INTERNAL FIXATION IN MANDIBULAR TRAUMA AND ITS COMPLICATIONS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202504161734
Weverton Luiz Silva Santos1; Ana Paula Passos Barbosa2; Eder Cavalcante Andrade Teodoro3; Rayner Da Silva Esteves4; Matheus Wanderson Silva Correia5; Felipe Lacerda Rocha6; Thais Raquelle Sousa Almeida Peres7; Diego César Marques8
Resumo
O aumento dos acidentes automobilísticos elevou o número de fraturas mandibulares, exigindo métodos eficazes de tratamento. A fixação com placas de titânio é amplamente usada por permitir boa cicatrização e prevenir complicações como má oclusão. Técnicas como Load-Bearing e Load-Sharing são escolhidas conforme o caso. Apesar dos benefícios, complicações como infecções e instabilidade podem surgir, especialmente em fraturas com redução inadequada. Assim, a escolha da técnica deve ser criteriosa, aliada a um manejo cirúrgico preciso e acompanhamento pós-operatório. A constante pesquisa e evolução das técnicas são essenciais para melhorar os resultados no tratamento dessas fraturas.
Palavras-chave: Fraturas mandibulares; Tratamento fechado; Complicações cirúrgicas.
1. INTRODUÇÃO
O aumento de veículos automotivos transitados atualmente, seja motocicletas ou carros, junto com o aumento de deficiências nas estradas tem mostrado um aumento de 30% a 40% no número de pacientes politraumatizados, sendo que a maioria apresenta fraturas mandibulares recorrentes. Sabendo que a mandíbula e o único osso móvel da face, ela apresenta articulações bilaterais dela, apresenta inserções de diversos músculos tanto da mímica facial como da mastigação formando um complexo sistema estomatognático, e de severa importância a resolução de traumas nesta região. (Milton Falcão C. Neto, 2008)
Para se dar êxito nesses tratamentos é necessário que se alcance a redução e a fixação dos elementos ósseos fraturados na região, mantendo uma oclusão maxila-mandíbula satisfatória. Atualmente estas fixações ósseas são feitas com placas de titânio, um material resistente, flexível e biocompatível, anti corrosivo e com propriedades antimagnéticas. (Milton Falcão C. Neto, 2008)
Atualmente tem se usado mais para fraturas mandibulares o uso de acessos extraorais, porém em contrapartida, fazem parte do arsenal do bucomaxilo facial instrumentos que permitem acessos intra orais com qualidade e sucesso de resolução de traumas mandibulares satisfatórios. (Milton Falcão C. Neto, 2008)
Já em diferentes traumas mandibulares e utilizado em contrapartida fixações não rígidas pela técnica de redução aberta utilizando fio de aço em ambas as arcadas fazendo assim ainda que ocorra micro movimentos nessa mandíbula, seja por deglutição de alimentos ou até mesmo fonético, o fio por si só não consegue estabilizar essa mandíbula e tem que ser usado juntamente com um bloqueio maxilomandibular na recuperação pós-operatória. Quando bem recomendado essa técnica tem altas taxas de sucesso, porém, as características maleáveis desse fio impossibilitam a osso integração de certas fraturas pelos seus movimentos. (Girlaine P. Oliveira. et al, 2021)
O objetivo dessa revisão de artigo e expor as fixações rígidas, e quando cada uma tem sua indicação nos procedimentos de traumatologia cabeça e pescoço, juntamente com as técnicas trans operatórias de acessos cirúrgicos e a efetividade positiva no pós-operatório do osso integração dessas fraturas mandibulares, junto com as complicações existentes em tais técnicas. (Milton Falcão C. Neto, 2008)
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
As fraturas mandibulares representam um desafio significativo na área da cirurgia bucomaxilofacial, especialmente diante do aumento expressivo de acidentes automobilísticos, que elevam a incidência dessas lesões. A mandíbula, por ser o único osso móvel da face e integrar o complexo sistema estomatognático, exige abordagens terapêuticas que garantam a reabilitação funcional e estética do paciente. A fixação interna rígida com placas de titânio tornou-se padrão-ouro no tratamento dessas fraturas, devido à sua resistência mecânica, biocompatibilidade e capacidade de promover a cicatrização óssea por remodelação primária, evitando a formação de calos ósseos. De acordo com Miloro et al. (2016), a escolha entre as técnicas de fixação Load-Bearing e Load-Sharing deve ser feita com base na complexidade e localização da fratura, bem como na condição óssea do paciente. Enquanto as placas Load-Bearing são indicadas para fraturas cominutivas e extensas, as Load-Sharing são utilizadas em fraturas simples, exigindo contato ósseo adequado para estabilidade. Ainda assim, complicações como má oclusão, união fibrosa e infecções podem comprometer o resultado cirúrgico, geralmente associadas à má redução ou instabilidade dos fragmentos ósseos. Dessa forma, a literatura ressalta a importância de um planejamento cirúrgico minucioso, aliado à constante evolução das técnicas operatórias, para garantir o sucesso do tratamento e minimizar as intercorrências.
3. METODOLOGIA
Este trabalho foi desenvolvido por meio de uma pesquisa bibliográfica, com base na análise de materiais disponíveis em fontes científicas online, com o objetivo de compreender as principais abordagens utilizadas no tratamento das fraturas mandibulares. A investigação concentrou-se na identificação e descrição das técnicas de fixação interna rígida, como o uso de placas de titânio, bem como nos diferentes tipos de acessos cirúrgicos e suas indicações conforme a complexidade das fraturas. Também foram abordadas as vantagens, limitações e possíveis complicações decorrentes desses procedimentos, com ênfase na importância do planejamento cirúrgico adequado e da monitorização pós-operatória para garantir resultados satisfatórios. A seleção dos materiais considerou estudos recentes e relevantes para a área da cirurgia bucomaxilofacial, visando fornecer uma visão atualizada e fundamentada sobre o tema. A análise foi realizada de forma crítica, buscando compreender a eficácia das diferentes técnicas aplicadas e sua influência na recuperação funcional dos pacientes.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Fixação interna rígida nada mais é que a colocação de amarilhas, parafusos, placas, hastes, pinos, dispositivos colocados diretamente nos ossos, que seja resistente o bastante para prevenir a movimentação fragmentar ao longo da fratura. (Michael Miloro. et al, 2016)
O pré-requisito na fixação interna rígida e a necessidade da exposição cirúrgica do local e alinhar anatomicamente os fragmentos e assegurar a fixação desses dispositivos. Esse tipo de fixação não faz a formação de calos ósseos no local das fraturas, pois ele cicatriza por remodelação primária, e ocorre por cicatrização óssea por contato ou cicatrização óssea por lacuna. (Michael Miloro. et al, 2016)
Sabendo que as fraturas mandibulares ocorrem com mais frequência no corpo da mandíbula 28,5%, seguido do côndilo 26,6%, região sinfisária 19,9%, ângulo da mandíbula 14,2% e o alveolar isoladamente 1,9%, o tratamento com mini placas de titânio rígidas internas são em 98% usadas nesses tipos de traumas. (Girlaine P. Oliveira. et al, 2021)
4.1.1 Tipos de fixações de placas internas rígidas
Existem atualmente dois tipos de técnicas de fixações de placas internas rígidas, as Load- Sharing e as Load-Bearing. (Michael Miloro. et al, 2016)
As do tipo Load- Bearing são consideradas fraturas cominutivas da mandíbula, onde existe uma presença de interface óssea muito pequena em virtude de atrofia e danos que resultam em uma perda da porção da mandíbula resultante de trauma. Nesse tipo de fixação os dispositivos atualmente mais usados e uma placa de reconstrução mandibular, elas são definitivamente grandes e espessas e tem seus parafusos maiores de 2mm sendo eles 2,3mm até 3,0 mm. Esses parafusos são fixados em cada lado da área que apresenta o trauma e no mínimo 3 parafusos de cada lado, ele promove estabilidade temporária ao osso, vale ressaltar que eles não são dispositivos protéticos e vão falhar com o tempo. (Michael Miloro. et al, 2016)
Já as fixações Load-Sharing são aquelas que apresentam qualquer tipo de fixação interna rígida que não são capazes sozinhas de suportar todas as cargas funcionais e ao mesmo tempo apresentar estabilidade. Essas fixações requerem fragmentos de ossos sólidos de cada lado da fratura. Esse sistema apresenta uma variedade de sistemas de mini placas a 1,5mm até placas de 2mm, podendo tratar até fraturas lineares simples. Vale ressaltar que esse sistema não suporta fraturas monunitivas não apresentando a estabilidade da fratura e a função da mandíbula. (Michael Miloro. et al, 2016)
4.1.2 Complicações do reparo de fraturas mandibulares
Existem diversas complicações acerca de reparo de traumas mandibulares, um dos mais recorrentes e a mal oclusão e mal união da fratura tratada. Essa complicação e caracteriza pelo fato de a união de uma fratura óssea está em posição errada, a maioria das oclusões ruins que se dão pós-operatória estão fortemente ligadas a má oclusão dos elementos ósseos na fratura. Essa complicação se dá ao fato de ter uma redução dentaria inadequada durante a cirurgia, aplicação errada de dispositivos de fixação. (Daniel Perez. et al, 2020)
Já por sua vez a união fibrosa ou não união ocorre por falta de cicatrização da fratura após um período adequado que varia de 6 a 12 semanas após a cirurgia. Apresenta mobilidade local da fratura tanto dolorosa ou não, e pode apresentar infecção recorrente na região, as causas mais comuns para o surgimento dessa união fibrosa se dá devido a movimentação local da fratura, infecção precoce e redução errada com falta de conato ósseo entre os fragmentos. (Daniel Perez. et al, 2020)
As infecções estão entre uma das complicações mais comuns no tratamento de fraturas mandibulares e independem de como a fratura foi tratada, mas tendem a ser mais comuns em fraturas tratadas abertamente. A instabilidade da fratura também pode levar a infecções recorrentes no local devido a mobilidade nos estágios iniciais da cicatrização da fratura ocorre uma perda do suprimento sanguíneo na aérea levando a uma desvitalização do osso. (Daniel Perez. et al, 2020)
Já as complicações anatômicas podem variar conforme a região da fratura mandibular, estando diretamente ligadas à técnica cirúrgica utilizada, à área afetada da mandíbula e às estruturas anatômicas e biomecânicas adjacentes. Quando é necessário realizar uma abordagem extra oral, como em intervenções cirúrgicas para fraturas na região subcondilar, há um risco potencial de dano ao nervo facial (nervo craniano VII). Por outro lado, o acesso intraoral, frequentemente empregado em fraturas na região da sínfise, tende a preservar o nervo facial, mas pode comprometer o nervo trigêmeo (nervo craniano V). Além disso, certas regiões anatômicas apresentam maior dificuldade de acesso e reparo, o que pode prolongar o tempo operatório, elevar o risco de infecções e favorecer uma fixação inadequada com placas e parafusos. (Daniel Perez. et al, 2020)
O tratamento fechado das fraturas mandibulares costuma estar associado a um menor número de complicações, conforme apontado pela maioria dos estudos. Isso se deve, em parte, ao fato de que esse tipo de abordagem é geralmente reservado para fraturas menos graves e com pouco desvio, mas também porque elimina os riscos inerentes às intervenções cirúrgicas abertas, como a exposição cirúrgica e a utilização de placas e parafusos para fixação. (Daniel Perez. et al, 2020)
5. CONCLUSÃO
A análise das fraturas mandibulares destaca a importância de abordagens adequadas para o tratamento e a fixação dessas lesões. A utilização de placas de titânio para a fixação interna rígida se mostra eficaz, permitindo a cicatrização por remodelação primária e evitando complicações como a mal oclusão e a não união. As técnicas de fixação, como Load-Bearing e Load-Sharing, oferecem diferentes soluções dependendo do tipo e gravidade da fratura, sendo fundamentais para garantir a estabilidade e a funcionalidade da mandíbula.
Entretanto, a prática clínica não está isenta de desafios. Complicações como infecção, má oclusão e união fibrosa podem surgir, muitas vezes relacionadas a uma redução limitada ou à instabilidade da fratura. Portanto, a escolha da técnica de fixação deve ser cuidadosamente avaliada, levando em consideração as características específicas de cada caso. Um manejo cirúrgico adequado e a monitorização pós-operatória são essenciais para minimizar riscos e promover uma recuperação eficiente. Assim, a investigação contínua e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas são necessários para melhorar os resultados no tratamento das fraturas mandibulares e melhorar as técnicas empregadas.
REFERÊNCIAS
CARLA B. F. O.; Karolina B. C.; MAÍSA O. A.; JOSÉ C. G. M.; GUSTAVO S. P.; JANAYNA G. P. O.; JULIO C. L. S.; ELLEN C. G. J.; Osteossíntese a fio de aço do ângulo mandibular e bloqueio maxilo-mandibular: relato de caso, Arch Health Invest (2021)10(5):834-837.
GIRLANE P. O.; MARIANA M. M. C.; RAFAEL D. R.; DIEGO M. O. B.; EDUARDO F. D. B.; ALEXANDRE M. S.; Acesso extraoral para tratamento cirúrgico de fratura de mandíbula atrófica: Relato de caso, Revista Odontológica de Araçatuba, v.42, n.2, p. 48-52, Maio/Agosto, 2021.
MILORO, M.; GHALI, G.E.; LARSEN, P.E.; et al. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed., São Paulo: Livraria Santos Editora, 2016
MILTON F. C. N.; Tratamento das fraturas mandibulares com fixação interna rígida: estudo comparativo entre via de acesso extraoral e intraoral com uso de trocarte percutâneo. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2008; 11(4): 132-41
PEREZ D, ELLIS E 3rd. Complications of Mandibular Fracture Repair and Secondary Reconstruction. Semin Plast Surg. 2020 Nov;34(4):225-231. doi: 10.1055/s-0040-1721758. Epub 2020 Dec 24. PMID: 33380907; PMCID: PMC7759430.
1Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: anapaulapassosb@gmail.com;
2Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: wevertonluizsilvasantos@gmail.com;
3Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: eder.candrad3@gmail.com;
4Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: rayner0800@gmail.com;
5Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: matheuswsc2002@gmail.com;
6Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: felipelacerda810@gmail.com;
7Discente do Curso Superior de Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá e-mail: thaisraquelle@gmail.com;
8Docente do Curso Superior Odontologia do Instituto Uniporá Campus Iporá. Especialista em Bucomaxilofacial (UNORP). e-mail: drdiegobucomaxilo@gmail.com