POSTPARTUM HEMORRHAGE: TRIGGERING FACTORS AND IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE: A NARRATIVE LITERATURE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202409242007
João Vitor da Silva Oliveira1, Luriam Calil Chaves Fortes2, Gizele Farias Valente3, Elizangela Fernandes da Silva Bizerra4, Jamila do Socorro Ferreira dos Santos5, Alsirley Rodrigues da Silva6, Jaqueline Oliveira Lima7;, Jaine Ferreira Mota da Cruz8, Elen Andrade de Araújo Pessoa9, Francilene Inácio de Souza10,Rodrigo dos Santos Pessoa11, Luana Lima de Morais12
RESUMO
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma condição obstétrica crítica caracterizada pela perda excessiva de sangue após o parto. Ela pode ocorrer imediatamente após o nascimento ou se desenvolver nas primeiras 24 horas, sendo denominada hemorragia pós-parto precoce, ou até 12 semanas após o parto, conhecida como hemorragia pós-parto tardia. Este estudo constitui uma pesquisa bibliográfica, configurada como uma revisão narrativa da literatura relacionada à hemorragia pós-parto e os principais fatores desencadeantes e implicações para a prática clínica, com o propósito de sintetizar pesquisas publicadas sobre esse tema. A amostra final da revisão consistiu em 20 artigos, após a exclusão de 133 durante a leitura integral e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Inicialmente, a triagem de títulos e resumos reduziu a amostra de 346 para 153 artigos, com 193 sendo descartados nessa etapa. A amostra original, obtida após a aplicação dos descritores, contava com 483 artigos, mas foi reduzida para 346 após a remoção de 137 duplicatas. Dentro da literatura encontrada, todos os estudos foram categóricos ao apresentar os principais fatores desencadeantes para as hemorragias pós-parto. Nesse sentido, os autores discutem principalmente a respeito dos “4T” como principais fatores de risco associados a essa emergência obstétrica, uma complicação grave que é uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo. O termo “4T” refere-se a quatro causas potenciais da hemorragia pós-parto: Tônus, Trauma, Tecidos e Trombina. Em suma, a hemorragia pós-parto é uma condição complexa e multifatorial que exige uma abordagem multidisciplinar.
PALAVRAS-CHAVE: Hemorragia Pós-Parto, Inércia Uterina, Mortalidade Materna, Período Pós-Parto
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage (PPH) is a critical obstetric condition characterized by excessive blood loss after childbirth. It can occur immediately after delivery or develop within the first 24 hours, referred to as early postpartum hemorrhage, or up to 12 weeks after childbirth, known as late postpartum hemorrhage. This study is a bibliographic research, configured as a narrative review of the literature related to postpartum hemorrhage, focusing on its main triggering factors and clinical practice implications, aiming to synthesize published research on this topic. The final review sample consisted of 20 articles, after the exclusion of 133 during the full reading and application of inclusion and exclusion criteria. Initially, the screening of titles and abstracts reduced the sample from 346 to 153 articles, with 193 excluded at this stage. The original sample, obtained after applying the descriptors, included 483 articles, but was reduced to 346 after the removal of 137 duplicates. In the literature found, all studies were categorical in presenting the main triggering factors for postpartum hemorrhage. In this sense, the authors mainly discuss the “4Ts” as key risk factors associated with this obstetric emergency, a serious complication and one of the leading causes of maternal mortality worldwide. The term “4Ts” refers to four potential causes of postpartum hemorrhage: Tone, Trauma, Tissue, and Thrombin. In summary, postpartum hemorrhage is a complex and multifactorial condition that requires a multidisciplinary approach.
KEYWORDS: Postpartum Hemorrhage, Uterine Inertia, Maternal Mortality, Postpartum Period
INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é caracterizada pela perda sanguínea superior a 500 ml após o parto vaginal ou mais de 1.000 ml após uma cesariana nas primeiras 24 horas, ou por qualquer perda de sangue pós-parto que possa causar instabilidade hemodinâmica e/ou exigir hemotransfusão para controle. Este é um problema complexo, evitável e com múltiplas causas, uma vez que a resposta clínica à perda sanguínea após o parto pode variar, sendo influenciada por diversos fatores, como o diagnóstico correto. (Feduniw et al., 2020).
É de se destacar que, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2018), a hemorragia pós-parto (HPP) pode ser classificada em primária e secundária. A HPP primária acontece nas primeiras 24 horas após o parto e pode ser causada por fatores como hematomas no canal de parto, restos placentários, distúrbios de coagulação, acretismo placentário ou inversão uterina. Já a HPP secundária, mais tardia, ocorre após as 24 horas e pode se prolongar por até seis semanas, sendo geralmente provocada pela retenção de tecidos placentários, distúrbios de coagulação, infecção puerperal ou doença trofoblástica gestacional.
Vale ressaltar que de acordo com a Fundação Oswaldo Cruz (2019), a hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade materna em nível global. No Brasil, ela é a segunda maior causa de óbitos, ficando atrás apenas dos distúrbios hipertensivos. Anualmente, ocorrem 14 milhões de casos de hemorragia pós-parto em todo o mundo, resultando 140 mil óbitos de mulheres devido a essa complicação, o que equivale a uma morte a cada 4 minutos. Dessa forma, apesar das recomendações internacionais, as taxas de hemorragia pós-parto (HPP) permanecem altas. Por isso, pesquisas sobre os fatores associados à HPP continuam essenciais, especialmente em instituições de referência para o atendimento de gestantes de alto risco, pois podem oferecer novas perspectivas e aprofundamentos necessários (Organização Mundial da Saúde, 2012).
Além disso, a Organização Pan-Americana de Saúde (2018) aponta veementemente quanto a questão da importância da identificação dos fatores de risco para HPP durante todo o processo gestacional da paciente. Para isso, é necessária uma análise muito bem trabalhada com uma anamnese detalhada, com o histórico de potenciais riscos que a gestante possa correr no seu período puerperal. Essa abordagem deve ser realizada durante todo o pré-natal e pelo menos durante a admissão da paciente e o trabalho de parto.
Diante do exposto, o profissional de saúde deve estar atento aos possíveis riscos evidenciados no período gravídico e puerperal, enquanto a puérpera ainda se encontra na unidade em puerpério imediato ou mediato. Assim, é indispensável cuidados em saúde, principalmente com atenção para os sinais vitais e as queixas, e ter como base a prevenção de complicações, bem como o conforto físico e emocional, aliados à ações educativas que possam oferecer à mulher ferramentas para cuidar de si e do recém-nascido (Caetano et al., 2020).
Portanto, um trabalho em equipe competente é necessário para o êxito no manejo da HPP. Todos da equipe de saúde, principalmente médicos e equipe de enfermagem, devem estar treinados o suficiente para lidar com essa complicação de acordo com o seu nível de formação e o desempenho de funções, realizada de forma responsável e cuidadosa para melhor eficiência (Vasconcelos et al., 2024).
METODOLOGIA
Este estudo constitui uma pesquisa bibliográfica, configurada como uma revisão narrativa da literatura relacionada à hemorragia pós-parto e os principais fatores desencadeantes e implicações para a prática clínica, com o propósito de sintetizar pesquisas publicadas sobre esse tema. Conforme evidenciam Cordeira et al (2007), a revisão narrativa não adere a um formato rígido de triagem e escolha dos estudos, nem realiza uma análise quantitativa dos dados, como é feito em uma meta-análise. Em vez disso, destaca a interpretação dos estudos incluídos, permitindo uma análise mais abrangente e a discussão de diferentes perspectivas e abordagens.
Primeiramente, a pesquisa foi introduzida com a escolha dos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) / MESH TERMS para maior consistência na busca ativa pelos melhores estudos científicos. Após essa ação, foram escolhidos os descritores, “Hemorragia pós parto”, “Inércia Uterina”, “Período Pós-Parto”, “Mortalidade Materna”. Após a escolha dos descritores foram definidas as bases de dados para busca da literatura, para isso foram utilizadas as plataformas de busca Eletronic Library Online (SciELO), Google Acadêmico e Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde (BVS).
Em seguida, foram definidos critérios específicos para a seleção dos estudos, com o objetivo de construir uma base literária de qualidade. Os critérios de inclusão dos materiais analisados incluíram: pesquisas publicadas como artigos em periódicos nacionais, na língua portuguesa, inglesa e espanhola; estudos que examinaram o papel da equipe de enfermagem na prevenção do câncer cervical uterino; e publicações realizadas entre os anos de 2020 e 2024. Quanto aos critérios de exclusão, foram retirados da análise os artigos que não estavam alinhados com o escopo da temática proposta, literatura desatualizada que não correspondia ao período estabelecido, e estudos incompletos.
Figura 1– Fluxograma de artigos excluídos e selecionados para revisão
Fonte: Dados autorais (2024).
RESULTADOS
Após a aplicação dos descritores, uma amostra inicial de 483 artigos foi obtida, sendo que 137 estavam duplicados em diferentes bases de dados. Com a remoção dessas duplicatas, restaram 346 artigos únicos.
Devido ao tamanho expressivo dessa amostra, optou-se por realizar uma triagem preliminar, focando nos títulos e resumos, com o intuito de verificar se os temas eram relevantes para a discussão proposta e se os estudos atendiam ao escopo completo da pesquisa. Dessa triagem, 193 artigos foram excluídos, reduzindo a amostra para 153. Os artigos remanescentes foram submetidos à leitura integral e avaliação detalhada, utilizando os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos.
Após essa revisão, 133 artigos foram eliminados, resultando em uma amostra final de 20 artigos para a revisão.
| Autor e ano da publicação | Delineamento do estudo | Objetivo | Resultados | |
| 1 | ABEDZADEH-KALAHROUDI et al., 2019. | Revisão de literatura | Avaliar as lacunas das pesquisas que investigam os fatores que influenciam na laceração perineal. | Esta pesquisa nos proporcionou o conhecimento acerca dos principais fatores que podem influenciar na ocorrência de laceração perineal. Os fatores maternos (multiparidade, idade materna e idade gestacional), características fetais (perímetro cefálico) as intervenções realizadas durante o trabalho de parto e parto. |
| 2 | COSTA, 2020. | Revisão narrativa de literatura. | Reduzir eventos que gerem ou aumentem complicações de hemorragia é necessário fortalecer as capacidades dos profissionais de saúde em habilidades para controle das emergências obstétricas hemorrágicas | Estima-se que a hemorragia puerperal grave pode levar ao óbito em até 6 horas, caso não conduza da maneira adequada. Como em qualquer condição patológica aguda e letal, um bom diagnóstico deve ter como características uma boa acurácia, simples e de fácil aplicabilidade na prática diária |
| 3 | ARAÚJO et al., 2024. | Revisão de Literatura, qualitativa e descritiva | Avaliar os fatores das pesquisas que investigam e influenciam no acretismo placentário | A revisão integrativa resultou na seleção de dez artigos científicos relevantes que abordam o manejo e as complicações do acretismo placentário. Os principais temas incluem diagnóstico, manejo clínico e tratamento, com ênfase na conduta médica e da equipe multiprofissional. |
| 4 | ALMEIDA et al., 2022. | Revisão integrativa de literatura | Pretende-se com esta revisão descrever e comparar as diversas suturas compressivas uterinas no que respeita a: procedimento técnico, eficácia, complicações e impacto na fertilidade. | A grande diversidade encontrada na literatura científica prende-se com a tentativa de otimizar o sucesso terapêutico no controlo da HPP, tornar a técnica mais exequível e, simultaneamente, minimizar os riscos/complicações associadas a curto e longo prazo. |
| 5 | LIMA et al., 2024. | Revisão de literatura de artigos indexados | Esta pesquisa foi desenvolvida com a finalidade de alcançar respostas ao seguinte questionamento: “Quais são as complicações do acretismo placentário para a saúde materna? | Para compor a revisão, foram analisados 21 artigos, identificados através das etapas representadas pelo fluxograma 1, construído de forma a facilitar a visualização da busca e amostragem na literatura |
| 6 | FEBRASGO 2021a. | Revisão integrativa de literatura | Analisar as evidências científicas acerca dos fatores de risco, complicações, prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto disponíveis na literatura nacional. | Neste estudo foram encontrados os fatores de riscos mais prevalentes para hemorragia pós-parto fora: distúrbios da placenta, hemorragia prévia, atonia uterina, múltiplas gestações e cirurgias invasivas |
| 7 | GOMES et al., 2022. | Revisão de literatura | Avaliar a associação entre a laceração perineal e os fatores de risco sociodemográficos, relativos às características do feto/recém-nato, maternas e às condutas e intervenções da equipe obstétrica durante o trabalho de parto. | Com base nos critérios de elegibilidade empregados no presente estudo, foram avaliadas 5.397 puérperas sendo que 2.640 (48,9 %) relataram a ocorrência de laceração perineal no parto. |
| 8 | MENDEZ et al., 2022. | Revisão sistemática da literatura | Com o objetivo de fornecer uma ferramenta à comunidade médica sobre uma patologia com prevalência crescente hoje, a seguinte pesquisa foi preparada como uma síntese atualizada sobre o manejo, diagnóstico e tratamento do acretismo placentário. | Numa meta-análise realizada em 2019 que incluiu 7.001 casos em 5,8 mil milhões de nascimentos, a prevalência de acretismo placentário foi de 0,17%, com variações de 0,01 a 1,1% (7). Os tipos e frequências de placentação anormal foram: placenta acreta com nível de ocorrência de 75% |
| 9 | PEIXOTO et al., 2019. | Revisão sistemática da literatura | A pesquisa visa abordar a presença de alterações placentárias e uma abordagem específica | A incidência da atonia uterina está a aumentar e, como tal, os profissionais de saúde devem estar familiarizados com esta situação clínica para optimizar a prevenção, identificação e tratamento da mesma. |
| 10 | ROZEIRA et al., 2024. | Revisão sistemática da literatura | O estudo foi delineado considerando a necessidade de uma abordagem sistemática para explorar a relação das complicações no parto com o acretismo placentário | Dos estudos mencionados, pode-se concluir que o diagnóstico de acretismo placentário é fundamentalmente baseado no fluxo turbulento através dos lagos placentários. No entanto, em grande parte dos casos, essa modalidade não melhora o diagnóstico obtido pela escala de cinzas do ultrassom convencional . |
| 11 | SANTOS et al.,2023. | Revisão sistemática da literatura | O objetivo do trabalho foi verificar nas publicações brasileiras, quais as principais causas e medidas adotadas pela equipe de enfermagem diante da hemorragia pós-parto. | A hemorragia pós-parto é uma intercorrência grave que afeta de modo significativo os indicadores de mortalidade materna. Nos estudos avaliados podemos observar a falta de profissionais capacitados e experientes para intervir na HPP. |
| 12 | SWENSON et al., 2019. | Revisão sistemática da literatura | Um ensaio clínico randomizado controlado simples-cego de mulheres após parto vaginal que tiveram uma laceração perineal de segundo grau foi conduzido em um hospital universitário de cuidados terciários | Um total de 35 mulheres foram randomizadas: 14 receberam sutura, 11 não tiveram sutura e 10 receberam cola cirúrgica para reparo da pele perineal. As características demográficas foram semelhantes entre os grupos. |
| 13 | VENUGOPOUl et al., 2022. | Revisão sistemática da literatura | Morbidade após trauma perineal levou à aplicação de diferentes intervenções durante o primeiro estágio tardio e o segundo estágio do trabalho de parto para prevenir trauma perineal grave | Dez ensaios incluindo 4.088 mulheres foram analisados. Mulheres com massagem perineal durante o parto tiveram uma incidência significativamente menor de trauma perineal grave (RR: 0,52, IC 95% 0,29-0,94) em comparação ao grupo controle. |
| 14 | ZUGAIB et al., 2023. | Revisão sistemática da literatura | Fornecer uma referência abrangente e atualizada sobre o campo da obstetrícia, abordando desde os fundamentos anatômicos e fisiológicos da gestação até as complicações e condutas clínicas associadas ao cuidado pré-natal, parto e pós-parto. | Refletem sua ampla aceitação como referência fundamental na área. Ele tem contribuído para a formação de gerações de profissionais de saúde, auxiliando no manejo eficiente e atualizado de casos obstétricos. O livro é reconhecido por apresentar informações claras e baseadas em evidências, promovendo melhores desfechos maternos e fetais. |
| 15 | VASCONCELOS et al., 2024. | Revisão de literatura | A revisão abrange diretrizes e recomendações de organizações como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), além de destacar estudos sobre embolização arterial e outras intervenções inovadoras | A hemorragia pós-parto (HPP) é uma complicação obstétrica significativa que requer identificação precoce e intervenção rápida. As diretrizes da ACOG e OMS enfatizam o uso de uterotônicos, compressão uterina e intervenções invasivas, como embolização arterial e histerectomia, para o manejo da HPP. A embolização arterial surge como uma estratégia eficaz e menos invasiva, enquanto o ácido tranexâmico é destacado como preventivo para reduzir a morbimortalidade. Desafios incluem complicações e a seleção adequada dos pacientes. |
| 16 | FEBRASGO, 2021b. | Revisão integrativa de literatura | Oferecer uma visão abrangente e atualizada sobre a prevalência, causas, fatores de risco e impacto do sangramento genital excessivo na saúde da mulher. | Compilar e analisar os conhecimentos mais atuais sobre o sangramento genital excessivo na mulher, desde a adolescência até a menopausa. Através de uma abordagem multidisciplinar, reunindo artigos de diversos especialistas, busca-se aprofundar a compreensão da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento dessa condição, com o intuito de aprimorar a assistência às pacientes e contribuir para a redução do impacto do sangramento excessivo na saúde feminina. |
| 17 | ALVES et al., 2020. | Revisão de literatura | Analisar a literatura científica sobre hemorragia pós-parto, com o intuito de identificar as principais causas, fatores de risco, estratégias de prevenção e tratamento, e as lacunas existentes no conhecimento sobre o tema. | A hemorragia pós-parto (HPP) é a principal causa de mortalidade materna, exigindo prevenção, diagnóstico e manejo rápidos. Estratificação de risco, ocitocina profilática e acesso a insumos como balão intrauterino (BIU) são essenciais. Melhorar o acesso e a capacitação profissional é crucial para reduzir a morbimortalidade. |
| 18 | LOUZA et al., 2024. | Revisão integrativa de literatura | Analisar as evidências científicas acerca dos fatores de risco, complicações, prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto disponíveis na literatura nacional. | Foram encontrados que os fatores de riscos mais prevalentes para hemorragia pós-parto fora: distúrbios da placenta, hemorragia prévia, atonia uterina, múltiplas gestações e cirurgias invasivas. Na presença destas etiologias torna-se necessário a conduta medicamentosa requer a adição de medidas não cirúrgicas, como a massagem uterina bimanual. Na falha dos tratamentos citados, o tratamento cirúrgico é considerado imediatamente. |
| 19 | GALVÃO et al., 2023. | Revisão integrativa de literatura | Avaliar as melhores práticas e evidências científicas disponíveis para a prevenção e manejo adequado da hemorragia pós-parto (HPP), com o intuito de reduzir a mortalidade materna relacionada a essa complicação obstétrica. | A HPP é uma emergência obstétrica que exige uma resposta rápida e coordenada da equipe de saúde para salvar vidas maternas. |
| 20 | FREITAS et al., 2022. | Revisão narrativa de literatura | O objetivo da pesquisa foi reunir evidências sobre as características, prevenção, tratamento e fatores que contribuem para a hemorragia pós-parto | O estudo evidenciou a importância da prevenção e tratamento da doença, incluindo rastreios de fatores de risco mediante a realização do pré-natal. |
DISCUSSÃO
Dentro da literatura encontrada, todos os estudos foram categóricos ao apresentar os principais fatores desencadeantes para as hemorragias pós-parto. Nesse sentido, os autores discutem principalmente a respeito dos “4T” como principais fatores de risco associados a essa emergência obstétrica, uma complicação grave que é uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo. O termo “4T” refere-se a quatro causas potenciais da hemorragia pós-parto: Tônus, Trauma, Tecidos e Trombina. Cada tópico será explicitado abaixo com base nos estudos escolhidos.
TÔNUS UTERINO
A atonia uterina (AU) se destaca como a principal causa de hemorragia pós-parto com cerca de 80% dos casos, caracterizada pela incapacidade do miométrio de se contrair de forma eficaz após o parto. Quando essa falta de contratilidade do útero é severa, pode resultar em perdas sanguíneas excessivas, aumentando significativamente os riscos para a mulher que acabou de dar à luz. Essa condição representa, portanto, um desafio clínico complexo, exigindo uma abordagem cuidadosa de sua etiologia, fatores de risco, além de estratégias de prevenção e tratamento (Almeida et al., 2022).
Vale ressaltar que, para compreender a etiologia da AU, é crucial analisar as complexas alterações hormonais, as anomalias anatômicas e os múltiplos fatores que prejudicam a contratilidade uterina. Um conhecimento aprofundado dessas nuances patofisiológicas é vital para antecipar e minimizar os riscos relacionados à AU. Fatores de risco importantes, como gestações múltiplas, polidrâmnio e histórico de hemorragia pós-parto, devem ser identificados precocemente, enfatizando a necessidade de estratégias individualizadas para o manejo do parto (Peixoto et al., 2019)
É importante mencionar que, de acordo com Costa (2020), o diagnóstico da atonia uterina é essencial para a gestão eficaz da hemorragia pós-parto. Durante o exame físico, a principal indicação de atonia uterina é um útero que se apresenta mole, flácido e alargado ao ser palpado através do abdômen. Normalmente, após o parto, o útero deve se contrair firmemente para ajudar a parar o sangramento nos locais onde a placenta se descolou. No entanto, na presença de atonia uterina, essa contração é inadequada ou ausente, o que resulta em hemorragia persistente e excessiva.
Nesse contexto, os estudos concordam que a equipe de saúde deve estar pronta para oferecer uma assistência rápida e eficaz. As intervenções iniciais incluem a massagem uterina, conhecida como Manobra de Hamilton, e a administração de medicamentos uterotônicos, como a ocitocina, para estimular a contração do útero. Essas medidas devem ser implementadas imediatamente para controlar a hemorragia e evitar complicações graves.
Figura 1: Manobra de Hamilton
Fonte: Sanarmed 2024
TRAUMA OU LACERAÇÃO DE TRAJETO
As lacerações obstétricas acontecem durante o parto vaginal e podem envolver rasgos parciais ou totais nos tecidos perivaginais e perineais. Essas lesões podem estar associadas ao descolamento ou avulsão das estruturas do assoalho pélvico (Gomes et al., 2022). De acordo com Abedzadeh et al. (2019), durante o parto vaginal um grande número de mulheres sofre trauma perineal, seja por laceração espontânea ou episiotomia. Evidências mundiais apontam que 84,3% das mulheres apresentam algum tipo de trauma perineal pós-parto.
Ademais, as lacerações são dimensionadas conforme a gravidade do trauma, sendo lesões de primeiro grau que compromete a pele e a mucosa, segundo grau em que ocorre lesão de pele, mucosa e músculos transverso superficial do períneo e bulbocavernoso, terceiro grau que atinge o esfíncter externo do ânus, quarto grau quando atinge o esfíncter interno do ânus e a mucosa retal (Zugaib et al., 2023).
Dessa forma, os principais sintomas associados às lacerações do canal de parto incluem: sangramento vaginal excessivo e persistente que não é controlado com compressão ou tratamento convencional; dor intensa na região pélvica, que pode sugerir uma laceração não diagnosticada; inchaço ou hematomas visíveis ao redor do períneo ou dentro da vagina; e sinais sistêmicos como taquicardia (frequência cardíaca elevada) e hipotensão (pressão arterial baixa) e indicativos de perda significativa de sangue. Outros sinais de choque hipovolêmico, uma condição potencialmente fatal resultante da grande perda de sangue, incluem palidez, sudorese fria e fraqueza extrema (Venugopoul et al., 2022).
Reconhecer e tratar precocemente as lacerações do canal de parto é essencial para prevenir a hemorragia pós-parto e reduzir os riscos associados. O tratamento inclui uma variedade de técnicas, tanto invasivas quanto não invasivas. Entre as técnicas invasivas, destaca-se a episiorrafia, que envolve a sutura da mucosa vaginal com pontos contínuos ancorados, seguida pela sutura dos músculos e da pele do períneo, utilizando pontos separados. O manejo pode incluir administração de medicamentos para ajudar a contrair o útero, e em casos graves, intervenções cirúrgicas adicionais. A observação cuidadosa e o atendimento rápido são cruciais para garantir a segurança da mãe após o parto (Zugaib et al., 2023)
É importante ressaltar que, conforme afirmam Swenson et al. (2019), para reduzir os riscos e complicações associados ao reparo cirúrgico de lacerações perineais, é fundamental que as mulheres sigam as orientações de cuidados pós-operatórios fornecidas por seus médicos. Essas recomendações podem incluir repouso, aplicação de gelo na região afetada e uso de analgésicos para controle da dor. Além disso, manter uma boa higiene pessoal após o procedimento é crucial para prevenir infecções e promover uma cicatrização mais rápida da área lesionada.
TECIDO OU RESTOS PLACENTÁRIOS
O acretismo placentário é uma condição obstétrica séria, definida pela fixação anormal do tecido placentário ao miométrio, resultado de uma falha na formação da decídua basal, que é a camada funcional do endométrio normalmente desenvolvida durante a gravidez. Essa condição é dividida em três graus de gravidade: placenta acreta, quando as vilosidades coriônicas se aderem diretamente ao miométrio; placenta increta, em que as vilosidades penetram profundamente no miométrio; e placenta percreta, onde as vilosidades atravessam completamente o miométrio e podem invadir órgãos próximos, como a bexiga (Rozeira et al., 2024).
Conforme afirmam Lima et al. (2024), o acretismo placentário é responsável por significativas complicações maternas, sendo elas, hemorragia pós-parto grave, necessidade de histerectomia emergencial, lesões em órgãos adjacentes e uma alta taxa de morbidade e mortalidade materna. O diagnóstico precoce e preciso, geralmente realizado através de ultrassonografia e ressonância magnética, é essencial para o planejamento adequado do manejo obstétrico e a preparação para intervenções cirúrgicas complexas.
Com efeito, Santos et al. (2023) apontam que a hemorragia pós-parto causada por restos placentários está associada à presença de coágulos, retenção de material ovular na cavidade uterina e acretismo placentário, sendo responsável por aproximadamente 10% dos casos de hemorragia pós-parto.
Araújo et al. (2024) afirmam ainda que a incidência de acretismo placentário tem apresentado um aumento significativo, atualmente estimando-se que ocorra entre 1 em 533 a 1 em 2500 gestações. Esse crescimento é amplamente atribuído às altas taxas de cesarianas prévias, que constituem o principal fator de risco para o desenvolvimento dessa condição. Outros fatores de risco incluem multiparidade, idade materna avançada, histórico de curetagens uterinas e anomalias placentárias, como a placenta prévia.
Após o parto, o diagnóstico de retenção de tecidos é realizado através da revisão da cavidade uterina e da avaliação da integridade da placenta após a dequitação. Se a retenção não for identificada imediatamente após o parto, a ultrassonografia pode ser utilizada para detectar a presença de material placentário remanescente na cavidade uterina (Febrasgo, 2021a).
O diagnóstico de acretismo placentário é geralmente feito no segundo ou terceiro trimestre da gestação. A ultrassonografia obstétrica, especialmente com a utilização de doppler colorido, é a ferramenta inicial preferida devido à sua alta sensibilidade e especificidade. Os sinais ultrassonográficos que indicam essa condição incluem a ausência da interface hiperecogênica entre a placenta e o miométrio, a presença de espaços lacunares irregulares dentro da placenta e vascularização anômala (Mendez et al., 2022)
TROMBINA OU COAGULOPATIA
A trombina, uma enzima chave na cascata de coagulação, tem um papel fundamental na formação dos coágulos. Quando há uma deficiência ou uma disfunção dessa enzima, o risco de complicações hemorrágicas após o parto aumenta de maneira considerável. Por isso, entender as coagulopatias, tanto as hereditárias quanto as adquiridas, é de crucial importância para o manejo adequado das HPP (Febrasgo, 2021b).
Por sua vez, as coagulopatias hereditárias, como por exemplo a hemofilia e a doença de von Willebrand, resultam das deficiências em fatores de coagulação devido a alterações genéticas. Normalmente, essas condições são silenciosas até serem desencadeadas por eventos fisiológicos, como o parto (Louza et al., 2024).
Além disso, além das coagulopatias hereditárias, as coagulopatias adquiridas também são importantes no contexto das hemorragias pós-parto. Essas condições podem surgir devido a fatores autoimunes ou outras causas, afetando as mulheres que anteriormente não apresentavam sintomas ou sinais. Por exemplo, a presença de autoanticorpos que detêm os fatores de coagulação pode ser a causa de sangramentos significativos durante e após o parto. Por conta disso, a identificação precoce destas patologias da coagulação é importante, pois o tratamento varia de acordo com a gravidade, podendo envolver a administração de fatores de coagulação ou transfusões (Galvão, et al., 2023).
O manejo da hemorragia pós-parto deve ser uma abordagem multidisciplinar ao considerar cuidadosamente os fatores de riscos, como as coagulopatias. A implementação de protocolos que englobem tanto a prevenção quanto o tratamento é fundamental para lidar eficazmente com as HPP. Mais intensificadamente, mulheres com histórico de coagulopatias precisam de acompanhamento próximo durante a gravidez e o parto, com intervenções adequadas para reduzir o risco de sangramento. Além disso, a “hora de ouro” na obstetrícia, que foca na rápida identificação e tratamento da hemorragia, é uma estratégia crucial para diminuir a mortalidade materna associada a essas complicações (Alves et al., 2020).
Em suma, a trombina e as coagulopatias desempenham papéis críticos nas hemorragias pós-parto. A compreensão das interações entre os fatores de coagulação e a implementação de estratégias de manejo adequadas são fundamentais para melhorar os desfechos maternos. A educação e o treinamento de profissionais de saúde, juntamente com a conscientização das gestantes sobre os riscos associados a essas condições, podem contribuir significativamente para a redução da morbidade e mortalidade materna relacionada às hemorragias pós-parto (Freitas et al., 2021).
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DAS HPP
A redução da mortalidade materna diante das HPP exige a implementação de protocolos de segurança do paciente, que envolvem a qualificação dos profissionais de saúde e a organização de núcleos especializados em hospitais. Esses protocolos procuram abranger todas as etapas do cuidado, desde o pré-natal até o pós-parto, promovendo assim a humanização do atendimento e a melhoria da qualidade da assistência (Costa, 2020).
Por exemplo, em situações de hemorragia severa, o protocolo de transfusão maciça oferece uma abordagem padronizada e eficaz. Ao estabelecer uma sequência de intervenções e garantir a rápida disponibilidade de produtos sanguíneos, o protocolo otimiza a ressuscitação do paciente, especialmente em casos de hipovolemia ou quando são transfundidas mais de quatro unidades de concentrado de hemácias em curto período. A antecipação da confirmação analítica e a redução do tempo de comunicação entre os profissionais são fundamentais para o sucesso desse protocolo, que deve estar presente em todas as instituições (Peixoto, 2019).
Também, a implementação de protocolos para quantificar a perda sanguínea pós-parto (HPP) é fundamental para o manejo adequado dessa complicação obstétrica. Embora a HPP ocorra em 1% a 3% dos partos e tenha uma taxa de recorrência de 18%, a utilização de protocolos pode elevar a incidência para 10%. A mortalidade materna associada à HPP varia de 0,6% a 20%, sendo crucial a identificação precoce e o tratamento adequado para reduzir essas taxas. Protocolos eficazes para o manejo da HPP existem, mas são subutilizados. Portanto, são ferramentas que padronizam intervenções cruciais, como farmacológicas, radiológicas e cirúrgicas, reduzindo significativamente a morbimortalidade materna (Febrasgo, 2021b).
CONCLUSÃO
Diante do exposto, através dos vários estudos escolhidos e analisados, ficou evidente que a HPP se destaca devido à complexidade e a gravidade que continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo. Além disso, é uma condição que não possui um determinante causal comum para todos os casos, pelo contrário, as evidências comprovam que são eventos multifatoriais que geralmente podem estar associado a uma das quatro causas referentes a Atonia, Trauma, Tecido e Trombo, todas elas exigindo intervenções específicas e rápidas para o manejo eficaz.
Ademais, a literatura ressalta que, embora avanços significativos tenham sido feitos na identificação e tratamento das causas da hemorragia pós-parto, a variabilidade na resposta ao tratamento e as diferenças nos recursos disponíveis em diferentes contextos clínicos apresentam desafios contínuos.
Dessa forma, levando em consideração as particularidade de cada gestante, os estudos afirmam de forma categórica o cuidado que as equipes de saúde devem ter com as grávidas antes, durante e principalmente após o parto com uma análise cuidadosa e sob um olhar minucioso de cada etapa gravídica e puerperal, haja vista que nem todas as gestações e puerpérios seguem o mesmo processo e podem surgir complicações no trajeto. Isso requer do atendente, seja médico ou enfermeiro, atualização constante em relação aos manuais, protocolos e diretrizes, sem contar com o treinamento constante da equipe para saber lidar com cada situação que surgir.
Em suma, a hemorragia pós-parto é uma condição complexa e multifatorial que exige uma abordagem multidisciplinar. A revisão da literatura sublinha a necessidade de um sistema de saúde robusto, onde a equipe esteja constantemente atualizada e bem preparada para lidar com essa emergência obstétrica, assegurando assim os melhores resultados possíveis para as pacientes.
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1Graduando de enfermagem pela Universidade do Estado do Pará (UEPA)
2Graduando de enfermagem pela Universidade do Estado do Pará (UEPA)
3Enfermeira, graduada pela Universidade do Estado do Pará (UEPA)
4Graduanda de enfermagem da Faculdade UNOPAR
5Enfermeira, graduanda pela Faculdade de Teologia, Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG)
6Enfermeira graduada pela Faculdade de Teologia, Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG)
7Graduanda de enfermagem da faculdade UNOPAR
8 Graduanda de enfermagem da faculdade UNOPAR
9Graduanda de enfermagem da faculdade UNITPAC/AFYA
10Enfermeira, graduada pela Faculdade de Teologia, Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG)
11Pós-raduando em Neurociências e Biologia Celular pela Universidade Federal do Estado do Pará (UFPA).
12Enfermeira, graduanda pela Faculdade de Teologia, Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel (FATEFIG)