REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502131958
Gabriela Ramos do Amaral1;
Orientadora: Mariana de Melo Gadelha2.
Introdução: A cetoacidose diabética (CAD) é a complicação aguda mais comum em crianças com diabetes tipo 1. O tratamento inclui reposição de volume e eletrólitos, administração de insulina e monitorização clínica e laboratorial. Existem controvérsias acerca da fluidoterapia, sobre qual o melhor fluido a ser utilizado e suas possíveis complicações. Objetivo: Revisar sobre a fluidoterapia no manejo da CAD e as complicações associadas. Métodos: Revisão narrativa com base de dados PubMed utilizando os descritores (Diabetic Ketoacidosis) AND (Fluid Therapy) AND (Pediatric). Resultados e Discussão: Foram selecionados 16 artigos publicados nos últimos 10 anos. O fluido ideal para ser utilizado no manejo da CAD é um ponto de debate. A solução salina 0.9% é amplamente utilizada, mas pode causar acidose hiperclorêmica e lesão renal aguda (LRA). Alternativas como ringer lactato têm sido estudadas, mostrando menor risco de edema cerebral. O uso do Plasma-Lyte também é recomendado, pois tem menos cloreto e menor risco de acidose. Complicações associadas ao manejo da CAD incluem edema cerebral, LRA, hipocalemia, hipofosfatemia e acidose metabólica hiperclorêmica. Conclusão: A fluidoterapia é um componente essencial no tratamento da CAD, porém o tipo de fluido, a velocidade de infusão e a tonicidade dos líquidos permanecem tópicos de debate, especialmente considerando o risco de complicações como o edema cerebral e a LRA sendo necessário a realização de mais estudos acerca desse tema.
Palavras-chaves: cetoacidose diabética, manejo, fluidoterapia, edema cerebral, lesão renal aguda.
1 INTRODUÇÃO
A cetoacidose diabética (CAD) é a complicação aguda mais frequente em pessoas com diabetes mellitus, principalmente as com diabetes tipo 1. Ela ocorre devido à deficiência de insulina e também pelo aumento dos hormônios contra reguladores, o que resulta em hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia.1 Os critérios diagnósticos são definidos por hiperglicemia (glicemia maior que 200 mg/dl), pH menor que 7.3 ou bicarbonato menor que 18 mmol/L e cetonemia ou cetonúria (moderada ou grave). As manifestações clínicas são desidratação, taquipneia (respiração de Kussmaul), náuseas, vômitos, dor abdominal, confusão mental ou rebaixamento do nível de consciência. Na maior parte das vezes ocorre por primo descompensação, omissão de dose, interrupção do tratamento ou inadequado manejo durante processo infeccioso.2
A gravidade da CAD pode ser classificada de acordo com a acidose, sendo leve pH 7.3-7.2 ou bicarbonato < 18 mmol/L, moderada pH 7.2-7.1 ou bicarbonato < 10 mmol/Le grave < 7.1 ou bicarbonato < 5 mmol/L.2
O tratamento da CAD inclui reposição de volume e eletrólitos, administração de insulina e monitorização clínica e laboratorial. Existem controvérsias acerca da fluidoterapia poder causar ou contribuir com o edema e lesão cerebral.3 Existem também duas questões a cerca da escolha de fluidos: soluções balanceadas versus não balanceadas e a tonicidade dos fluidos.4
2 MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de literatura realizada com o objetivo de rever as atualizações acerca da fluidoterapia no manejo da CAD e as possíveis complicações associadas.
Foi realizada uma busca na base de dados PubMed utilizando os descritores (Diabetic Ketoacidosis) AND (Fluid Therapy) AND (Pediatric). A análise dos estudos foi feita através de leitura exploratória dos resumos e incluídos artigos dos últimos 10 anos em português, inglês e espanhol. Além disso, as listas de referências dos artigos incluídos também foram exploradas para identificar outros estudos relevantes não encontrados nas pesquisas eletrônicas. Os critérios de exclusão foram: artigos indisponíveis na íntegra ou que não abordavam a temática.
A aprovação do Comitê de Ética não é aplicável a estudos de revisão de literatura.
3 RESULTADOS
Foram identificados 126 artigos dos últimos 10 anos, de acordo com os descritores supracitados. Destes, após a leitura e revisão de títulos e resumos, foram selecionados 27 artigos para a leitura integral. Após a leitura integral dos artigos, 16 foram incluídos nesta revisão.
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 FLUIDOTERAPIA E REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS
O manejo da CAD é composto por expansão de volume progressiva e redução gradual da glicemia. Os pacientes com CAD necessitam de monitorização e cuidadosa atenção na administração de fluidos, principalmente crianças e jovens com maior risco de lesão cerebral.5
A fluidoterapia é um componente de grande importância no tratamento da CAD tendo como objetivo a restauração do volume intravascular, intersticial e intracelular. O fluido ideal seria aquele que causaria uma expansão previsível e sustentada do espaço intravascular além de possuir uma composição química próxima do espaço extracelular. A hidratação reduz os hormônios contrarreguladores, melhora a perfusão renal, aumenta a excreção renal da glicose e aumenta a sensibilidade à insulina. Logo, isso já contribuiu para redução da hiperglicemia, acidose e a hipertonicidade. 4
4.1.1 FLUIDOTERAPIA
A quantidade de volume de fluidos a ser administrada é composta por: volume da correção da desidratação, déficit de volume estimado e volume de manutenção.4
O total de fluidos a serem administrados é a soma do déficit de volume estimado e volume de manutenção menos o volume em bolus administrado para correção da desidratação.4
4.1.2 CORREÇÃO DA DESIDRATAÇÃO
É realizado um bolus de 10-20 ml/kg de NaCl 0.9% em 20-30 minutos nos pacientes que estão com desidratação grave. Se necessário esse bolus pode ser repetido com cautela.6
4.1.2 REPOSIÇÃO DO DÉFICIT
Os parâmetros clínicos para avaliar a desidratação na CAD podem ser difíceis de serem avaliados corretamente, pois a acidose metabólica e hipocapnia levam à vasoconstrição o que deixa a pele fria e moteada e a hiperventilação deixam as mucosas secas.6
Foram realizados estudos que compararam a diferença do peso corporal na apresentação da CAD e na alta hospitalar e constataram que os pacientes haviam uma perda entre 5-10%.6 A orientação da diretriz da National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2020 é que deve ser considerado na CAD leve a moderada uma desidratação de 5% do peso corporal e na CAD grave 10%.7
4.1.4 VOLUME DE MANUTENÇÃO
O volume de manutenção é baseado na fórmula de Holliday-Segar que estima a necessidade de volume de acordo com o peso.
- 100 ml/kg/dia até 10 kg de peso corporal.
- 1000 ml + 50ml/kg/dia de 10-20kg de peso corporal.
- 1500 ml + 20 ml/kg/dia acima de 20kg de peso corporal.7
4.1.5 TIPO DE FLUIDO
O volume ideal para ser utilizado no manejo da CAD é um ponto de debate. Existem duas questões a serem discutidas: soluções balanceadas (ringer lactato, Plasma-Lyte) versus soluções não balanceadas (solução salina) e a tonicidade do fluido (solução salina 0.9% versus 0.45%).4,8
A solução salina normal possui osmolaridade de 308 mosm/L e concentração de sódio e cloreto de 154 mEq/L, o que pode perpetuar o estado de acidose por levar a uma acidose hiperclorêmica com anion gap aumentado, além de prolongar a internação hospitalar e poder causar lesão renal aguda (LRA).8,9 O mecanismo no desenvolvimento da LRA é que a hipercloremia leva à uma vasoconstrição renal o que diminui a perfusão tecidual gerando edema intersticial renal e hipertensão.4
O ringer lactato tem uma osmolaridade de 281 mOsm/L com concentração de sódio de 131 mEq/L e cloreto de 111 mEq/L. Logo, possui uma osmolaridade mais semelhante à do plasma. Além disso, o ringer lactato possui 29 mEq/L de lactato que é metabolizado em bicarbonato resultando em um efeito alcalinizante se administrado em pacientes com acidose. No entanto, o uso de ringer lactato apresenta outros riscos. Como citado anteriormente, ele é metabolizado em bicarbonato e está associado a um aumento de edema cerebral quando fornecido como bicarbonato sódico. Possui também em sua composição potássio que pode causar hipercalemia e arritmias.8
Foi realizado um estudo nos Estados Unidos por Bergmman K. e et al. sobre o uso de ringer lactato versus solução salina 0.9% publicado no ano de 2018 que chegou a conclusão que os pacientes que utilizaram ringer lactato apresentaram menores taxas de edema cerebral em comparação aos que usaram solução salina 0.9%. No entanto, maiores investigações são necessárias para avaliar a gravidade da doença e o desenvolvimento de edema cerebral com a utilização de cada tipo de fluido. Ademais, por ser um fluido relativamente hipotônico, pode exacerbar a hiponatremia e aumentar os riscos de convulsões e edema cerebral. Porém mesmo o ringer lactato sendo hipotônico e tendo lactato em sua composição as taxas de edema cerebral não aumentaram com o seu uso.8
O estudo BRISKED, realizado em 2023, apresentou dados viáveis para realização de um ensaio maior para utilização de ringer lactato em comparação a solução salina em casos de CAD em adultos. Esse estudo provou que o uso de ringer lactato resolve a acidose metabólica da CAD mais rapidamente do que a solução salina, o que pode mudar os novos protocolos de cetoacidose diabética.10
Willians et al. realizou um ensaio clínico randomizado sobre o manejo pediátrico da CAD com solução salina versus Plasma-Lyte como fluido inicial onde foi visto que não houve diferença no tempo de resolução da CAD ou LRA ou na incidência de LRA.6,11 O guideline da BSPED 2021 sugere o Plasma-Lyte 148 seja utilizado como alternativa, pois possui menos cloreto em sua composição e há um menor risco de causar uma acidose metabólica hiperclorêmica.7
Atualmente, os protocolos internacionais do tratamento da CAD utilizam a solução 0.9% como tratamento de primeira linha.9
4.1.6 TONICIDADE DO FLUIDO
A tonicidade corresponde à osmolaridade efetiva, ou seja, a força resultante do movimento da água através da membrana celular a partir da pressão osmótica proveniente do teor de sódio.9
A tonicidade da solução salina no tratamento da CAD já foi estudada.9 O estudo FLUID TRIAL comparou o uso de NaCl 0.9% versus 0.45% e não encontrou diferenças clínicas quanto à evolução para edema cerebral ou LRA. No entanto, pacientes que receberam NaCl 0.9% apresentaram mais acidose metabólica hiperclorêmica. Apesar disso, a recomendação atual pela NICE 2020 ainda é que a reposição de fluidos seja realizada com NaCl 0.9%.6
4.1.7 VELOCIDADE DE INFUSÃO
Lesões cerebrais ocorrem em 0.5-0.9% das crianças com CAD e é a complicação mais temida. O edema cerebral era relacionado com a alta velocidade de infusão de líquidos e principalmente quando associado a queda da osmolaridade plasmática. De acordo com essa teoria, a velocidade de infusão dos líquidos deve ser lenta.9
O estudo multicêntrico PECARN comparou uma infusão mais rápida, com metade do volume do déficit em 12 horas e a outra metade em 24 horas, com a infusão padrão em 48 horas. Crianças com suspeita de lesão cerebral no início do tratamento (ECG < 14) foram excluídas. A conclusão do estudo foi que não houve diferença na incidência do edema cerebral ou no tempo de resolução da CAD.4
O NICE 2020 recomenda que a correção do déficit de líquidos e a manutenção deve ser realizada em 48 horas com NaCl 0.9% e potássio. A glicose pode ser adicionada quando estiver menor que 14 mmol/L (300 mg/dL).6
4.2 POTÁSSIO
As crianças com CAD possuem um déficit corporal total de potássio devido a uma série de fatores como a diurese osmótica, vômitos e ativação do sistema angiotensina-renina-aldosterona pela depleção de volume.6 Isso acontece mesmo que o potássio plasmático esteja baixo, normal ou alto.7 No início do quadro, devido à deficiência de insulina e acidose metabólica, o potássio raramente está baixo, porém com o início da terapia com insulina ele é transferido para o meio intracelular. Todos os protocolos recomendam que os fluidos de manutenção contenham potássio, exceto se o paciente está anúrico ou apresenta hipercalemia.6 A administração da insulina deve ser postergada caso o potássio esteja menor que 3 mmol/L. Portanto, os fluidos realizados (exceto o bolus inicial) devem conter 40 mmol/L de cloreto de potássio. A hipocalemia pode ocorrer até 48 horas após o início do tratamento da CAD.7
4.3 GLICOSE
A redução da glicemia já se inicia com a administração de fluidos e reduz ainda mais com a terapia insulínica. A queda abrupta da glicose deve ser evitada por mudar a osmolaridade. Logo, a glicose deve ser adicionada ao volume de manutenção quando a glicemia atingir níveis entre 250-300 mg/dL e com o objetivo de reduzir a glicemia em 50-75 mg/dL por hora.4
4.4 ADMINISTRAÇÃO DOS FLUIDOS
Existem dois sistemas para a administração dos fluidos: uma bolsa versus duas bolsas. O sistema de uma bolsa consiste na administração do fluido com eletrólitos e posteriormente a adição de glicose. Esse sistema necessita de ajustes frequentes de insulina e fluidoterapia de acordo com as necessidades do paciente. Essa estratégia está associada a respostas mais lentas. Já o sistema de duas bolsas possui uma bolsa com o fluido e eletrólitos e outra com uma concentração fixa de glicose (por exemplo, 10%). As taxas de administração de cada bolsa são ajustadas individualmente oferecendo concentrações de glicose diferentes, mantendo a entrega de fluido constante.9,12
4.5 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A FLUIDOTERAPIA
4.5.1 EDEMA CEREBRAL
O edema cerebral é uma complicação da CAD praticamente exclusiva da faixa etária pediátrica. A incidência é de 0.5-1% com uma taxa de mortalidade de 21-24%. A fisiopatologia não é completamente esclarecida.13
A causa da lesão cerebral associada a CAD ainda é um tópico em investigação. Conforme citado anteriormente, era pensado que a rápida infusão de fluidos seria a causa, porém novos estudos sugerem que a hipoperfusão cerebral e o estado inflamatório da CAD seria o principal responsável.2,14 Estudos retrospectivos documentaram que lesões cerebrais são diagnosticadas algumas horas após o início do tratamento da CAD ou até 24 horas depois.14
As manifestações iniciais do edema cerebral são cefaleia, irritabilidade, agitação, bradicardia e hipertensão.2
O tratamento do edema cerebral deve ser realizado imediatamente com o uso de salina hipertônica ou manitol.2
4.5.2 LESÃO RENAL AGUDA
A LRA é uma complicação comum durante o tratamento da CAD.6 Myers SR e et. realizou um estudo retrospectivo com 165 crianças com CAD e 64% delas evoluíram com LRA. Nesse estudo foi visto que sua ocorrência está relacionada com baixos níveis de bicarbonato, taquicardia e hipernatremia, sugerindo que a grave desidratação e acidose são as responsáveis por desencadear a LRA.15
Tas. N e et al realizou um estudo de coorte unicêntrico que inclui 113 pacientes com CAD admitidos em uma unidade de cuidados intensivos pediátricos. 19.5% dos pacientes evoluíram com LRA. O grupo com LRA apresentou níveis de cloro significativamente maiores que o grupo sem LRA com 24h e 36h de tratamento. Esse estudo concluiu que a hipercloremia pode ser iatrogência (causada pelo tratamento) e não necessariamente uma causa direta da CAD. Isso pode piorar a insuficiência renal e prolongar o tempo de tratamento e recuperação dos pacientes com CAD.16 Logo, sugere-se um possível benefício no uso de soluções balanceadas durante o manejo da CAD.4
4.5.3 HIPOCALEMIA
A hipocalemia ocorre na CAD devido à diurese osmótica e é excretado junto com os cetoânions. Além disso, durante o tratamento da CAD ele é levado para dentro da célula pela insulina e também pela correção da acidose. O potássio deve ser dosado e monitorado durante todo o manejo com o objetivo de permanecer entre 4-5 mEq/L. O uso da insulina deve ser postergado caso o paciente apresente hipocalemia severa e só iniciada após a reposição de fluidos e potássio.4
4.5.4 HIPOFOSFATEMIA
A hipofosfatemia ocorre pela diurese osmótica e a maioria dos pacientes são assintomáticos. A correção deve ser feita em pacientes com anemia, insuficiência respiratória, disfunção cardíaca, fraqueza muscular ou quando os níveis de fósforo estão abaixo de 1-1.5 mg/dl.4
4.5.5 ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA
A acidose metabólica hiperclorêmica pode ocorrer devido ao cloreto presente nos fluidos administrados durante o manejo da CAD. O efeito acidificante do cloreto pode mascarar a resolução da cetoacidose. O monitoramento das cetonas e o cálculo do anion gap irá ajudar a diferenciar a cetoacidose da acidose metabólica hiperclorêmica.7
A acidose por hipercloremia não precisa de tratamento específico, pois será corrigida espontaneamente. Além disso, não deve atrasar a substituição por fluidos orais e insulina subcutânea.7
5 CONCLUSÃO
A CAD continua sendo uma das complicações mais graves do diabetes mellitus tipo 1 em crianças, exigindo um manejo cuidadoso e eficaz. A fluidoterapia é um componente essencial no tratamento da CAD, sendo crucial para a restauração do volume corporal, a correção de distúrbios eletrolíticos e a estabilização do paciente. Contudo, o tipo de fluido, a velocidade de infusão e a tonicidade dos líquidos permanecem tópicos de debate, especialmente considerando o risco de complicações como o edema cerebral e a LRA.
Estudos indicam que o uso de soluções balanceadas, como o ringer lactato, pode oferecer vantagens em relação à solução salina 0.9%, especialmente no que tange à mais rápida resolução da acidose e redução do risco de acidose metabólica hiperclorêmica, edema cerebral e lesão renal aguda, embora mais pesquisas sejam necessárias para confirmar essas vantagens em larga escala.
Por fim, é fundamental que mais estudos sejam realizados, com maior número de pacientes e ensaios clínicos randomizados, para determinar as melhores estratégias de fluidoterapia, considerando os diferentes contextos clínicos, comorbidades e características individuais dos pacientes pediátricos com CAD.
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¹Médica residente do programa de pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília, autora.
¹Médica pediatra e endocrinologista pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília, orientadora.