ACARDIAL TWIN: A SYSTEMATIC REVIEW ON INTERVENTION BY ABLATION OF PLACENTAL VESSELS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202505311353
Camila de Sousa Wanderley
RESUMO
A acardia fetal é uma complicação rara que afeta gestações gemelares monocoriônicas/diamnióticas. Ela é caracterizada pela presença de um feto que não apresenta coração (feto acárdico) ou em que há coração rudimentar (feto hemicárdico). Sua epidemiologia, englobando os fatores de risco, é pouco conhecida, e o diagnóstico é realizado por ultrassom (US) e confirmado por meio do fluxo reverso de artéria umbilical por US Doppler. O manejo ideal é controverso, variando desde a conduta conservadora, com observação e exames seriados, até tratamentos que fazem a interrupção da circulação fetal. A modalidade terapêutica reconhecida como padrão-ouro é a ablação dos vasos placentários. Assim, o objetivo do presente artigo é apresentar uma revisão sistemática da literatura sobre os benefícios da modalidade terapêutica por meio da ablação dos vasos placentários para casos de acardia fetal. Trata-se de uma revisão sistemática realizada nas bases de dados National Institutes of Health, Scientific Electronic Library e Biblioteca Virtual de Saúde. A prioridade das buscas foi para os estudos com humanos, ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, caso controle e estudos transversais, disponibilizados na íntegra publicados nos últimos 25 anos. A associação dos descritores utilizados nas bases pesquisadas possibilitou que fossem encontrados um total de 56 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados e analisados 5 artigos, os quais permitiram concluir que a ablação placentária é uma alternativa terapêutica eficiente e segura para a acardia fetal.
Palavras- Chave: Gêmeo acárdico. Tratamento intra-útero. Ablação dos vasos placentários.
ABSTRACT
Fetal acardia is a rare complication that affects monochorionic/diaminiotic twin pregnancies. It is characterized by the presence of a fetus that does not have a heart (acardiac fetus) or has a rudimentary heart (hemicardiac fetus). Its epidemiology, including risk factors, is poorly understood, and the diagnosis is made by ultrasound (US) and confirmed by reverse flow of the umbilical artery by Doppler US. The ideal management is controversial, ranging from conservative conduct, with observation and serial examinations, to treatments that interrupt fetal circulation. The therapeutic modality recognized as the gold standard is ablation of the placental vessels. Thus, the objective of this article is to present a systematic review of the literature on the benefits of the therapeutic modality through ablation of the placental vessels for cases of fetal acardia. This is a systematic review conducted in the National Institutes of Health, Scientific Electronic Library and Virtual Health Library databases. The search priority was for studies with humans, randomized clinical trials, prospective and retrospective cohort studies, case-control and cross-sectional studies, available in full and published in the last 25 years. The association of the descriptors used in the databases searched allowed us to find a total of 56 articles. After applying the inclusion and exclusion criteria, 5 articles were selected and analyzed, which allowed us to conclude that placental ablation is an efficient and safe therapeutic alternative for fetal acardia.
Keywords: Acardiac twin. Intrauterine treatment. Ablation of placental vessels.
INTRODUÇÃO
A acardia fetal é uma complicação rara que afeta gestações gemelares monocoriônicas/diamnióticas. Ela é caracterizada pela presença de um feto que não apresenta coração (feto acárdico) ou em que há coração rudimentar (feto hemicárdico) que é perfundido por sangue desoxigenado pelo feto fisiologicamente normal, via anastomoses arterio-arteriais, o que pode resultar uma série de consequências hemodinâmicas ao feto viável, como o desenvolvimento de cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva grave, o que pode culminar em sua morte (Lewitowicz et al., 2015; Carvalho et al., 2023).
Sua epidemiologia, englobando os fatores de risco, é pouco conhecida, e a sequência de perfusão arterial reversa, também conhecida como síndrome TRAP, é apontada como um dos principais fatores de risco e mecanismo fisiopatológico presumido para a ocorrência de acardia fetal (Lewi; Couck, 2020; Bezzi et al., 2023; Fabrizio et al., 2024).
O prognóstico é fatal para o gêmeo acárdico e a taxa de mortalidade para o gêmeo sadio corresponde a 55% devido a complicações relacionadas à falência da bomba cardíaca. Desta forma, ressalta-se a importância de um pré-natal adequado, considerando que o diagnóstico precoce dessa patologia pode aumentar a sobrevida do gemelar anatomicamente normal. O diagnóstico é realizado por ultrassom (US) e confirmado por meio do fluxo reverso de artéria umbilical por US Doppler (Kinsel-Ziter et al., 2009; Oliveira; Elito Júnior, 2014; Sampaio et al., 2020).
O manejo ideal é controverso, variando desde a conduta conservadora, com observação e exames seriados, até tratamentos que fazem a interrupção da circulação fetal. A modalidade terapêutica reconhecida como padrão-ouro é a ablação dos vasos placentários (AVP) (Bamberg; Hecher, 2022; Sa Filho; Lima; Gomes, 2022).
Ante ao exposto, compreende-se que a síndrome da acardia fetal é um fenômeno complexo raro, cuja compreensão, nos seus mais diversos aspectos, ainda demanda mais estudos. Assim, o objetivo do presente artigo é apresentar uma revisão sistemática da literatura sobre os benefícios da modalidade terapêutica por meio da ablação dos vasos placentários para casos de acardia fetal.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática. Na pesquisa literária foi aplicada a estratégia “PICO”. População: mulheres com gestação gemelar acárdico; Intervenção: ablação dos vasos placentários; Controle: o principal comparador estabelecido foram os desfechos terapêuticos; Desfecho de interesse: proteger o gêmeo normal antes que a insuficiência cardíaca se desenvolva. Desta forma, elaborou-se o seguinte questionamento: “A ablação dos vasos placentários é uma alternativa segura para o feto viável?”.
Para desenvolvimento da revisão, foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados/ portais de pesquisa: National Institutes of Health (PubMed), Scientific Electronic Library (Scielo), e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram utilizados três descritores em combinação com o termo booleano “AND”: Gêmeo acárdico; tratamento intra-útero; e ablação dos vasos placentários.
A prioridade das buscas foi para os estudos com humanos, ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, caso controle e estudos transversais, disponibilizados na íntegra. Optou-se também por um marco temporal de estudos publicados nos últimos 25 anos, sem restrição quanto ao idioma de publicação. Os estudos de meta- análise, revisões sistemáticas, integrativas e narrativas e de caráter epidemiológico foram excluídos, assim como estudos repetidos, trabalhos de graduação, mestrado e doutorado, estudos com animais e aqueles que não contemplaram os objetivos da pesquisa (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de busca bibliográfica adaptado do PRISMA sobre o processo de seleção.
A associação dos descritores utilizados nas bases pesquisadas possibilitou que fossem encontrados um total de 56 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados e analisados 5 artigos.
Os estudos foram lidos e analisados, permitindo a extração de informações relevantes ao cumprimento dos objetivos e para responder à pergunta norteadora. Essas informações foram tabuladas e consistiram em: ano, autor, periódico, idioma, amostra, tipo da pesquisa, e principais achados. Por fim, a última etapa constituiu-se pela exposição e interpretação dos resultados, correspondendo à fase de discussão dos achados.
Esclarece-se que a avaliação da qualidade da evidência foi feita com a ferramenta GRADE, seguindo as diretrizes orientadas por Roever et al. (2021).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1 – sistematização dos estudos incluídos para a efetividade ablação dos vasos placentários em casos de acárdia fetal.
Quanto ao risco de avaliação de viés, este é resumido na Tabela 2. Cinco estudos preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão, e juntos apresentaram uma amostra de 169 mulheres grávidas. Devido ao pequeno número de eventos e ensaios e, com um índice de confiança muito amplo, os achados resultaram em uma qualidade de evidência muito baixa de acordo com a abordagem GRADE.
Tabela 2 – Avaliação sobre os possíveis erros sistemáticos dos estudos analisados.
Tso et al., (2002) investigaram treze casos consecutivos de gestação de gêmeos monocoriônicos com sequência de perfusão arterial reversa do gêmeo, os quais foram submetidos à redução seletiva do gêmeo anormal com o uso de ablação por radiofrequência. Sob orientação ultrassonográfica direta em tempo real, uma agulha de ablação por radiofrequência de 3 mm (calibre 14) foi inserida percutaneamente através da parede abdominal materna no abdômen fetal intrauterino no nível do local de inserção do cordão do gêmeo acárdico. A idade gestacional média na intervenção foi de 20,7 semanas, e a idade gestacional média no parto foi de 36,2 semana; Todas as 13 mães toleraram o procedimento sem maiores complicações. Todos os 13 fetos “bomba” nasceram. Doze de 13 bebês estão vivos e bem.
Peralta et al., (2010) descreveram os resultados preliminares do tratamento da síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) grave por meio da ablação dos vasos placentários com laser (AVPL). Por meio de um estudo observacional retrospectivo, os autores analisaram casos de pacientes com gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com STFF grave, submetidas a AVPL. Foram considerados casos graves de STFF aqueles em estágios II, III, IV e V da classificação proposta por Quintero et al., (2003). A idade materna média da amostra foi de 29,6 anos (DP=5,6; mínimo=20; máximo=39) e a idade gestacional por ocasião do tratamento foi de 22,2 semanas (DP=2,2; mínimo=17; máximo=25,9). Não houve complicações maternas durante as cirurgias e, em três casos (3/30; 10,0%), houve sangramento da superfície da placenta para a cavidade amniótica por acidente durante o processo de ablação vascular. Em cada um deles houve óbito de um dos fetos durante o procedimento (em dois casos, óbito do feto doador; em um caso, óbito do feto receptor). Sete pacientes (7/30; 23,3%) apresentaram parto/abortamento nas primeiras seis horas após a cirurgia. Em todos esses casos, ambos os gêmeos foram natimortos. Os autores concluíram a AVPL pode ser usada de forma segura.
Fisher, Welsh e Henry (2016) analisaram, através de um estudo de coorte retrospectivo, o manejo terapêutico de casos de acardia fetal. Dos 19 casos, o manejo expectante aconteceu em 10 (53%), a ablação por radiofrequência (RFA) em 6 (32%) e coagulação bipolar do cordão, amniodrenagem e interrupção da gravidez em 1 caso cada. 1 dos 6 casos de RFA teve morte de gêmeos bomba <1 semana após o procedimento devido a anomalias congênitas. Os autores evidenciam que as taxas de sobrevivência para gestações tratadas especificamente com RFA (n = 6) foram menores do que a literatura internacional, em 67% vs. uma faixa de 71–94%, mas esclarecem que a taxa de sobrevivência aparentemente baixa é provavelmente exagerada por um pequeno tamanho de amostra de apenas seis casos.
Liu et al., (2022) investigaram as características genéticas pré-natais e os fatores que influenciam o prognóstico da sequência de perfusão arterial reversa dos gêmeos (TRAPS) em gestações gemelares monocoriônicas. Um total de 99 casos diagnosticados por ultrassom pré-natal entre os anos de 2007 e 2021. As características genéticas prénatais de gêmeos acárdicos e bomba foram analisadas. Oitenta e nove casos foram acompanhados e divididos em dois grupos: o grupo de expectativa (n = 45) e o grupo de intervenção intrauterina (todos foram submetidos à ablação por radiofrequência, n = 44) e os resultados da gravidez foram comparados entre os dois grupos. A idade gestacional mediana no diagnóstico dos 99 casos foi de 16,4 semanas (13,3-21,3 semanas) e 32% (32/99) foram diagnosticados no primeiro trimestre. A maioria dos casos foram gestações diamnióticas monocoriônicas (72/99, 73%). A taxa de sobrevivência dos gêmeos bomba foi de 71% (63/89). Ao final, os autores consideraram que a ablação por radiofrequência é um método eficaz para melhorar o prognóstico do gêmeo bomba com disfunção cardíaca.
Alshanafey et al., (2023) reuniram de forma retrospectiva uma série de casos de acardia fetal entre os anos de 2009 e 2022. A amostra compôs-se de oito mulheres grávidas que apresentaram diagnóstico para acardia fetal (uma era monozigótica monocoriônica e as outras eram monocoriônicas diamnióticas). A idade materna média na apresentação foi de 27 anos e a idade gestacional média no diagnóstico foi de 23 semanas. Todos foram diagnosticados por ultrassom (US). Três foram tratados com ligadura bipolar da medula do gêmeo acárdico sob anestesia geral, um guiado por US (porta única) e 2 fetoscópicos (2 portas) com um tempo operatório médio de 39 minutos. Os últimos cinco casos foram tratados com ablação por radiofrequência (RFA) guiada por US sob anestesia local, um precisou de 2 sessões, com 1 semana de intervalo. A duração média do procedimento de RFA foi de 23 minutos. Não houve complicações e todos tiveram bebês normais viáveis nascidos com uma média de 32 semanas de gestação (6 cesáreas, 2 rupturas espontâneas de membrana). Os autores consideraram que e a RFA é uma opção segura e viável com excelente resultado, sendo a preferível devido à sua menor invasividade sob anestesia local.
Em conformidade com a apresentação dos dados apresentados nos estudos analisados, pôde-se realizar uma discussão secundária com o objetivo de buscar a corroboração ou não destes.
Como consequência da acardia fetal têm-se a perfusão arterial reversa de gêmeos (TRAP), uma manifestação grave da síndrome de transfusão gêmeo-gêmeo (TTTS) em que um gêmeo doador perfunde um gêmeo acárdico. Embora a condição seja rara, a literatura contém uma ampla gama de estimativas sobre a proporção de nascimentos afetados pela sequência TRAP. Com base em dados históricos, uma estimativa comumente fornecida na literatura afirma que a condição afeta 1 em 35.000 nascimentos (Bhatnagar; Sharma; Bisker, 1986). No entanto, o estudo de Botto et al., (2011) sugere que esse número comumente fornecido é provavelmente superestimado, com a prevalência total sendo mais próxima de 1 em 70.000 nascimentos.
A condição é observada em gestações multifetais monocoriônicas, comumente gêmeos, embora casos envolvendo gestações de trigêmeos, quádruplos e quíntuplos tenham sido relatados. Embora sua epidemiologia e fatores de risco ainda sejam desconhecidas, uma hipótese sobre a patogênese da sequência TRAP postula que a condição está relacionada a uma deficiência primária no embrião (Fabrizio et al., 2024).
A sequência TRAP ocorre em gestações multifetais monocoriônicas, onde se formam anastomose arterioarterial (A-A) e venovenosa (V-V) umbilicais diretas entre o gêmeo doador e o gêmeo acárdico. Além disso, o gêmeo acárdico não possui ou possui apenas tecido cardíaco rudimentar não funcional. Como resultado desses fatores, o sangue flui de forma retrógrada da artéria umbilical do gêmeo doador para a artéria umbilical do gêmeo acárdico, por meio das anastomoses vasculares intergêmeas. O gêmeo acárdico é, portanto, perfundido apenas com sangue hipóxico desviado, fornecido pelo débito cardíaco do gêmeo doador (Malone; D’alton, 2004).
Enquanto a sequência TRAP é uniformemente letal para o gêmeo acárdico, a taxa de mortalidade no gêmeo doador é estimada em 30-50% e está principalmente relacionada à insuficiência cardíaca (Lewitowicz et al., 2015; Carvalho et al., 2023).
Têm-se várias possibilidades terapêuticas. O tratamento de escolha é selecionado de acordo com a semana da gravidez e o nível de desenvolvimento de cada um dos patomecanismos mencionados. Em mãos, há a possibilidade de interrupção da gravidez, gerenciamento de expectativa, ablação intrafetal ou esclerotização de anastomose intervencionista (ablação alcoólica, ablação térmica, ablação a laser, coagulação bipolar). Várias novas técnicas, como a ablação por radiofrequência e a laser, estão sendo investigadas, mas mais estudos são necessários para provar sua segurança e eficácia (Lee; Bebbington; Crombeholme, 2013; Farianec et al., 2016).
Laser YAG ou laser de diodo (20 a 40 W) é uma das modalidades de intervenção, que é feita por um fetoscópio de 2 a 3 mm. Sob visualização direta, as anastomoses arteriais-arteriais ou o próprio cordão umbilical são alvos. A ablação por radiofrequência (RFA) é usada para coagular a parede abdominal na base do cordão umbilical, em vez da coagulação direta do próprio cordão umbilical. A RFA é o método preferido de ablação intrafetal em comparação à oclusão do cordão, porque parece ter o menor risco de ruptura da membrana e está associada a uma idade gestacional mais alta no parto. Com todas essas técnicas, a cessação do fluxo é confirmada pela interrogação por ultrassom Doppler como a última etapa do procedimento (Lee et al., 2007; Novak et al., 2013; Dubay et al., 2017).
Aponta-se que esta revisão sistemática teve algumas limitações, sendo a principal relacionada ao pequeno número de ensaios e pacientes incluídos.
Diante deste cenário, visualiza-se a necessidade de que mais estudos devem ser elaborados a fim de interpor uma comprovação cientifica mais comprovada sobre os benefícios da ablação placentária em casos de acardia fetal, utilizando maiores populações e ensaios clínicos randomizados.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos estudos apresentados evidencia avanços significativos no manejo da sequência de perfusão arterial reversa (TRAP) em gestações gemelares monocoriônicas, particularmente com o uso de técnicas minimamente invasivas, como a ablação por radiofrequência (RFA) e a ablação vascular placentária a laser (AVPL). As evidências sugerem que a RFA se consolida como uma intervenção eficaz e segura, com baixa taxa de complicações maternas e potencial para otimizar o prognóstico do gêmeo bomba, especialmente quando realizada sob orientação ultrassonográfica em tempo real.
Ainda que os desfechos obstétricos sejam majoritariamente positivos, com taxas de sobrevida variando entre 67% e 94%, é importante salientar que os estudos revisados apresentam limitações metodológicas, como amostras reduzidas e ausência de ensaios clínicos randomizados, o que restringe a generalização dos resultados. Além disso, a heterogeneidade dos protocolos utilizados, bem como as diferenças nas idades gestacionais ao diagnóstico e intervenção, dificultam a padronização das condutas e a comparação direta entre os métodos.
Dessa forma, destaca-se a necessidade de investigações futuras que envolvam amostras maiores, multicêntricas e com delineamentos metodológicos robustos, capazes de oferecer evidências mais consistentes sobre a segurança e a eficácia das intervenções disponíveis. Tais estudos poderão contribuir para o desenvolvimento de protocolos clínicos padronizados, visando à redução da morbimortalidade fetal e à melhoria dos resultados perinatais em casos de acardia fetal.
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