ECTOPIC PREGNANCY: CLINICAL, CLASSIFICATION, DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC MANAGEMENT.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11556842
Letícia Amantino Maciel1
Larissa Veiga Pereira2
Randu Moreira Marques3
Thais Camila Alves Lessa Duran4
Marco Aurelio Veras5
Ernesto Duran Neto6
RESUMO
Gravidez Ectópica é caracterizada pela implantação e desenvolvimento de um óvulo fora da cavidade uterina. O local mais comum são as tubas uterinas, embora também possa ocorrer nos ovários, colo do útero, cavidade abdominal ou colo do útero, o que pode causar complicações graves. Os primeiros sinais e sintomas são caracterizados por fortes dores pélvicas e sangramento vaginal, que podem causar choque hemorrágico e ruptura das trompas de falópio. Exames como dosagem da fração sérica (ß-hCG) e ultrassonografia transvaginal (USTV) ou ultrassonografia intravaginal dependendo da idade gestacional são formas de diagnóstico precoce e fazem parte do Programa de Saúde da Mulher Brasileira. Dessa forma, o tratamento em caráter emergencial não é mais necessário e pode-se optar pelo tratamento conservador, como salpingostomia laparoscópica, tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX) e conduta expectante. A combinação de diagnóstico precoce e tratamento antes da ruptura das tubas uterinas reduziu significativamente a mortalidade materna devido à gravidez ectópica, mas continua a ser um desafio de saúde pública.
Palavras-chave: “Gravidez Ectópica”. “Gravidez tubária íntegra”. “Diagnóstico Precoce”. “Tratamento Conservador”. “Conduta expectante”.
ABSTRACT
Ectopic pregnancy is characterized by the implantation and development of an egg outside the uterine cavity. The most common site is the fallopian tubes, although it can also occur in the ovaries, cervix, abdominal cavity or cervix, which can cause serious complications. The first signs and symptoms are characterized by severe pelvic pain and vaginal bleeding, which can lead to hemorrhagic shock and rupture of the fallopian tubes. Tests such as serum ß-hCG and transvaginal ultrasound (TVUS) or intravaginal ultrasound, depending on the gestational age, are forms of early diagnosis and are part of the Brazilian Women’s Health Program. This way, emergency treatment is no longer necessary and conservative treatment can be chosen, such as laparoscopic salpingostomy, drug treatment with methotrexate (MTX) and expectant management. The combination of early diagnosis and treatment before fallopian tube rupture has significantly reduced maternal mortality due to ectopic pregnancy, but it remains a public health challenge.
Keywords: “Ectopic pregnancy”. “Intact tubal pregnancy”. “Early Diagnosis”. “Conservative treatment”. “Expectant management”.
1. INTRODUÇÃO
Por se tratar de uma das principais causas de morte materna no início da gravidez, a Gravidez Ectópica (GE) é um tema que necessita da atenção do obstetra, com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce dessa patologia. O diagnóstico deve ser feito o quanto antes por meio da suspeita clínica e exames auxiliares, como dosagem sérica da porção b(β) da gonadotrofina coriônica humana (b-hCG) e ultrassonografia transvaginal (USTV).
Dessa forma, o tratamento não é mais necessário em caráter emergencial e pode-se optar pelo tratamento conservador, como salpingostomia laparoscópica, medicamentoso (metotrexato – MTX), tratamento expectante. A combinação de diagnóstico precoce e tratamento antes da ruptura das tubas uterinas reduz significativamente a mortalidade materna dessa patologia.
Além disso, nos últimos anos, a literatura médica tem publicado numerosos relatos de casos de gravidez ectópica em locais atípicos (colo do útero, cesariana, ovário e cicatrizes abdominais), os quais estão associados a elevada morbidade e mortalidade.
Essa revisão visa demonstrar a apresentação clínica, métodos diagnósticos não invasivos e os parâmetros que orientam o tratamento cirúrgico, e o papel do manejo expectante. Por fim, apresentar as variadas condutas para o manejo dos casos de gravidez ectópica.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A identificação de mulheres acometidas por choque hemorrágico por Gravidez Ectópica Rota permitiu a análise de um leque de sintomas não-específicos, que ocorrem antes da ruptura, permitindo assim, a descrição da apresentação clínica desta patologia da primeira metade da gestação. De modo geral, toda a mulher em idade reprodutiva com dor abdominal, sangramento vaginal e atraso de menstruação se encontram no escopo clínico para gravidez ectópica, e essa apresentação clássica ocorre cerca de 6 a 8 semanas de gestação.
Haja visto o papel essencial da dosagem da fração sérica (ß-hCG) e ultrassonografia transvaginal (USTV) ou ultrassonografia intravaginal no diagnóstico dessa patologia em pacientes sintomáticas, os fatores de risco costumam ser deixados de lado pelos profissionais de saúde. Dentre os fatores de risco, encontram-se bem descritos na literatura, o tabagismo, histórico de gravidez ectópica ou de 3 ou mais abortos espontâneos, uso de Dispositivo Intrauterino (DIU), infertilidade feminina, histórico de doença inflamatória pélvica, história de cirurgia tubária.
Nota-se que, como uma via comum desses fatores de risco, há uma alteração funcional ou da integridade anatômica das tubas uterinas, que propiciam um microambiente na tuba uterina e contratilidade do músculo liso de importância na fisiopatologia da Gestação Ectópica. As evidências atuais demonstram que a etiologia da gravidez ectópica baseia-se na modificação do embrião ou transporte tubário, bem como por alterações no ambiente tubário, permitindo a implantação ectópica.
Portanto, o desfecho de uma gestação depende dos fatores de risco somados aos sinais e sintomas (assintomática, dor, sangramento, ou associação de dor e sangramento). Essa associação pode resultar em 3 desfechos principais, que são gravidez ectópica, aborto ou gravidez intrauterina.
2.2. DIAGNÓSTICO
As localizações mais comuns de GE são a gravidez tubária, que corresponde a 98% dos casos, gravidez abdominal, gravidez ovariana e gravidez intraligamentar. Por conseguinte, a gravidez tubária pode ser dividida entre as desenvolvidas na ampola da tuba uterina ( 80%), istmo da tuba uterina (12%), fímbrias (6%) e interstício (2%).
Quanto antes for realizado o diagnóstico da GE maiores são as taxas de redução de risco de ruptura das tubas uterinas, além de auxiliar no aumento da taxa de sucesso do tratamento conservador e reduzir a necessidade de tratamento de emergência. Deve-se dar ênfase a pacientes com fatores causais como gravidez ectópica prévia, cirurgia prévia de tubas uterinas, infertilidade, doença inflamatória pélvica, endometriose, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), contraceptivos e emergências, tabagismo, entre outros. Existem alguns sinais e sintomas que indicam risco para gestação ectópica, como menstruação tardia, sangramento genital e/ou dor abdominal. Nestes casos, quando os pacientes apresentam algum sinal ou sintoma típico da patologia, é necessário um monitoramento rigoroso até que um diagnóstico claro seja feito. Em pacientes com risco de GE estável hemodinamicamente, esta condição deve ser diagnosticada de forma não invasiva por ultrassonografia antes da ruptura tubária e antes da laparoscopia exploratória ser necessária.
O diagnóstico deve ser confirmado através da realização de exames complementares, como dosagem de Beta HCG para avaliar titulação e ultrassom transvaginal, podendo, em alguns casos, ser realizado exame colpocitológico para verificar se existem alterações celulares benignas ou malignas no endométrio. Um ultrassom pode detectar a presença de um saco gestacional na cavidade uterina após 5 a 6 semanas de gestação. Quando a idade da gravidez é desconhecida, os valores de Beta HCG podem ajudar a definir a idade gestacional, além de facilitar diagnóstico juntamente com a interpretação do ultrassom transvaginal. O valor diferencial de b-hCG é de 1.500 a 2.000 mUI/mL, portanto, acima deste valor, a gravidez intrauterina deverá ser confirmada pela USTV. Se o valor de b-hCG estiver acima da zona de detecção, mas na ultrassom transvaginal não foi identificado presença de nenhum saco gestacional, isso aponta uma gravidez anormal. No entanto, deve-se ter cuidado especial na interpretação dos valores de Beta HCG para evitar intervenções desnecessárias em uma gestação tópica e estável.
Por outro lado, se o valor inicial de b-hCG estiver abaixo da zona diferencial e a ultrassonografia não detectar gravidez localizada ou ectópica, serão necessárias medições seriadas de b-hCG, levando em conta que em uma gestação parcial estável, os valores de Beta HCG tendem a dobrar a cada 48 horas. Quando os valores de Beta HCG excedem os valores críticos, a ultrassom transvaginal deve ser realizada para comprovar a presença de gravidez intrauterina. A ausência de um saco gestacional localizado contendo Beta HCG acima da zona de diferenciação, uma curva de progressão anormal ou uma diminuição no título indicam falha na gravidez, mas não é possível fazer a diferença entre GE e aborto espontâneo em mais da metade dos casos. Porém pode-se utilizar a curetagem e a colposcopia para auxiliar a chegar ao diagnóstico diferencial de gravidez ectópica e aborto espontâneo. Se o b-hCG continuar a aumentar após o tratamento, é diagnosticada uma gravidez ectópica. Portanto, mesmo se na ultrassom transvaginal for visualizada gestação intrauterina, deve-se sempre solicitar imagens das regiões anexiais com o intuito de eliminar chances de casos de uma gravidez extra e intra uterina (combinada).
2.3. CONDUTAS TERAPÊUTICAS
No passado, o tratamento da GE era a cirurgia. Atualmente, na prática clínica, pode-se adotar o tratamento conservador ou tratamento expectante, desde que selecionados os casos pertinentes O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes com contraindicações ou falha no tratamento médico e em pacientes instáveis hemodinamicamente. O manejo expectante é raro, mas um monitoramento rigoroso pode ser considerado em pacientes assintomáticos com suspeita de gestação ectópica e que apresentam níveis muito baixos e decrescentes de β-hCG.
2.3.1. Tratamento expectante na gravidez ectópica
Outra forma de tratamento é o tratamento expectante. O manejo antecipatório segue a evolução da doença e evita os riscos associados à cirurgia. Nestes casos, a gravidez evolui espontaneamente para abortone reabsorção sem implicar a fertilidade futura da paciente.
A laparotomia, apresenta-se como tratamento cirúrgico nos casos hemodinamicamente instáveis, ou seja, em gravidez ectópica rota, já nos casos de gravidez tubária, laparoscopia é o tratamento de escolha. Além disso, quando o título de β-hCG é <5.000 mUI/mL e boas condições cirúrgicas, a salpingectomia é realizada em mulheres grávidas e a para mulheres que desejam ter filhos realiza-se salpingostomia.
2.3.2. Terapia com uso de metotrexato
O tratamento conservador envolve o uso de metotrexato (MTX), como primeira linha de tratamento. Portanto, o principal critério de indicação da sua indicação é a estabilidade hemodinâmica e β-hCG.
Segundo estatísticas da literatura, o tratamento com MTX apresenta uma taxa de sucesso de 65% a 95%, com taxa média de sucesso de 82%. Após o tratamento com o medicamento de uma gravidez ectópica a taxa de fertilidade é de 67%. Comparada com a cirurgia conservadora e a radical, a taxa de incidência não é baixa. Além disso, o MTX não suprime a função ovariana nem aumenta a incidência de gravidezes indesejadas subsequentes.
Em geral, esse medicamento é tratado com dose intramuscular única de 50 mg/m2 em pacientes hemodinamicamente estáveis e com níveis de beta-HCG > 1.500 mUI/mL e ≤ 4.000 mUI/mL. Além disso, alguns autores ainda consideram pré-requisitos para tal tratamento os seguintes critérios: GE sem ruptura das trompas de falópio, ausência de atividade cardíaca fetal, desejo da paciente de preservar sua fertilidade futura ou mesmo recusa à intervenção cirúrgica (especialmente se nível de β-hCG < 2.000 UI/L ou massa anexial de 4 cm ou menos) e não há contraindicação ao tratamento com MTX.
2.3.3. Tratamentos cirúrgicos
O tratamento cirúrgico inclui laparotomia nos casos hemodinamicamente instáveis, ou seja, ruptura de GE, enquanto o tratamento é a laparoscopia de escolha nos casos de gravidez tubária. Além disso, quando o título de β-hCG é <5.000 mUI/mL e as condições operacionais são boas, a salpingectomia é realizada em mulheres grávidas já em mulheres que desejam ter filhos, realiza-se salpingostomia.
2.3.4. Terapia combinada para o tratamento da gravidez ectópica
A terapia combinada é uma combinação de métodos farmacológicos e cirúrgicos, a fim de obter as melhores perspectivas de fertilidade futura. O método combinado consiste em MTX IM e laparoscopia ou cirurgia intra-oviductal de glicose hiperosmolar, MTX e KCL. A escolha do tratamento, como o conservador, é baseada no estado geral do paciente, na avaliação ultrassonográfica e nos níveis séricos de beta-HCG. No caso dessa terapia combinada, está indicada em pacientes com saco gestacional > 2 cm e beta-hCG > 2.000 mUI/mL.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A gravidez ectópica é uma condição médica grave que exige uma abordagem multidisciplinar para assegurar a segurança e o bem-estar das pacientes. O diagnóstico precoce e a intervenção médica imediata são essenciais para prevenir complicações sérias, como a ruptura das trompas de Falópio e a hemorragia interna, que podem ser fatais. Tratamentos oportunos, seja por meio de medicação ou cirurgia, são vitais para proteger a saúde da paciente e, quando possível, preservar sua fertilidade futura.
Além das implicações físicas, o impacto emocional de uma gravidez ectópica é significativo. As pacientes podem enfrentar sentimentos de perda, ansiedade sobre a fertilidade futura e trauma emocional. O suporte psicológico é, portanto, um componente essencial do tratamento, auxiliando as pacientes a processar suas emoções e a recuperar-se de forma saudável, bem como a conscientização sobre os fatores de risco e a promoção de práticas preventivas são igualmente cruciais. Informar as mulheres sobre os sinais de alerta e incentivar consultas médicas regulares pode facilitar a detecção precoce, permitindo intervenções menos invasivas e mais seguras. Medidas como a prevenção de infecções pélvicas e a prática de sexo seguro podem reduzir significativamente o risco de uma gravidez ectópica.
A educação contínua e o suporte da comunidade médica são fundamentais para melhorar os desfechos para as mulheres em risco. Esforços conjuntos para aumentar a conscientização, aprimorar métodos de diagnóstico e tratamento, e oferecer suporte abrangente às pacientes, contribuirão para reduzir a incidência dessa condição e melhorar a qualidade de vida das mulheres afetadas. A combinação de tratamento médico adequado e suporte emocional robusto é essencial para enfrentar os desafios da GE e garantir que as pacientes recebam o cuidado integral que necessitam.
REFERÊNCIAS
AMORIM, Isabelle de Moreas et al. Uma abordagem geral da Gravidez Ectópica: revisão de literatura. Revista Eletrônica Acervo Médico, v. 16, p. e10801-e10801, 2022.
AYIM, F. et al. Fatores de risco, história clínica e sintomas podem ser usados para prever o risco de gravidez ectópica em mulheres atendidas em uma unidade de avaliação de gravidez precoce?. Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia , v. 48, n. 5, pág. 656-662, 2016.
CREANGA, Andreea A. et al. Mortalidade relacionada à gravidez nos Estados Unidos, 2006–2010. Obstetrícia e Ginecologia , v. 125, n. 1, pág. 5-12, 2015.
ELITO JUNIOR, Julio et al. Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 30, p. 149-159, 2008.
KIRK, Ema; BOURNE, Tom. Gravidez de local desconhecido. Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva , v. 19, n. 3, pág. 80-83, 2009.
MOLENA, Jhon Lennon; MORENO, Marianna Endres; NELLI, Eunice Maria Zangari. Gravidez ectópica, sintomas, tipos e riscos para a saúde: Uma revisão narrativa. Research, Society and Development, v. 12, n. 9, p. e4012943118-e4012943118, 2023.
MORAIS, Letícia Rezende de; BARREIRA, Bruna Schettino Morato. Tratamento conservador da gravidez ectópica Conservative treatment of ectopic pregnancy. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 3, p. 13250-13260, 2021.
QUESSADA, Marilze Alves. Fatores de risco para gravidez ectópica em um hospital universitário. 2017.
REFAAT, Bassem et al. A prevalência de infecções tubárias por Chlamydia trachomatis e Mycoplasma genitalium e seus efeitos na expressão de IL-6 é fator inibidor de leucemia em trompas de Falópio com e sem gravidez ectópica. Imunidade Inata , v. 22, n. 7, pág. 534-545, 2016.
SHAW, JLV et al. Conhecimento atual da etiologia da gravidez ectópica tubária humana. Atualização em reprodução humana , v. 16, n. 4, pág. 432-444, 2010.TAHMINA, S.; DANIEL, Maria; SALOMÃO, Preethy. Análise clínica de gravidez ectópica em um centro terciário no sul da Índia: um estudo retrospectivo de seis anos. Revista de pesquisa clínica e diagnóstica: JCDR , v. 10, pág. QC13, 2016.
1Graduando em medicina no Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: leticiaamantinomaciel@gmail.com
2Graduando em medicina no Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: larissaveiga024@outlook.com
3Graduando em medicina no Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: randu.m.marques@gmail.com
4Orientador(a)/docente do curso de Medicina no Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: Camilalessa.adv@gmail.com
5Orientador(a)/docente do curso de Medicina no Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: marco_aurelioveras@hotmail.com
6Orientador(a)/docente do curso de Medicina no Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: Drdurannetoo@gmail.com