REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11557154
Jéssica Marques Veras;
Orientadores: Professor Gustavo Vasco;
Especialista Danielli Oliveira Prado.
RESUMO:
Com o aumento na busca de direitos igualitários e independência, vivemos uma tendência global, onde mulheres conquistam cada vez mais seu espaço na sociedade e no campo profissional³. Houve um aumento significativo na participação das mulheres no mercado de trabalho brasileiro, comparando o ano de 1991 ao ano de 2010, a ocupação feminina que representava 32% passou a ser de 49% e de 2014 para 2018, subiu de 50,9% para 52,9%.¹
Economicamente a força de trabalho feminina amplia a mão de obra disponível, e é visto de forma positiva pelos países, porém exige que as mulheres busquem especialização e escolaridade para competir por boas posições no mercado, para ter reconhecimento e bons salários- o que demanda tempo. Entretanto, esse aumento de renda, provocou um decréscimo nos índices de fertilidade.7
Ou seja, as mulheres tem deixado para engravidar cada vez mais velhas e a idade avançada pode trazer complicações, como o envelhecimento ovulatório comorbidades pré-existentes da mãe, reduzindo a capacidade fértil, ou trazendo complicações para ela, para o período gestacional como abortamentos espontâneos, e para o bebê com o risco crescente de anomalias e síndromes.3 9
Este trabalho visa levantar dados de artigos bibliográficos que evidencie os impactos do diagnóstico de infertilidade relacionado com idade materna que afetam diretamente a qualidade de vida e a saúde psicológica social dos pacientes. Citaremos técnicas de diagnóstico e de tratamento utilizados. 3 2 7
Palavras-chave: Gestação tardia, diagnóstico de infertilidade, reprodução humana, preservação da fertilidade, criopreservação.
ABSTRACT
With the increase in the pursuit of equal rights and independence, we are experiencing a global trend where women are increasingly gaining their space in society and in the professional field. There has been a significant increase in the participation of women in the Brazilian labor market; comparing the years 1991 and 2010, female employment, which represented 32%, increased to 49%, and from 2014 to 2018, it rose from 50.9% to 52.9%.¹
Economically, the female workforce expands the available labor force and is viewed positively by countries. However, it requires women to seek specialization and education to compete for good positions in the market, for recognition, and for good salaries – which takes time.3 9
However, this increase in income has led to a decrease in fertility rates. In other words, women are delaying pregnancy to older ages, and advanced age can bring complications, such as ovulatory aging, pre-existing maternal comorbidities, reducing fertility capacity, or bringing complications for both the mother and the gestational period, such as miscarriages, and for the baby with the increasing risk of anomalies and syndromes. This work aims to gather data from bibliographic articles that highlight the impacts of infertility diagnosis related to maternal age that directly affect the quality of life and the social psychological health of patients. We will cite diagnostic and treatment techniques used. 3 2 7
Keywords: Late pregnancy, diagnosis of infertility, fertility preservation.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Discutir a mudança social com o aumento do papel da mulher dentro do mercado de trabalho, o anseio por alcançar objetivos pessoais, planejamento familiar e o consequente adiamento da gravidez optado por muitos casais.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Abordar principais causas de infertilidade com a idade avançada; Discutir o diagnóstico de infertilidade, tratamento e a prevenção da fertilidade, focando na atuação da medicina reprodutiva e no papel do biomédico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão bibliográfica com levantamento de dados, tendo como principais sites: Google académico, Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e Elsevier. Para a busca utilizamos em português, as seguintes palavras-chave: infertilidade, mulher e o mercado de trabalho, gestação tardia, diagnóstico de infertilidade, preservação da fertilidade, biomedicina e a reprodução humana.
Foram selecionados os artigos no período entre 2014 e 2024 e assim de forma didática, simplifica e objetiva, provocar no leitor a urgência pela discussão do tema com artigos atualizados .
1. INTRODUÇÃO
Além da busca pela carreira profissional, sonhos e desejos pessoais mudaram o cenário mundial ainda mais pela busca do momento de maior segurança para trazer um filho ao mundo, e com ele uma mudança de prioridades e um atraso no desejo de gestar um bebê. Indícios apontam que as mulheres buscam se especializar profissionalmente para garantirem juntamente com seus parceiros uma boa renda familiar e melhores condições para a família. Afinal, o apontamento é de que as famílias mais pobres são as que mais tem filhos, e os filhos exigem certos custos com alimentação, educação, saúde e lazer- então, a opção de trabalhar e consolidar primeiro a situação financeira, para depois aumentar a família, vem sendo considerado como algo mais seguro. 7
Com essa postergação na tentativa de conceber naturalmente, muitos casos evoluem para um diagnóstico e tratamento de infertilidade tardios. Segundo um relatório do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas), gestações de mulheres acima 35 anos aumentaram no Brasil em 63% nos últimos 10 anos, ¹² sendo a região sudeste e regiões metropolitanas as mais expressivas quanto a força de trabalho feminina e também na redução da fertilidade.7
A OMS (Organização Mundial da Saúde) divulgou em um relatório de abril de 2023 que a cada seis adultos, um sofre com infertilidade no mundo, sendo essa condição já considerada à partir de 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas, sem ter como resultado a concepção; ou 6 meses para mulheres acima de 35 anos. 9 O relatório mostra também que mundialmente falando, não há distinção de raça e/ou população, mas que o aumento tem sido generalizado e crescente, já sendo possível considerar uma questão de saúde pública em muitos países.9 16
O tratamento da infertilidade tem exigido um atendimento multiprofissional, incluindo nele profissionais da saúde mental, para que os pacientes consigam lidar não só com o processo de tratamento, mas também com conflitos nas áreas sociais ao envolver possíveis frustrações, desgaste emocional, longas esperas e comprometimento financeiro considerável.
2. DESENVOLVIMENTO:
Dados da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SRBA) apontam que 35% das causas de infertilidade estão relacionadas à mulheres, 35% aos homens, 20% a ambos e 10% de causa desconhecida associada,15 6 o que é denominado como causa idiopática. 13
Embora haja muitos estudos para discutir a relação da idade do homem com a infertilidade conjugal, não existe um consenso definido. Mas há evidências de uma deterioração na morfologia testicular e nas características seminais, com o envelhecimento, 13 além da influência de hábitos de vida, medicamentos, exposição ambiental e outros. 4 15
Outros estudos evidenciaram que homens com idade acima de 35 anos, tem uma redução de 50% na fertilidade quando comparados a homens com idade igual ou inferior a 25 anos.15 Constatou-se também, que em homens com idade avançada, há redução no volume espermático, na motilidade dos espermatozoides e até na morfologia,13 além de associação a relação com abortos espontâneos.15
Seja qual for o motivo ou o fator responsável pelo insucesso da concepção, é importante apontarmos que o acesso a tratamentos e informações também é um ponto indispensável na discussão. Considerado insuficiente quando comparado a demanda, em grande parte está inacessível para muitos;11 tendo em vista que o Sistema Único de Saúde abrange poucos recursos de financiamento para os tratamentos vindos por parte do governo, e em suma, a maior disponibilidade está dentro do sistema privado e com altos custos envolvidos o que acaba dificultando ou impossibilitando o acesso para determinado grupo socioeconômico. ³
Como consequência, muitos casais enfrentam dificuldades, sendo considerados inférteis. Além de que devido as mudanças naturais do corpo com o envelhecimento, tais como: cansaço, edema, dores no corpo, falta de disposição e obesidade-devido as mudanças no metabolismo- por si só, podem transformar o momento de gestação, de alto risco, com aumento iminente de casos de diabetes gestacional, partos prematuros, entre outras complicações. Exigindo da mãe um pré natal bem feito e um acompanhamento mais regrado para evitar maiores riscos para ela e para o bebê.11 Todo esse processo, tem exigido um atendimento multiprofissional, incluindo profissionais da saúde mental, para que os pacientes consigam lidar de forma saudável, não só com o tratamento, mas também com as possíveis frustrações, longa espera e/ ou até comprometimento financeiro considerável.
De forma mais detalhada, ‘em 2012 foi aprovada a portaria de nº 3.149, que reconheceu a necessidade de atendimento especializado aos casos de infertilidade, o que prevê destinação de verbas públicas aos centros de reprodução humana, visando ampliar o acesso via SUS.22 Sendo que desde 1996 a lei de nº 9.263 já previa como um direito constitucional, o planejamento familiar.22
Atualmente o Brasil conta com centros de especialidade em RHA (Reprodução Humana Assistida) totalmente financiados pelo sistema público, proporcionando tratamento gratuito de alta qualidade e também possibilitando parceria pública-privada, na tentativa de suprir a necessidade da disponibilidade do serviço no país. Paralelo a isso, alguns desses centros, se tornarem importantes referências em pesquisa e ensino –vinculados até mesmo com universidades- para profissionais que desejam atuar e se especializar na área. Paradoxalmente, há maior demanda na busca do que de acesso ao tratamento, e devido às altas demandas não supridas, acaba-se gerando impacto diretamente na demora desse atendimento.22
Considerando que a infertilidade é tempo-sensível, a espera pelo tratar-se passa a ser vilã, já que os serviços possuem determinados critérios de elegibilidade, sendo a idade e a falência ovariana, duas de algumas das possibilidades de exclusão, fazendo com que muitas famílias percam a chance de tratamento
enquanto ainda aguardam sua vez de atendimento na fila e sem obter ao menos um atendimento primário. Isso algumas vezes, pode acabar levando pacientes a comprometer-se financeiramente ao buscar recursos-por conta própria- no sistema privado na tentativa de agilizar o processo. Assim como também atinge diretamente a qualidade e a vida social dos mesmos.22 Corroborando esses achados, foi constatado que em países subdesenvolvidos o custeio próprio de despesas para o tratamento, acaba levando o paciente à pobreza extrema, por comprometer muito da renda familiar. 11
Atualmente o Brasil conta com 192 clínicas de RHA, sendo 11 dessas do serviço público. A distribuição entre os 26 estados, concentra a maioria das clínicas na região sul-suldeste -em grandes metrópoles- sendo o norte a região que possui menos serviços – contando com apenas 5.20 Não é difícil compreender através dos fatos, que a necessidade de ampliação é emergencial. Embora haja algumas inconformidades nas informações dos autores, até porque os números estão em constante mudança, há um consenso ao tratar a relação demanda versus disponibilidade de serviço, em todos que norteiam o tema.
Tabela 1- Relação numérica dos centros de RHA que oferecem atendimento via SUS.
Fonte: próprio autor com base de referência do relatório de reprodução assistida e direitos: panoramas desafios e recomendações.20
Tabela 2 – Relação de centros de RHA.
Fonte: próprio autor com base de referência do relatório de reprodução assistida e direitos: panoramas desafios e recomendações.20
Correlacionando às informações da escassez de acesso ao tratamento e impactos sociais, também é necessário trazer apontamentos atuais em que revelam que a infertilidade está atingindo outras áreas da vida pessoal do paciente, causando discriminação, divórcio e transtornos psicológicos graves como ansiedade e depressão6 11– que muitas vezes são causados pela frustração de não alcançar a gravidez no período planejado, de não conseguir tratar-se ou até pela falha no tratamento. Conclui-se então, que o casal infértil deve ser assistido por um acompanhamento multiprofissional, envolvendo médico, psicólogo, nutricionista, biomédico- entre outros profissionais- para mantê-los físico emocionalmente preparados a enfrentar o processo investigativo/ tratamento. 13 6
‘Ao nascer a mulher já tem o ‘estoque’ de óvulos que utilizará por toda a vida, cerca de 1 a 2 milhões; segundo Luiz Fernando Dale responsável pelo ambulatório de infertilidade da IFF/Fiocruz’. 10 Daí se dá a relação da idade da mãe com a infertilidade, já que os óvulos também envelhecem e perdem a qualidade, 5 além de reduzirem em quantidade,6 assim dificultando a gravidez e aumentando as chances de malformações e abortamentos espontâneos, 9 sendo que este último, é ocorrente em cerca de 40% das gestações em mulheres acima de 40 anos de idade. 17
Durante toda a fase reprodutiva, a mulher tem aproximadamente 500 ciclos menstruais, onde os óvulos serão utilizados a cada período fértil, sendo que próximo aos 30 anos a reserva ovariana reduz consideravelmente.10 5 Devido esses fatos, podemos considerar tardia a gestação que acontece a partir de 35 anos de idade.
O diagnóstico da capacidade fértil da mulher, se dá através de exames hormonais laboratoriais que são: FSH, LH, estradiol, prolactina, níveis de hormônio antimuleriano (HAM) e/ou a contagem de folículos antrais, que ocorre por ultrassonografia transvaginal.18
Nos homens a investigação, geralmente ocorre com exame de espermograma e exames hormonais como: testosterona, FSH e LH, além de exames de imagem.18 A depender da clínica do indivíduo ou do casal, o médico pode solicitar também exames de imagem específicos para avaliação dos aparelhos reprodutores, e assim elucidar o melhor tratamento a ser indicado.14 16 Alguns exames que costumam ser parte da rotina investigativa, e que podem apontar problemas- nem sempre sintomáticos- como malformações, obstrução e enovelamento de trompas, endometriose, endometrite, ovários policísticos, varicocele, entre outros. Esses exames são:
– Histerossalpingografia (HSG): que tem como objetivo avaliar as trompas e o útero por meio de contraste e exame radiológico; 17 18
– Histeroscopia (HSC): através de histeroscópio (instrumento metálico fino, com câmera em sua ponta) é avaliada a cavidade, endométrio e colo uterino;17 18 – Ultrassonografia e ressonância magnética da região pélvica e bolsa testicular: que avaliam a morfologia e possíveis patologias e complicações que podem estar associadas. 17 18
2.1 TRATAMENTO:
Ao notar que há demora na concepção o ideal é que o casal procure um médico especialista e realizar a investigação de possíveis problemas de fertilidade e melhores tratamentos.6 A medicina reprodutiva, traz alternativas para a reversão de quadros de infertilidade, preservação da fertilidade e planejamento familiar. ³
A infertilidade é dividida em dois grupos: Primário, quando nunca se alcançou a gestação ou secundário, que é quando a gestação não é mantida ou o insucesso no desejo em gerar o segundo filho.18
Como tratamento, podem ser utilizados alguns métodos desde: estimulação hormonal ovariana com relações sexuais programadas, IIU (inseminação intrauterina), FIV (fertilização in-vitro), ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide) e até ovodoação.6 13 A definição de qual tratamento será indicado, irá depender de qual ou quais problemas devem ser sanados, por isso a importância de um bom diagnóstico e investigação.13
Para obtenção dos gametas femininos, é realizada estimulação hormonal ovariana e acompanhamento por ultrassonografia transvaginal entre 7 a 10 dias, até que os oócitos cheguem ao desenvolvimento esperado e então através de técnica minimamente cirúrgica, eles são puncionados. Já para coletar os gametas masculinos, a técnica é mais simples, geralmente realizada por masturbação ou punção testicular por agulha.9
A Figura 1 apresenta fotos reais do acompanhamento de desenvolvimento embrionário por técnicas de reprodução humana.
Figura 1 – DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO.
Fonte: ANDRADE (s.d.).
- IIU: consiste na introdução mecânica de espermatozoides de boa motilidade e morfologia dentro da cavidade uterina; para simular o processo natural, a fim de reduzir o percurso para o encontro entre espermatozoide e oócito. É uma das técnicas menos complexas e de menor custo utilizadas na RHA .13 A Figura 2 apresenta uma ilustração do procedimento de IUU.
Figura 2 – PROCEDIMENTO DE IUU.
Fonte: Inseminação intrauterina (IIU) (s.d).
- FIV: é a técnica in-vitro (fora do organismo) do processo natural do ser humano, onde através das técnicas laboratoriais, provoca-se o encontro espontâneo entre oócito e espermatozóide em cultivo, para posterior formação embrionária juntamente da criopreservação ou transferência para o útero materno.13 A Figura 3 ilustra o método de FIV.
Figura 3 – PROCEDIMENTO DE FIV.
Fonte: FIV passo a passo (S.d.)
- ICSI: técnica que consiste na injeção intracitoplasmática do espermatozoide no óvulo. Nessa técnica, realiza-se o processamento seminal que selecionam os melhores espermatozoides para a injeção e, além disso, os óvulos passam pelo processo de denudação, onde as células da granulosa são removidas para classificação de sua maturação. Os óvulos em estágio de maturação ideal são injetados e a partir daí, realiza-se o acompanhamento do desenvolvimento embrionário em incubadoras com temperatura controlada semelhante à do útero. Ao alcançar o estágio esperado, o embrião é introduzido no útero ou criopreservado a partir do 3º dia.9 13 A Figura 4 ilustra o procedimento de ICSI.
Figura 4 – MÉTODO DE ICSI.
FONTE: Rodrigues (2020).
Atualmente tem sido a técnica mais utilizada para formar embriões, podendo ser realizada por meio de doação de sêmen ou óvulos, em casos de produções independentes e por casais homoafetivos, além de possibilitar diagnósticos pré-implantacionais quando na fase de blastocistos, através de biopsias embrionárias, com o objetivo de avaliar aneuploidias e alterações genéticas previamente e até possibilidade de abortamentos.9 A Figura 5 ilustra a diferença entre as técnicas de FIV e ICSI.
Figura 5 – DIFERENÇA ENTRE OS MÉTODOS DE FIV E ICSI.
Fonte: Diferença de FIV e ICSI. (S. d).
2.2 PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
Notou-se aumento na procura de procedimentos de criopreservação de óvulos, espermatozoides e embriões no período pós- pandemia do Covid-19.12 Popularmente conhecida como congelamento de óvulos, embriões ou espermatozóides, é uma opção para pessoas que planejam adiar a gestação,4 que estão próximas a idade de entrar em menopausa, bebês de produção independente, casais homossexuais, pacientes oncológicos e que fazem uso de medicamentos que interferem a capacidade reprodutiva,19 ou até mesmo pessoas que apenas desejam preservar quantitativamente e qualitativamente seus gametas para utilizar mais tarde por qualquer outro motivo, aumentando as chances de gestação e também reduzindo a probabilidade de doenças fetais relacionadas a idade.
O congelamento dos óvulos é realizado com a obtenção dos gametas, conforme mencionamos anteriormente. Após esse processo, através de punção folicular são captados os ovócitos que serão vitrificados e armazenados em containers de nitrogênio líquido, em temperaturas abaixo de -100º C. Quando houver desejo de descongelar, é selecionado por um embriologista em laboratório, um espermatozoide que será fecundado- seja ele do parceiro ou de banco de sêmen- o endométrio da receptora é previamente preparado e o embrião transferido ao útero o período de prazo para o congelamento é definido como indeterminado.13 Há como opção também a ovodoação, que consiste na doação voluntária de óvulos saudáveis por uma mulher jovem, tendo como idade limite a de 37 anos e implantação através de FIV em uma receptora que deseja engravidar; já para os homens a idade limite para criopreservação de espermatozoides é de 45 anos.4 Essa técnica também pode envolver os casos, de quando o ciclo de RHA não é bem sucedido, mas a receptora possui mais oócitos já fecundados e criopreservados, podendo realizar nova tentativa sem necessitar da estimulação hormonal e todo o processo que envolveria uma nova punção-vale ressaltar aqui, que a vitrificação é uma técnica mais recente e que envolve altas chances de vida pós descongelamento bem como de sucesso de gestação, levando em consideração que o embrião é congelado em altas temperaturas de forma rápida (aproximadamente 15 minutos), evitando acúmulo de água no interior como ocorria em técnicas mais antigas22-e dessa forma, também há ganho em relação a redução de custos que envolveriam um novo procedimento. O Conselho Regional de medicina determina que é vetada a utilização de transações financeiras entre as partes, além de receptora e doadora, não deverem se conhecer, com exceção no caso de parentes. A doadora informa apenas suas características físicas, para que seja triado às características buscadas pela receptora. Esse método além de ser utilizado por casais inférteis, também é outra opção para bebês de produção independente ou casais homoafetivos. 13
Intertextualizando ainda a questão dos custos que tratamos anteriormente no projeto, na ovodoação existe a modalidade de ovodoação compartilhada, onde duas mulheres com dificuldade de engravidar se unem. Uma doa os gametas saudáveis para a receptora, que financia em partes os custos do procedimento da sua doadora, assim viabilizando o tratamento para ambas.
RESULTADOS
No intuito de melhor elucidar o entendimento do conteúdo deixaremos em gráficos, os principais achados desse projeto, para enfatizar a ideia principal de forma objetiva e simplificada.
Fonte: próprio autor.
Fonte: próprio autor.
Fonte: próprio autor.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos fatos levantados por esse projeto, consideramos que há necessidade de um diagnóstico precoce, conscientização, informação adequada e acessibilidade para quem busca reverão do quadro infértil.
É certo que com as mudanças sociais e o aumento de demanda nesse ramo da medicina, afetará diretamente na necessidade de mais mão de obra profissional, centros de reprodução humana e novos meios de acesso aos tratamentos. Especificamente falando da atuação do biomédico, ela está presente desde a análise clínica laboratorial do indivíduo, imagenologia e embriologia.
Como citado pela própria OMS, a infertilidade não distingue poder aquisitivo, mas infelizmente os tratamentos não estão para todos os bolsos 8. No Brasil, o rol da ANS (Agência Nacional da Saúde) não inclui em grande parte, a obrigatoriedade da cobertura de planos de saúde em procedimentos diagnósticos, preservação da fertilidade, bem como em tratamentos. Assim também funciona com o SUS, que realiza uma prestação de serviço de forma insuficiente comparado à demanda de pacientes.
Estima-se que na região sudeste brasileira, onde é concentrada a maior parte das clínicas de reprodução humana do nosso país, o custo médio de uma tentativa de FIV, gira em torno de 30 mil reais, já o procedimento de congelamento de óvulos custa cerca de 20 mil, com taxas anuais de manutenção.¹² Estes valores não estão relacionados ainda aos medicamentos e outros gastos que podem estar envolvidos nos procedimentos.
Com todos os fatos expostos, conclui-se que a população está envelhecendo ao buscar o crescimento profissional e isso está impactando negativamente nas taxas de natalidade e aumentando os índices de infertilidade.
Do ponto de vista dos possíveis impactos socioeconômicos, menos pessoas nascendo pode reduzir diretamente no consumo, na arrecadação de impostos, entre outros tantos motivos que tornam o atual cenário uma situação preocupante, com relação a demanda e oferta de tratamento incompatíveis, principalmente no Sistema único de saúde, que apesar dos princípios de equidade e integralidade não tem conseguido ofertar- a nível país- o atendimento adequado aos que necessitam. Sendo um direito constitucional o acesso ao atendimento, é contraditório compreender o motivo das autoridades ainda não agirem de forma efetiva para incluir no Rol de planos de saúde, equipes e centros de especialidade. Bem como incluir na atenção básica/primária, o tema, no intuito de atender a população, especialmente a mais pobre, desde o planejamento familiar, até o diagnóstico e a preservação da fertilidade. Assim como estratégias ao MEC (Ministério da Educação e Cultura) também deverão ser consideradas, na intenção de ampliar centros de pesquisa e formação, e consequentemente preparar e capacitar os profissionais que atuarão na área.
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