REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7812223
De SOUZA, Luciane Ramos1
Cavalcante, Daniela Ferreira Borba2
SILVA, Valéria Moreira2
Bombardelli, Joel3
RESUMO
As parcerias público-privadas são uma modalidade contratual de concessão patrocinada e administrativa entre um ente público e um privado para prestação de serviços praticada em diversos países, inclusive no Brasil. O objetivo da revisão integrativa da literatura foi identificar a atuação das parcerias público-privadas e seus impactos na gestão pública do Sistema Único de Saúde. Foi realizada nos meses de dezembro de 2022 a janeiro de 2023, nas bases de dados eletrônica Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo, Citation Index, Pubmed, Scopus e Basic Search. Foram selecionados artigos científicos, dissertações e teses publicados entre 2008 e 2022, sem restrição de idioma e textos completos. Foram encontrados 3110 estudos, dos quais 15 foram incluídos por atenderem o objetivo da revisão. Identificou-se limitação no que tange aos indicadores de desempenho das parcerias público-privadas e a importância da realização de debates sobre os desafios que permeiam a atuação das parcerias público-privadas no cenário de gestão do Sistema Único de Saúde, bem como a definição de mecanismos de acompanhamento do cumprimento dos contratos estabelecidos com atenuação de possíveis infortúnios, riscos na prestação de serviço aos usuários do Sistema Único de Saúde e desfalques orçamentários futuros.
Palavras-chave: Parcerias Público-privadas. Conselhos de saúde. Serviços Terceirizados.
ABSTRACT
Public-private partnerships are a contractual modality of sponsored and administrative concession between a public and a private entity to provide services practiced in several countries, including Brazil. The objective of the integrative literature review was to identify the performance of public-private partnerships and their impacts on the public management of the Unified Health System. It was carried out from December 2022 to January 2023, in the electronic databases Virtual Health Library, Scielo, Citation Index, Pubmed, Scopus and Basic Search. Scientific articles, dissertations and theses published between 2008 and 2022, with no restriction on language and full texts, were selected. A total of 3110 studies were found, of which 15 were included because they met the objective of the review. A limitation was identified regarding the performance indicators of public-private partnerships and the importance of holding debates on the challenges that permeate the performance of public-private partnerships in the scenario of management of the Unified Health System, as well as the definition of monitoring mechanisms for compliance with established contracts with mitigation of possible misfortunes, risks in providing services to users of the Unified Health System and future budgetary embezzlements.
Keywords: Public-Private Partnerships. Health advice. Third party services. Health innovation.
- INTRODUÇÃO
A saúde no Brasil é um direito social garantido constitucionalmente, cabendo ao Estado executar políticas públicas que assegurem a promoção da saúde e prevenção de doenças, e uma vez instalada a doença, promova condições de recuperação e reabilitação. A trajetória histórica destaca o papel essencial do Estado no planejamento e elaboração de políticas públicas para a garantia do direito à saúde. Denota-se que as lutas de classes e as inúmeras reivindicações por parte dos trabalhadores que exigiam melhores condições de trabalho e uma assistência digna em saúde incitaram os avanços e conquistas que norteiam a história da saúde pública brasileira (ALVES, NICOLA E BERTOLIN, 2019).
A busca por assistência de saúde inicia através da criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) por meio da Lei Federal n°4682/1923, proposta pelo deputado federal Elóy Chaves (Brasil, 1923), através de reivindicações dos trabalhadores ferroviários em prol de uma melhor qualidade de vida e aposentadoria, em casos de doenças, morte ou afastamento por doenças ou invalidez, esse foi um dos primeiros passos na saúde do Brasil e um dos primeiros indícios das parcerias público privadas, devido à oferta de atendimento girar em torno apenas da população com emprego fixo (CARVALHO, 2013).
Outro destaque foi a VII Conferência Nacional de Saúde realizada em Brasília no ano de 1980, evento de extrema importância no delineamento do Sistema Único de Saúde (SUS) consolidando-o em um sistema unificado e descentralizado. As ações e os serviços de saúde cabem a cada esfera de governo, os quais regulamentam, fiscalizam, controlam e executam diretamente ou por meio de terceiros, de natureza física ou jurídica de direito privado (BRASIL, 1988), favorecendo o acesso gratuito dos usuários aos serviços e melhoria da qualidade da assistência ofertada.
Com a criação do SUS e posteriormente sua descentralização, municípios e Estados passaram a ter maiores responsabilidades em garantir uma atenção integral à saúde, com o objetivo de promover um completo bem estar social. Com o intuito de garantir uma saúde universal e igualitária aos cidadãos, a participação da iniciativa privada como complementação no setor saúde é assegurada no art. 199 da Constituição Federal (CF) (BRASIL, 1988).
Em se tratando de prestação de serviço à saúde é necessário compreender o caminho percorrido pelos usuários, os benefícios e as dificuldades do setor público de saúde. O SUS e a população percorreram um caminho árduo até a criação das leis n°8080 e n°8142 (BRASIL, 1990), e só a partir daí, as responsabilidades dos Municípios, Estados e União ficaram definidas, respeitando os princípios estabelecidos por lei que são a descentralização, integralidade, equidade e por fim amparado pela lei n° 8142, a participação social por meio da atuação nos Conselhos e Conferências em Saúde (SANTOS, 2012).
O subfinanciamento de recurso público para a saúde é um dos principais motivos que colaboram para a participação da iniciativa privada no SUS em caráter complementar (PAIVA, TEIXEIRA, 2014). Nesse sentido, os serviços privados contratados ou conveniados que integram o SUS seguem os princípios e diretrizes previstos no art. 198 da CF (BRASIL, 1988).
Considerando ainda, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, a participação complementar da prestação de serviço é formalizada por meio de contratos ou convênios, observando as regras de direito público. Nesse ínterim abordaremos nesta revisão integrativa da literatura, as Parcerias Público Privadas (PPP’s), que surgiram através da necessidade de melhorias e expansão no setor saúde com contratos de prestação de serviços com tempo determinado, responsabilidades e cumprimento dos princípios regidos na CF. Com o aumento da demanda de serviços prestados pelo SUS e consequentemente aumento dos contratos entre o setor público e privado, em 2004 criou-se a lei federal de n° 11.079 (BRASIL, 2004), que rege as normas gerais das concessões de serviço.
As PPP’s têm como propósito fundamental buscar dentro do setor privado investimentos devido à grande urgência em reduzir filas de espera, danos causados aos usuários, como por exemplo, longo tempo de espera por atendimento. Observa-se ainda, que mesmo com a participação complementar, o SUS ainda possui diversas demandas em decorrência de déficit de oferta de alguns serviços em regiões que carecem de profissionais de saúde e rede de atendimento para procedimentos considerados de alta complexidade, sendo necessário o deslocamento do usuário do seu município de origem para outra cidade, para a garantia da assistência (SCHROEDER, 2018).
Com isso, a presente revisão integrativa tem como objetivo identificar na literatura científica a evolução das Parcerias Público–Privadas e seus impactos na gestão pública do Sistema Único de Saúde para a garantia da assistência à saúde.
- MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada entre os meses de dezembro de 2022 a janeiro de 2023. Este tipo de revisão é um método de maior abrangência metodológica que tem o potencial de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre uma temática, “de maneira sistemática e ordenada”, colaborando para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado, assim como identifica “lacunas no conhecimento que norteiam a realização de futuras pesquisas” (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008, p.758; SOARES, 2014).
Neste sentido foram adaptadas as recomendações da diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analyses (Prisma) (CEGATTI, CARNUT E MENDES, 2020) para o desenvolvimento desta revisão, considerando os seis passos, a saber: a) formulação da questão norteadora; b) busca na literatura; c) extração dos dados dos estudos selecionados; d) análise crítica; e) interpretação e síntese dos resultados da revisão; f) apresentação da revisão (HOPIA; LATVALA; LIIMATAINEN, 2016). Foi elaborada a seguinte pergunta norteadora “O que as produções científicas disponíveis na literatura têm abordado acerca do papel das Parcerias Público-Privadas nos serviços de saúde”? As expressões de busca foram elaboradas utilizando operadores booleanos AND e OR para a combinação dos descritores indexados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Parcerias Público-Privadas”, “Conselhos de Saúde”, “Serviços Terceirizados” e “Inovação em Saúde” e os termos Medical Subject Headings (Mesh) e sinônimos, conforme apresentado no Quadro 1.
Quadro 1 – Descrição de expressões de busca das bases de dados eletrônicas utilizadas na etapa de busca e seleção dos artigos desta revisão integrativa, em 2023.
| Bases de dados eletrônicos | Expressões de busca |
| BVS | Public-Private Sector Partnerships OR Partnership, Public-Private Sector OR Partnerships, Public-Private Sector ORPublic Private Sector Partnerships OR Public-Private Sector Partnership OR Public Private Sector Partnership ORPublic-Private Partnerships ORPublic Private Partnership OR Partnership, Public Private OR Partnerships, Public Private OR Private Partnership, Public OR Private Partnerships, Public OR Public Private Partnerships ORPublic-Private Partnership OR Partnership, Public-Private ORPartnerships, Public-Private ORPublic-Private Sector Cooperation OR Cooperation, Public-Private Sector ORPublic Private Sector Cooperation OR Public-Private Sector Cooperations OR Public-Private Cooperation OR Cooperation, Public-Private ORPublic Private Cooperation ORPublic-Private Cooperations AND Outsourced Services OR Services, Outsourced OR Outsourced Service OROutsourcingAND Health Services OR Health Service OR Services, Health |
| SCIELO CITATION INDEX | (TS=(Public-Private Sector Partnerships OR Partnership, Public-Private Sector OR Partnerships, Public-Private Sector OR Public Private Sector Partnerships OR Public-Private Sector Partnership OR Public Private Sector Partnership OR Public-Private Partnerships OR Public Private Partnership OR Partnership, Public Private OR Partnerships, Public Private OR Private Partnership, Public OR Private Partnerships, Public OR Public Private Partnerships OR Public-Private Partnership OR Partnership, Public-Private OR Partnerships, Public-Private OR Public-Private Sector Cooperation OR Cooperation, Public-Private Sector OR Public Private Sector Cooperation OR Public-Private Sector Cooperations OR Public-Private Cooperation OR Cooperation, Public-Private OR Public Private Cooperation OR Public-Private Cooperations )) AND TS=((Outsourced Services OR Services, Outsourced OR Outsourced Service OR Outsourcing) ) AND TS=((Health Services OR Health Service OR Services, Health)) |
| PUBMED | (((((((((((((((((((((((((((((Public-Private Sector Partnerships[MeSH Terms]) OR Public-Private Sector Partnerships[Abstract]) OR Partnership, Public-Private Sector[Abstract]) OR Partnerships, Public-Private Sector[Abstract]) OR Public Private Sector Partnerships[Abstract]) OR Public-Private Sector Partnership[Abstract]) OR Public Private Sector Partnership[Abstract]) OR Public-Private Partnerships[Abstract]) OR Public Private Partnership[Abstract]) OR Partnership, Public Private[Abstract]) OR Partnerships, Public Private[Abstract]) OR Private Partnership, Public[Abstract]) OR Private Partnerships, Public[Abstract]) OR Public Private Partnerships[Abstract]) OR Public-Private Partnership[Abstract]) OR Partnership, Public-Private[Abstract]) OR Partnerships, Public-Private[Abstract]) OR Public-Private Sector Cooperation[Abstract]) OR Cooperation, Public-Private Sector[Abstract]) OR Public Private Sector Cooperation[Abstract]) OR Public-Private Sector Cooperations[Abstract]) OR Public-Private Cooperation[Abstract]) OR Cooperation, Public-Private[Abstract]) OR Public Private Cooperation[Abstract]) OR Public-Private Cooperations[Abstract]) AND Outsourced Services[MeSH Terms]) OR Outsourced Services[Abstract]) OR Services, Outsourced[Abstract]) OR Outsourced Service[Abstract]) OR Outsourcing[Abstract]AND (((Health Services[Mesh Terms]) or (Health Services[Title/Abstract])) or (Health Service[Title/Abstract])) or (Services, Health[Title/Abstract]) |
| SCOPUS | public-private AND sector AND partnerships OR partnership, AND public private AND sector OR partnerships, AND public-private AND sector OR public AND private AND sector AND partnerships OR public-private AND sector AND partnership OR public AND private AND sector AND partnership OR public-private AND partnerships OR public AND private AND partnership OR partnership, AND public AND private OR partnerships, AND public AND private OR private AND partnership, AND public OR private AND partnerships, AND public OR public AND private AND partnerships OR public-private AND partnership OR partnership, AND public-private OR partnerships, AND public-private OR public-private AND sector AND cooperation OR cooperation, AND public-private AND sector OR public AND private AND sector AND cooperation OR public-private AND sector AND cooperations OR public-private AND cooperation OR cooperation, AND public-private OR public AND private AND cooperation OR public-private AND cooperations AND outsourced AND services OR services, AND outsourced OR outsourced AND service OR outsourcing AND Health Services OR Health Service OR Services, Health |
| BASIC SEARCH | “Parcerias Público-Privadas” OR “Colaboração Público-Privada” OR “Cooperação Público-Privada” OR “Health Services OR Health Service” |
Fonte: elaborado pela autora (2023).
Os critérios de inclusão foram artigos científicos, teses e dissertações, em sua completude publicada entre 2008 a 2022, sem restrição de idioma, e como critérios de exclusão artigos científicos duplicados e incompletos.
O acesso às bases de dados se deu pelo portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), utilizando o acesso remoto via Comunidade Acadêmica Federada (CAFe). As buscas foram realizadas nas bases de dados eletrônicas Biblioteca Virtual em Saúde, sendo encontrados 14 resultados, Scielo Citation Index 9, PUBMED 2938 e SCOPUS 106, visando identificar e sintetizar os estudos científicos divulgados em cenário nacional e internacional. De forma complementar foi realizado levantamento de literatura cinzenta na base Basic Search, com 43 resultados.
Os resultados encontrados foram exportados para o aplicativo de revisão sistemática online Rayyan QCRI da Qatar Computing Research Institute (OUZZANI et al., 2016) para leitura de títulos e resumos de acordo com os critérios de elegibilidade e posteriormente foram lidos na íntegra os artigos e documentos que atendiam à pergunta de pesquisa. A seguir apresenta-se na figura 1 as etapas desta revisão integrativa da literatura.
A análise e síntese dos resultados foi realizada pela avaliação descritiva da temática PPP a partir da adaptação do instrumento de Martins (2022) que corresponde à identificação do estudo, método utilizado e principais resultados.
Figura 1 – Fluxograma das etapas para a seleção dos artigos desta revisão, 2023.
Fonte: Adaptado de Cegatti, Carnut, Mendes (2020)
Foram encontrados no levantamento realizado nas bases de dados eletrônicas 3067 artigos científicos sendo que os demais foram dissertações e teses (43), totalizando 3110. Foram excluídos 72 estudos por estarem duplicados. Após a leitura dos títulos e resumos, 2961 estudos foram excluídos por não responderem à questão norteadora do estudo e alguns incompletos.
Assim, foram selecionados 77 elegíveis para serem lidos na íntegra, e por não atenderem a questão norteadora foram excluídos 62, o que possibilitou a inclusão de 15 estudos para serem analisados a fim de subsidiar a revisão de literatura. Dessa maneira os estudos incluídos e não tendo a pretensão de identificar todos os possíveis trabalhos existentes, apresenta-se no quadro 2 a síntese dos principais elementos identificados nos estudos incluídos.
- RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quanto às características metodológicas dos estudos, identificou-se respectivamente, Revisão de Literatura (Sistemática, Integrativa, Descritiva e bibliográfica) correspondente a 80%, 13,3% do tipo Ensaio e 6,7% do tipo transversal (Quadro 2). Os estudos apresentam aspectos relacionados à atuação das PPP’S e sua contribuição para o bem estar do cidadão e desenvolvimento do setor público em saúde, sua eficiência e qualidade do serviço prestado. No cenário nacional nota-se que o setor de saúde pública ao longo dos anos teve um avanço significativo em melhorias da assistência à população, onde a participação social e a participação das PPP’s têm papel de extrema importância na fiscalização, implementação e melhoria dos serviços prestados.
Quadro 2 – Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa da literatura, de acordo com título, autores, ano de publicação, revista, local, tipo de estudo e principais resultados, 2023.
Fonte: Elaborado pela autora (2023).
Observa-se no contexto internacional a atuação efetiva das PPP’s no que tange ao âmbito hospitalar, sendo fundamental a avaliação por meio de indicadores de desempenho, como por exemplo na revisão sistemática realizada por Nikjoo et al., (2012), utilizou-se indicadores de desempenho como taxa de infecção hospitalar, tempo médio de espera no ambulatório, taxa de ocupação de leito e etc. A literatura científica destaca a boa atuação no setor saúde implicando vários benefícios, mas com algumas limitações perceptíveis e cruciais (KOSTYAK et al., 2017; ETEMADI, REZAYATMAND1, SHAARBAFCHIZADEH, 2022).
Constatou-se que as PPP’s atuam como uma modalidade que oferta serviços de saúde no âmbito do SUS de forma complementar, como previsto na CF, contribuindo na ampliação da rede de atendimento da população brasileira. Estudos abordam fragilidades nos diferentes cenários estudados, os quais revelam que é relevante o aprofundamento da reflexão sobre o assunto, subsidiando os debates setoriais, exigindo repensar estratégias para preservar direitos conquistados e o cumprimento dos contratos.
Embora as principais vantagens seja agilidade e a flexibilidade na contratação de pessoal, percebe-se como desvantagens, a mercantilização em função dos ideais neoliberais, a crítica sobre a agilidade e eficiência, fragmentação do sistema e dificuldades de regulação (CEGATTI, CARNUT E MENDES, 2020). Corroborando nesse sentido, Silva (2016) destaca que apresentam vantagens para o setor público, como por exemplo, o financiamento privado, o qual não compromete os recursos fiscais do Estado. No que diz respeito às desvantagens trazem a falta de transparência, falhas de monitoramento, problemas no estabelecimento de metas fixas, limites à inovação e criatividade, alta rotatividade profissional e impacto sob o vínculo empregatício.
Observou-se escassez de estudos específicos sobre os impactos da atuação das PPP’s na gestão do SUS e avaliação por meio de indicadores de desempenho.
- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão elucida que a saúde pública sempre foi caracterizada por dificuldades em infraestrutura, atendimentos especializados, falta de insumos entre outros serviços que deveriam ser ofertados a população de forma integral e igualitária por décadas.
Esse cenário apresentou avanços de garantia a partir da Constituição Federal de 1988, por meio do fortalecimento dos laços entre sociedade civil e sistema público de saúde, promovendo mudanças na gestão governamental em relação à saúde individual e coletiva. Vale ressaltar ainda, que mesmo diante de reivindicações e fiscalizações constantes realizadas através dos conselhos de saúde, ainda se torna necessário que a gestão pública aprimore os mecanismos de controle que garantam maior transparência dos contratos das PPP’s. Isso se deve ao processo de gestão de regulação do Estado que ainda é vulnerável nas mais diversas formas de privatização do setor saúde, propiciando uma expansão do setor privado, assim fortalecendo mais o caráter substitutivo e não complementar ao setor público.
Desta forma, acredita-se que os avanços em prol de melhorias no SUS não podem estagnar diante das urgências em melhorias e modernização do serviço prestado a uma população carente de soluções. Cabe ao gestor público ofertar Políticas Públicas de Saúde mais transparentes diante das necessidades de saúde da população, com parcerias eficazes e promover debates sobre os desafios que permeiam a atuação das PPP’s no cenário de gestão do SUS, considerando a importância de mecanismos de acompanhamento do cumprimento dos contratos estabelecidos.
Esta revisão permitiu identificar na literatura a importância da administração pública e das PPP’s no cotidiano do cidadão, deixando em evidência as dificuldades enfrentadas pela população na concretização dos conselhos em saúde, onde a participação da sociedade na fiscalização, acompanhamento e monitoramento é de extrema importância, possibilitando assim a busca por melhorias nos serviços de saúde. A falta de conhecimento dos direitos constitucionais desestimula a população a lutar por uma administração pública que evolua em suas ações em prol do usuário.
Destaca-se, uma saúde pública que anseia por cuidados em meio as vulnerabilidades sociopolíticas e econômicas, sendo necessário estudos futuros na área da saúde pública e das Parcerias Público-Privadas, para o cumprimento das diretrizes do SUS e a transparência da aplicabilidade dos recursos.
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1Pós-Graduanda do Curso de Especialização Latu Sensu em Gestão Pública Municipal da Universidade Federal de Rondônia – UNIR. E-mail: lucyane.ramos@hotmail.com.
2Enfermeira, Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Rondônia – UNIR. E-mail: valeria.moreira@unir.br
3Docente do Curso de Ciências Contábeis da Universidade Federal de Rondônia- UNIR. E- mail: joel@unir.br