REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411220726
Adrie Ribeiro Trajano Carmo¹; Ana Clara Cardoso Marinho²; Ana Priscila de Lima Gomes³; Benedito Leandro Francês de Castro⁴; Herika Lohanny Caldas Santos⁵; José Guilherme Oliveira Matias⁶; Janaína Santos Costa Lopes⁷; Juliana Schneider Machiti⁸; Juliana Aparecida Versiani de Souza⁹; Juliana de Nazaré Ribeiro¹⁰; Kecyani Lima dos Reis¹¹; Syang Rodrigues Silva¹²; Maria Angélica Carneiro Cunha¹³; Maria Beatriz Silva de Andrade¹⁴; Maria Bianca Moura Ribeiro¹⁵; Maria Clara Torres Cabral¹⁶; Ranna Rochele Fontinele da Silva¹⁷; Tais Maltarolo Sousa¹⁸; Tatiana Teixeira de Castro Carvalho Beckemkamp¹⁹; Victor Augusto Chaves Noleto Santos²⁰.
RESUMO
O hemangioma da infância (HI) é caracterizado por uma proliferação do endotélio vascular benigna. Em geral surge nas primeiras semanas de vida, apresentando uma sequência de crescimento e involução espontânea. Trata-se de um relato de caso de um lactente com hemangioma em face, apresentando lesão ulcerada com bordas bem delimitadas e eritematosas em hemiface à esquerda. Foi iniciado o tratamento com propranolol, havendo melhora clínica excepcional. O propranolol é um betabloqueador não seletivo que tornou-se a opção de primeira linha no tratamento de HI. O tratamento com o uso de propranolol ainda não é indicado na bula no Brasil, sabe-se que esse bloqueador não seletivo demonstra uma excelente opção para os HI complicados, sendo o tratamento de escolha nesses casos. Além de promover vasoconstrição, proporciona a diminuição da expressão de fatores de crescimento endotelial e fator de crescimento fibroblástico resultando na apoptose de células endoteliais.
Palavras- chave: Hemangioma. Lactente. Propanolol.
INTRODUÇÃO
O hemangioma da infância é o tumor vascular mais comum nessa faixa etária. Entretanto, outros tumores vasculares, mais raros, têm sido descritos. Em função disso, em 1996, a classificação de Mulliken e Glowacki foi revista, e a nova classificação, adotada como oficial pela Sociedade Internacional para o Estudo de Anomalias Vasculares – ISSVA, divide as lesões vasculares em dois grupos: tumores e malformações vasculares (ENJOLRAS,1997).
O hemangioma da infância (HI) é caracterizado por uma proliferação do endotélio vascular benigna. Em geral surge nas primeiras semanas de vida, apresentando uma sequência de crescimento e involução espontânea. De acordo com Campos e Curado, 2008, clinicamente, os hemangiomas podem ser divididos em:
1) Planos: superficiais ou profundos, conhecidos como manchas tipo vinho do Porto, são as lesões mais frequentes entre as malformações vasculares, sendo evidentes desde o nascimento e podendo formar nodulações a partir da segunda década de vida.
2) Tumorais: fragiformes, tuberosos e cavernosos. Hemangiomas tumorais fragiformes e tuberosos são considerados proliferativos, observados desde o nascimento. Costumam regredir de forma espontânea a partir do segundo ano de vida, mas podem evoluir para hemangiomas alarmantes. Hemangiomas cavernosos são decorrentes de defeitos na morfogênese vascular. São malformações venosas com componente arterial e não sofrem regressão espontânea, devendo ser considerada precocemente a possibilidade de tratamento cirúrgico.
É o tumor vascular mais comum na fase lactente, ocorrendo em 3 a 10% dessa população, ocorrendo a prevalência no sexo feminino, raça caucasiana, prematuros, recém-nascidos de baixo peso (<1.500g), acometendo regiões de cabeça e cervical. O risco aumenta com gravidez gemelar, idade avançada materna, placenta prévia e pré-eclampsia GAMPPER e MORGAN, 2002).
Em relação ao tratamento estima-se que apenas de 10 a 20% dos hemangiomas precisem ser tratados. Nesses se incluem os que implicam acometimento da visão, os que produzem obstrução das vias aéreas, do conduto auditivo e do reto, aqueles que provocam ICC e hemorragias, os que se ulceram ou infectam e as lesões que, ao involuírem, produzem resultados esteticamente comprometedores. O tratamento deve levar em consideração a idade do paciente, tamanho, número e localização das lesões, seu estágio evolutivo e a presença de outros sintomas associados (FRIEDEN, 1997).
O Artigo original da revista Pediatrics intitulado ” Initiationand Use of Propranolo for Infantile Hemangioma: Reportof a Consensus Conference” traz as recomendações mais atualizadas e mudanças acerca do tratamento do HI com enfoque no uso do propranolol, visado a melhora clínica e evitando deformidades permanentes. Pode ser divido em três grandes grupos que merecem tratamento:
1. Hemangiomas ulcerados
2. Comprometimento de função vital (visão ou ventilação)
3. Risco de desfiguração permanente
RELATO DE CASO
Paciente L.S.C, sexo feminino, 2 anos, acompanhada por sua mãe procurou atendimento médico devido a uma lesão ulcerada em face esquerda em janeiro de 2021, quando estava com 1 mês e 17 dias. Ao exame físico: presença de telangiectasias e úlcera ativa com bordas bem delimitadas e eritematosas em hemiface à esquerda. Hipótese diagnóstica : Hemangioma Infantil. Conduta: propranolol dose inicial de1mg/kg–dia e em seguida reajuste para 2mg/kg no dia. Evolução: paciente L.S buscou assistência médica em janeiro de 2021 para iniciar o tratamento de lesão em face à esquerda. Procurou assistência pediátrica no mesmo mês, fechando o diagnóstico de Hemagioma Infantil, sendo prescrito uma pomada (não identificada), sem melhora clínica. Portanto, se fez necessário uma nova avaliação com especialista, onde a dermatologista orienta assistência cardiológica para realizar um eletrocardiograma e iniciar o tratamento com propranolol, além de prescrever fibras e timolol, sem resultado satisfatório.
Em março de 2021 após avaliação do cardiologista a paciente foi direcionada ao atendimento vascular. No dia 02/03/2021 após avaliação da vascular, L.S inicia o tratamento no dia 03/03/2021 com propranolol de12/12h, havendo melhora clínica excepcional. No dia 30/03/2021 já havia fechamento completo da ferida. Em junho de 2021 mãe busca novamente assistência da vascular relatando surgimento de uma nova ferida, após uma reavaliação, se fez necessário e ajuste da medicação de acordo com o peso da paciente, logo após foi observado melhora clínica e resolução do quadro.
DISCUSSÃO
O propranolol é um betabloqueador não seletivo que tornou-se a opção de primeira linha no tratamento de HI. Em 2008, Léaute-Labrèze et al. observou que após prescrição do uso de propranolol em um paciente com cardiomiopatia hipertrófica, houve uma involução rápida do hemangioma no paciente, o que posteriormente culminou em um pequeno estudo envolvendo 11 pacientes que fizeram o uso dessa droga demostrando excelentes resultados. A partir disso, diversos outros estudos foram elaborados confirmando a eficácia dessa medicação e sua superioridade em relação aos glicocorticoides no tratamento do hemangioma infantil.
CONCLUSÃO
O tratamento com o uso de propranolol ainda não é indicado na bula no Brasil, sabe-se que esse bloqueador não seletivo demonstra uma excelente opção para os HI complicados, sendo o tratamento de escolha nesses casos. Além de promover vasoconstrição, proporciona a diminuição da expressão de fatores de crescimento endotelial e fator de crescimento fibroblástico resultando na apoptose de células endoteliais. Na prática, antes de iniciar o tratamento deve ser feita pesquisa de contraindicações e avaliação de eletrocardiograma, assim como foi feito no caso exposto.
Deve-se iniciar com a dose de 1mg/kg – dia de 12 em 12 horas na primeira semana, depois aumentar para 2 mg/kg – dia de 12 em 12 horas na semana seguinte, sendo a dose máxima 3mg/kg – dia.
REFERÊNCIAS
BATISTA, Gil Simões; Sabbatini, Stella. Uso do propranolol para tratamento do hemangioma: consenso. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2014.
Campos HGA, Curado JH. Angiodisplasias. In: Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA, Giannini M, Moura R. Doenças vasculares periféricas. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. Vol. 2, p. 1949-77.
FRIEDEN IJ. Management of hemangiomas. Special symposium. Ped Dermatol 1997; 14(1): 57-83.
GAMPPER TJ, MORGAN RF. Vascular anomalies: hemangiomas. Plast Reconstr Surg 2002; 110(2):572-85.
GONTIJO, Bernardo; SILVA, Cláudia Márcia Resende; PEREIRA, Luciana Baptista. Hemagioma da Infância. Anais brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, 78(6):651-673, nov./dez. 2003.
HIRAKI, Patrícia Yuko; GOLDENBERG, Dov Charles. Diagnóstico e tratamento do hemangioma infantil. Rev. Bras. Cir. Plást.2010; 25(2): 388-97.
JÚNIOR, Dioclécio C. et al. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 5ª edição, Barueri SP: Manole, 2021.
SILVA, Maria João et al. Hemangioma infantil e terapêutica. Revista SPDV 77(1) 2019.
Enjolras O, Mulliken JB. Vascular tumors and vascular malformations (new issues). Adv Dermatol 1997; 13: 375-422.
¹Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
²Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
³Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
⁴Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA – FACIMPA.
⁵Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
⁶Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
⁷Enfermeira graduada pela Universidade do Estado do Pará – UEPA com habilitação em Médico Cirúrgica, Saúde Pública e Obstetrícia (1999). Especialização em Administração dos Serviços de Saúde – (UNAERP – 2000). Especialização em Epidemiologia para a gerência dos serviços de saúde/ Marabá (UEPA -2001). Especialização em Auditoria, Planejamento e Gestão em Saúde – (Faculdade Laboro -2019). Enfermeira concursada pela Prefeitura municipal de Marabá desde 2001. Atualmente atuando como enfermeira auditora em saúde. Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA.
⁸Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
⁹Graduação em Enfermagem-Universidade Estadual de Montes Claros em 2008. Especialista em Gestão de Programa de Saúde da Família-Faculdades Integradas de Jacarepaguá em 2009. Acadêmica do curso de Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas do Pará-FACIMPA.
¹⁰Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹¹Enfermeira Mestra pelo Mestrado em Cirurgia e Pesquisa Experimental pela Universidade do Estado do Pará – CIPE (UEPA-2018). Graduação em Enfermagem pelo Instituto de Ensino Superior do Sul do Maranhão (2008). Especialista em: Gestão em Saúde Pública com ênfase em Saúde Coletiva e da Família pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – SP (2009); Enfermagem em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade Unyleya (2020); Citologia Clínica pela Faculdade Unyleya (2020). Atualmente é enfermeira assistencial da Prefeitura Municipal de Marabá. Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA, Diretora de Iniciação Científica da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹²Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹³Graduada em Medicina pela Universidade de Taubaté (2004). Residência Médica em Pediatria no HC – USP Ribeirão Preto (2005-2007). Coordenadora da UTI Pediátrica do Hospital Regional do Sul e Sudeste do Pará. Médica pediatra na atenção básica do SUS pela Prefeitura Municipal de Marabá. Docente do Curso de Medicina da UEPA no Campus VIII em Marabá. Coordenadora do internato de Pediatria da FACIMPA. Orientadora da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹⁴Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹⁵Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹⁶Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹⁷Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA – FACIMPA.
¹⁸Graduação em Medicina na UNIVERSIDADE DE GURUPI- UNIRG, em 2019. Pós-graduada em Saúde da Família pela Universidade Federal do Pará- UFPA, em 2021. Graduanda em Pediatria pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo – SP, iniciada em 2022, término em 2024. Orientadora da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.
¹⁹Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (2001). Residência Médica em Cirurgia Geral Hospital Jaraguá pelo MEC. Residência em Cirurgia Vascular na Faculdade de Medicina do ABC Paulista. Título de especialista pela AMB em Cirurgia Vascular. Título de especialista pela AMB de Terapia Intensiva. Mestre do Programa de Pós-graduação Mestrado Profissional – CIPE-UEPA. Docente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA.
²⁰Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas do Pará – FACIMPA. Ligante da Liga Acadêmica de Crescimento e Desenvolvimento Infantil na Amazônia – LACDIA- FACIMPA.