Hemodialysis, laboratory changes, variations and their interpretations. The perspective of the professional analyst.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411191230
Rafael Salvador de Almeida
A DRC ou doença renal crônica é uma condição que tem como característica a perca funcional progressiva e irreversível da função renal (regulatória, excretória e endócrina). Dentre as possíveis causas da doença estão: Hipertensão arterial, Diabetes, Glomerulonefrite, Doença renal policística, Infecção prolongada do trato urinário, Infecções renais seguidas, Nefropatias induzidas por medicamentos, Doenças autoimunes.
Além das causas citadas, fatores como tabagismo, idade avançada, obesidade e fatores cardiovasculares podem contribuir para o acometimento da DRC.
De acordo com a National Kidney Foundation, “a doença renal crônica é um problema de saúde pública global, afetando mais de 10% da população mundial” (National Kidney Foundation, 2023). A progressão da DRC pode levar a insuficiência renal, exigindo medidas como a hemodiálise ou em alguns casos transplante de rim.
A DRC em fase inicial é frequentemente assintomática, dificultando o diagnóstico e tratamento precoce. Quando sentidos os sintomas, geralmente o paciente já se encontra com sinais de fadiga, hipertensão descontrolada, edema.
Após diagnosticado, o controle tanto em fase inicial como em fase crônica deve ser extremamente rigoroso como controle alimentar rigoroso, acompanhamento diabético, intervenção medicamentosa para que se possível retardar o avanço da doença assim como acompanhamento rigoroso com um profissional nefrologista para ajustes do tratamento conforme a progressão ou se possível regressão.
Palavras chave: Hemodiálise. Alterações bioquímicas. Doença renal crônica.
Hemodialysis, laboratory changes, variations and their interpretations. The perspective of the professional analyst.
CKD or chronic kidney diases is a condition characterized by progressive and irreversible functional loss of kidney function (regulatory, excretory and endocrine).
Possible causes of the disease incluse: High blood pressure, Diabetes, Glomerulonephritis, Polycystic kidney diasease, Prolonged urinary tract infection, Repeated kidney infections, Drug-induced nephropathies, advanced age, obesity and cardiovascular factors can contribute to the development of DRC.
According to the National Kidney Foundation, “chronic kidney disease is a global public health problem, affecting more than 10% of the world´s population“ (National Kidney Foundation, 2023). The progression on DRC can lead to kidney failure, requiring measures such as hemodialysis or, in some cases, kidney transplantation.
Early-stage DRC is often asymtomatic, making early diagnosis and tratment difficult.
When noticing the symptoms, the patient usually already finds signs of fatigue, uncontrolled hypertension, edema. Once reportted, control in both the initial and chronic phases must be extremely strict, such as specific dietary controle, diabetic monitoring, drug intervention so that it is possible to delay the progression of the disease, as well as stric monitoring with a professional nephrologist to ajust treatment according to the progression or, if possible, regression.
Keywords: Hemodialysis. Biochemical changes. Cronic kidney disease.
Objetivo
O presente trabalho tem como objetivo demonstrar do ponto de vista analítico profissional as alterações bioquímicas que pacientes com doença renal crônica submetidos ao procedimento de hemodiálise sofrem durante seu ciclo de vida. Foram selecionados 100 pacientes de um hospital de uma cidade do interior de São Paulo com idade entre 20 e 80 anos que realizam procedimento de hemodiálise a mais de um ano, tendo seus dados analíticos coletados por 4 meses para que fosse obtido resultados suficiente para uma análise mais precisa, onde através disto poderemos observar a constância de seus valores analíticos alterados e então a necessidade do procedimento para sobrevivência.
Introdução
Explicando as possíveis causas acima citadas temos:
Hipertensão arterial: Através da alta pressão dos vasos sanguíneos, os vasos são prejudicados em relação a sua capacidade de filtração.
Diabetes: A nefropatia diabética é um agravo comum do paciente com diabetes tipo 1 e 2. Podemos citar dentro desta condição cinco estágios, sendo eles:
1. Hipertensão Renal: Tendo como constatação o aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) nos primeiros anos após o diagnóstico de diabetes.
2. Microalbuminúria: Pequenas quantidades de albumina na urina sendo este um sinal precoce de dano renal.
3. Proteinúria: Onde identifica-se a elevação de proteína na urina em valores significantes.
4. Declínio da Função Renal: Redução progressiva da TFG.
5. insuficiência Renal Terminal: Onde o paciente já se encontra em necessidade de diálise ou transplante renal.
Glomerulonefrite: Ocorre a inflamação dos glomérulos, que são as unidades de filtragem dos rins.
Doença Renal Policística: A doença renal policística (PKD) é uma doença hereditária na qual aglomerados de cistos se desenvolvem principalmente dentro dos rins, fazendo com que eles aumentem de tamanho e percam a função ao longo do tempo. Os cistos são sacos redondos não cancerosos que contêm fluido. Os cistos variam em tamanho e podem crescer muito. Ter muitos cistos ou cistos grandes pode danificar seus rins
Infecção Prolongada do Trato Urinário: Infecções acometidas por um longo prazo de tempo sendo por ausência de tratamento ou tratamento ineficazes.
Infecções renais recorrentes: Na maioria dos casos ocorre em pacientes que não seguem cuidados básicos como higiene correta, ingestão de quantidades suficientes de líquidos (água), tratamento medicamentoso descontinuado.
Nefropatia Induzida por Medicamento: A utilização por tempo prolongado de certos medicamentos como analgésicos e principalmente antiinflamatórios não esteroides (AINEs) podem trazer malefícios aos rins.
Doenças Autoimunes: Doenças como o Lúpus Eritematoso prejudicam o sistema imunológico e atacam vários órgãos, incluindo os rins. A nefrite lúpica pode causar danos extensivos aos glomérulos e levar à insuficiência renal.
Como a hemodiálise impacta na vida do paciente com Doença Renal Crônica (DRC).
O procedimento médico hemodiálise utiliza de uma máquina onde é realizada a filtragem do sangue de uma pessoa, pois seus rins que são os órgãos responsáveis por isto não funcionam adequadamente. Através deste procedimento são removidos resíduos, líquidos e sais não excretados pelo corpo de forma correta e que são tóxicos ao organismo se retidos em altas doses.
Detalhes sobre o funcionamento da máquina de hemodiálise.
Inicialmente é necessária a escolha do acesso a ser utilizado para sessões de hemodiálise podendo ser:
Fístula Arteriovenosa: Feita através de procedimento cirúrgico entre uma artéria e uma veia, comumente feita no braço devido a sua maior durabilidade e menor taxa de complicações.
Enxerto: Implantado um tubo sintético que conecta uma artéria a uma veia, utilizando normalmente em casos de pacientes que não tem veias adequadas para se criar uma fístula.
Cateter Venoso Central: Consiste em um tubo inserido em uma veia grande localizada no pescoço, peito ou virilha, utilizado mais em casos temporários ou de emergência.
Através do acesso é possível conectar a máquina para bombear o sangue do corpo do paciente para um filtro chamado dialisador de alto fluxo ou “rim artificial´´, sendo ele dividido em duas fazes tendo uma destinado o sangue e outra para destino do fluido de dialise. Composto por uma membrana semipermeável entre estas duas partes, possibilita que os resíduos em excesso passem do sangue para o fluido de diálise.
Que a hemodiálise traz inúmeros benefícios ao paciente como a remoção de resíduos e toxinas para manter o equilíbrio eletrolítico e de fluidos, alívio de sintomas e uma melhora de vida em geral, isto é fato, mais também devemos lembrar dos riscos e complicações causados por este procedimento. É comum encontrar pacientes com infecções provenientes de acessos vasculares como cateteres pela falta de assepsia correta ou até mesmo sintomas mais graves como a formação de coágulos sanguíneos no acesso vascular e desequilíbrio eletrolítico onde variações rápidas nos níveis são observadas durante as sessões.
Fatores como controle da alimentação, exercícios físicos, regulação e utilização correta de medicamentos são fatores essenciais para que o paciente com Doença Renal Crônica (DRC) tenha uma melhor qualidade de vida, o que em grande parte dos casos não acontece. Fica evidente a importância da intervenção psicológica para busca de soluções para as limitações impostas pela DRC e pelo tratamento. O enfrentamento de que existe uma condição limitadora deve ser feito de forma ativa para que o paciente não caia em desânimo ou quadro depressivo, piorando ainda mais sua situação.
Condições laboratoriais analisadas no estudo que são alteradas em pacientes com DRC
Através de análises bioquímicas de amostras coletadas de pacientes antes e após o procedimento de hemodiálise, podemos obter padrões que guiaram as futuras condutas médicas em relação ao número de vezes que o paciente deverá diálisar, assim como medicamentos e demais intervenções médicas. Os exames aqui analisados têm o intuído de demonstrar a constância ou oscilação que estão diretamente ligadas às condutas empregadas nos pacientes.
Os exames analisados nesse estudo serão:
Creatinina: A creatinina é um produto proveniente da degradação da creatina, substância esta encontrada nos músculos (comumente encontrada em níveis extremamente altos em atletas de fisiculturismo). Seu processo metabólico inclui a filtragem pelos rins e excreção pela urina. Em pacientes com Doença Renal Crônica, espera-se que os níveis de creatinina no sangue sejam significativamente elevados devido à diminuição ou incapacidade dos rins de filtragem eficiente dos resíduos.
Valores referência de Creatinina:
Fonte: Valores de referência retirados da bula do kit de reagente utilizado para análise.
A creatinina é utilizada como marcador da função renal devido a sua produção constante pelo corpo e excretada pelos rins. Níveis elevados indicam que os rins estão em falha ou até mesmo em parada, portanto filtrando de forma incorreta os resíduos do sangue, pois através do acompanhamento dos níveis de creatinina podemos avaliar a evolução ou regressão do quadro clinico do paciente e ajustar o tratamento.
Ureia: A ureia é um dos produtos finais do metabolismo das proteínas sendo produzida pelo fígado e excretada pelos rins, devido a capacidade dos rins de filtrar e excretar a ureia ser diminuído pela DRC, os valores normalmente são encontrados em níveis elevados no sangue sendo esta condição denominada uremia. Comumente correlacionada a Creatinina, a ureia em níveis elevados é utilizada para avaliar a função renal e a gravidade da DRC.
Valores referência de Ureia:
Fonte: Valores de referência retirados da bula do kit de reagente utilizado para análise.
Os sintomas mais comuns relatados no aumento de níveis de ureia no sangue são fadiga e fraqueza, vômito, perda de apetite, confusão mental e dificuldade de concentração. Níveis muito elevados de ureia podem acarretar problemas mais sérios como:
Acidose Metabólica: Ocorre um desequilíbrio ácido básico devido a incapacidade dos rins em excretar ácidos.
Hipercalemia: A hipercalemia é caracterizada por níveis elevados de potássio no sangue podendo acarretar arritmias cardíacas.
Anemias: Ocasionada devido à redução na produção de eritropoietina pelos rins danificados.
Devido a ureia ser um importante marcador da função renal e da deficiência da filtração renal, é de grande importância gerenciar os níveis de ureia para controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Cálcio: Pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em geral tem o metabolismo do cálcio gravemente afetado devido a disfunção renal, podendo ocasionar graves alterações como:
Calcificação Vascular: situação onde o desequilíbrio entre cálcio e fósforo levam a calcificação das artérias, aumentando assim o risco de doenças cardiovasculares.
Doença Óssea: Devido à perda de cálcio dos ossos, as alterações mais severas incluem a osteomalacia (amolecimento dos ossos) e osteoporose.
Valores referência de Cálcio:
Fonte: Valores de referência retirados da bula do kit de reagente utilizado para análise.
Fatores como alimentação regrada e controle medicamentoso são de extrema importância no mantimento da qualidade de vida do paciente com DRC.
Ao mesmo passo que o paciente deve tomar cuidado com alimentos ricos em fósforo como laticínios, nozes e refrigerantes para não sobrecarregar o organismo, deve-se conciliar medicamentos quelantes, tendo como principal função a ligação das moléculas de fósforo no intestino diminuindo assim a absorção, assim como suplementações de cálcio para que a absorção seja aumentada. Medicamentos calciméticos (medicamentos que mimetizam a ação do cálcio nos tecidos, principalmente na glândula tireoide) são utilizados para controle do hormônio PTH.
Potássio: Sendo um eletrólito essencial para o funcionamento correto das células nervosas e musculares especialmente do coração, o potássio tem sua capacidade de excreção comprometida devido ao mau funcionamento dos rins em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC). O acúmulo desta substância no sangue denominado hipercalemia pode acarretar danos graves à saúde e tem como principais causas:
Hipercalemia
Redução da função renal: trata-se da diminuição da função renal ao passo em que a DRC progride.
Alimentação: Assim como nos outros fatores alterados no paciente com DRC, a alimentação permanece sendo um limitador importante na qualidade de vida. A ingestão de alimentos ricos em cálcio como banana, laranja, espinafre e demais alimentos ricos em potássio são prejudiciais ao paciente.
Os sintomas observados em pacientes com índices elevados de potássio são fraqueza muscular, náuseas, arritmias, fadiga e em casos muito graves podendo ocorrer parada cardíaca.
Os níveis de potássio devem sempre ser acompanhados com atenção e frequência para detectar e prevenir a hipercalemia.
Valores referência do potássio:
Fonte: Valores de referência retirados da bula do kit de reagente utilizado para análise.
O controle através de medicamentos como Resinas de Troca Catiônica que agem facilitando a ligação do potássio ao intestino para que seja excretado pelas fezes e agentes ligantes de potássio como o Veltassa, que ajudam a reduzir os níveis de potássio são de grande ajuda para o paciente que se encontra com grandes alterações analíticas, porém o maior aliado continua sendo a alimentação e conduta regrada. Além de limitar os alimentos que podem ser consumidos por pacientes com DRC, deve-se atentar à forma de preparo dos mesmos. Muitos alimentos têm suas concentrações maiores de potássio se consumidos in natura, ou com cascas por exemplo, desta forma aconselha-se que opte por alimentos sem cascas e previamente cozidos, assim através do processo de cozimento e eliminação das cascas, parte deste potássio em excesso é retirado, proporcionando ao paciente uma melhor alimentação e controle dos níveis de potássio.
Fósforo: Pacientes com DRC tem sua capacidade de excretar fósforo reduzida devido ao mau funcionamento dos rins, ocasionando assim o acúmulo de fósforo no sangue (hiperfosfatemia). Dentre as alterações mais significativas deste desequilíbrio encontramos a doença óssea e a calcificação vascular.
O controle de níveis séricos de fósforo avaliado juntamente a valores de cálcio e PTH são utilizados para avaliar o metabolismo mineral e ósseo.
Valores referência do fósforo:
Fonte: Valores de referência retirados da bula do kit de reagente utilizado para análise.
Medidas preventivas como o controle na alimentação (tanto nos alimentos em si quanto no método de preparo empregado) e o uso controlado de medicamentos como quelantes de fósforo, que são medicamentos que se ligam ao fósforo prevenindo sua absorção, são amplamente difundidas para o bem-estar do paciente de forma menos invasiva possível. O acompanhamento de forma rotineira dos níveis de fósforo, cálcio e PTH assim como terapias destinadas a necessidade do paciente podem evitar complicações mais severas.
Ureia pós hemodiálise: Pacientes com doença renal crônica (DRC) que já são submetidos ao processo de hemodiálise tem seus níveis de ureia no sangue frequentemente monitorados, antes e após a sessão de diálise. Estas medições são de extrema importância para avaliar a eficácia no tratamento dialítico, para que assim, possam ser feitas as adequações de remoção de resíduos nitrogenados do corpo, que em excesso são tão prejudiciais à saúde dos pacientes.
Valores esperados antes do procedimento dialítico
Antes do início do processo dialítico, os níveis de ureia são geralmente elevados devido a incapacidade dos rins em eliminar de forma satisfatória resíduos.
Valores referência da ureia pós diálise:
Para se obter um valor mais preciso de como foi o processo de diálise no paciente, é efetuado um monitoramento da ureia através da seguinte conta denominada Taxa de Redução de Ureia (URR) calculada através da seguinte fórmula:
Uma URR de pelo menos 65% geralmente é considerada adequada
Através dos resultados obtidos nas análises podemos concluir que se os níveis de ureia pós-diálise continuarem altos é um indicativo de que a diálise não foi eficaz, podendo estar relacionado a duração ou frequência inadequada das sessões de hemodiálise, problemas com acesso vascular ou redução da taxa de fluxo sanguíneo no aparelho de hemodiálise. Já em casos de ureia pós-diálise espera-se níveis de ureia significativamente reduzidos, indicando uma boa remoção dos resíduos nitrogenados e, geralmente, uma sessão de diálise eficaz.
Apuração dos dados obtidos na pesquisa
Legendas:
As abreviações representam os seguintes exames analisados:
Os números contidos a frente de cada abreviação representam os meses utilizados como referência para obtenção dos dados onde:
07 refere-se a Julho de 2024
08 refere-se a Agosto de 2024
09 refere-se a Setembro de 2024
10 refere-se a Outubro de 2024
Tendo como referência as legendas explicativas, seguimos com as análises de resultados.
Fonte: Tabela elaborada através dos dados obtidos do sistema onde são registrados os resultados obtidos das análises bioquímicas.
Avaliação dos resultados obtidos no exame
CRE – Creatinina
Observando individualmente, alguns pacientes tem variações nos níveis de creatinina com números significativos, podendo chegar a 100% de um mês para outro. De acordo com os relatos da equipe multidisciplinar, pacientes com este nível de variação não seguem de forma regrada os procedimentos estipulados como alimentação, volume de líquidos ingeridos e principalmente a sequência de sessões semanais, assim acumulando de forma exagerada o subproduto, aumentando ainda mais os riscos. Como aqui listamos pacientes com no mínimo um ano de hemodiálise, não tivemos pacientes que melhoraram seu quadro a ponto de receber alta, porém em quadros mais recentes onde o paciente ainda se encontra em níveis mais baixos, podem chegar a não haver mais necessidade de hemodiálise. Pacientes que tem melhor conduta quanto às regras tem demonstrado estabilidade em seus exames mensais, proporcionando melhor qualidade de vida assim como maior longevidade.
URE – Ureia basal
Como observado nos resultados obtidos, na maioria dos casos a ureia tende a acompanhar os níveis de creatinina, onde se há aumento de um, o outro terá elevado também. Isto não é uma regra, pois o aumento da ureia pode-se dar pelo aumento desregulado da quantidade de proteínas ingeridas, sendo assim o rim incapaz de filtrar toda a carga proteica aumentando assim os níveis séricos, assim como níveis elevados de desidratação podem ocasionar o aumento.
A tabela mostra vários pacientes condizentes com o texto explicativo, sendo estes mais regrados quando se trata dos hábitos de vida.
Nestes casos analisados, grande parte das correlações creatinina/ureia demonstra estabilidade, tendo seus valores aumentados mantidos.
CAL – Cálcio sérico
Pacientes com DRC tem seus níveis de cálcio elevados porém estáveis durante seu ciclo de tratamento. Observa-se através dos resultados que todos os pacientes tem risco grave de calcificação vascular devido ao distúrbio mineral ósseo causado pela DRC.
Intervenção medicamentosa através de calciméticos para redução da secreção de PTH é extremamente necessária para controle dos níveis de cálcio, porém deve-se atentar a medicamentos à base de cálcio, para que não se agrave ainda mais o caso. Outra questão é a alimentação rica em fósforo que em junção com o cálcio elevado ocasionam danos ainda mais graves ao paciente. Através do monitoramento da dosagem de vitamina D ativa podemos evitar de forma efetiva a hipercalcemia assim como a própria diálise, retirando as impurezas do sangue.
POT – Potássio sérico
Observamos nos resultados analisados a hipercalemia em grande porcentagem dos pacientes. Fatores como alimentação rica em potássio como banana, laranja, tomate, batata foram relatados por pacientes com níveis mais elevados do eletrólito. O uso de medicamentos como inibidores de enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina II e diuréticos poupadores de potássio podem piorar a hipercalemia pois afetam a excreção renal de potássio.
Em alguns casos, pacientes podem desenvolver acidose metabólica movimentando assim o potássio no interior das células para o sangue, causando elevação nos níveis de potássio.
FOS – Fósforo
Cerca de 90% dos pacientes analisados tem seus níveis de fósforo acima do máximo desejado. Na doença renal crônica, o controle do fósforo é algo de suma importância devido a incapacidade dos rins de excretar de forma correta este mineral, levando assim o paciente a hiperfosfatemia. Este desequilíbrio nos níveis de fósforo acompanhados por níveis elevados de cálcio e PTH (hormônio paratireoideo), com isto ocorre a retirada em quantidades aumentadas de cálcio dos ossos, podendo resultar em problemas graves, incluindo calcificações vasculares, alterações ósseas. Alimentos como carnes, laticínios e produtos processados devem ser evitados devido seus níveis elevados de fósforo na composição.
Além da restrição de alimentação, é comumente utilizado pelos pacientes com DRC para controle dos níveis de fósforo medicamentos como sevelamer, tendo como função a redução dos níveis de fósforo através da ligação de suas moléculas ao fósforo no intestino para que seja eliminado nas fezes.
UREDI – Ureia pós diálise
Utilizada como parâmetro para avaliação da eficácia da hemodiálise em pacientes com doença renal crônica, seus valores mostram o quanto de resíduos foi retirado do paciente quando comparada com os valores de ureia basal.
Valores de ureia pós diálise elevados após o procedimento podem indicar que a sessão foi insuficiente, assim como o tipo de membrana utilizado não é o correto, resultando em sintomas de uremia como náuseas, confusão mental, fadiga podendo em casos mais severos apresentar problemas cardiovasculares. Através do acompanhamento nas dosagens bioquímicas, o paciente consegue ter melhoras na qualidade de vida.
Conclusão final
Pudemos observar através dos resultados das análises bioquímicas que pacientes em tratamento por hemodiálise a mais de um ano tendem a ter estabilidade em seus resultados alterados quando seguidas as orientações, onde a ausência desta estabilidade correlacionado a clínica médica revela fatores como a incorreta alimentação (sendo o principal causador das variações existentes), a não constância no tratamento assim como o uso de medicação incorreta.
O estudo trás de forma verídica e demonstrativa valores muito alterados em relação à normalidade, porém que são de suma importância ao profissional analista para saber o que esperar em análises de pacientes com DRC quando correlacionados a clínica.
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