URETROVAGINAL FISTULA AFTER VAGINAL DELIVERY: WHEN TO SUSPECT?
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8266375
Eduardo Mendes Stoffels1
Ludmilla da Costa Bezerra Branco2
Yasmim Silveira Teixeira3
Santilia Tavares Ribeiro de Castro e Silva4
RESUMO
Introdução: Fístulas correspondem a comunicações anômalas entre regiões que não se comunicam. A fístula uretrovaginal corresponde a uma ligação inadvertida entre a uretra e a vagina, causada por traumas, inflamações, anomalias anatômicas ou lesões malignas. Trata-se do segundo tipo de fístula urogenital mais prevalente, que cursa com grande morbidade e apresenta grandes impactos socioeconômicos. As manifestações clínicas são variáveis e podem se apresentar desde quadros assintomáticos até a perda espontânea de urina. O diagnóstico é realizado através da história clínica associada ao exame físico e a exames complementares como a uretrocistografia. O tratamento é individualizado e varia de acordo com a localização, classificação, idade, comorbidades e pode ser desde a passagem de sondas até abordagens cirúrgicas. Objetivos: Auxiliar na detecção precoce das fístulas uretrovaginais, evidenciar a necessidade de maior difusão de informações acerca do tema e aumentar a notoriedade sobre os impactos das mesmas à vida das mulheres. Conclusões: Conclui-se que apesar de pouco frequente, a fístula uretrovaginal é uma complicação possível e representa um impacto significativo na vida das mulheres. Nesse ínterim, é necessário que informações acerca desse assunto sejam difundidas a fim de que a sua ocorrência seja evitada, reduzindo a morbidade para o Sistema Único de Saúde e os impactos psicossociais nas pacientes e nos seus familiares.
Palavras-chave: Fístula. Fístula urogenital. Comunicação uretrovaginal.
ABSTRACT
Introduction: Fistulas correspond to anomalous communications between regions that do not communicate. The urethrovaginal fistula corresponds to an inadvertent connection between the urethra and the vagina, caused by trauma, inflammation, anatomical anomalies or malignant lesions. It is the second most prevalent type of urogenital fistula, which presents high morbidity and high socioeconomic impacts. Clinical manifestations are variable and can range from asymptomatic cases to spontaneous loss of urine. The diagnosis is made through clinical history associated with physical examination and complementary tests such as urethrocystography. Treatment is individualized and varies according to location, classification, age, comorbidities and can range from the passage of probes to surgical approaches. Objectives: Help in the early detection of urethrovaginal fistulas, highlight the need for greater dissemination of information on the subject and increase awareness of their impacts on women’s lives. Conclusions: It is concluded that, despite being uncommon, urethrovaginal fistula is a possible complication and represents a significant impact on women’s lives. In the meantime, it is necessary that information about this subject be disseminated so that its occurrence is avoided, reducing morbidity for the Unified Health System and the psychosocial impacts on patients and their families.
Keywords: Fistula. Urogenital fistula. Urethrovaginal communication.
1. INTRODUÇÃO
São chamadas de fístulas as comunicações anômalas entre órgãos que originalmente não se comunicam, como nas fístulas urogenitais, que podem resultar de lesões traumáticas, infecções, endometriose, doença inflamatória pélvica, irradiação pélvica, doenças malignas ou de anomalias congênitas (TOLEDO et al., 2013). Elas podem ser classificadas conforme o local, órgãos e tipo de tecidos envolvidos (SUGUITA et al., 2020).
As fístulas urogenitais mais comuns são as vesicovaginais seguidas pelas ureterovaginais e pelas uretrovaginais (SUGUITA et al., 2020). Nos países desenvolvidos as causas principais são ginecológicas, como após a realização de histerectomia, já nos países subdesenvolvidos as etiologias mais comuns são as obstétricas, como nos casos dos trabalhos de parto prolongados e nos partos instrumentalizados, com uso de fórceps, que podem predispor ao surgimento de fístulas uretrovaginais (TOLEDO et al., 2013; HILTON, 2012).
O quadro clínico depende da classificação da fístula, mas as pacientes podem ter desde quadros assintomáticos até quadros que cursam com perda espontânea de urina, o que reduz significativamente a qualidade de vida da mulher (TOLEDO et al., 2013). Alguns pacientes podem ter manifestação de sinais no pós-operatório imediato, como hematúria, já outras podem ter o surgimento dos sintomas mais tardiamente (SUGUITA et al., 2020).
O diagnóstico das fístulas urogenitais é feito através da história clínica detalhada associada ao exame físico completo, com uso do espéculo para identificação da perda de urina, e aos exames complementares como uretrocistografia, video uretrocistografia, a uroressonância e urografia excretora, que confirmam a localização e auxiliam no planejamento terapêutico (MAMERE et at., 2008).
O tratamento é individualizado e varia de acordo com a classificação, localização, idade, comorbidades, cirurgias prévias, entre outros parâmetros (SUGUITA et al., 2020). Em fístulas menores e diagnósticas no pós-operatório precoce (dentro de 72 horas após a lesão), a sonda de demora pode ter bons resultados, mas em fístulas maiores a abordagem cirúrgica pode ser necessária e o acesso pode ser via vaginal, abdominal, por videolaparoscopia ou combinada (SUGUITA et al., 2020). A escolha da via de acesso varia também varia conforme as condições da paciente e classificação da fístula (SUGUITA et al., 2020).
2. OBJETIVOS
O relato objetiva auxiliar na detecção precoce das fístulas uretrovaginais, evidenciar a necessidade de maior difusão de informações acerca do tema e aumentar a notoriedade sobre os impactos das mesmas à vida das mulheres.
3. RELATO DE CASO
M.S.M, 44 anos, parda, casada, natural e procedente de Cotegipe-BA, G6P6(N)A0, chega ao ambulatório de Ginecologia referindo perda espontânea e contínua de grande volume de urina pelo canal vaginal há cerca de 18 anos, desde o último parto, que foi de uma criança grande para a idade gestacional (GIG) que pesava aproximadamente 5kg e que nasceu sem vida.
Relata que há cerca de 3 anos foi realizada uma cirurgia para correção da incontinência urinária, mas que não obteve resultado. Dessa maneira, foi solicitada uma uretrocistografia miccional para diagnóstico, que evidenciou a presença de uma fístula vesicovaginal, com uretra de aspecto anatômico e sem lesões fistulosas.
Nesse contexto, a paciente foi encaminhada para correção cirúrgica da comunicação anômala entre a bexiga e a vagina. Entretanto, durante a realização da cirurgia não foram identificadas fistulizações na bexiga, mas com o auxílio do azul de metileno foi encontrada uma fístula na região uretral, além de uma estenose do canal da uretra identificada após ter sido evidenciada grande resistência local durante a tentativa de inserção da sonda de Foley.
Por fim, foi inserida uma sonda vesical de demora para evitar a abertura da fístula até a nova abordagem cirúrgica que será realizada após cerca de 10 dias pelo urologista e que terá como objetivo a correção da lesão uretral.
4. DISCUSSÃO
A paciente em questão cursou com uma fístula uretrovaginal após a realização de um parto vaginal de uma criança GIG, o que pode ter aumentado as chances de lesão de uretra devido às correlações anatômicas entre os canais útero-vaginal e uretral. Além disso, a paciente apresenta uma estenose de uretra, o que também aumenta a predisposição à ocorrência de fistulizações.
Nesse contexto, um parto de feto GIG associado a um canal estenosado e consequentemente mais lesionado, provavelmente levaram ao surgimento da fístula uretrovaginal. Fetos maiores que o esperado para a idade gestacional comumente apresentam maiores dificuldades para passar pelo trajeto do parto, o que pode culminar no prolongamento do tempo do trabalho de parto, que é um dos fatores de risco para o surgimento da comunicação anômala que surge entre os canais útero-vaginal e uretral.
As fístulas urogenitais impactam significativamente na vida das mulheres acometidas, visto que a perda contínua de urina leva muitas vezes à necessidade de uso de fraldas, o que causa danos psicossociais e econômicos, além de aumentar a predisposição ao surgimento de infecções. A perda urinária contínua pode culminar até mesmo em problemas conjugais, visto que a mulher pode cursar com inibição sexual e redução da libido devido ao constrangimento.
Nesse ínterim, a detecção tardia pode causar redução importante da qualidade de vida da mulher, além de dificultar a correção da fístula devido à ocorrência de fibrose tecidual, que dificulta a manipulação da região e pode alterar os resultados da cirurgia Desse modo, quanto mais precoce o diagnóstico melhores os resultados cirúrgicos e o prognóstico das pacientes.
5. CONCLUSÃO
Conclui-se que apesar de pouco frequente, as fístulas uretrovaginais podem acontecer após partos vaginais e a detecção das mesmas precisa ser realizada precocemente, a fim de reduzir os impactos e os danos à vida da mulher. Nesse ínterim, faz-se necessária maior difusão de informações sobre essa complicação, para que o diagnóstico seja feito logo após o parto, o que fará com que o problema seja resolvido com celeridade, reduzindo a morbidade do Sistema Único de Saúde e os impactos psicossociais para a paciente e para os seus familiares.
6. REFERÊNCIAS
CARVALHO, Luiz Augusto Westin de et al. Estenose de uretra. 2019. Disponível em: https://www.urologiauerj.com.br/livro-uro/capitulo-11.pdf. Acesso em: 20 maio 2022.
HILTON, Paul. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years. BJU international, v. 110, n. 1, p. 102-110, 2012.
MAMERE, Augusto Elias et al. Avaliação das fístulas urogenitais por urorressonância magnética. Radiologia Brasileira [online]. 2008, v. 41, n. 1 [Acessado 27 Junho 2022], pp. 19-23. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-39842008000100007>. Epub 28 Mar 2008. ISSN 1678-7099. https://doi.org/10.1590/S0100-39842008000100007.
Suguita MA, Girão MJ, Di Bella ZI, Sartori MG, Brito LG. Fístulas urogenitais. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo –Ginecologia, nº 66/Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal).
TOLEDO, Luís Gustavo Morato de et al. Fístula vesicovaginal continente. Einstein (São Paulo) [online]. 2013, v. 11, n. 1 [Acessado 27 Junho 2022] , pp. 119-121. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1679-45082013000100022>. Epub 09 Abr 2013. ISSN 2317-6385. https://doi.org/10.1590/S1679-45082013000100022.
1Graduando em Medicina no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras (UNINASSAU). e-mail: edumstoffels@gmail.com
2Graduanda em Medicina no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras (UNINASSAU). e-mail: ludmillabranco@outlook.com
3Graduando em Medicina no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras (UNINASSAU). e-mail: yasmimsteixeira@outlook.com
4Médica, Residente em Clínica Médica Hospital Júlia Kubitschek / Hospital Alberto Cavalcante – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. e-mail: santiliatavares@gmail.com