REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7348917
Mifran Cabral Alencar
Mariana Almeida Sales
Hemanuela Gomes Lima Onofre
Wanderson de Almeida Pereira
Orientador: Johnny Emerson Lima Ribeiro
RESUMO
A gestação é considerada tardia quando ocorre em mulheres com idade superior a 35 anos. Nessa faixa etária há maior probabilidade de ocorrerem resultados perinatais adversos para o binômio mãe e filho. Este trabalho tem como objetivo analisar os aspectos sociais e epidemiológicos da gestação acima de 35 anos no Brasil, e seus resultados perinatais, para uma melhor assistência à saúde dessa população. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada através de busca de artigos sobre o tema abordado nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), sendo selecionados, no final, 14 artigos com recorte temporário de 2004 a 2019 para servirem como base para a construção desse estudo, desenvolvido nos meses de julho a setembro de 2019. Com o crescimento do número de mulheres que desejam ser mães após os 35 anos, essas devem receber orientações, para que possam tomar uma decisão esclarecida e responsável, já que o aumento na idade nas gestações parece ser uma tendência global inexorável. É sabidamente comprovado em diversos estudos que é alta a prevalência de comorbidades maternas e fetais no período perinatal na faixa etária do presente estudo. Faz-se necessário, portanto, que os profissionais médicos de todos os níveis de atendimento, sejam capacitados para conduta adequada e individualizada frente a uma gestante com mais de 35 anos, não devendo direcionar seus cuidados exclusivamente as disfunções orgânicas da mesma. A equipe de saúde assistente deve ter um olhar atento para fatores de risco e diagnóstico precoce de possíveis comorbidades.
Palavras-chave: Idade materna; Gravidez de alto risco; Resultado da gravidez.
1. INTRODUÇÃO
A gravidez é descrita como o período de 40 semanas que se inicia com o momento da concepção até o dia do parto. A maternidade é o projeto a longo prazo pelo qual passa a gravidez, que vai além da vontade de ter um filho, requer o desejo de ser mãe. Esse sentimento tem início desde a infância, a partir da identificação com figuras parentais próximas, tornando-se dimensão mais consciente quando um casal estabelece tal anseio como parte de seu projeto de vida (SANTOS, 2008).
A gestação dura um período curto de tempo, embora longo em expectativas. Envolve questões de aspecto pessoal, biológico, profissional e socioeconômico em relação à mulher. Atualmente, a realidade obstétrica vem passando por modificações em âmbitos nacional e internacional, principalmente no que diz respeito ao fato de as mulheres decidirem adiar a decisão de gestar. Inúmeros motivos contribuem para isso, quais sejam a priorização da carreira profissional, a busca da segurança financeira, o nível educacional elevado, a procura por relações estáveis, a postergação do casamento, o avanço de técnicas médicas na área de fertilização e a imensa variedade e disponibilidade de métodos contraceptivos (ALDRIGHI et al., 2016).
Segundo Teixeira et al. (2015), em 2012 as gestações em brasileiras com mais de 34 anos, com nascidos vivos, representaram 11,28% do total de partos, sendo 7,43% na Região Norte; 9,56% no Nordeste; 10,03% na Região Centro-Oeste; 12,88% no Sul e 13,26% no Sudeste. Observou-se que entre 2006 e 2012 houve aumento na incidência de partos de gestações tardias em todas as regiões do Brasil, tendência essa que vem se mantendo progressivamente a cada ano.
O Ministério da Saúde considera a gestação tardia quando em mulheres com idade superior a 35 anos e muito avançada para idade materna acima de 45 anos. A referida faixa etária é a mais suscetível a desenvolver resultados perinatais adversos e maior morbimortalidade materna. Estes riscos têm sido explicados por fatores biológicos relacionados a idade. O risco de mortalidade materna é duas a três vezes maior em mulheres com idade entre 35 e 39 anos, quando comparada com aquelas de 20 anos (BRASIL, 2012).
A idade materna afeta a gestação desde a concepção até o parto. Evidências crescentes apontam como fator associado a maior risco de comorbidades maternas, como síndrome hipertensiva, abortamentos espontâneos, miomas, parto prematuro, hemorragia do terceiro trimestre e infecção puerperal, com indicação mais freqüente de ocitocina no trabalho de parto, aumento na taxa de cesárea e hemorragia pós-parto. Além disso, apresentam maiores índices de massa corpórea e ganho de peso na gestação, com aumento frequência de diabetes gestacional (BERECZKY et al., 2015; ALVES et al., 2017).
Verificou-se correlação significativa com resultados perinatais adversos, tais quais maior risco de mortalidade perinatal, anormalidades cromossômicas, macrossomias, baixa vitalidade do recém-nascido, baixo peso ao nascer, fetos pequenos para idade gestacional, e APGAR < 7 no quinto minuto de vida (RAVEENDRAN et al., 2016).
Um indicador isolado de morbimortalidade infantil é o baixo peso ao nascer. Segundo Demitto et al. (2017), a incidência é duas vezes maior em mulheres com idade acima de 35 anos, quando comparada às demais faixas etárias. Além de ser fator de risco para morbimortalidade neonatal, pode levar a riscos futuros para obesidade, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, disfunção imunológica e doenças cardiovasculares.
A vulnerabilidade ao risco nem sempre é clara para mulheres que optam pela gestação tardia, no entanto esse grupo se mostra mais disposto a buscar informação e mudar hábitos de vida. A educação em saúde dessas mulheres pode torná-las mais capazes de enfrentar possíveis complicações (SHEINIS et al., 2017).
Por estar em evidência essa crescente realidade da gestação acima dos 35 anos de idade materna, e por ainda existirem lacunas importantes de conhecimento sobre o tema, especialmente para a população brasileira, torna-se essencial estudar esse contexto à luz da produção científica nacional, a fim de identificar possíveis medidas de ação e prevenção a serem estabelecidas pelos profissionais de saúde que se depararem com o cenário do estudo em questão. É importante investigar os resultados adversos de uma gravidez tardia, para tentar reduzir os danos. A pergunta que norteou esse estudo foi: “Quais os principais resultados perinatais encontrados em uma gestação tardia?”. Desse modo, o objetivo deste trabalho foi analisar os aspectos sociais e epidemiológicos da gestação acima de 35 anos no Brasil, e seus resultados perinatais, Definindo as principais causas que levam as mulheres a optarem pelo adiamento da gestação, estabelecendo os resultados adversos perinatais materno-fetais presentes nas gestações com idade materna superior ou igual a 35 anos e identificar medidas de ação que podem ser desenvolvidas pelo profissional médico a fim de reduzir os resultados perinatais adversos em gestações tardias.
2. METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, selecionando artigos, coletando dados, analisando e avaliando criteriosamente informações sobre a gestação tardia e seus riscos perinatais. A busca de artigos na literatura sobre o tema abordado foi realizada a partir da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), e utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO).
A pesquisa obedeceu aos critérios de inclusão: a) serem artigos, dissertações ou teses; b) estarem disponíveis em texto completo (do tipo original, de revisão, relato de experiência, atualização ou estudo de caso) de forma gratuita; c) abordarem estudos sobre o tema em questão; d) corresponder a um intervalo temporal delimitado, neste caso de 2014 a 2019; e) estarem disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol; f) população estudada composta por mulheres gestantes com idade entre 35 e 50 anos. Como critérios de exclusão, foram considerados os textos que não respondiam as questões e problematização do tema após leitura criteriosa, ou apresentaram duplicatas em mais de uma base de dados.
Foram empregados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) “idade materna”, “gravidez de alto risco” e “resultado da gravidez”, determinados a partir da base de dados da BIREME. A busca integrada foi realizada unindo os descritores com o conectivo “AND”, resultando em 467 artigos encontrados, pesquisa essa feita no período de agosto e setembro de 2019. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restaram 33 artigos para serem posteriormente analisados, sendo 07 artigos na base de dados LILACS, 12 na MEDLINE, e 14 na SCIELO. Após a leitura na íntegra dos artigos em questão, observando se abordava a temática proposta e se havia duplicata de artigos em mais de uma base, finalizou-se a busca com 14 estudos a serem utilizados, descritos no fluxograma (Fluxograma 1) a seguir:
Fluxograma 1: Estratégia de busca com os descritores: “Idade Materna”, “Gravidez de Alto Risco”, “Resultado da Gravidez”
Foi utilizado o instrumento adaptado de Ursi (2005) que inclui o título do estudo, o ano, os principais resultados e as conclusões para a coleta de dados dos artigos selecionados, sendo organizado e categorizado as informações de forma precisa.
3. RESULTADOS
Os 14 artigos encontrados nesta revisão estão organizados em um quadro (Quadro 1) a seguir, apresentados de forma sintetizada e descritiva, analisados com base na literatura do tema em questão.
Quadro 1: Resultados da pesquisa
| TÍTULO | ANO | PRINCIPAIS ACHADOS | CONCLUSÕES |
| A experiência de ser mãe pela primeira vez após os 35 anos | 2017 | A maioria das mães encontrava-se na faixa etária entre 35-37 anos, era casada, possuía ensino médio completo e renda salarial de um a seis salários mínimos. Os nascimentos foram de feto único e todas iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, sendo submetidas a mais de dez consultas. Os principais fatores de risco à saúde enfrentados na gestação foram a hipertensão arterial e o diabetes gestacional e todas foram submetidas à cesariana. O motivo mais apontado para adiar a maternidade foi a espera por estabilidade financeira. | Apesar das dificuldades e problemas com a gestação, as primíparas relataram satisfação em serem mães, reafirmando o momento como oportuno para a chegada do primeiro filho e felicidade em realizar este sonho. Reforça-se a necessidade de maior preocupação com a primeira gestação em mulheres com mais de 35 anos, devendo esta ser considerada como resultante de mudanças sócio demográficas e do progresso na área da saúde. |
| Fatores maternos e neonatais relacionados à prematuridade | 2016 | Foram alocados 767 casos e 1.534 controles, em um desenho de um caso para dois controles (1:2), mediante randomização simples. No modelo final, foi encontrada associação estatisticamente significante para prematuridade para as seguintes variáveis: idade materna menor que 19 anos e maior que 34 anos; escolaridade materna inadequada para a idade; gravidez múltipla; cesariana; peso ao nascer menor a 2.500g; Índice de Apgar no 5° minuto de zero a três e pré-natal inadequado. | O presente estudo evidenciou as consequências mais imediatas da prematuridade para os recém-nascidos ao revelar sua associação com piores escores de Apgar e baixo peso ao nascimento. Mostrou como possíveis determinantes mais distais de prematuridade: idade materna, educação materna inadequada, gestação múltipla, pré-natal inadequado e realização de cesariana. |
| Gestação acima de 35 anos, resultados perinatais e via de parto no brasil: uma revisão integrativa | 2018 | Evidenciou-se maior correlação entre mais alto nível escolar da gestante e a idade avançada no momento da gestação; a situação conjugal não mostrou associação significativa com a escolha da gestação tardia; maior correlação com partos cirúrgicos para essa faixa etária; maior risco de doenças clínicas na gestação e piores condições de nascimento dos recém-nascidos. | A gestação tardia apresenta correlação com maiores taxas de partos cirúrgicos e com maior probabilidade de desfechos perinatais adversos em comparação com a população geral de gestantes segundo os estudos brasileiros avaliados. |
| Complicações obstétricas e idade materna no parto são preditores de sintomas de transtornos alimentares em estudantes universitários da área da saúde | 2015 | A probabilidade de apresentar sintomas de anorexia nervosa foi 0,5 vez mais baixa para os alunos nascidos de mães mais velhas. Em relação à bulimia nervosa, o risco foi maior entre os estudantes que relataram complicações obstétricas. | Observou-se associação entre fatores perinatais e neonatais com sintomas de transtornos alimentares em estudantes universitários. |
| As experiências das mulheres na gestação em idade materna avançada: revisão integrativa | 2016 | Foram selecionados e analisados 18 estudos que tratavam das experiências das mulheres na gestação em idade avançada. Os estudos evidenciaram quatro categorias temáticas: A busca por informações, que mostrou aspectos como déficit de informações fornecidas pelos profissionais da saúde; Percebendo os riscos, que apontou uma preocupação da mulher com a própria saúde e a do filho; Momento ideal para a maternidade, com diferentes motivos para o adiamento; e Adaptação à nova rotina, com a preocupação em relação às mudanças no cotidiano. | A partir dos resultados, foi possível compreender que outros fatores, além dos que incluem os riscos, permeiam as experiências da mulher na gestação em idade avançada e induzem à necessidade de envolver tais aspectos no cuidado de enfermagem para construir estratégias abrangentes e condizentes com as necessidades dessas mulheres. |
| Gestação de alto risco e fatores associados ao óbito neonatal | 2017 | Fizeram parte da pesquisa 688 mulheres. O coeficiente de mortalidade neonatal foi de 17,7 óbitos/1.000 nascidos vivos, sendo sua maioria no período neonatal precoce. Trabalho de parto prematuro, malformação fetal e gestação múltipla foram as intercorrências associadas ao óbito neonatal. Recém-nascidos prematuros, com muito baixo peso ao nascer e Índice de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida apresentaram risco elevado de morte. | A identificação de fatores de risco pode auxiliar no planejamento de ações para consolidação da rede perinatal. Programas específicos devem ser incentivados em outros países, na busca de resultados perinatais expressivos, como a redução da mortalidade neonatal. |
| Sepse neonatal: mortalidade em município do sul do brasil, 2000 a 2013 | 2018 | As causas básicas da mortalidade neonatal foram afecções originadas no período perinatal e malformações congênitas. A sepse associou-se a pré-eclâmpsia, infecção do trato urinário. Na análise descritiva de tendência, destacou-se o aumento na proporção de mães com 35 anos ou mais. | Nos 14 anos estudados, destacam-se o papel do pré-natal como ação preventiva dos agravos maternos e fetais e o aumento da idade e da escolaridade materna associados com a mortalidade neonatal. |
| Extremos de idade materna e mortalidade infantil: análise entre 2000 e 2009 | 2014 | Nos dez anos de estudo, houve 176 óbitos infantis de mães com até 19 anos, e 113 de mães com 35 anos ou mais. A taxa de mortalidade infantil entre as mães jovens foi de 14,4 mortes a cada mil nascimentos, comparado a 12,9 mortes no outro grupo etário. As mães com 35 anos ou mais tiveram maior frequência de hipertensão arterial durante a gestação e de parto cirúrgico. Com relação à causa básica do óbito infantil, as anomalias congênitas predominaram no grupo de mães com idade avançada, e as causas externas, no grupo de mães jovens. | Ambos os grupos etários merecem atenção dos serviços assistenciais de saúde materna e infantil, especialmente as mães adolescentes que agregaram maior conjunto de fatores considerados de risco à saúde da criança. |
| Resultados perinatais adversos para idade materna avançada: um estudo transversal de nascimentos brasileiros | 2015 | Para as mulheres grávidas com mais de 40 anos, foi identificado aumento de parto prematuro ou pós-termo e baixo peso ao nascer. Mulheres mais velhas e com maiores níveis de escolaridade garantem riscos semelhantes de apresentarem recém nascidos com baixo índice de Apgar no 1◦minuto e de baixo índice de Apgar no 5◦ minuto (para nascimentos a termo), de macrossomia (para não primíparas) e de asfixia. | Em geral, mães mais velhas estão sob maiores riscos de desfechos perinatais adversos, mas esses são minimizados ou eliminados a depender da idade gestacional, da paridade e, em especial, da escolaridade da gestante. |
| Incidência de gestações em mulheres com idade materna avançada | 2015 | Assim como idade materna avançada tem seu lado positivo que pode representar a estabilização profissional e financeira e a busca pelo conhecimento intelectual e o planejamento familiar, também traz problemas à saúde materna e riscos na gestação. | Ao se estabelecer os fatores associados às diversas morbidades que eventualmente possam comprometer o resultado gestacional, é possível delinear novas estratégias de aconselhamento e assistência pré-natal. |
| Experiências na maternidade de primíparas tardias: um estudo qualitativo | 2014 | A análise das narrativas das participantes com o uso do método fenomenológico permitiu identificar algumas unidades de significados que geraram dez constituintes essenciais, que são: (1) Significado de ser mãe; (2) Adiamento da maternidade; (3) Vivência na gravidez; (4) Corpo grávido; (5) A idade e a maternidade; (6) Representação do parto; (7) Vivência da maternidade; (8) Apoio recebido; (9) A sexualidade e (10) O trabalho e a maternidade. | A experiência da maternidade tardia neste estudo é vista como positiva e não foi considerada tardia, mas o momento ideal ou mais apropriado |
| Ser mãe depois dos 35 anos: será diferente? | 2017 | No grupo idade materna avançada observou-se um maior número de abortos espontâneos prévios e foi superior o uso de técnicas de reprodução assistida, amniocentese e partos distócicos. Não se encontraram diferenças em relação à presença de patologia materna na gravidez, malformações congênitas, necessidade de reanimação neonatal ou prematuridade. | As consequências de uma gravidez em idade materna avançada na nossa amostra não tiveram a mesma expressão clínica que as descritas na literatura. No futuro, a idade materna avançada será possivelmente considerada após os 40 anos. |
| Resultados perinatais em gestantes acima de 40 anos comparados aos das demais gestações | 2015 | No período do estudo ocorreram 76 partos de pacientes com idade menor que 20 anos e 91 partos de pacientes com idade maior ou igual a 40 anos. Para a formação de um terceiro grupo de faixa etária intermediária, foram coletados os dados de 92 pacientes com idade maior ou igual a 20 anos e menor que 40 anos, totalizando 259 pacientes. As pacientes com 40 anos ou mais apresentaram estatisticamente maior quantidade de partos cesárea e menos parto a fórcipe ou normais. A aplicação de raquianestesia foi estatisticamente maior nas gestantes com 40 anos ou mais. A frequência de recém-nascido do sexo masculino foi estatisticamente maior nas pacientes mais velhas, que também eram estatisticamente menos primigestas. A frequência de recém nascido pré-termo foi estatisticamente maior em pacientes com 40 anos ou mais. | A priorização no atendimento das gestantes em idade avançada é imprescindível para que o pré-natal seja realizado com segurança, minimizando as complicações maternas e melhorando os resultados perinatais deste grupo tão particular. |
| Gestação tardia e riscos perinatais | 2018 | A idade materna tardia está associada ao aumento do índice de cesariana, índice de Apgar menor que 7 no quinto minuto de vida, e outras complicações. | É necessário informar e alertar as mulheres que pretendam postergar a gestação sobre o risco de complicações que uma gravidez neste período envolve |
4. DISCUSSÃO
Em relação aos artigos utilizados neste trabalho, 2 artigos foram elaborados em 2014, 4 em 2015, 2 em 2016, 3 em 2017 e 3 artigos foram produzidos em 2018. As áreas temáticas observadas no estudo julgadas importantes e relevantes para área de saúde e que identificavam os principais eventos adversos perinatais materno-fetais nas gestações com idade materna maior ou igual a 35 anos foram categorizadas a seguir:
4.1 Motivos que influenciam as mulheres a adiarem a gravidez
Esta categoria corresponde aos principais aspectos identificados que influenciaram ao adiamento da gravidez. Com relação ao momento ideal para conceber percebemos que inúmeros são os fatores que levam a mulher contemporânea a adiar a maternidade.
De acordo com Aldrighi et al. (2016), os principais fatores levados em consideração pelas mulheres ao adiar a gravidez seriam: a escolha do parceiro certo para constituir uma família, a maturidade para conceber um filho e a busca por estabilidade financeira. Porém, embora a carreira e as questões de trabalho sejam citadas como os principais motivos para o adiamento, há autores que mostram que a razão primordial é a escolha pelo parceiro certo para a constituição de uma família.
Percebe-se entre as mulheres, uma comum preocupação em planejar suas famílias, por se tratar de um modo de organização da sociedade, da política e da própria família, que engloba não apenas o casal, mas toda a sociedade e o espaço que ocupam. O planejamento familiar direciona para a importância da qualidade de vida, e do aconselhamento necessário para o desenvolvimento de uma família saudável e estável (CABRAL; SANTOS; CANO, 2017).
A busca por sucesso profissional, formação de carreira, participação no mercado de trabalho e outros espaços públicos, além da responsabilidade no sustento da família, têm sido destacados como influentes no adiamento da maternidade, que talvez seja ofuscada por conta da vida profissional da mãe, que no contexto atual, assume cada vez mais atribuições e responsabilidades.
Em estudo realizado por Jacobsen (2014) os motivos do adiamento da maternidade são variados e específicos de cada mulher ou da situação que elas estavam a viver no período fértil de suas vidas, havendo motivos relacionados a circunstâncias de vida pessoal, tais quais: insegurança de exercer o papel da maternidade, dificuldades nos relacionamentos amorosos, questões estéticas (transformações corporais envolvidas durante a gravidez), prioridade pela construção da carreira profissional, relacionamento conturbado com os pais, pais idosos que exigem presença contínua para prestar os cuidados; além de motivos relacionados a situação marital (o companheiro não se sentir preparado a nível emocional e financeiro para a paternidade); ou questões associadas a fatores externos, como ausência de rede de apoio ou devido às circunstâncias especificas em que a mulher esteve envolvida durante o seu período fértil (tratamentos ou comorbidades que interferem diretamente na fertilidade).
É possível destacar que o alcance de níveis educacionais elevados pode representar um estímulo para o adiamento do nascimento do primeiro filho, pois, quanto maior a escolaridade, maior a tendência de que a primeira relação sexual não aconteça precocemente, que a entrada no casamento seja postergada, que o uso de métodos contraceptivos seja maior e que se valorize a constituição de famílias menores (RIBEIRO et al., 2014).
A decisão de adiar da primeira gestação é vista por muitas mulheres, como fator determinante para o êxito materno, pois acreditam que o passar do tempo lhes possibilita a vivencia de experiências e aprendizados que concedem maior maturidade e sabedoria para criarem seus filhos.
Cabral, Santos e Cano (2017) identificam algumas vantagens psicológicas da maternidade, após os 35 anos, tais quais, pais mais velhos tendem a estar mais bem preparados para cuidar de uma criança, por serem mais tolerantes, por possuírem melhores condições para o desenvolvimento de suas habilidades como genitores, como também por possuírem melhores condições econômicas. Mães mais velhas estão mais preparadas e organizadas, pois a experiência conferida pela idade, as tornam mais equilibradas emocionalmente, tolerantes, maduras e responsáveis.
As gestantes em idade avançada buscam mais informações sobre os riscos, por acreditarem que o fator idade deixa suas gestações e seus bebês mais vulneráveis, e, por isso, se preocupam como o desfecho da gravidez pode afetar a saúde do bebê.
Jacobsen (2014) evidencia que gestantes com mais de 35 anos tiveram maior adesão a um estilo de vida mais saudável, caracterizado por aumento da atividade física, incluindo exercícios e práticas específicas para grávidas, e escolha por alimentação mais equilibrada de modo a fornecer os nutrientes necessários à própria mulher e ao bebê.
4.2 Comorbidades maternas associadas a gestação tardia
Na faixa etária mais avançada, pode ser observado, com certa frequência, o surgimento ou agravamento de doenças crônicas, doenças associadas à gestação e complicações obstétricas. Demitto et al. (2017) afirma que a Síndrome Hipertensiva Gestacional está entre as principais causas de morbimortalidade materna e fetal, e é considerada a maior causa de morte em gestantes no Brasil, sendo responsável por cerca de 35% dos óbitos com taxa de 140 a 160 mortes a cada 100.000 nascidos vivos.
A elevação dos valores da pressão arterial é um marcador importante da intensidade do vasoespasmo nos vários órgãos que causa dano endotelial resultando em nutrição deficiente, hipóxia, deslocamento de placenta, prematuridade, retardo no crescimento intrauterino, morte materno-fetal, edema pulmonar e cerebral (CANHAÇO et al., 2015). É apontada como um dos fatores de risco para a morte neonatal, bem como doenças metabólicas e anomalias congênitas (RIBEIRO et al., 2014).
Com o avançar da idade, percebe-se aumento da incidência de hipertensão crônica, pois o comprometimento vascular relacionado a idade torna algumas gestantes mais suscetíveis, mesmo naquelas que não desenvolvem sinais e sintomas clinicamente reconhecíveis.
O diabetes gestacional é definido pelo Ministério da Saúde, como a intolerância aos carboidratos em diferentes intensidades, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Representa 10% das gestantes com diabetes na gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar (BRASIL 2012).
Na maioria dos casos surge em idades mais tardias, com resistência periférica à insulina, deficiência relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento de complicações vasculares, renais e neuropáticas. Canhaço et al. (2015) mostrou alterações no peso do recém-nascido, macrossomia e pequenos para idade gestacional, para mulheres com idade maior ou igual a 35 anos.
Angina e infartos são mais comuns em mulheres diabéticas e obesidade está entre as principais causas para o diabetes gestacional, pois mulheres obesas favorecem o aparecimento de tal patologia. Nas palavas de Demitto et al. (2017), o índice de massa corpórea (IMC) aumenta proporcionalmente à faixa etária das gestantes. As menores de 35 anos, tem IMC médio de 24,9; entre 35 e 40 anos, de 25,3 e com 40 anos ou mais, IMC de 26,0. Mulheres na faixa etária de 30 a 39 anos tiveram 55% a mais de risco de obesidade, em comparação às mulheres na faixa de 20 a 29 anos.
A obesidade está fortemente associada à ocorrência de natimortos. Segundo pesquisa feita no Estado do Ceará por Correia et al (2011), do total de 6.845 mulheres na faixa etária de 20 a 49 anos de idade, 48, 7% destas mulheres tiverem níveis excessivos de peso. Estudo realizado por Valle et al (2008), consta que foram encontrados em filhos de mães obesas condições fetais como malformação congênita, disfunção feto-placentária, retardo no crescimento intra-uterino, gêmeos e morte intra-uterina. O estudo ainda conclui que a obesidade materna, com IMC maior que 30 Kg/m², influencia no período pré, peri e pós-natal.
A gravidez tardia, como dito anteriormente, está associada a riscos e complicações. Dentre as complicações supracitadas ainda podemos destacar maior número de abortos espontâneos e maior número de cesarianas neste grupo (OLIVEIRA et al., 2016).
Segundo as abordagens científicas recentes a chance de engravidar começa a diminuir quando a mulher tem 27 anos e, a partir dos 30, o aparelho reprodutor feminino começa a entrar em um processo de envelhecimento, podendo aumentar os riscos de malformações, doenças congênitas e aborto. Além disso também foi identificado aumento nas taxas de embolia pulmonar ou por líquido amniótico, anemia, malformação do cordão umbilical, tabagismo, infecção do trato urinário (CABRAL; SANTOS; CANO, 2017).
Dentre as complicações obstétricas Demitto et al. (2017) destaca: trabalho de parto prematuro e prolongado, hemorragia anteparto, gestação múltipla, apresentações anômalas, distócias, placenta prévia, pós-datismo, oligoidrâmnio e polidrâmnio, rotura prematura de membranas e parto por cesárea.
4.3 Resultados perinatais associados a gestação tardia
A presença de intercorrências clínicas na gestação pode predizer resultados perinatais adversos, tais quais, baixo peso ao nascer, parto pré-termo, sepse neonatal, asfixia neonatal, anomalias cromossômicas, macrossomias e morte neonatal.
Foi possível observar uma maior incidência de mortalidade fetal entre as mulheres mais velhas. Isso pode ser explicado pela maior frequência de complicações adversas, incluindo piores índices de Apgar e baixo peso ao nascer, em gestantes com idade avançada (SANTANA, 2018)
As variáveis que são estatisticamente associadas ao óbito neonatal são: prematuridade, muito baixo peso ao nascer e Índice de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida. Há forte associação entre prematuridade e mortalidade neonatal, com uma razão inversamente proporcional, ou seja, quanto menor a idade gestacional do recém-nascido, maior o risco de morte. Os recém-nascidos de mulheres com trabalho de parto prematuro tem chance 11 vezes maior de morrer no período neonatal (ALVES et al., 2018).
A idade materna exerce influência na ocorrência de parto prematuro. Mulheres com idade avançada (maiores de 34 anos) apresentaram associação com o parto prematuro. Prado et al. (2015) evidenciou que mesmo em locais de renda elevada, as mulheres com 40 anos ou mais tinham 2,6 mais partos prematuros em 100 nascimentos do que mulheres entre 25 e 29 anos.
Não se sabe ao certo se a idade materna é um fator de risco independente, com efeito direto na prematuridade, ou se age indiretamente, associado com outros agentes (doenças crônicas ou fatores sociodemográficos). O que se sabe é que a idade materna avançada está relacionada a um aumento na prevalência de doenças crônicas preexistentes e de problemas médicos durante a gestação e o parto.
Recém-nascidos de mães com mais de 35 anos, apresentam, estatisticamente, Apgar do 5º minuto de vida baixo (<7), quando comparado aos recém-nascidos das demais gestantes (ALMEIDA; PEDREIRA, 2015). Com relação ao baixo índice de Apgar no 1º minuto, asfixia e baixo peso ao nascer, constata-se que o risco é maior em mulheres ≥ 41 anos. Tais riscos demonstraram-se são reduzidos com o aumento do nível de escolaridade, implicando em níveis semelhantes aos das mães mais jovens (PARREIRA, 2018).
É razoável presumir que tal efeito deva-se a associação indireta com o resultado (por exemplo, fatores econômicos) e associações diretas, por exemplo, no que diz respeito à capacidade de uma grávida entender e seguir as orientações dadas durante o período do pré-natal. É de suma importância que os fatores clínicos não devem ser ignorados, porém a análise dos fatores socioeconômicos pode possibilitar o desenvolvimento de estratégias de saúde pública, por exemplo, para a melhor identificação de gestações de risco. Para Silva (2015), a idade materna avançada predispõe a gestante à maior incidência de agravos, com consequente repercussão neonatal. Há uma tendência ao aumento do número de óbitos neonatais com sepse neonatal precoce entre mães com mais de 35 anos.
As complicações obstétricas podem estar envolvidas no início da esquizofrenia, pois a hipóxia ocorrida durante o período inicial de desenvolvimento é capaz de causar dano ao desenvolvimento neurológico fetal e do recém-nascido, produzindo alterações de longa duração na estrutura cerebral e plasticidade em neonatos. Além disso, os resultados obstétricos adversos são positivamente associados a sintomas de bulimia e anorexia nervosa, com taxas duas vezes maiores entre jovens que tiveram complicações obstétricas do que entre seus pares que não as apresentaram (MARQUES et al., 2017).
4.4 Conduta médica frente ao adiamento da gravidez
As mulheres que desejam adiar a maternidade devem receber orientações sobre todos os riscos e possíveis intercorrências da gestação tardia, para que possam tomar uma decisão esclarecida e responsável, já que o aumento na idade nas gestações parece ser uma tendência global inexorável. Os serviços públicos de saúde devem viabilizar a assistência, tornando-a mais coerente e efetiva às mulheres que têm o primeiro filho depois dos 35 anos (CABRAL; SANTOS; CANO, 2017).
Os médicos devem tentar minimizar as complicações e consequências adversas da gestação de alto risco, melhorando a qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, com ações voltadas para a atenção ambulatorial especializada.
Cabral, Santos e Cano (2017) destacam que os sentimentos das mães são, em sua maioria, felicidade, medo, preocupação e insegurança, somam-se a eles, os desajustes no ritmo familiar advindos das restrições impostas pela condição de risco. Deste modo, configura-se um cenário no qual é enfatizada a necessidade de os profissionais médicos ficarem atentos, para além dos conhecimentos científicos, para as necessidades de cuidados psicossociais dessas mulheres, evitando o modelo de atendimento centrado na doença.
Uma relação autoritária do médico com a gestante de idade avançada, afasta a relação médico/paciente e não proporciona o vínculo para o compartilhamento de informações e sentimentos considerados importantes pelas mulheres, e que vão além da preocupação (JACOBSEN, 2014). Essa relação pode fazer com que a mulher busque informações em fontes externas aos serviços de saúde, o que seria um risco, já que a mesma pode obter informações fraudulentas e não verdadeiras, pois atualmente, existe uma gama cada vez maior de informes sobre saúde/doença disponível para o acesso de qualquer pessoa.
Os profissionais da saúde devem fornecer informações as mulheres em idade fértil, antes e durante o pré-natal, a fim de possibilitar seu bom desenvolvimento emocional durante a gravidez, orientando sobre os cuidados com a saúde na gestação e após o parto, cuidados com o recém-nascido e apoio nas necessidades subjetivas dessas mulheres.
Jacobsen (2014) identifica a necessidade da equipe de saúde fazer o possível para não centralizar os cuidados baseados somente na idade, a fim de não fortalecer o estigma, o preconceito e a censura em torno do momento errado da gestação em idade materna avançada. Também ressaltam que essas atitudes podem desencadear outros fatores adicionais aos já comumente associados ao rótulo de risco, como a ansiedade, prejudicando assim a evolução normal desse período.
Ao conhecer as experiências das mulheres que vivenciaram a gestação em idade avançada há possibilidade construir estratégias de cuidado condizentes com suas necessidades, de modo a apoiar e diminuir suas preocupações, aumentar a satisfação materna com os cuidados recebidos pelo médico, proporcionar troca de experiências com outras mulheres em situações similares e estimular a aceitação da gestação em idade tardia.
É possível perceber que a mulher em idade avançada apresenta maior probabilidade de apresentar complicações durante o período gravídico-puerperal. Por isso, é crucial que haja uma equipe capacitada para assisti-la em todos os níveis de cuidados. Os médicos devem ofertar suporte para identificar e esclarecer os possíveis riscos relacionados a essa escolha, a fim de que as mulheres possam tomar decisões para uma maternidade segura (SANTANA, 2018).
Dentre as diversas comorbidades fetais relacionadas a gravidez tardia podemos perceber que a maioria dos óbitos infantis no Brasil pode ser considerada evitável, se garantido acesso correto e oportuno aos serviços de saúde. Ribeiro et al. (2014) aponta a necessidade de investimentos em recursos humanos qualificados na assistência ao binômio mãe e filho, assim como a presença estrutura física de atendimento hierarquizada e efetiva a fim de minimizar a ocorrências dessas mortes.
A gravidez tardia requer cuidado obstétrico rigoroso, e caso haja comorbidade associada, deve ser acompanhada por pré-natal multidisciplinar. A gestante e sua família devem ser conscientizadas dos riscos inerentes, no entanto, não deve ser excluída a possibilidade de uma gestação a termo, sem intercorrências ou complicações (SILVA, 2015).
O pré-natal é de suma importância, pois ajuda a identificar precocemente, as situações de risco, de maneira a intervir, podendo impedir um resultado desfavorável e reduzindo possíveis consequências na gravidez, desde que os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas da consulta (BRASIL, 2012).
Conforme destaca Parreira (2018), a menor morbimortalidade do diabetes gestacional está diretamente relacionada ao diagnóstico precoce e ao rígido controle da glicemia materna. Gestantes que desenvolvem diabetes durante a gestação têm risco mais alto de diabetes mellitus tipo II, obesidade, hiperlipidemia e doença coronariana. Seus filhos apresentam elevada incidência de obesidade e diabetes na vida futura.
Portanto, devido ao aumento de riscos com o avanço da idade, a gestação tardia, pode se tornar um importante problema de saúde pública, se não houver a capacitação e preparação adequada dos médicos e demais profissionais de saúde, para proporcionar uma assistência de qualidade, a fim de evitar futuras complicações para o binômio mãe e filho.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realidade obstétrica atual, vem passando por modificações em seu cenário nacional e internacional, principalmente no que diz respeito ao fato de um número crescente de mulheres decidirem adiar a decisão de gestar.
É possível concluir que o adiar da gravidez traz consigo consequências maternas e fetais a curto e longo prazo. As mulheres que desejam adiar a maternidade devem receber orientações, em todos os níveis de atendimento para que possam tomar uma decisão responsável. Deve-se aproveitar consultas de rotina nas Unidades Básicas de saúde e nas consultas especializadas. Algumas ocasiões, como consultas para realização de exame de prevenção podem ser boas oportunidades para que o assunto seja abordado.
A participação ativa do companheiro, ou, caso não seja possível, da pessoa mais próxima da rede de apoio da gestante, durante as consultas do pré-natal é importante para que a experiência da gravidez tardia transcorra sem maiores problemas. As diversas implicações devem ser consideradas também pelos serviços públicos de saúde, de forma a viabilizar uma assistência mais coerente e efetiva às mulheres que têm o primeiro filho depois dos 35 anos.
Apesar do aumento das comorbidades da gestação nessa faixa etária, não podemos direcionar nossas ações, baseando-se apenas no modelo biomédico ultrapassado, que se restringe a avaliar apenas disfunções orgânicas. Como é percebido em alguns estudos a maternidade é sentida como estando a acontecer no momento certo para vivenciar essa nova identidade, na medida em que as mães se consideram mais maduras e autoconfiantes, e com melhor estabilidade ao nível profissional e financeiro.
Devido aos inúmeros motivos identificados no presente estudo percebemos que trata-se de um contexto cada vez mais presente nos serviços de atendimento a gestante, portanto faz-se necessário que os profissionais sejam capacitados para conduta adequada e individualizada.
REFERÊNCIAS
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