CARE MANAGEMENT FOR COMPREHENSIVE HEALTH CARE FOR THE ELDERLY IN AN INTENSIVE CARE UNIT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10471073
Vinicius de Souza Campos1
Tatiana de Oliveira Lima2
RESUMO
O presente estudo objetivou investigar a gestão docuidado para a atenção integral a saúdeda pessoa idosa internada em Unidade de Teria Intensiva; com ênfase nos determinantes da necessidade desse cuidado e do desempenho dos serviços de atenção terciária e dos níveis de proteção social da família e do território. O delineamento proposto é de um estudo transversal por conveniência em área de abrangência dos serviços assistenciais de UTI adulto, de um hospital municipal público da região Sul de São Paulo/SP. A população-alvo do estudo é constituída por indivíduos com 60 anos ou mais de idade e seus respectivos cuidadores. Cuja abordagem metodológica incorporou um instrumento de coleta de dados com questões semiestruturadas que nortearam a entrevista. Os resultados demonstram a necessidade do gerenciamento do cuidado da pessoa idosa internada em UTI com um olhar abrangente sobre os determinantes sociais de saúde e configuram a presença do profissional assistente social na gestão desse cuidado.
PALAVRAS-CHAVE:Envelhecimento.GestãodoCuidado.UTI.ServiçoSocial
ABSTRACT
The present study aimed to investigate the management of care for the integral health care of the elderly person hospitalized in an Intensive Care Unit; with emphasis on the determinants of the need for this care and the performance of tertiary care services and the levels of social protection of the family and the territory. The proposed design is a cross-sectional study for convenience in an area covered by the adult ICU care services, in a public municipal hospital in the southern region of São Paulo/SP. The target population of the study consists of individuals aged 60 years or older and their respective caregivers. Whose methodological approach incorporated a data collection instrument with semi-structured questions that guided the interview. The results demonstrate the need to manage the care of the elderly person hospitalized in the ICU with a comprehensive look at the social determinants of health and configure the presence of the social worker professional in the management of this care.
KEYWORDS:Aging.CareManagement.ICU.ServiceSocial
INTRODUÇÃO
A proposta de estudar a gestão do cuidado nas multidimensões da realidade em uma perspectiva de atenção integralà saúde da pessoa idosa é fundamental no campo de ensino e pesquisa em Serviço Social, compreendendo a pesquisa enquanto dimensão formativa (CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL, 2010, pag. 10). Desse modo, é de extrema relevância para a categoria estudar os aspectos do envelhecimento e saúde, pois possuem grande importância e relevância para o aperfeiçoamento da atuação profissional qualificadoe propondo atender as necessidades postas cotidianamentenuma sociedade que vive a era da longevidade, onde estes processos não são heterogêneos entre as classes.
A profissão de Serviço Social desenvolveu em sua origem uma postura de caráter assistencial e messiânica, o qual permeou décadas, com um olhar centrado a atender as demandas imediatas da população sem assistência do poder público, postura esta, construída no conservadorismo, com uma intervenção focalizada na questão imediata expressa na restrição do modelopositivista de trabalho com o usuário. O assistente social em sua prática profissional precisa aprimorar os conceitos teóricos, na promoção da saúde como uma questão política na realidade diária de trabalho. Para Vasconcelos(2006) uma atividade mecânica, inconsciente, faz do assistente social um protagonista passivo no seu próprio espaço profissional. A autora ainda desperta a atenção analisando que os assistentes sociais são levados a um trabalho conservador que, direta ou indiretamente, consciente ou inconscientemente, reproduz e/ou reforça o status quo, sem conseguirem romper, na prática, com valores conservadores. Ainda assim segundo a autora mesmo apoiando o debate hegemônico do Serviço Social, a maioria dosassistentes sociais realiza atividades profissionais na direção contrária aos objetivos quese propõe e, assim também, na direção contrária aos interesses históricos da classe trabalhadora, o que conduz a repensar veemente a atuação profissional.
Para tanto, se faz necessária uma reflexão sistêmica a respeito do cuidado, para a partir de então iniciar um diálogo estrutural da gestão. O cuidado traz consigo um ideário político e crítico que se materializa numa lógica de ressignificação do sujeito e da estrutura social e dinâmica construindo uma relação democrática e cidadã entre àquele que demanda cuidado, o cuidador, o profissional e demais sujeitos envolvidos.
Na base do cuidado é imprescindível reconhecer que este tem ligação direta como sistema capitalista, de modo que, de acordo com que uma sociedade se estruture num processo de dominação, exemplificando no capitalismo, tanto mais as relações institucionais e interpessoais que se configuram se forma articulada a esse processo. Portanto, para Hamilton e Niholds (1976), a assistência direta ao cuidado do cliente tinha no monopólio capitalista como premissa básica a busca de recursos tanto na personalidade como no ambiente para corrigir a situação.
Seguindo a discussão das dimensões do cuidado, é possível vislumbrar ocuidar, no contexto do Estado de direito e da democracia horizontal. A saúde é um direito fundamental do ser humano, conforme preconiza a Constituição Federal de 1989 (CF/88) em seu Art.2º, o qual menciona ser dever do Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. Assim, podemos compreender o cuidado como àquele que vem assegurar a autonomia, reverter as discriminações, desenvolver a autoestima, incluindo sujeitos a bens, serviços e direitos.
Na política de saúde, o Serviço Social é convidado a assumir uma dimensão operativa do cuidado, atuando na mediação da responsabilidade com o outro, e com os reflexos das contradições sociais e dos impactos do capitalismo na vida cotidiana que estão num constante diálogo sinuoso com os Determinantes Sociais de Saúde – DSS, reivindicando da profissão uma análise crítica das políticas sociais, a partir das relações com o sujeito que não é somente uma força de trabalho mecânica na lógica do sistema capitalista, o qual, nesta fase da perda de sua vitalidade em decorrência da velhice necessita dispor de seus direitos sociais assegurados, a fim de promover um envelhecimento com dignidade. O envelhecimento da população brasileira ocorre de modo histogêneo entre as classes, por este motivo a CF/88 reforça o papel do Estado no desenvolvimento de políticas públicas de proteção social.
Após discutir o conceito de cuidado e suas expressões, podemos seguir evidenciando a gestão desse cuidado, em saúde, de forma integral pensando na pessoa idosa sob assistênciaemUnidadedeTerapia Intensiva. Esseespaçoreivindica aprática de um Serviço Social crítico, reflexivo gerenciando o cuidado de modo que o cuidar não se reduza à apenas a um estilo de relação estagnada,mas se construindo como um valor que se agrega ao trabalho profissional e construindo uma relação de inclusão, escuta qualificada e reconhecendo o outro e sua alteridade como forma de acolhimento e qualidade da atenção. Assim, contribui-se para uma ruptura com a sociedade do abandono (ROBLES, 2010) e com a crítica ao descaso capitalista.
A gestão do cuidado para atenção integral à saúde da pessoa idosa pode estar presente tanto numa perspectiva fisiológica, como no dia a dia das relações familiares, comunitárias, institucionais e profissionais.
Na concepção ampliada de cuidado no viés de gestão é preciso distinguir ocuidado da questão restrita da clínica, não limitando o cuidado a cura fisiológica, pois o objetivo da gestão do cuidado é axiológico, centrado na construção de um cuidado estendido, reunindoosrecursosdafamília,dacomunidade,dasociedadeedoEstado,em que seja fundamental a valorização do outro, do meio e do tempo, e principalmente com o envolvimento e participação daquele que demanda cuido, trabalhando na a valorização e necessidade de se ter um pressuposto de que seja inteiramente humanizado na luta pelos direitos humanos e essenciais a vida, como disposto na Política de Humanização.
Para o Serviço Social elaborar a gestão do cuidado é reconhecer os direitos e deveres dos indivíduos, fortalecendo os vínculos e realizar um trabalho de acolhimento com as famílias, cuidadores e responsáveis principalmente aquelas que estão vulnerabilizadas neste momento de internação na UTI, potencializando as famílias e viabilizando recursos dentro de uma assistência humanizada, voltada ao paciente em sua integralidade, com ênfase nos serviços, estando atento para o cotidiano que envolve a família que tem um de seus membros na Unidade de Terapia Intensiva.
A atuação do Serviço Social na Unidade de Terapia Intensiva é legitimada pela Resolução Nº 7, de 24 de fevereiro de 2010 do Ministério da Saúde que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Dessa forma, na sessão IV, do Art.18, parágrafo V determina que dentre os serviços que devem ser garantidos, por meios próprios ou terceirizados, a assistência social é um direito do paciente.
Estudar os aspectos do envelhecimento e da longevidade no campo do Serviço Social na área da saúde é necessário para que o assistente social descontrua os mitos, e preconceitos que englobam a pessoa idosa, o processo de envelhecimento, as estratégias de cuidado junto à equipe do setor da UTI, visto que neste ambiente o trabalho realizado é intensivo para a cura e a melhora do paciente e de atenção particular e específica ao caso ali apresentado, contudo é preciso uma visão ampla do cuidado nas suas várias dimensões.
MÉTODO
A pesquisa foi realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva adulto, de um hospital público do Município de São Paulo localizado na Zona Sul, a unidade de saúde é referência em traumas, neurocirurgia e bucomaxilofacial. Fornece também apoio e atendimento às organizações sociais que atuam na região, é de fácil acesso, para quem vem dos bairrosda região Sul ou mesmode cidades vizinhas. A equipe técnica dohospital é composta por funcionários públicos, residentes em saúde, internos, estagiários e parceria conjunta com Oorganizações Ssociais.
O Hospital abrange o território de divisa com os distritos de Vila Sonia, Vila Andrade, Jardim São Luís e Capão Redondo e com o município de Taboão da Serra,através do Córrego Pirajuçara e pertence a supervisão de saúde da Coordenadoria daZona Sul de São Paulo região de M’Boi Mirim. O distrito está localizado a cerca de 16 quilômetros do Marco Zero da cidade de São Paulo, na Zona Sudoeste. De acordo com dados dos censos demográficos 1991 e 2000, a população é de aproximadamente 191 a 527 mil habitantes e a densidade demográfica é de 14. 963 habitantes por quilômetro quadrado.Segundo informações do site oficial da Prefeitura Municipal de São Paulo e da Enciclopédia Livre.
O distrito é conhecido pela presença de uma expressiva desigualdade social, com um número relevante de população de baixa renda vivendo em favelas, residências de baixo padrão e conjuntos habitacionais populares, ao lado de condomínios horizontais e verticais de classe média e média alta. Contudo, a história social da fundação deste hospital está relacionada a organização popular em movimentos sociais(Subprefeitura de Campo Limpo).Além disso, o distrito possui grandes áreas de comércio popular e uma atividade industrial em processo de declínio, com alguns galpões e fábricas ainda em atividade.
Quantoa os sujeitos da pesquisa foram entrevista dos pessoalment e um total de 08 pessoas, sendo elas 05 (cinco) membros da equipe multiprofissional atuantes na UTI Adulto, sendo esses profissionais de nível superior, e 03 (três) cuidadores de pacientes idosos com 60 anos ou mais, hospitalizados na UTI adulto com traumas ou outras morbidades provenientes de quedas.
Para a realização da pesquisa foi elaborado o Termo de consentimento Livre e Esclarecido(TCLE),noqualosujeitoéesclarecidosobreoobjetivodapesquisa,osriscose benefícios previstos e também um Termo de Compromisso e Confidencialidade, garantindo sigiloecuidado comasinformaçõesdo prontuário, conformea ResoluçãoCNS 46, de 12 de dezembro de 2012. O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e aprovado na data de 23 de setembro de 2021, sendo o número do parecer 4.991.927. Assim como visando preservar a identidade dos sujeitos da pesquisa foi atribuído nome flores brasileiras aos profissionais de saúde entrevistados e nomes de cores aos cuidadores.
Foram incluídosnapesquisa pacientesidosos, com 60 anos ou mais, internadosna UTI adulto, com histórico de queda ou outras comorbidades decorrentes a quedas anteriores. Foram excluídos da pesquisa os pacientes com idade inferior a 60 anos ou idosos com complicações de saúde que ainda estão a esclarecer o diagnóstico.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Após a transcrição das entrevistas, o produto foi analisado por meio da análise de conteúdo na modalidade temática proposta por Bardin (2011). Esse tipo de análise organiza-se em: pró-análise, exploração do material, tratamento dos resultados e interpretação. Inicialmente, através da pró-análise foi realizada uma leitura flutuante sobre as entrevistas, a fim de se estabelecer o contato com o material de estudo, deixando-se invadir por impressões e orientações.
A partir disto e da determinação do objeto de estudo, teve-se o direcionamento sobre os materiais, a ponto de escolher as entrevistas que fornecessem informaçõessobre o problema levantado, e venha a constituir o corpus, que corresponde ao conjunto de documentos que foram submetidos a processos analíticos. Após a realização da pró- análise, passou-se para a exploração do material em que foram realizados recortes do texto em unidades comparáveis de categorização para análise temática e de modalidade de codificação para registro de dados.
Segundo Bardin (2011), as unidades de registro correspondem à unidade de significação codificada e corresponde ao segmento do conteúdo considerado unidade de base, visando à categorização e a contagem frequencial. As unidades de registro podem ser de natureza e de dimensões muito variáveis, portanto, a partir destas, surgem os temas ou categorias centrais que são utilizados para o estudo das entrevistas. Paraauxiliar na análise dos dados, foi utilizado o software Atlas/ti 5.0, que é um programa de análise de dados qualitativos, útil para a organização de grande quantidade de textos, gráficos, informações de áudio ou vídeo, além de ajudar a estabelecer relações e a construir categorias (MUHR, 2004).
Para ampliar a compreensão dos achados da pesquisa torna-se necessário a realização da conceituação sobre o processo de envelhecimento.
O CONCEITO DE ENVELHECIMENTO
Para conseguir estabelecer um diálogo a respeito da gestão do cuidado para atenção integral a saúde da pessoa idosa sob cuidados intensivos é preciso primeiro desmistificarmos o conceito de envelhecimento, no cenário dessa discussão. O crescimento expressivo da população idosa no Brasil e da longevidade vem acontecendo em números absolutos e relativos, essa realidade brasileira é um reflexo mundial. Em 1950, eram aproximadamente 204 milhões de idosos no mundo e, já em 1988, quase 05 décadas depois, esse crescente alcançava 579 milhões de pessoas.
A partir de uma análise demográfica e individual, o envelhecimento é definidopelo número de anos vividos por uma pessoa. Em vista disso, são considerados velhos aqueles que alcançam 60 anos de idade. Na esfera biológica, por sua vez,
O envelhecimento é definido como um processo de mudanças universais pautadas geneticamente para a espécie e para cada indivíduo, que se traduzem em diminuição da plasticidade comportamental, em aumento da vulnerabilidade, em acumulação de perdas evolutivas e no aumento da probabilidade de morte (Neri, 2001, p.46)
O conceito de envelhecimento e longevidade não podem ser analisados de modo isolados, reivindica uma leitura de modo amplo, para além dos aspectos biológicos, com ênfase nas perdas de doenças, mas como uma consequência do sucesso no processo de desenvolvimento humano, considerando as transformações no mundo do capital e o crescente populacional em meio as políticas públicas e sociais.
O cenário atual expõe o envelhecimento acontecendo de formas bem distintas de acordo com o desenvolvimento econômico de cada país. Idosos envelhecem em cenários distintos, com acesos a bens e serviços bem diferenciados de acordo com a classe social.O envelhecimento da população brasileira e a maior longevidade das pessoas idosas são, sem dúvida, novos desafios na sociedade contemporânea, assim todo esse contexto expressa novas formas da questão social, como é o caso da negligência e da violência contra o idoso.
O envelhecimento da população está se processando em meio a condições devida, para parcelas imensas da população, ainda muito desfavoráveis, essa fase da vida requisita novas formas de hábito de cuidado. Contudo, as dimensões do cuidado são desiguais para a população idosa mais pobre, com a escassez recursos humano emateriais para o cuidado, sem acesso a bens e serviços essências a vida humana.
O Brasil está envelhecendo; isso é um fato que nos aponta os estudos, e na perspectiva de elaborar a gestão do cuidado em saúde a partir da unidade de terapia intensiva buscamos nos próprios profissionais a concepção desse processo de idoso e velhice:
[…] ser idoso é ter experiência de vida. Então, são pessoas que já viveram uma grande parte de vida, que a gente tem que absorver […] eles aprendem. O que eles já viveram, e a gente que é mais jovem aprender com eles. Em relação a isso, acho que ser idoso para mim, é ter experiência de vida. […](Profissional Orquídea).
Outro entrevistado diz:
[…] de um aspecto mais biológico um tratado assim socialmente, é ter 60 anos ou mais! Agora seridoso da parte da questão social, partindo da questão social, é alguém que […] ele já tem muita experiência já viveu muito na vida, agora ele entra em uma fase em que ele vai precisar de cuidados maiores. […](profissional flor-de-lótus).
Em relação ao conceito de velho,se tem:
Ser velho, eu acho que é diferente de ser idoso, […] Então ser velho, é alguma coisa que já está antiga, Já está quebrada, não é algo que dá pra arrumar novamente (Profissional Orquídea).
[…]. Então, essa palavra carrega um estigma. Quando cê fala de velho, cê falade algo passado, algo que não tem mais utilidade! Tanto que esse termo“velho” hoje em dia, a gente não usa mais. É um termo, ligado com um pejorativo, em algumas, situações! Então, acho que a palavra “velho” carrega, “ser velho” carrega isso, ser ultrapassado e não ter mais utilidade (profissional flor-de-lótus).
É possível observar na fala dos profissionais entrevistados uma distinção do termo idoso e do termo velho, o termo idoso aparece na fraseologia relacionado com a longevidade, aprendizado e experiência, já o termo velho é compreendido pelos profissionais como objeto com valor de utilidade. Temos, portanto, a objetificação do sujeito idoso, o que reflete na lógica capitalista o valor do sujeito pelo valor de uso.
Teixeira (2008) discorre que o envelhecimento em tempos de Capital dominante ocorre num cenário de desfavorecimento para a população que está envelhecendo, visto que na ótica do capital tudo gira em torno do trabalho, da mão de obra operacional e produtiva. Diante disso a velhice vem com limitações e redução da produtividade, o idoso passa a ser visto como um ser desvalorizado e sem espaço na operação do capital, isto posto, o idoso passa a ser um indivíduo vagandona desproteção social. O pensamentode Teixeira é evidenciado no discurso dos profissionais entrevistados:
Olha, pela legislação o idoso é a pessoa a partir de 65 anos, mas, eu não tenho muito uma concepção do que é seridoso porque eu acho que é uma coisa muito subjetiva. […]pela lei é apartirdos 65ou 60!Ás vezes, a pessoa tem essa idade, mas ela não se sente idoso. Então, eu acho que é uma questão mais subjetiva, vai da pessoa. […] Olha, eu não gosto muito […] desse termo: “velho” porque assim, velho é uma coisa que não serve mais para nada, e se for pensar na questão deserhumanoeu acho que todomundoenquantoestivervivo ele serve pra alguma coisa. Então, velho pra mim, é um termo que eu não, não colocaria assim, não me adequa a minha, a minha ideia de que velho é uma coisa. (Profissional Bromélia).
Nota-se que não há uma clareza por parte dos profissionais de saúde do conceito de idoso, além do valor de uso e de utilidade atribuído ao idoso à velhice é encaradacomo uma questão subjetiva e individual aparece ainda na interlocução do entrevistado uma negação do termo velho.
É possível verificar neste mesmo contexto na mensagem oral dos profissionais entrevistados a expressão de dificuldade em elaborar questões relativas ao ser idoso e ao ser velho:
Difícil, né?! Pra mim, não é tanto em relação à idade, mas, as suas delimitações, as suas limitações, é quando você começa a perder a sua destreza, o seu estilo de vida, começa a ser alterado. Pra mim, é isso. Não, é tanto quantos anos você tem, mais tipo: ‘Quando que eu me… comecei a me cansar mais, o meu raciocínio tá mais lento?!’ Vitalidade/Fisiologia, pra mim é isso. Aí eu acho que ‘o velho’ é pela idade! Tipo: ‘ai, tô velha!’, ‘tô velha’. Tipo, pra mim eu tô velha! (risos) Tô com 42 anos. (gargalhada) Eu acho que aí, é mais em relação à idade” (Profissional Amaranthus).
No contexto acima, o profissional entrevistado relaciona o termo idoso com questões fisiopatológicas, com o adoecimento, redução da autonomia e dependência de cuidado e para o mesmo profissional a concepção de velho está ligada a idade, é perceptível também na oralidade do entrevistado a compreensão precoce de velho.
Nas narrativas dos cuidadores entrevistados o conceito de idoso também vem associado com a aquisição de experiência e conhecimento e a imagem de velho é encarada como uma fase desafiadora de perda da capacidade funcional, limitação e redução da autonomia.
“Para mim o que é ser idoso? Acredito que seja perder a capacidade de realizar algumas coisas com agilidade, com sagacidade, e também tem experiência para lidar com outras coisas mesmo sob dificuldades. É ter um olhar mais crítico sobre algumas situações. Ser velho acho que é a parte mais cruel de ser idoso, é quando você se sente realmente incapaz de realizar algumas coisas, ou se sente próximo da morte.” (Cuidador Amarelo).
É uma pergunta um pouco difícil!Assimpelo que eu vi, eu acho que é uma parte da vida um pouco difícil! Dadas as consequências que a idade traz. As doenças que a idade traz, mas eu entendo que se um idoso tem uma família que lute por ele, como ele fez pela família, ele pode passar por essa fase de forma mais tranquila. […] Acho que ser velho é talvez, a pessoa se colocar nessa situação: “sou velho”, “ser velho”. [..] acho que é isso” (Cuidador Verde).
Postas as colocações dos entrevistados em diálogo com os autores Teixeira e KOVÁCS, se tornam dilucidadas as implicações em torno do processo da velhice e da longevidade,caminhando em trilhas de eras capitalistas.
Desse modo Teixeira (2008) apresenta a velhice na sociedade capitalista contemporânea, vista como uma responsabilidade individual, percorrendo entre a precariedade de políticas públicas e sociais de proteção social, até mesmo de saúde, e uma vertente da longevidade abarrotada de preconceitos e estereótipos socialmente construídos.
Tal realidade nos leva a maturar várias questões que possam aclarar os mitos, estereótipos e dificuldades postas a velhice enopercursoda longevidade, principalmente no campo da saúde onde cada vez mais presenciamos o avanço da ciência e da educação em saúde. À face do exposto, KOVÁCS (2010) elucida que para muitos profissionais de saúde, falar de velhice e de longevidade é o mesmo que falar de morte e a morte é vista como resultado do fracasso diante da tentativa de se manter a vida. Para a autora, a forma como cada um percebe esse tema pode variar de acordo com a história pessoal de perdaseexperiências; aelaboraçãodos processosde luto; aculturaem que estáinserido, bem como a formação universitária e a capacitação em serviço.
KOVÁCS (2010), ainda desvenda, que mesmo na atualidade como uma sociedade em escala mundial envelhecendo, ainda assim as profissões de saúde não dialogam na integralidade sobre o processo de envelhecimento e menos ainda sobre a morte. De acordo com a autora asescolas de profissionais de saúde formam profissionais para atuar no percurso e manutenção da vida, mas não com o fim da vida e com o processo de finitude e morte.
Retomando a relação do cuidado com a velhice é sabido que na realidade da população idosa brasileira a família é a principal instituição de cuidado, o desafio se torna ainda maior pensando que grande parte dessas famílias estão imersas em cenário de vulnerabilidade social e também distantes da linha de cuidado por parte do Estado; uma vez que a compreensão da velhice com valor de uso e utilidade e dificuldade de elaborar conceitos relacionados é reflexo do próprio sistema do capital que fragiliza os cuidados em saúde por ambas as partes, tanto pelos profissionais de saúde, quanto pelos cuidadores e se torna ainda mais desafiador pensar o gerenciamento desse cuidado de forma efetiva.
GESTÃO DO CUIDADO : FAMÍLIA, ESTADO E PROTEÇÃO SOCIAL
SegundoMioto (1997):
A família é uma instituição social historicamente condicionada e dialeticamente articulada com a sociedade na qual está inserida. Isto pressupõe compreender as diferentes formas de famílias em diferentes espaços de tempo, emdiferentes lugares, além de percebê-las como diferentes dentro de um mesmo espaço social e num mesmo espaço de tempo. Esta percepção leva a pensar as famílias sempre numa perspectiva de mudança, dentro da qual se descarta a ideia de modelos cristalizados para se refletir as possibilidades em relação ao futuro (Pag,10)
Nesse contexto a autora ainda discorre sobre as políticas públicas e sociais focalizadas na família, trazendo aqui novamente a reflexão da família vista outra vezcomo agente de cuidado. Assim a PNAS (Brasil, 2004) retrata a matricialidade sócio familiar como à centralidade da família como núcleo social fundamental para aefetividade de todas as ações e serviços da política de assistência social. Considerando a Política de Assistência Social como uma política essencial a manutenção da vida, assim como a saúde, que também vislumbra a família como núcleo de cuidado e proteçãosocial, cabe nessa discussão compreender a concepção de família a partir da ótica do materialismo histórico dialético.
A centralização do cuidado na família e as políticas criadas para reforçar esse contexto é identificada por Mioto (1997) como Políticas familistas ou familismo na PNAS, nessalógicaapesquisamostraqueessarealidadecaracterizadaporMioto(1997) aparece também na essência do cuidado no Sistema Único de Saúde, uma vez que todos os profissionais entrevistados apontam a família ou o próprio idoso como responsável pelo seu próprio cuidado:
Eu acho que, quem é responsável pelo idoso é a maioria dos familiares. Então, quem toma conta dele é a família. Mesmo que ele mora sozinho a família é responsável por ele. Então eu acho que sim, que a família em si tem que dá conta, ou amigo, se ele tiver também, né?! (Pprofissional orquídea).
Na manifestação do profissional entrevistado abaixo, é possível analisar além da responsabilização do idoso pelo autocuidado e da família, a evidência da questão de gênero no cuidado, onde a mulher na figura de esposa é apresentada pelo profissional como principal agente do cuidado.
Responsável pelo idoso?! É claro, ele mesmo! Claro, como um sujeito. Mas, eu ligo muito à família, principalmente à esposa, se ele tiver esposa, as pessoas que moram juntas na casa com ele. E também tem parte do Estado nisso. Que o Estado, assim como a criança, ele se responsabiliza pelo idoso, por ser mais vulnerável socialmente e fisicamente. (Profissional Flor-de-Lotus).
Por isso, para entender as famílias, é necessário retroceder aos modelos mais antigos em que se explicitavam as relações entre pais e filhos nos diferentes papéis, bem como as diversas relações entre os componentes.
Pensar a família como uma realidade que se constitui pelo discurso sobre si própria, internalizado pelos sujeitos, é uma forma de buscar uma definição que não se antecipe à sua própria realidade, mas que nos permita pensar como ela se constrói, constrói sua noção de si, supondo evidentemente que isto se fazem cultura, dentro, portanto, dos parâmetros coletivos do tempo e do espaço em que vivemos, que ordenam as relações de parentesco (entre irmãos, entre pais e filhos, entre marido e mulher). Sabemos que não há realidade humana exterior à cultura, uma vez que os seres humanos se constituem em cultura, portanto, simbolicamente” (SARTI, 2005. p.27)
Na fala de apenas um dos profissionais de saúde o Estado aparece como responsável ou corresponsável pelo idoso a ideia de que a família e o próprio idoso são responsáveis por gerir esse cuidado é unânime.
Sempre que o idoso puder, a agente sempre tem que, [..] favorecer, enaltecer, a autonomia dele. Eu acho que todo idoso quer ser autônomo, mai é claro que quando a gente tá falando de idosos, muito idoso, a gente tá falando acima dos 80, 90 anos! É inevitável quevá precisar de um certo auxílio. Mas, a autonomia, eu, eu creio, que é uma coisa, muito preciosa para o idoso, se ele puder manter, ou até quando ele puder manter. (Profissional Begônia).
Atenta-se aqui para o enobrecimento da autonomia do idoso realizado pelo profissionalde saúde para a produção do autocuidado, e uma percepção de idoso com uma longitudinalidade acima da expectativa de vida da população brasileira. Nessa mesma lógica ver-se que os próprios cuidadores possuem a conceituação de serem os primeiros responsáveis pelo cuidado.
Nos meus exemplos, eu entendo que nós.Assim, a família, inclusive é o que a gente sempre fez, como agradecimento, de novo, e como obrigação, lógico! Como responsabilidade mesmo! (Cuidador Verde)
Bom, o responsável pelo idoso é quem convive com ele,é quem ama ele. É ele mesmo que é responsável por ele. Ele é responsável por ele! Mas, quem convive com ele, quem ama ele, também é responsável por ele. Se aquela pessoa temum amor. (Cuidador Azul)
Diante da trajetória de centralização da família, conforme já discutimos até aqui, observa-se que ao mesmo tempo em que o Estado entende a família como a principal e mais importante esfera social, por vezes também a culpa claramente diante das mais variadas situações e problemáticas sociais decorrentes. Isso se torna ainda mais manifesto pelo fato de que a família é constantemente requisitada a realizar as mudanças no mundo privado, e, sem considerar o nível da sociedade e as relações socioeconômicas na qual as famílias estão inseridas. Esse pensamento é expresso na fala dos profissionais de saúde entrevistados quando discutido sobre os indicadores de internação de pacientes idosos em UTI, onde os entrevistados relacionam às quedas a ausência de retaguarda e cuidados familiares:
Muito idoso com histórico de queda, a gente vê principalmente idosos que as vezesnão tem […]muita retaguarda, àsvezestem escadasem corrimão, […]ou o sujeito, o idoso é etilista, ou usa outro tipo de droga e acaba tendo essas quedas (Profissional Flor-de-lótus).
Assim é evidente que o Estado tem deixado responsabilidades que são denatureza pública para o universo privado, a família. Nessa vertente caminhamos contramão a CF/88 frente à ideologia neoliberal, onde a tendência geral tem sido de restrição e redução de direitos, sob o argumento da crise fiscal do Estado. Logo o Estado intervém o mínimo possível, ficando sob responsabilidade dos sujeitos e do livre mercado o seu estado de “bem-estar social”; e quando houver a intervenção do Estado nessa relação de forças de classes será no segmento de reajustar os sujeitos ao sistema estabelecido, no caso o sistema capitalista.
A ELABORAÇÃO DA GESTÃO DO CUIDADO
Tratar a gestão de cuidados para a atenção integral à saúde da pessoa idosa em Unidade de Terapia Intensiva abre várias vias de discussão dentre os principais podemos destacar a família, o território, a comunidade, o Estado e as relações de cuidado doEstado a atenção terciária e a UTI, aqui discutida.
Os primeiros ensaios de Terapia Intensiva no Brasil foram iniciados em 1950, coma prática do método de ventilação mecânica controlada. Com a importação de “pulmões de aço” pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo, a ventilação mecânica deixou de ser exclusividade dos centros cirúrgicos e de anestesiologia, para dar origem a embrionárias unidades de respiração. Desde então o perfildospacientessob oscuidadosdaTerapiaIntensivaseapresentacomopacientesem estado de saúde mais crítico com uma necessidade de atenção especial em prol da recuperação.
Na gestão de cuidados fornecidos ao idoso na UTI a interdisciplinaridade se tornao eixo da questão, compreendendo que um saber sozinho, de modo isolado, por si só não gera a integralidade do cuidado. Guedes e Junior (2010) afirmam que: “a interdisciplinaridade surge como uma possível solução ao problema da fragmentação na assistência, facilitando a abordagem do paciente de forma mais ampla.” (pag. 120). Para os autores MATOS, PIRES e CAMPOS (2009) a perspectiva do trabalho interdisciplinar possibilita melhores relações de trabalho, conduz a aproximação dos profissionais das necessidades do paciente e traz contribuições para uma assistência qualificada e dinamizada.
Nessa pesquisa um dos desafios foi evidenciar a interdisciplinaridade como parte essencial para a gestão do cuidado à pessoa idosa na UTI. Em vista disso, procurou nos profissionais de saúde que atende a Unidade deTerapia Intensiva a intelecção de cuidado integral:
[…]não é só cuidado do idoso, tem que dar em tudo que tá em torno dele, eu acho que faz parte” (Profissional Orquídea).
No âmbito geral, eu sempre penso que o cuidado […] tem que partir daquela pessoa, pessoa se cuidar, né?! Obviamente que, no caso de um paciente de UTI que não tá consciente, ele não vai ter essa capacidade de, de emitir sua opinião […]” (Profissional Begônia).
É possível verificar nos dois discursos acima que de acordo com a literatura e os princípios do SUS, os profissionais de saúde expõem uma visão limitada do cuidado. O “profissional orquídea” aponta o cuidado integral como um cuidado de fato mais abrangente, mas não há uma ampliação do conceito. No enunciado do “profissional begônia”, há a individualização e responsabilização do sujeito pelo próprio cuidado. Contudo, é perceptível que os profissionais de saúde não possuem clareza do conceito de gestão de cuidado e em reunirrecursos para o gerenciamento desse cuidado.
Gestão de cuidados de saúde?! Como fala de gestão, vem na minha cabeça uma instituição maior que vai apontar falhas, vai estipular metas para os cuidados tanto em serviços primários, secundários e terciários, que fazem também o monitoramento dessas, das instituições que aplicam esses cuidados.” (Profissional Flor-de-lótus)
Para esses profissionais a gestão do cuidado está relacionada a uma instituição física que possa administrar os cuidados e não vislumbram o gerenciamento desse cuidado a partir da responsabilidade coletiva na Unidade de Terapia Intensiva.
No que tange os indicadores de internação, todos os profissionais entrevistados consideram um número relevante de idosos internados na UTI, em decorrência de quedas da própria altura:
Sim, tem bastante. Um número bem alto de pacientes idosos que, devido à queda, na emergência principalmente tem bastante. Que eu fico na emergência também! Então tem bastante: UTI, emergência […]. Eu morro de medo depois de trabalhar aqui, em cair na rua. (risos)” (Profissional Orquídea).
Os cuidadores entrevistados apontam a causa dessas quedas a doenças adquiridas durante o processo de envelhecimento como Alzheimer,Parkinson, Labirintite e fraqueza. Relatam os cuidadores que os ambientes domésticos onde vivem esses idosos não passaram por nenhuma adaptação no decorrer do envelhecimento, os três cuidadores entrevistados narram que os idosos cuidados residiam sozinhos e estavam sós no momento das quedas e cuidadores informais com vínculos familiares estabelecidos são acionados para o cuidado. Durante o processo de entrevista chama atenção para a questão de que, os três cuidadores entrevistados, todos eram netos, com idade entre 24 e 30 anos, que possuíam certo contato com os avós e de acordo com a organização familiar e segundo eles pela vitalidade da juventude foram selecionados a exercer ou colaborar nos cuidados. E estes mesmos recém cuidadores informais entrevistados também não esboçam compreensão da gestão da administração do cuidado.
Na teoria percebemos que a ideia de gestão, cuidado integral, integralidade e dimensões do cuidado geram o macroconceito gestão do cuidado integral em saúde, o qual será concretizado por meio de múltiplas ferramentas de gestão e cuidado, desde a organização familiar, os vínculos construídos e estabelecidos, a passagem de plantão, acolhimento, a sistematização da assistência em saúde, classificação de risco, segurança do paciente, entre outras.
O ASSISTENTE SOCIAL COMO AGENTE OPERANTE NA GESTÃO DO CUIDADO DA PESSOAIDOSA NA UTI
Martinelli (2006) em sua obra Reflexões Sobre o Serviço Social e o Projeto Ético- Político Profissional, declara que somos profissionais que chegamos o mais próximo possível da vida cotidiana das pessoas com as quais trabalhamos. Alega ainda que, são poucas as profissões que conseguem chegar tão perto deste limite como os assistentes sociais.Sendo assim,aautoranos leva a vislumbramos a profissão como aquela, aqual dá uma dimensão da realidade mais a proxima da do contexto real dos sujeitos, possibilitando construir e reconstruir identidades – a da profissão e a nossa – em um movimento contínuo. Na mesma obra a autora discorre que,
É muito importante que possamos construir identidades pela positividade. Identidades pedem reconhecimento, reciprocidade, são construções coletivas. Não há como construir identidades de modo solitário e ninguém constrói identidade no espelho, pois ela é construída no cenário público, na vida cotidiana, juntamente com os movimentos sociais, com as pessoas com as quais trabalhamos.” (Pag, 11)
Assim é possível compreender que o assistente social tem possibilidade de articular as várias dimensões da vida dos usuários que nem sempre são valorizadas ou possíveis de serem incorporadas, principalmente em se tratando da pessoa idosa que foi impregnado pelo sistema capitalista o rótulo de inutilidade, incapacidade e ineficácia.
A pesquisa aponta que a gestão do cuidado é abrangente, requer a união de agentes operacionais, recursos materiais, institucionais serviços e políticas multifacetárias. Desse modo, tal questão não se torna matéria de intervenção somente dos Assistentes Sociais, sendo fundamental a articulação com outras áreas do saber e inclusão da população idosa na linha do cuidado, uma vez que o cuidado ofertado de modo isolado não é cuidado gestado.
Durante a entrevista foi possível constatar que a maioria dos profissionais desaúde e até mesmo os cuidadores identificam o assistente social e o psicólogo como profissionais inseridos no gerenciamento do cuidado à pessoa idosa:
Acho que principalmente, o Serviço Social, e a Psicologia, eles que vão ter um contato maior com a família. E ainda melhora o caso, então acho que é os principais (Profissional Orquídea).
A Assistente Social, é a primeira que vem na cabeça Assistente Social e o segundo Psicólogo também” (Profissional Flor-de-lótus).
Acho que em primeiro lugar, um assistente social, porque ele que vai saber direcionar e também explicar como seria o melhor cuidado para o idoso[…]
(CuidadorVerde)
A pesquisa aponta a dimensão política e operativa que o Serviço Social vem assumindo na atenção terciária em saúde no cenário hospitalar, uma postura de gerenciamento do cuidado na Unidade de Terapia Intensiva junto a equipe multiprofissional, a família, a comunidade e os recursos sociais e de saúde do território. É neste cenário que se dá a materialização da dimensão política do Serviço Social, nas relações com os diversos sujeitos a partir de suas construções de histórias de vida e sociabilidade e das contradições e disputas destas relações sociais. A dialética do cenário exposto nos mostra as contradições de classes do contexto atual, sendo necessário ao profissional de Serviço Social por intermédio de seu projeto ético político, desenvolver ações coletivas para promover a materializaçãodesteprojetode profissão, o qual busca a emancipação dos sujeitos e uma sociedade justa.
Os dados da pesquisa conduz a percepção de que a dimensão política profissional e técnica-operativa do Serviço Social se constrói a partir do contato com o outro, com o trato com a questão social e com a metamorfose dos sujeitos, nesse caso a partir da gestão do cuidado para atenção integral a saúde da pessoa idosa na Unidade de Terapia Intensiva. Agora com base, no que foi tratado até aqui referente a dimensão política do Serviço Social, reforça a necessidade da categoria profissional inserida em todas as políticas sociais, com ênfase na política de saúde, para a partir da ontologia da questão social, dos sujeitos, das relações sociais, gestar o cuidado junto ao Estado, a família e a comunidade.
A pesquisa aponta o assistente social como profissional essencial no processo de gerenciamento do cuidado; com sua práxis materializada na intersetorialidade. O gerenciamento do cuidado não é pauta específica do assistente social, mas ele consegue perceber a complexidade dos casos e articular os envolvidos neste processo, seja pormeio da educação popular, movimentos sociais e de categorias.
Segundo Iamamoto, (1982, p. 173-174), o assistente social, em sua prática, configurou-se como o “profissional da assistência”, operando com recursos institucionais para a prestação de serviços, racionalizando e administrando sua atribuição, controlando o acesso e o uso dos mesmos pela “clientela”. A autora ainda revela que o trabalho profissional se concretizou pela ação intermediária nas relações entre instituição e usuários surgindo como o profissional da coerção e do consenso, como um especialista político, sendo essa característica a que aparece com maior intensidade,embora não seja exclusiva.
CONSIDERAÇÕESFINAIS
Com base nos aspectos apresentados, compreende-se que existe uma fragmentação na assistência à saúde do idoso internado na Unidade de Terapia Intensiva; eque é necessário uma melhor articulação das atividades ofertadas como também, nas inter-relações dos profissionais com os cuidadores e familiares; da mesma forma se faz necessário que esses profissionais tenham um movimento de resignificar concepções importantes no processo de saúde como: cuidado, gestão do cuidado relação familiar e proteção social visando a integralidade do cuidado a essa população específica. Dessa forma, a interdisciplinaridade e intersetorialidade é fundamental na assistência ofertada a pessoa idosa na UTI, uma vez que apresentam especificidades e necessitam de uma atenção diferenciada. A prática da gestão do cuidado promove uma ligação e organização entre as atividades executadas e os fluxos estabelecidos, de modo que elas se correlacionem mesmo que sejam realizadas de maneira independente, proporcionando melhorias no cuidado ao idoso hospitalizado.
A gestão do cuidado da pessoa idosa na UTI envolve inúmeras dimensões decunho individual e coletivo, que expõem a complexidade da prática da integralidade da assistência em saúde. O reconhecimento do itinerário terapêutico do idoso hospitalizado em UTI possibilita identificar o universo cultural desses indivíduos e a organização sistêmica dos serviços de saúde.
O estudo evidenciou que não há a execução da gestão do cuidado para atenção integral a saúde do idoso na UTI analisada, os profissionais não possuem clareza das concepções e noção do processo de longevidade; a velhice é nebulosa entre esses profissionais e os cuidadores,carregando alguns estigmas e preconceitos o que implica no gerenciamento do cuidado. Fortalecer o cuidado em saúde na Unidade de Terapia Intensiva é de extrema importância nesse contexto, já que o tratamento do idoso com traumas é executado por uma equipe multiprofissional, cada um com suas particularidades, suas atribuições e sua disponibilidade de equipamentos.
A autonomia e o protagonismo do idoso vítima de queda dentro do processo saúde-doença faz parte do contexto da gestão do cuidado, possibilitando a corresponsabilização dentro dos mais distintos itinerários terapêuticos, a participação na tomada de decisão e a reabilitação de maneira mais encorajada a superar as vulnerabilidades geradas pelas relações de cuidados em saúde.
Apesar de todos os desafios identificados na pesquisa considera-se que é possível realizar a gestão do cuidado pensando na atenção integral da saúde do idoso na própria UTI. Para isso dispõe da participação do profissional assistente social que, com uma visão ampliada e generalista possui um compromisso ético com o cuidado em saúde.
O profissional assistente social quando com clareza de sua intervenção e dimensão ético-política voltada para a emancipação dos sujeitos na construção de uma sociedade justa e igualitária, terá sua ação voltadapara a gestão do cuidado de maneira articulada e integrada com todos os envolvidos neste processo. Segundo VASCONCELOS (1997) estudos têm mostrado que ainda que de formas desafia doras a atuação do assistente social na política de saúde na prevenção coletiva vem sustentando mudanças nos padrões de morbi-mortalidade e reconfigurando o cuidado ampliado.
Aintegralidade do cuidado ao idoso internado em UTI é amaterialização da gestão do cuidado em saúde, com vistas ao apoio em todas as etapas do diagnóstico, do tratamento do trauma e pensar com a família como se dará essa reabilitação. Dessa forma, busca-se pela garantia da autonomia do idoso, da família e dos respectivos cuidadores dentro dos limites, da melhoria da qualidade de vida e de saúde e, primordialmente, da qualidade da sobrevida daqueles que passam pela UTI.
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Assistente Social, Professor, com Residência Multiprofissional em Atenção à Terapia Intensiva UTI Adulto, através do programa de Residência Multiprofissional da Secretaria Municipal da Saúde SMS/SP; especialista em Saúde Mental e Psiquiatria (pós graduação latu-sensu); especialista em Saúde Pública com ênfase em Estratégia Saúde da Família (pós graduação latu-sensu); especialista em Instrumentalidade do Serviço Social (pós graduação latu-sensu); possui formação pedagógica em Letras/Português (licenciatura). Atualmente é assistente social Servidor Público no Instituto de Infectologia Emilio Ribas IIER.
E-mail: viniciussouza.servicosocial@gmail.com
Instituição: Hospital Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha –SMS
Departamento: Serviço Social
Qualificação: Assistente Social.Titulação: Doutoranda no curso de Serviço Social da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Santo Amaro (2018); Especialista em Preceptoria no SUS pelo Instituto Sírio-Libanês do Hospital Sírio Libanês e Pesquisa (2020); Especialista em Gerontologia Social pela Faculdade Paulista de Serviço Social (2013); Bacharel em Serviço Social pela Universidade São Francisco (2008).E-mail: tatysociall@gmail.com
Instituição: Hospital Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha –SMS
Departamento: Serviço Social