A NARRATIVE REVIEW ABOUT THE GLAUCOMA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8122683
Murilo Augusto Ferlin Teixeira
Marcelo Henrique Ferlin Teixeira
Marcus Pitter Fontenele Lima Aguiar
Matheus Silveira Vilela dos Santos
Lucas Gabriel Skerratt Suckow
1. Resumo
Dentre as diversas doenças que afetam a saúde ocular, o glaucoma é sem dúvida uma das mais comuns, sendo a segunda maior causa de cegueira no mundo e a primeira maior de cegueira irreversível. Dessa forma, o conhecimento à cerca do glaucoma se torna fundamental para se ter um envelhecimento saudável (uma vez que essa doença afeta principalmente a população senil) preservando um dos sentidos mais importantes do ser humano: a visão.
Nesse sentido, compreender de maneira aprofundada a fisiopatologia do glaucoma, descrever a sua epidemiologia, seus tratamentos e as suas formas de prevenção são os tópicos principais desta revisão narrativa. Desse modo, o glaucoma se caracteriza como grupo de doenças neurodegenerativas que geram o sofrimento ganglionar do segundo par de nervos cranianos (NII), o nervo óptico. Assim, o glaucoma reduz a acuidade visual de maneira crônica e permanente.
Palavras chaves: Glaucoma. Oftalmologia. Fisiopatologia do glaucoma. Tratamento para o glaucoma. Epidemiologia do glaucoma.
Abstract
In the vast abundance of ocular diseases, the glaucoma is without doubt one of the most comuns. That´s why it`s the second world cause of blindness and the first world cause of irreversible blindness. In this view, the knowledge about glaucoma is essential to have a good aging (once it’s deeply related with the increase of the age), preserving one of the important senses, the vision.
In this case, understanding in depth the phisiopatology of the glaucoma, describing its epidemiology, its treatment and its prevention are the main topics of this narrative article. In this form, the glaucoma is a neurodegenerative group of diseases that causes the glanglionar cell suffering, killing the second cranial nerves pair, the optic nerve
Keywords: Glaucoma. Ophthalmology. Glaucoma phisiopatology. Glaucoma treatment. Glaucoma epidemiology.
2. Introdução
O glaucoma de maneira antagônica à crença popular não é uma única doença, mas sim um grupo de doenças neurodegenerativas assimétricas que resultam em amaurose por meio da lesão e morte das células ganglionares do nervo óptico, sendo que os principais tipos de glaucoma são: Glaucoma Primário de Ângulo Agudo (GPAA), Glaucoma Primário de Ângulo Fechado, Glaucoma Congênito, Glaucoma Agudo, Glaucoma Secundário, Glaucoma de Pressão Normal, Glaucoma primário de Ângulo Fechado e Glaucoma Secundário de Ângulo Fechado. (LOPES e colaboradores, 2022). Além disso, a Associação Mundial do Glaucoma estima que existam cerca de 80 milhões de pessoas no mundo com alguma forma de glaucoma e dentre eles cerca de 50% não sabe que está doente.
Nesse sentido, de maneira geral, a fisiopatologia do glaucoma consiste na dificuldade de drenagem do humor aquoso na câmara anterior do segmento anterior do olho, sendo que esse líquido é produzido no corpo ciliar (na câmara posterior do segmento anterior do olho) e flui através da pupila para a câmera anterior, que é drenada pelos canais de Schlemm (uma espécie de vasos linfáticos modificados). Por isso, por mais que existam fatores de risco sistêmicos, normalmente o glaucoma é assimétrico (existe nos dois olhos mais em intensidades diferentes). (Marshall e colaboradores, 2018)
Dessa forma, existem vários fatores de risco para o glaucoma como: gênero, idade, histórico familiar, uso sistêmico ou tópico de esteróides entre outros. Nesse sentido, dentre os principais fatores de risco modificável é a pressão intraocular (PIO) -apesar de não ser um fator obrigatório- sendo que seus valores de referência da PIO são de 10 a 21 mmHg. (AllISON e colaboradores 2020). Sendo que a normalmente a primeira estratégia de manejo do glaucoma consiste no uso de colírios hipotensores, sendo que em cerca de 25 a 30% dos pacientes conseguem controlar a PIO de maneira adequada, enquanto cerca de 50 a 70% precisará de uma intervenção cirúrgica. (MARQUES e colaboradores, 2023)
Ademais, os tratamentos cirúrgicos do glaucoma podem ser divididos entre dois principais grupos, as cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas e as cirurgias minimamente invasivas (minimally invasive glaucoma surgery – MIGS). Sendo que as primeiras possuem maior eficiência e mais chances de complicações, já as primeiras são indicadas para casos mais leves e possuem menos efeitos adversos. (Lima e colaboradores, 2022)
Além disso, basicamente, no dia a dia são mais comuns os glaucomas primários e secundários de ângulo aberto e fechado, respectivamente, sendo que o tipo mais comum entre todos é o GPAA, sendo que nos Estados Unidos da América (EUA) cerca de 80% dos pacientes com glaucoma possuem o GPAA e praticamente todos os outros 20% remanescentes são decorrentes do Glaucoma Primário de Ângulo fechado, sendo que todas as demais formas de glaucoma são extremamente raras. (MARSHALL e colaboradores, 2018). Outro fator de análise, é o motivo da nomenclatura dessas doenças, sendo que os glaucomas primários são aqueles que não possuem uma causa identificável e os glaucomas secundários são aqueles que possuem alguma alteração identificável a qual causa danos no nervo óptico. (AllISON e colaboradores 2020)
Nesse sentido, por se tratar, geralmente, de uma doença com evolução lenta e praticamente assintomática, uma vez que no GPAA, de acordo com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, o paciente não refere dor e possui uma amaurose lenta e praticamente imperceptível que só é relatada, na maior parte das vezes quando o nervo óptico já está gravemente lesado, muitas vezes o diagnóstico precoce é prejudicado. Por isso, alternativas como o uso de inteligências artificiais para auxiliar no diagnóstico precoce tem colaborado na perspectiva do controle dessa doença. (TAKAHASHI e colaboradores, 2022)
3. Desenvolvimento
Primeiramente, é notório observar que como o glaucoma não é uma única doença, não existe apenas uma forma de diagnóstico, sendo que cada tipo de glaucoma apresenta causas e manifestações distintas com o mesmo efeito (a perda irreversível da visão por meio da morte dos neurônios do nervo óptico). Dessa forma, neste artigo, serão tratadas as principais informações das 5 principais formas de glaucoma: Glaucoma Primário de Ângulo Aberto, Glaucoma Primário de ângulo Fechado, Glaucoma Congênito, Glaucoma de Pressão Normal, Glaucoma Secundários e Glaucoma Agudo.
Contudo, por mais que sejam propriamente doenças distintas, a fisiopatologia dessas doenças é extremamente semelhante, sendo em todos os casos o tratamento e indicações cirúrgicas são exatamente os mesmos (até mesmo o tratamento do glaucoma de pressão normal é tratado reduzindo a PIO). Por isso, por mais que seja explicado detalhadamente no Glaucoma de Primário de Ângulo Aberto, deve-se compreender que não só o seu diagnóstico (os exames utilizados), mas também das suas formas de tratamento (medicamentos e cirurgias) são idênticas. Por isso, essas informações não serão repetidas nos demais tópicos para dar mais fluidez ao texto.
3.1 Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Na prática, o diagnóstico do glaucoma é feito a partir de duas partes, a primeira é a suspeita clínica, sendo que eles deverão ter ao menos um destes achados: pressão intraocular maior que 21 mmHg ou alteração no campo de visão suspeito na ausência de nenhum outro diagnóstico diferencial (Marques e colaboradores, 2023). Após isso, deverão ser solicitados exames de imagem para confirmar o diagnóstico, como o exame de fundo de olho, Retinografia (Fotografia de Fundo de Olho) e a Tomografia de Coerência Óptica (do inglês Optical Coherence Tomography- OCT). Sendo que no exame de fundo de olho, realizado por um oftalmoscópio, o médico estima a perda de visão por meio do grau de palidez da retina. (Jefferson Alves de Souza, 2017)
Além disso, a Retinografia é um dos exames mais adequados e mais promissores para o diagnóstico de glaucoma, uma vez que estão sendo desenvolvidos vários métodos de análise utilizando-se da Inteligência Artificial (IA) com o objetivo de facilitar a análise dos médicos especialistas, sendo que os principais modelos utilizados são o de segmentação da região do disco óptico e cavidade; e a extração de características com técnicas de classificação (Silva e colaboradores, 2018).Nesse sentido, pode-se dizer que o uso das IA é cada vez mais importante na oftalmologia, visto que o glaucoma não possui nenhuma forma de rastreamento, por isso o diagnóstico precoce se torna a melhor opção possível. Contudo, nas fases iniciais da doença os marcadores nos exames de imagem são discretos e difíceis de serem identificáveis. Dessa forma, os auxílios de diagnóstico por computador estão sendo cada vez mais utilizados. (TAKAHASHI e colaboradores, 2022)
Ademais, ao analisar o tratamento do GPAA identifica-se que existem basicamente apenas duas principais vias: uso de colírios e procedimentos cirúrgicos. Nesse sentido (Marschall e colaboradores, 2018) apontam que o objetivo inicial do tratamento é proteger o dano ao nervo óptico, sendo que para isso o objetivo primário do tratamento consiste na redução da pressão intraocular. Dessa forma, a mesma autora também afirma que para isso existem dois principais mecanismos: aumentar a drenagem dos canais de Schlemm, ou reduzir a produção de humor aquoso.
Nesse sentido, nos casos iniciais, é feito o uso de prostaglandinas, que é indicado principalmente pela facilidade para o paciente na aplicação (visto que só é necessário aplicar uma vez ao dia). Contudo, muitos pacientes precisam de dois, até três, colírios distintos para fazer o controle adequado da PIO. (Marschall e colaboradores, 2018). Ademais, outras classes de medicamentos também são amplamente utilizadas tanto de maneira tópica como de uso sistêmico, dessa forma os betabloqueadores, antagonistas Alfa2-adrenérgicos, inibidores da anidrase carbônica e agentes mióticos na forma de colírios com os mecanismos de ação citados no parágrafo anterior, com exceção dos agentes mióticos que aumentam o ângulo da câmera anterior. (SCHUSTER e colaboradores, 2020)
Além disso, de acordo com (SCHUSTER e colaboradores, 2020) existem 2 principais medicamentos de uso sistêmico, inibidores da anidrase carbônica e substâncias osmoticamente ativas (manitol IV), que atuam na redução da produção do humor aquoso e na renovação osmótica da água do globo ocular, respectivamente. Nessa análise, como os pacientes podem apresentar dificuldades para ministrar os colírios, os procedimentos cirúrgicos acabam auxiliando muito na qualidade de vida desses pacientes. Dessa forma, as os procedimentos cirúrgicos utilizados
Contudo, apesar da trabectomia continuar sendo até hoje o método mais eficiente para a redução da pressão e controle do glaucoma, por ser uma cirurgia com mais riscos ela acaba sendo contraindicada para pacientes com um glaucoma leve ou moderado. Nesses casos, as MIGS são a forma de tratamento mais indicada. (LAVIA e colaboradores, 2017) Além desse tipo de procedimento, as cirurgias à laser como a trabeculoplastia a laser e a citocoagulação, também são procedimentos relativamente eficientes e que utilizam os mecanismos de facilitar o fluxo e reduzir a produção do humor aquoso respectivamente. Além disso, são pouco invasivos e de melhor recuperação (por mais que não sejam tão eficientes quanto os demais). (SCHUSTER e colaboradores, 2020) Contudo, vale ressaltar que a trabeculotomia continua sendo o “padrão ouro” de instituições médicas renomadas, tal qual a Sociedade Americana de Oftalmologia.
3.2 Glaucoma Primário de Ângulo Fechado
O Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF) se difere-se na sua fisiopatologia do GPAA, uma vez que a causa do aumento da pressão que gera a lesão ao nervo óptico é que o ângulo da malha trabecular é (como o próprio nome deduz) um ângulo agudo, o que dificulta a drenagem do humor aquoso, gerando exatamente os mesmos problemas e o mesmo mecanismo dos demais glaucoma. Porém, esse tipo de glaucoma têm maior probabilidade de evoluir para uma crise de glaucoma agudo. (FLORES-SÁNCHEZ e colaboradores, 2019)
3.3 Glaucoma Congênito
Já o Glaucoma Congênito é o glaucoma que atinge pessoas com idade inferior a 3 anos de idade. É uma doença muito rara e é causada por uma má formação da malha trabecular (estrutura que drena para os canais de Schlemm). Dessa forma, ocorre um aumento da PIO, gerando uma lesão ao nervo óptico. Nesses casos, o tratamento na prática é diretamente cirúrgico. Além disso, outra grande dificuldade nesses casos é o diagnóstico que normalmente já é feito quando já ocorreu algum dano significativo e incorrigível. (BADAWI e colaboradores, 2019)
3.4 Glaucoma de Pressão Normal
O Glaucoma de Pressão Normal, por sua vez, acaba sendo um tipo de glaucoma também muito raro e com um mecanismo fisiopatológico um pouco diferente. Primeiramente, é importante afirmar que não se tem ainda total certeza da sua fisiopatologia, mas acredita-se que haja alguma redução na circulação periférica somada, reduzindo a perfusão somada com alterações na camada de tecido ocular. Nesse caso, isso causaria uma sensibilização do nervo óptico à PIO, sendo assim, valores de pressões “normais” já seriam suficientes para causar danos às células do segundo par de nervos cranianos. (Lee e colaboradores, 2019)
3.5 Glaucoma Agudo
Por sua vez, o Glaucoma Agudo é uma crise, que pode ser decorrente de qualquer forma de glaucoma. Nesse caso, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia afirma que se trata de uma emergência oftalmológica, em que o paciente pode ter sua visão totalmente comprometida em questão de dias ou horas. Nele, as queixas dos pacientes são levemente diferentes das demais, uma vez que o paciente refere dores fortes na região da cabeça e do olho, que chegam provocar vômitos e perda de visão.
Conclusão
Portanto, foi possível concluir que o glaucoma é um conjunto de doenças neurodegenerativas que podem ser severas, resultando na perda da visão. Além disso, normalmente o glaucoma se apresenta de maneira crônica, sendo na maioria das vezes silencioso. Além disso, por mais que existam diversas formas de tratamento, praticamente todos seguem o mesmo mecanismo de ação e possuem o mesmo objetivo: reduzir ou controlar a PIO de maneira efetiva (que é o único fator de risco alterável clinicamente).
Dessa forma, conclui-se que devem-se ser feitos novos estudos nessa área visando principalmente a recuperação do campo visual e no controle da PIO de maneira eficiente, da forma menos invasiva, com menos efeitos colaterais e que consiga proporcionar a maior qualidade de vida possível para os pacientes.
Referências
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