REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8350183
Pedro Marcos Alves Medeiros1; Francine Souza de Oliveira2; Evelise Almeida Viana3; Patrícia Andrade de Araújo Harabari4; Aloísio Batista dos Santos Júnior5; Gabriela Machado Alves6; Lauanny de Morais Figueiredo7; Felipe Batista8; Mateus Marques Vasconcelos Guimarães9; Vinícius Adriel Cristelli10; Larissa Menezes Ibrahim11; Cid Antonio Carvalho Fernandes12; Patrícia Maciel Porto Montenegro13; Valéria de Carvalho Fagundes14; Katia Aparecida Scarpari Bourdokan15; Alek Breno Ribeiro Félix16; Gabrielle de Freitas Nogueira17; Anna Luiza Santos Schulze Peixinho18; Lívia Reis Alves19; Hugo Bessa de Farias20; Hugo de Oliveira Cutrim Carvalho21
RESUMO
INTRODUÇÃO: a hemorragia pós-parto (HPP) consiste no sangramento excessivo após o parto e pode ocorrer antes ou após expulsão da placenta. Atualmente, é a principal causa de morte materna no mundo, com cerca de 140.000 mortes anuais e frequência de uma morte a cada quatro minutos. Essas mortes, na maior parte, são consideradas evitáveis e ocorrem em países de baixa e média rendas. O diagnóstico tardio acarreta complicações, que variam de momentâneas e leves, até aquelas capazes de causar sequelas crônicas e, até mesmo, a morte. METODOLOGIA: consiste numa revisão narrativa de literatura científica baseada em estudos e fontes literárias pregressas. O levantamento bibliográfico nos portais: Scientific Electronic Library On Line (SciELO) e PubMed, sendo utilizados os seguintes descritores: (hemorragia pós-parto) OR (sangramento pós-parto) AND (causas) AND (manejo). OBJETIVO: explicitar as principais causas de HPP, citar o quadro clínico, explicar o diagnóstico precoce, além de descrever de forma objetiva e didática o passo a passo do manejo a ser seguido frente a uma situação de sangramento pós-parto. CONSIDERAÇÕES FINAIS: observa-se a importância acerca do conhecimento sobre esta temática, priorizando o diagnóstico precoce e manejo efetivo a fim de promover a estabilização hemodinâmica, conter sequelas a curto/médio/longo prazo e, principalmente, a morte materna por HPP.
PALAVRA-CHAVE: hemorragia, sangramento, pós-parto, causas, manejo.
SUMMARY
INTRODUCTION: postpartum hemorrhage (PPH) consists of excessive bleeding after childbirth and can occur before or after delivery of the placenta. Currently, it is the leading cause of maternal death in the world, with about 140,000 deaths annually and a frequency of one death every four minutes. These deaths, for the most part, are considered preventable and occur in low- and middle-income countries. Late diagnosis leads to complications, which range from momentary and mild to those capable of causing chronic sequelae and even death. METHODOLOGY: consists of a narrative review of scientific literature based on previous studies and literary sources. The bibliographic survey in the portals: Scientific Electronic Library On Line (SciELO) and PubMed, using the following descriptors: (postpartum hemorrhage) OR (postpartum bleeding) AND (causes) AND (management). OBJECTIVE: to explain the main causes of PPH, cite the clinical picture, explain the early diagnosis, in addition to describing in an objective and didactic way the step-by-step management to be followed in the face of a situation of postpartum bleeding. FINAL CONSIDERATIONS: It is important to know about this topic, prioritizing early diagnosis and effective management in order to promote hemodynamic stabilization, contain short/medium/long term sequelae and, mainly, maternal death from HPP.
KEYWORDS: hemorrhage, bleeding, postpartum, causes, management.
1.0 INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) consiste no sangramento excessivo após o parto e pode ocorrer antes ou após expulsão da placenta. A HPP precoce é definida como pelo menos 1.000ml de perda total de sangue ou perda de sangue coincidindo com sinais e sintomas de hipovolemia em 24 horas após o parto ou intraparto (FEBRASGO, 2020).
Atualmente, é a principal causa de morte materna no mundo, com cerca de 140.000 mortes anuais e frequência de uma morte a cada quatro minutos. Essas mortes, na maior parte, são consideradas evitáveis e ocorrem em países de baixa e média rendas (FEBRASGO, 2020).
Além da elevada mortalidade, um número expressivo de pacientes que sobrevivem a um quadro de HPP grave evolui com sequelas físicas e/ou emocionais. Portanto, é essencial que todas as instituições e profissionais que prestam assistência ao parto estejam devidamente preparados para prevenir, diagnosticar e manejar um quadro de HPP (FEBRASGO, 2020).
O diagnóstico tardio acarreta complicações, que variam de momentâneas e leves, até aquelas capazes de causar sequelas crônicas e, até mesmo, a morte. Logo, evidencia-se o objetivo desse estudo científico, o qual consiste em explicitar as principais causas de HPP, citar o quadro clínico, explicar o diagnóstico precoce, além de descrever de forma objetiva e didática o passo a passo do manejo a ser seguido frente a uma situação de sangramento pós-parto.
2.0 METODOLOGIA
O presente estudo consiste numa revisão narrativa de literatura científica que aborda aspectos sobre a hemorragia pós-parto, dentre eles: causas, fisiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Sendo a metodologia baseada em estudos e fontes literárias pregressas. O levantamento bibliográfico nos portais: Scientific Electronic Library On Line (SciELO) e PubMed, em relação aos estudos associados ao MEDLINE, sendo utilizados os seguintes descritores: (hemorragia pós-parto) OR (sangramento pós-parto) AND (causas) AND (manejo). Inicialmente foram encontrados 62 artigos na SciELO e 12 artigos no PubMed.
A partir disso, foi efetuada a análise e triagem dos estudos encontrados, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1) pelo menos duas respostas “sim” em relação a coerência com o título e resumo dos artigos com o tema proposto; 2) publicados a partir de 2019 (últimos 5 anos); 3) no idioma português, espanhol e inglês. Por consequência, foram descartados os estudos com os seguintes critérios de exclusão: 1) estudos não condizentes com o tema; 2) com publicação anterior ao ano 2019; 3) demais línguas que não sejam português, espanhol e inglês.
Após a triagem, na qual foram eleitos 19 estudos científicos, sucedendo-se a leitura integral dos artigos selecionados e, consequentemente, utilização como base teórica para construção do presente estudo. Além dos artigos, foram utilizadas demais fontes essenciais e norteadoras sobre o tema: “Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia (ALSO)”, “FEBRASGO’, “Zugaib Obstetrícia” e “Rezende Obstetrícia Fundamental”.
3.0 DISCUSSÃO
3.1 DEFINIÇÃO E FATORES DE RISCO
A hemorragia pós-parto (HPP) consiste no sangramento excessivo após o parto e pode ocorrer antes ou após expulsão da placenta. A HPP precoce é definida como pelo menos 1.000ml de perda total de sangue ou perda de sangue coincidindo com sinais e sintomas de hipovolemia em 24 horas após o parto ou intraparto. Outra subdivisão é entre HPP primária (ocorrendo em 24 horas após o parto), a qual é mais comum do que a HPP secundária (ocorrendo 24 horas a 12 semanas após o parto) (FEBRASGO, 2020).
Os fatores de risco variam de acordo com a evolução cronológica do parto. No anteparto destaca-se: histórico de HPP, nuliparidade, grande multiparidade (>5 partos), coagulopatia (congênita ou adquirida), placentação anormal, idade > 30 anos, anemia, sobredistensão do útero, polidrâmnio, gestação múltipla e macrossomia fetal; durante o intraparto: trabalho de parto prolongado, síndromes hipertensivas e doenças a si relacionadas, morte fetal, indução ou aumento do uso de sulfato de magnésio, corioamnionite e anemia por desidratação. Além disso, as intervenções cirúrgicas podem ser fatores de risco, dentre elas: parto vaginal assistido, episiotomia e parto cesáreo (BOROVAC-PINHEIRO, 2021).
Deve-se atentar também aos fatores de alto risco, os quais são evidenciados na estratificação de risco, que consiste numa estratégia útil para a redução da morte materna por HPP. São fatores de alto risco: placenta prévia ou de inserção baixa, pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, hematócrito < 30%, plaquetas < 100.000/mm3, sangramento ativo à admissão, coagulopatias, uso de anticoagulantes, descolamento prematuro da placenta e acretismo placentário (FEBRASGO, 2020).
3.2 QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas no contexto da HPP podem atingir sistemas orgânicos diversos. Os sintomas mais frequentes são: dor torácica, confusão mental, tontura, dispneia, palpitações, náuseas, agitação e fraqueza (ALSO, 2022).
Enquanto os sinais clínicos são mais objetivos, principalmente para a equipe de saúde que promove a assistência a puérpera. São eles: perda sanguínea com volume > 1000ml, diaforese, hipotensão arterial, hipóxia, oligúria, síncope, palidez e taquicardia (ALSO, 2022).
3.3 DIAGNÓSTICO PRECOCE E MANEJO
O controle precoce do sítio de sangramento é a estratégia mais eficaz para prevenir o choque hipovolêmico. Assim, tem-se introduzido o termo da “hora de ouro em obstetrícia”, o qual se refere a uma estratégia de controle do sítio hemorrágico dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico (ZUGAIB, 2023).
A fim de compreender melhor a conduta, deve-se enfatizar que a HPP tem 4 causas principais, resumidas no “mnemônico dos 4 T’s”: aTonia uterina (70% dos casos); Trauma uterino (20% dos casos), que compreende lacerações, hematomas, inversão e rompimento uterino; associados ao Tecido (<10% dos casos), que envolve tecido retido e placenta invasiva; associados a Trombina (<1% dos casos), que compreende as coagulopatias (ALSO, 2022).
O manejo pode ser guiado a causa, mas o Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia (ALSO) planeja o seu protocolo de intervenção seguindo o fluxo de causa mais frequente para o fluxo de causa menos frequente.
O manejo da HPP, segundo o ALSO, consiste em:
1. ACESSO VENOSO – Passagem de 2 acessos venosos de grande calibre (14 a 16) (FEBRASGO, 2020).
2. AVALIAÇÃO DA PLACENTA – Durante ou antes do parto deve-se observar se a placenta está intacta ou se já foi retirada (ALSO, 2022).
a. Clampeamento após 1 a 3 minutos para bebês que não necessitam de reanimação (ALSO, 2022).
b. Tração controlada do cordão para retirar a placenta (ALSO, 2022).
i. Realizar tração controlada do cordão agarrando-o com uma mão e aplicar suavemente a tração ao mesmo tempo que aplica pressão suprapúbica (não fundição) com a outra mão (manobra de Brandt) (ALSO, 2022).
c. Massagem do útero após a saída da placenta (ALSO, 2022).
3. MASSAGEM UTERINA TRANSABDOMINAL – A principal causa de HPP é atonia uterina, que pode ser diminuída ou revertida com massagem uterina transabdominal fúndica (ALSO, 2022).
4. AGENTE UTEROTÔNICO – Concomitantemente deve ser administrada um agente uterotônico é o passo mais importante (ALSO, 2022).
a. Redução na incidência de HPP também ocorre se a oxitocina for administrada após a saída da placenta (ALSO, 2022).
b. Oxitocina (com, ou logo após, o desprendimento do ombro anterior) (ALSO, 2022).
i. Oxitocina 10 unidades por via intramuscular – ou – 5 a 10 unidades administradas em bólus de 1 a 2 minutos por via intravascular (ALSO, 2022).
ii. É o agente uterotônico preferencial para prevenir a HPP porque é mais eficaz do que os alcaloides e prostaglandinas, além de causar menos efeitos adversos (ALSO, 2022).
iii. A oxitocina por via IV reduz o risco de HPP e diminui a necessidade de transfusão de sangue em comparação com a administração de oxitocina por via IM (ALSO, 2022).
c. Misoprostol – vantajoso em áreas com poucos recursos (baixo custo, estável ao calor e à luz e pode ser administrado sem o uso de seringas) (ALSO, 2022).
i. O misoprostol (via oral ou sublingual) reduz a HPP grave e a transfusão de sangue (ALSO, 2022).
ii. Associado a maior incidência de efeitos adversos, incluindo aumento de tremores e febre (ALSO, 2022).
iii. Uma dose razoável é de 600µg por VO (ALSO, 2022).
5. AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO – Recomendado se uma mulher com hemorragia descontrolada for sintomática, exigindo agentes uterotônicos de segunda linha, ou tiver perdido mais de 500ml de sangue após parto vaginal ou mais de 1.000ml após parto cesáreo (ALSO, 2022).
a. O ácido tranexâmico (1g por via IV), deve ser administrado assim que indicado, mas no máximo 3 horas após o início do sangramento (ALSO, 2022).
6. BUSCAR CAUSA DE TRAUMA – Explorar trato genital e útero a procura de fragmentos de placenta retidos são responsáveis pelo sangramento contínuo (ALSO, 2022).
7. BUSCAR CAUSA DE COAGULOPATIA (ALSO, 2022).
8. PERDAS DE SANGUE > 1.500ML REQUEREM MEDIDAS DE REANIMAÇÃO IMEDIATA (ALSO, 2022).
a. Administrar o fluido intravenoso (soro fisiológico ou outros fluidos cristaloides) e, de acordo com a necessidade, a reposição de sangue (ALSO, 2022).
b. Levantar o pé da cama ou ter um assistente para elevar os membros inferiores da mulher melhorará o retorno venoso e elevará o nível da pressão arterial (PA) (ALSO, 2022).
c. Abrir as vias aéreas e administrar oxigênio suplementar para manter saturação de oxigênio superior a 95% (ALSO, 2022).
d. Ventilar a mulher com 100% de oxigênio, se necessário (ALSO, 2022).
9. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA – Inicia-se a infusão de plasma fresco congelado (FFP) e plaquetas sempre que um grande volume de transfusões for necessário (ALSO, 2022).
a. O protocolo de transfusão maciça típica usa proporções de 4 unidades de FFP e 1 unidade de plaquetas de aférese para cada 6 unidades de concentrado de hemácias sem esperar pelos resultados de testes laboratoriais para documentar a coagulopatia (ALSO, 2022).
10. INTERVENÇÕES PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO PERSISTENTE – Hemorragia intrauterina pode requerer empacotamento uterino (gaze simples ou embebida em vasopressina ou carboprost), colocação de um dispositivo de tamponamento intrauterino, embolização angiográfica, drogas hemostáticas (por exemplo, fator VIIa recombinante) ou cirurgia (ALSO, 2022).
a. Balão de tamponamento uterino
i. Colocado através do colo uterino após o parto vaginal ou da incisão uterina após o parto cesáreo (DALMEDICO, 2022).
ii. O balão pressiona a superfície endometrial hemorrágica com uma força que excede as pressões arterial e venosa uterina (DALMEDICO, 2022).
iii. Contraindicação: mulheres com infecção do trato genital, câncer cervical, gravidez, anomalias que distorcem a cavidade uterina (por exemplo, leiomioma grande, anomalias congênitas) e naquelas que requerem outro tratamento (por exemplo, embolização arterial, exploração cirúrgica, histerectomia) (DALMEDICO, 2022).
b. Cirurgia: as opções cirúrgicas incluem sutura uterina B-Lynch (método mais utilizado quando há interesse de ter gestação futura), sutura hemostática quadrada múltipla, ligadura cirúrgica das artérias uterinas, ou histerectomia (método mais utilizado quando não há interesse em gestação futura) (ALSO, 2022).
i. Sutura de B-Lynch – técnica: uma grande agulha Mayo com categute cromado nº 2 é usada para entrar e sair da cavidade uterina; a sutura passa por cima do fundo e depois reentra a cavidade uterina posteriormente, devendo ser puxada firmemente nesse ponto; então é laçada novamente sobre o fundo e ancorada, entrando e saindo do segmento uterino inferior lateral anterior; as extremidades livres da sutura são amarradas com segurança para comprimir o útero (NAGAHAMA, 2021).
Outra forma de entender o manejo é direcioná-lo diretamente a causa. No caso da atonia uterina a conduta consiste na massagem uterina transabdominal associada a agente uterotônicos (medida mais eficaz). O tratamento de 1ª linha para HPP consiste na administração de oxitocina, na dose de 20UI em 1000ml; infundir 500ml em 10 minutos, seguido por 250ml/hora (pode aumentar até 80UI/litro, se necessário (ALSO, 2022).
As contraindicações ao uso de oxitocina consistem em overdose ou uso prolongado que pode causar intoxicação hídrica, além de possível hipotensão com uso intravenoso após o parto cesáreo (FERREIRA, 2021).
Os agentes uterotônicos de 2ª linha são: metilergonovina (0,2mg, IM, repetir a cada 2-4h), misoprostol (para prevenção = 600µg, VO; para tratamento de HPP = 600µg, SL), ácido tranexâmico (1g, IV, diluído em 10ml de soro fisiológico, administrado durante 10 minutos (se nas primeiras 3 horas após hemorragia) e carboprost (0,25mg, IM, ou injetado diretamente no miométrio durante a cirurgia) (ALSO, 2022).
No caso de trauma uterino a conduta consiste em pressão uterina direta e métodos cirúrgicos (sutura uterina B-Lynch, sutura hemostática quadrada múltipla, ligadura cirúrgica das artérias uterinas, ou histerectomia) (NAGAHAMA, 2021).
No caso associado ao tecido, que inclui produtos retidos (placenta ou seus fragmentos e coágulos de sangue) responsáveis por impedir que o útero se contraia o suficiente para atingir o tônus ideal. A conduta consiste na remoção manual da placenta, caso ela não saia espontaneamente em até 30 minutos (ALSO, 2022).
Isso é feito através da interrupção da massagem uterina, permitindo que o útero relaxe; administração de Terbutalina subcutânea ou intravenosa 0,25mg, nitroglicerina intravenosa 100-200µg ou anestesia geral podem ser necessárias com pouca frequência para relaxar o útero; identificação do plano de clivagem entre a placenta e a parede uterina – avançar a ponta dos dedos no plano de clivagem até que toda a placenta esteja livre; colocação de cotilédones soltos na mão – retirar a placenta intacta, se possível; deve-se então examinar a cavidade uterina e a placenta para assegurar que toda a placenta e membranas foram removidas – massagear o útero e administrar oxitocina (ALSO, 2022).
Se o plano de clivagem não puder ser identificado ou partes do plano não puderem ser totalmente identificadas, prepare-se para a remoção cirúrgica da placenta; então certificar-se que a mulher recebe oxigênio, dois cateteres intravenosos de grande calibre administrando líquidos de reposição, anestesia adequada, ambiente cirúrgico adequado e profissionais devidamente treinados; curetar a cavidade uterina com cureta romba puerperal; tomar cuidado para evitar perfurar o útero amolecido, pós-parto; usar pinças em anel para agarrar e remover membranas e tecido placentário (ALSO, 2022).
No caso de distúrbios da coagulação, o manejo consiste em tratar o processo da doença de base; podendo ser utilizado o ácido tranexâmico caso a mulher esteja sangrando a menos de 3h; avaliar em série o estado da coagulação; substituir os componentes apropriados do sangue (guiados por um protocolo de transfusão maciça para hemorragia grave); manter o volume intravascular (ALSO, 2022).
3.4 COMPLICAÇÕES
Quando não manejada de forma precoce e eficaz, a HPP pode desencadear complicações, com ampla variação de espectro clínico, como: hipotensão postural, anemia, fadiga, aumentado risco de depressão pós-parto e reações agudas de estresse (MONTENEGRO, 2017).
As complicações mais graves e, portanto, mais temidas, são: coagulopatia diluída e coagulação intravascular disseminada (CIVD), que pode se instalar e evoluí geralmente com mau prognóstico. Ademais, destaca-se o choque hemorrágico, o qual pode levar à síndrome de Sheehan (isquemia pituitária posterior com atraso ou falha na lactação), isquemia miocárdica oculta, falência de órgãos ou morte (MONTENEGRO, 2017).
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hemorragia pós-parto é a principal causa de morte em mulheres no mundo e a segunda maior causa no Brasil. Diante disso, observa-se a importância do conhecimento sobre esta temática, priorizando o diagnóstico precoce e manejo efetivo a fim de promover a estabilização hemodinâmica, conter sequelas a curto/médio/longo prazo e, principalmente, a morte materna por HPP.
Para isso, torna-se indubitável o conhecimento das principais causas de HPP em ordem de incidência, a fim de se iniciar a conduta eficaz de acordo com sua frequência: atonia uterina, trauma uterino, distúrbios associados ao tecido e distúrbios associados a trombina (coagulopatias). O diagnóstico é essencialmente clínico, através de sinais e sintomas que afetam principalmente o sistema cardiovascular, nervoso e respiratório.
A partir da suspeita/diagnóstico de um quadro de HPP, deve-se iniciar a conduta de forma eficaz e precoce, a qual consiste em medidas não-farmacológicas, como: massagem uterina transabdominal; farmacológicas, como: administração de agentes uterotônicos, agentes antifibrinolíticos, reanimação com fluídos intravenosos e protocolo de transfusão maciça; e cirúrgicas (quando as demais não forem suficientes para conter a hemorragia), nas quais destacam-se na prática, atualmente: sutura de B-Lynch e histerectomia.
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1Acadêmico em Medicina
Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
E-mail: pedro9712@gmail.com
2Acadêmica em Medicina
Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
E-mail: cine_oliveira@hotmail.com
3Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Barbacena
E-mail: evelisealmeidav@outlook.com
4Graduada em Medicina pela Universidade Anhembi Morumbi
E-mail: patriciaharabari@gmail.com
5Acadêmico em Medicina
Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
E-mail: aloisiojuniorr@hotmail.com
6Acadêmica em Medicina
Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
E-mail: gabi.malves45@gmail.com
7Acadêmica em Medicina
Universidade Federal do Sul da Bahia
E-mail: lauanny.figueiredo@cpf.ufsb.edu.br
8Acadêmico em Medicina
Universidade Federal de Campina Grande
E-mail: felipebatistafb@gmail.com
9Acadêmico em Medicina
Universidade Federal de Campina Grande
E-mail: marques.vasconcelos@estudante.ufcg.edu.br
10Acadêmico em Medicina
Universidade Estadual de Montes Claros
E-mail: viniciusadrielcristelli@gmail.com
11Acadêmica em Medicina
Universidade Salvador
E-mail: larimibrahim@gmail.com
12Acadêmico em Medicina
Universidade Estadual da Região Tocantina do Maranhão
E-mail: cid.fernandes@uemasul.edu.br
13Acadêmica em Medicina
Universidade Salvador
E-mail: montenegropatricia000@gmail.com
14Acadêmica em Medicina
Universidade Católica de Pelotas
E-mail: valeria.fagundes@sou.ucpel.edu.br
15Acadêmica em Medicina
UNIDERP
E-mail: katiabourdokan@gmail.com
16Acadêmico em Medicina
Universidade Federal de Campina Grande
E-mail: alekbreno@gmail.com
17Acadêmica em Medicina
Centro Universitário Metropolitano da Amazônia
E-mail: gabriellefreitasnogueira@gmail.com
18Acadêmica em Medicina
UNIFTC
E-mail: annaluizasasp@gmail.com
19Acadêmica em Medicina
UNIFTC
E-mail: liviareisalves@hotmail.com
20Acadêmico em Medicina
Universidade Federal de Campina Grande
E-mail: hugobessa14@gmail.com
21Acadêmico em Medicina
Centro Universitário Metropolitano da Amazônia
E-mail: contato. hugocarvalho@gmail.com