JAW FRACTURE AFTER EXTRACTION OF INCLUDED THIRD MOLAR – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10247069
Isa Lima de Moraes1
Jean Peixoto Sales2
Rodrigo Jacon Jacob3
Maurício da Costa Soares4
Joao Carlos Vicente de Barros Junior5
Regina Marcia Serpa Pinheiro6
Paulo Roberto Marão de Carvalho7
RESUMO
Fraturas iatrogênicas de mandíbula são complicações raras em cirurgias de remoção de terceiros molares. Embora de baixa incidência é um iatrogenia grave pois exige tratamento hospitalar e sua preveção envolve experiência do operador bem como profundo conhecimento da técnica cirúrgica e uso apropriado dos intrumentias. Aqui, descrevemos uma fratura pós operatória em uma mulher saudável de 25 anos, resultante de um técnica cirúrgica incompatível durante a remoção do terceiro molar inferior direito. O paciente apresentava edema facial, dor, desoclusão e insatisfação elevada com a profisiosnal. O manejo cirúrgico envolveu um acesso extraoral para redução com instalação de placas de titânio para fixação dos segmentos ósseos. Assim, destacamos a importância do conhecimento da técnica cirúrgica e uso correto dos instrumentais para o planejamento abrangente do tratamento, servindo como uma medida valiosa para prevenir fraturas iatrogênicas de mandíbula além de evitar uma experiência traumática para o paciente.
PALAVRAS CHAVES: Fraturas; Mandíbula; Terceiro Molar.
ABSTRACT
Iatrogenic jaw fractures are rare complications in third molar removal surgeries. Although of low incidence, it is a serious iatrogenesis as it requires hospital treatment and its prevention involves operator experience as well as in-depth knowledge of surgical techniques and appropriate use of instruments. Here, we describe a post-operative fracture in a healthy 25-year-old woman resulting from an incompatible surgical technique during removal of the lower right third molar. The patient presented facial edema, pain, disocclusion and high dissatisfaction with the professional. Surgical management involved an extraoral access for reduction with the installation of titanium plates to fix the bone segments. Thus, we highlight the importance of knowing the surgical technique and correct use of instruments for comprehensive treatment planning, serving as a valuable measure to prevent iatrogenic jaw fractures in addition to avoiding a traumatic experience for the patient.
KEYWORDS: Fractures; Mandible; Third Molar.
INTRODUÇÃO
A extração cirúrgica dos terceiros molares inferiores é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia oral ambulatorial(1-4). Na maioria dos casos, o motivo da remoção do dente é a cárie dentária e suas complicações (pulpite, periodontite apical), pericoronite aguda ou crônica, menos frequentemente doença periodontal e tratamento ortodôntico. Entretanto, esse procedimento cirúrgico pode ser acompanhado de complicações intra e pós-operatórias, como dor, trismo, sangramento, infecção, edema, lesões do nervo alveolar inferior, deslocamento de dentes para espaços vizinhos e fraturas mandibulares (1-6). A mandíbula tem áreas menos resistentes a fraturas como o ângulo mandibular, a região do ângulo goníaco com sua localização entre o ramo ascendente e o corpo mandibular associado a inclusão do terceiro molar inferior o torna um dos locais mais frequente de fraturas mandibulares (40%) (8,9).
A fratura mandibular causada pela extração do terceiro molar inferior é uma complicação rara, específica e iatrogênica que pode ocorrer não apenas durante a operação em si, mas no período pós-operatório (2, 3).
As fraturas mandibulares podem ocorrer no transoperatório ou como complicação tardia durante o pós-operatório, geralmente nas primeiras 4 semanas após a cirurgia (2,5). Inadequado gerenciamento de instrumentos cirúrgicos, a aplicação de força excessiva, técnica cirúrgica incorreta, subestimando a dificuldade da extração, não realizando a odontossecção correta do terceiro molar inferior e a realização de ostectomias extensas podem ser alguns das causas das fraturas iatrogênicas (3,7,11). Além disso, áreas de osso fragilizadas por processos patológicos como lesões císticas e/ou malignas, osteoporose, osteomielite ou osteonecrose relacionada a medicamentos do mandíbula causada por bifosfonatos são outras causas possíveis de fraturas patológicas (3,10,11), constituindo estas menos de 2% de todas as fraturas mandibulares totais (3).
De acordo com estudos publicados anteriormente, a causa desta complicação é multifatorial e existem diferentes fatores que podem contribuir e aumentar o risco deste evento. Estes incluem o idade e sexo do paciente, a posição e angulação do terceiro molar inferior, uma possível infecção prévia patologia associada ao dente a ser extraído, bem como cuidados pós-operatórios, como consumir alimentos macios dieta e mastigação moderada (1,2,5).
No que diz respeito à etiologia e ao momento das fraturas, observou-se que o uso inadequado de instrumentos cirúrgicos durante a cirurgia (6), força oclusal prematura no pós-operatório (80%) (1,3,6,7) e bruxismo (7), são os principais fatores etiológicos associados à essas fraturas. A literatura científica mostra maior ocorrência das fraturas de mandíbulas como complicações de extração de terceiros molares no pós operatório, observou-se que o tempo pós-operatório mais prevalente foi o intervalo entre 1 e 4 semanas após a remoção do terceiro molar inferior (66%) (2,4,5-7,10).
Em relação à posição do terceiro molar inferior, de acordo com a classificação de Pell & Gregory, as fraturas ocorrem com mais frequência em regiões inferiores terceiros molares classe II (85,33%) e III, e na posição B (66,66%) ou C (1,4,6,7,10). A posição menos frequente era Classe I e posição A (1). Seguindo a classificação de Winter, com relação à angulação, a posição mesioangular (45,45%) está associada com maior número de fraturas, seguido pela vertical (36,36%), horizontal (18,18%) e posição distoangular (9,09%) (1-5,6,7,10). Com relação ao grau de impacção, terceiros molares inferiores completamente impactados são mais prováveis de estar associados as complicações de fraturas mandibulares (71,42%) (1-5,10).
A localização deste tipo de complicação foi mais frequente no lado esquerdo da mandíbula (85,7%) (1,2,4,5,10). O estudo publicado por Ethunandan et al. (4), cita que a maior frequência de fraturas em o lado esquerdo foi no transoperatório em contraste com o direito lado, que está associado mais frequentemente a fraturas em curso pós-operatório. Além disso, uma frequência mais alta das fraturas ocorreram no nível do ângulo mandibular, seguido pelo corpo mandibular e pela área canina (2,7,11) O objetivo desse artigo é apresentar um relato de caso clínico de fratura de mandíbula após extração de terceiro molar incluso no segundo dia do pós-operatório.
RELATO DE CASO
Paciente com 25 anos, sem comorbidades, atendida no pronto socorro do hospital João Paulo II, nosocômio de saúde nível terciário da secretaria de saúde do Estado de Rondônia da cidade de Porto Velho, encaminhada via regulação da unidade básica para “avaliação de fratura de mandíbula após extração de dente”.
A paciente portava radiografia panorâmica realizada no mesmo dia, figura 1, exibindo alvéolos radiolúcidos da região do 38 e 48, indicando exodontias recentes, associado a fratura de ângulo mandibular do lado direito. Na história da moléstia, relatou que há três dias realizou extração do elemento 48 e que no segundo dia pós operatório, durante a mastigação, escutou uma estalido seguido de dor intensa na região, quadro que a fez retornar para a clínica privada que realizou o procedimento, e a mesma foi orientada a realizar radiografia panorâmica para verificar possível fratura óssea. No exame clínico apresentava mobilidade óssea, dor à palpação, parestesia do nervo alveolar inferior ipsilateral e desoclusão.
Confirmado o dignóstico de fratura de ângulo mandibular após exodontia de terceiro molar incluso, solicitamos ao serviço de origem a radiografia inicial (Figura 2) e também a tomografia computadorizada com reconstrução 3D (Figura 3) para o planejamento cirúrgico.
A radiografia panorâmica prévia a cirurgia de remoção do terceiro molar, exibia elemento 48 com raiz alongada e ligeiramente com desvio com sinais imaginológicos sugestivos de proximidade com o canal mandibular, a tomografia computadorizada com reconstrução 3D mostrava fratura linear e preservação da tábua óssea vestibular do alvéolo na região do 48, indicando suporte ósseo para instalação de miniplaca na banda de tensão da fratura. Diante disso, realizamos a redução e ostessíntese da fratura de ângulo mandibular sob anestesia geral via acesso extraoral (Figura 4) e instalação de uma placa reta de 5 furos e 4 parafusos de 10 mm na banda de compressão e 1 placa reta com 4 furos e 4 parafusos de 6 mm na banda de tensão da fratura (Figura 5), sistema 2,0 mm Traumec®. A reconstrução 3D (Figura 6) e panorâmica pós operatória (Figura 7) exibiu redução anatômica e fixação estável da fratura. Paciente não foi submetida a bloqueio maxilo mandibular após a cirurgia e foi orientada a restrição de dieta durante quatro semanas, apresentou evolução favorável no pós operatório, sem queixas oclusais, melhora da parestesia do nervo alveolar inferior e ausência de lesão do nervo facial.
Figura 1 – Radiografia panorâmica realizada no terceiro dia pós operatório da extração do 48
Figura 2: Radiografia panorâmica prévia a extração do 48
Figura 3: Reconstrução 3D
Figura 4: Transoperatório mostrando fratura de ângulo mandibular lado direito
Figura 5: Redução e osteossíntese da fratura
Figura 6: Reconstrução 3D do 1° pós operatório
Figura 7: Radiografia panorâmica do 15° pós operatório
DISCUSSÃO
O ângulo mandibular é uma área com menor resistência a fraturas. Devido ao fato de ser uma zona de transição entre a parte dentada e não dentada da mandíbula ser formada aqui. Adicionalmente, a presença do terceiro molar inferior, que muitas vezes está completamente impactado no osso, contribui ainda mais para o enfraquecimento ósseo. Por causa dessas condições, aproximadamente 75% das fraturas mandibulares iatrogênicas estão associados à remoção do terceiro molar inferior. Em outras partes da mandíbula, fraturas iatrogênicas também são possíveis. No entanto, nestas localizações, as fraturas iatrogênicas são desproporcionalmente raras e associadas a outras fraquezas ósseas significativas (caninos retidos e pré-molares, grandes cistos ósseos, tumores benignos e malignos, condições após ressecção marginal da mandíbula, ou algumas doenças ósseas). (2)
Fraturas mandibulares relacionadas à extração de mandíbula inferior terceiros molares é uma das complicações mais graves que podem ocorrer intra ou pós-operatórias. Pode ocorrer como uma complicação imediata ou tardia, geralmente dentro nas primeiras 4 semanas após a remoção do 3MI (2-7,10). De acordo com para Pires et al. (1), o maior período de risco é durante a segunda e terceira semanas de pós-operatório, devido o tecido de granulação no alvéolo estar sendo substituído pelo tecido conjuntivo e pela resistência da mandíbula que diminui durante este período.
Esta complicação tem uma taxa de incidência relativamente baixa, variando de 0,0034% a 0,075% para extrações de terceiros molares inferiores (1), e com percentuais semelhantes nos estudos publicados por Joshi et al. (2), Boffano et al. (3) e Bodner e outros. (5). No estudo publicado por Grau-Manclús et al. (6), relatam uma faixa mais estreita de 0,0033% a 0,0046%, e Ethunandan et al. (4), estabeleceu uma incidência de 0,00033% e 0,0049%. Fraturas pós-operatórias são os mais comuns, com incidência variando de 0,0042% (7) a 0,0046% (10) em contraste com o fraturas intra-operatórias, que variam entre 0,0033% (7) e 0,0036% dos casos (6).
Fraturas que ocorrem durante a cirurgia são menos frequentes que os pós-operatórios (5,7,10). Fatores intra-operatórios relacionados a esta complicação estão o uso inadequado instrumentos cirúrgicos, técnicas cirúrgicas incorretas em qual força excessiva é exercida (6), uma posição mesioangular do terceiro molar inferior (4,8,30,35,36) provavelmente devido ao fato de que as angulações mesioangulares e verticais são mais prevalentes na população em geral, conforme destacado pelo estudo de Morales-Trejo et al. (12), e uma relação com a zona anterior do ramo ascendente mandibular tipo II e III, e profundidades B e C de Pell & Gregory (13) (1-7,10). Pires et al. (1) afirmam que isso é provavelmente atribuído a um maior grau de dificuldade em extrações de terceiro molar inferior, tornando mais extenso a necessidade de ostectomias. Esses autores também mencionam relação entre fraturas mandibulares pós-operatórias e história de pericoronite, que pode estar relacionada ao fato de que infecções recorrentes ou crônicas podem contribuir à descalcificação e, portanto, uma maior probabilidade de fratura (1). Ethunandan et al. (4) e Grau-Manclús e outros. (6) estabeleceram o uso da alavanca de Winter, ou equivalentes com a alavanca Potts, como fator de risco aumentado para fraturas mandibulares, por ter haste mais curta e alça mais grossa, facilitando a aplicação de força excessiva com a primeira aplicação da alavanca de primeira classe. Embora sejam úteis para extração de raízes, sua utilização para outros fins, incluindo a extração de terceiros molares inferiores, é controverso. Em princípio, os elevadores são alavancas e essas ferramentas simples amplificam uma entrada força para fornecer uma maior força de saída. Assim o resultado momento da força que atua em ambos os braços da alavanca é dado pela magnitude da força multiplicada pelo comprimento do braço, é, portanto, inversamente proporcional ao comprimento dos braços. (6)
No estudo publicado por Wagner et al. (10), de 17 fraturas, 12 ocorreram no lado esquerdo, o que pode ser atribuído à piora da visão do campo cirúrgico pelo cirurgião destro, resultando em uma ostectomia menos extensa.
No que diz respeito ao grau de impactação, Chrcanovic e Custódio (7), relacionam-no a uma abordagem cirúrgica que inclui ostectomias bastante extensas, favorecendo fraturas ao nível do ângulo mandibular (11). Segundo Perry e Goldberg (13), o risco de fratura é maior nas primeiras 2 a 3 semanas de pós-operatório, portanto, fraturas que ocorrem no imediato ou pós-operatório tardio são mais frequentes que intra-operatórias (1-7,10,11). Prematura e excessiva força oclusal tem sido associada a esta complicação. Pires et al. (1), afirmam que a força mastigatória necessário quebrar os alimentos antes de engoli-los pode gerar uma quantidade considerável de tensão no osso enfraquecido da região mandibular após extração de terceiros molares inferiores. Perry e Goldberg et al. (13) relataram que fraturas de mandíbula ocorreram em pacientes que não seguiram corretamente as instruções pós-operatórias para uma dieta com alimentos leves. Libersa et al. (8), afirmam que os pacientes que abandonaram a dieta leve e retomaram as atividades diárias e esporte físico nas primeiras 2-3 semanas do pós-operatório apresentam essa complicação mais frequente. Joshi et al. (2) discute a possibilidade de fraturas pós-operatórias serem fraturas intra-operatórias incompletas, que podem ter excedido a tolerância dos limites de estresse nas semanas após a extração.
O risco de lesão do nervo alveolar inferior deve ser considerado para todos os pacientes que tiveram uma fratura mandibular, seja no intra ou pós-operatório após remoção do terceiro molar inferior, resultante do deslocamento de ambos os fragmentos fraturados e durante o procedimento cirúrgico para abordagem de redução. Esses pacientes devem ser orientados que essas alterações sensoriais podem ocorrer no período pós-operatório, e que para acelerar e promover recuperação sensorial, é necessária a implementação de uma estratégia farmacológica de tratamento associado à aplicação de terapias com laser de baixa intensidade (14,15).
Em relação à idade e sexo, 91,6% das fraturas ocorreram em pacientes do sexo masculino (1-3,5,11) com mais de 40 anos, com faixa estabelecida entre 40 e 60 anos de idade (1, 7,10,13). De acordo com Bodner et al. (5) e Özçakir- Tomruk et al. (16), isso pode ser devido a um atraso na fase de maturação durante o período de regeneração óssea e o enfraquecimento do tecido ósseo associado a uma redução na elasticidade óssea durante o processo de envelhecimento a partir da quarta década de vida. Da mesma forma, Perry e Golberg (30) destaca atraso na fase de granulação óssea em pacientes idosos, onde dois terços do alvéolo não são preenchidos com material osteóide, causando assim uma diminuição da resistência do osso mandibular.
No caso clínico relatado, a intercorrência da fratura mandibular ocorreu no segundo dia pós operatório durante a mastigação, a análise da radiografia panorâmica inicial mostrava um dente incluso 48 com indicação de ostectomia e odontossecção além de cuidadoso planejamento com tomografia computadorizada para avaliar a proximidade das suas raízes com o canal mandibular, exame não realizado, além disso, exibiu erro na técnica cirúrgica pela ausência ou insuficiente ostectomia da parede vestibular associado ao uso inadequado de instrumental cirúrgico com provável fratura incompleta no trans operatório que evoluiu para fratura completa durante a mastigação no segundo dia pós operatório.
CONCLUSÃO
A extração de terceiros molares inferiores é considerada uma cirurgia ambulatorial complexa e com risco de várias complicações dentro da cirurgia bucomaxilofacial. Portanto, o profissional deve realizar um minucioso planejamento cirúrgico pré operatório e a aplicação correta dos princípios de técnica operatória para assim eliminar ou diminuir consideravelmente o risco de fratura iatrogênica da mandíbula após extração de terceiro molar inferior.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP, Momesso GAC, Muñoz XMJ, Silva AFM. Late mandibular fracture occurring in the postoperative period after third molar removal: Systematic review and analysis of 124 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46:46–53.
2. Joshi A, Goel M, Thorat A. Identifying the risk factors causing iatrogenic mandibular fractures associated with exodontia: A systemic meta-analysis of 200 cases from 1953 to 2015. Oral Maxillofac Surg. 2016;20:391–6. [PubMed] [Google Scholar]
3. Boffano P, Roccia F, Gallesio C, Berrone S. Pathological mandibular fractures: A review of the literature of the last two decades. Dent Traumatol. 2013;29:185–96. [PubMed] [Google Scholar]
4. Ethunandan M, Shanahan D, Patel M. Iatrogenic mandibular fractures following removal of impacted third molars: An analysis of 130 cases. Br Dent J. 2012;212:179–84. [PubMed] [Google Scholar]
5. Bodner L, Brennan PA, McLeod NM. Characteristics of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal: Review and analysis of 189 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011;49:567–72. [PubMed] [Google Scholar]
6. Grau-Manclús V, Gargallo-Albiol J, Almendros-Marqués N, Gay-Escoda C. Mandibular fractures related to the surgical extraction of impacted lower third molar: A report of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:1286–90. [PubMed] [Google Scholar]
7. Chrcanovic BR, Custódio AL. Considerations of mandibular angle fractures during and after surgery for removal of third molars: A review of the literature. Oral Maxillofac Surg. 2010;14:71–80. [PubMed] [Google Scholar]
8. Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa JC. Inmediate and late mandibular fractures after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60:163–5. [PubMed] [Google Scholar]
9. Lim HY, Jung TY, Park SJ. Evaluation of postoperative complications according to treatment of third molars in mandibular angle fracture. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017;43:37–41.
10. Wagner KW, Otten JE, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular fractures following third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34:722-6.
11. Msagati F, Simon EN, Owibingire S. Pattern of occurrence and treatment of impacted teeth at the Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania. BMC Oral Health. 2013;13:37-43.
12. Morales-Trejo B, Rocha-Navarro ML, Acosta-Veloz, AL, Juárez-Hernández A. Class, type and position of 9148 surgically removed third molars in 3206 patients: A retrospective study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17:447-51.
13. Pell GJ, Gregory GT. Impacted mandibular third molars: Classifications and modified technique for removal. Dent Digest. 1933;39:330- 8.
14. Miloro M, Criddle TR. Does low-level laser therapy affect recovery of lingual and inferior alveolar nerve injuries? J Oral Maxillofac Surg. 2018;76:2669-75.
15 . Ozen T, Orhan K, Gorur I, Ozturk A. Efficacy of low level laser therapy on neurosensory recovery after injury to the inferior alveolar nerve. Head Face Med. 2006;2:3-11.
16. Özçakir-Tomruk C. Mandibular angle fractures during third molar removal: A report of two cases. Aust Dent J. 2012;57:231-5
17. Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after third molar surgery: A survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:858-61.
Isa Lima de Moraes – Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho1
Jean Peixoto Sales – Cirurgião dentista especialista em saúde coletiva e saúde indígena e professor auxiliar do curso em cirurgia oral menor no Instituto Abrange – Porto Velho/RO2
Rodrigo Jacon Jacob – Orientador e Professor do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho, Cirurgião Bucomaxilofacial da Secretaria de Saúde do Governo de Rondônia, Coordenador do curso em cirurgia oral menor no Instituto Abrange – Porto Velho/RO. E-mail: rodrigo.jacob@saolucas.edu.br3
Maurício da Costa Soares – Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital João Paulo II da Secretaria de Saúde do Governo de Rondônia, Porto Velho/RO4
Joao Carlos Vicente de Barros Junior – Capitão – Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Guarnição de Porto Velho/RO5
Regina Marcia Serpa Pinheiro – Professora do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO6
Paulo Roberto Marão de Carvalho – Professora do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO7