RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY IN THE TREATMENT OF AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12702085
FERNANDES, Adriane Machado1; AMORIM, Camila Rego2; BRITTO, Isnara Teixeira De2; SILVA, Laila Laís Lucas da1; LOBO, Lorena Couto2, OLIVEIRA, Maria Nice Dutra de2; NERES, Rosana Bispo de1 ; HONORATO, Sincryte Samone Santos1; ANDRADE, Stefany Pereira1; BOTÊLHO, Sumaya Medeiros2.
Resumo
A fisioterapia respiratória é imprescindível no tratamento da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), uma doença que afeta o sistema nervoso e possui características degenerativas e progressivas que acarretam em paralisia motora de forma irreversível. O exercício respiratório tem a finalidade de melhorar a função pulmonar, a capacidade de tosse, eliminar as secreções e desobstruir as vias aéreas e, com isso, evitar retardar a progressão da doença. Objetivos: O presente estudo objetiva buscar na literatura científica evidências sobre a fisioterapia respiratória na melhoria da funcionalidade de pacientes com ELA. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão literária realizado com buscas na base de dados PubMed, Google Acadêmico e SciELO, utilizando os termos doenças neuromusculares, fisioterapia respiratória e esclerose lateral amiotrófica. Resultados: De acordo com as referências analisadas, todas se enquadram nos critérios de inclusão. As poucas referências encontradas revelam como a fisioterapia respiratória auxilia no tratamento da ELA com enfoque na qualidade de vida dos pacientes. Conclusão: As elevadas citações apresentadas demonstram que a fisioterapia respiratória tem um papel fundamental no tratamento da esclerose lateral amiotrófica, atuando na avaliação, tratamento e manejo de pacientes auxiliando na melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida dos pacientes de ELA. Entretanto, há a necessidade de estudos adicionais de qualidade, visto que foram encontrados apenas um pequeno número de artigos voltados para o tema, antes que quaisquer conclusões definitivas possam ser alcançadas.
Palavras-chave: Doenças neuromusculares; Esclerose lateral amiotrófica; Fisioterapia respiratória.
1. INTRODUÇÃO
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é conhecida como uma doença neural de caráter degenerativo e progressivo que acomete os músculos causando-lhes fraqueza por meio da morte dos neurônios motores do córtex, tronco encefálico e medula espinhal.(LYALL et al., 2001; MILLER et al., 2009). A palavra esclerose faz referência às cicatrizes ou endurecimentos provocados pela ação degenerativa; lateral é a área na medula espinhal acometida e na palavra amiotrófica, a letra “a” (negação) , mio (músculo) e trófica (nutrição), ou seja, sem nutrição muscular, resultando em músculos atrofiados. (Associação Pró-Cura da Ela, 2020).
A etiologia da ELA ainda é desconhecida, geralmente está associada a históricos familiares, porém, nenhum envolvimento genético se faz presente em boa parte dos diagnósticos (Wijesekera LC, 2009). A idade é o fator preditivo mais importante para a sua ocorrência, sendo mais prevalente nos pacientes entre 55 e 75 anos de idade ( Phukan J, 2009). Existem três estudos epidemiológicos, no Brasil, sobre ELA, nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia e Ceará, que relatam uma incidência com relação ao sexo de dois homens para cada mulher (2:1). (Campos, 2009).
Os sinais e sintomas envolvem a fraqueza dos músculos, principalmente os respiratórios, consequentemente atrofias e espasticidades (Brooks et al., 2007). Segundo XEREZ (2008) a principal queixa inicial apontada é a fraqueza muscular, que ao ser realizado o exame físico se revela como amiotrofia. Couratier et al (2017) destaca que há também sinais e sintomas que não estão ligados à perda neuronal, nesse caso, os pacientes podem apresentar: alterações psicológicas e do sono, constipação, sintomas de hipoventilação crônica e dor. Acredita-se que, quando é manifestado o primeiro sintoma de ELA, mais de 80% dos neurônios motores já tenham sido perdidos (Mitsumoto, 2008).
Apesar dos sinais e sintomas relatados anteriormente, a principal causa da morte dos pacientes é a insuficiência respiratória associada à fraqueza dos músculos respiratórios (LYALL et al., 2001; MELO et al., 1999). Segundo Simonds (2006) os músculos respiratórios garantem a qualidade de vida, oferecem-lhe um bom prognóstico, mas para isso uma avaliação acompanhada de um diagnóstico precoce deve ser realizada e se houver necessidade.
O tratamento não farmacológico inclui o suporte ventilatório não invasivo, o treinamento muscular inspiratório e exercícios físicos de baixa intensidade que associados oferecem uma maior qualidade de vida e sobrevida aos pacientes com esclerose lateral amiotrófica. (Piepers S, 2006; Eidenberger M, 2014; Payne C, 2012).
Considerando o exposto, essa revisão da literatura justifica-se pela necessidade de conhecimento por parte dos profissionais de saúde, das pessoas que possuem esclerose lateral amiotrófica e da sociedade em geral; pela relevância de um tratamento envolvendo a fisioterapia respiratória que atua na avaliação e no manejo de pacientes contribuindo de maneira positiva no retardo da progressão da doença e consequentemente na melhora da qualidade de vida e no aumento da sobrevida.
Portanto, constitui-se como objetivo deste estudo buscar na literatura científica evidências sobre a fisioterapia respiratória no tratamento da esclerose lateral amiotrófica para reforçar a importância de um tratamento de qualidade da doença.
2. METODOLOGIA
O presente estudo consistiu em uma revisão sistemática da literatura e foram considerados os seguintes critérios: qualidade metodológica dos artigos incluídos e síntese dos dados, e excluídos os que fugiam do tema a ser abordado. A busca foi realizada em bases de dados eletrônicas, como Scielo , PubMed e Google acadêmico, nos idiomas português e inglês. O período de busca não foi delimitado, sendo possível encontrar artigos desde 2005 até 2022. Os termos utilizados e associados na busca foram : doenças neuromusculares, fisioterapia respiratória e esclerose lateral amiotrófica.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
RESULTADOS
Após a busca nos bancos de dados, foram obtidos um total de 6 trabalhos nos quais se enquadram nos critérios de inclusão.
Campos (2008) em sua revisão de literatura teve como objetivo verificar como os exercícios aquáticos e em solo teriam impactos na saúde do paciente com ELA. Os resultados mostraram que há uma melhora significativa na qualidade de vida de tais pacientes, sendo necessário atentar-se a forma como a realização do exercício de forma moderada e que não haja presença de fadiga do paciente.
Uma outra revisão, feita em 2005, objetivou a relação entre a fisioterapia respiratória e a melhora dos pacientes com ela, onde obtiveram como resultado a falta de estudos que evidenciem se realmente essas práticas são eficazes, dando ênfase na necessidade de maiores estudos acerca do tema (BRITTO; DUARTE; SILVESTRE,2005).
Albuquerque e Caromano (2013) realizou um estudo com um paciente de 58 anos, portador da ELA, no qual apresentou a realização de exercícios aquáticos sem apresentar fadiga ou desconforto respiratório, evidenciando a eficácia do programa de hidroterapia para tais pacientes.
Linden Junior et al (2016), em uma revisão de literatura abordou o conhecimento acerca da fisioterapia respiratória na ELA. O trabalho teve como objetivo buscar na base de dados da SciELO, LILACS e MEDLINE estudos que abordassem o tema de forma mais relevante. Os resultados obtidos na revisão identificaram o papel fundamental da fisioterapia respiratória na melhoria da qualidade de vida desses pacientes e como pode auxiliar na sobrevida dos portadores da ELA. Também foram concluídos que as avaliações pulmonares regulares, os cuidados necessários com o sistema respiratório e o manejo de forma adequada na insuficiência respiratória são primordiais para a melhoria da qualidade de vida dos portadores da doença.
No artigo de atualização de Linden Junior, em 2013, também foi revisado a abordagem fisioterapêutica na ELA, no qual ficou evidenciado que a fisioterapia respiratória possui uma grande influência no tratamento desses pacientes. Concluiu-se que tanto o exercício terapêutico quanto o suporte respiratório atuam como incentivadores de uma melhor qualidade de vida, quanto também no prolongamento da vida por portadores da ELA.
Cruz, em 2021, teve como objetivo em sua revisão de literatura, verificar os tratamentos fisioterapêuticos disponíveis para o tratamento da ELA e determinar qual dos tratamentos teria uma maior eficácia na melhoria clínica e funcional dos pacientes. Foram incluídos estudos realizados durante um período de 10 anos, onde encontrou-se resultados satisfatórios em relação às técnicas utilizadas, dentre elas estão o recrutamento de volume pulmonar (RVP), técnicas manuais e instrumentais que favorecem a tosse e o treinamento muscular inspiratório (TMI). Como resultados, verificou-se que as técnicas têm benefícios como a melhoria da capacidade de tosse e a posterior eliminação da secreção, a desobstrução das vias aéreas, a melhoria da função pulmonar e capacidade de tosse , resultando em picos de fluxo de tosse mais eficientes . A TMI foi descrita como capaz de melhorar a resistência e a força em demais doenças neuromusculares.
DISCUSSÃO
A fisioterapia desempenha uma atuação fundamental para os pacientes diagnosticados com ELA. Além da função motora, com o desenvolver e progredir da doença, os músculos respiratórios passam a ser afetados. Dessa forma, a fisioterapia respiratória entra em campo com o principal objetivo de manter os pulmões desobstruídos, melhorando o desempenho dos músculos inspiratórios e expiratórios (FERNANDES, S/A).
Avaliação respiratória
Já é de conhecimento que o motivo do óbito dos pacientes com ELA são os problemas desenvolvidos no aparelho respiratório. Para aumentar a expectativa de vida das pessoas diagnosticadas, é necessário que seja feita uma boa avaliação respiratória, no intuito de inferir o prognóstico e entrar com os tratamentos pertinentes para cada indivíduo. Para isso, existem estudos que mostram que a capacidade vital forçada (CVF) e a capacidade vital lenta (CVL) podem ter aplicabilidade como prognosticadores da sobrevida de pacientes com ELA. (MORAIS et al., 2020)
Dentre os possíveis testes de função respiratória que mais têm sido utilizados no diagnóstico e para definir o prognóstico da ELA, podemos mencionar a espirometria, a gasometria, a manovacuometria e a oximetria. (BAUMANN et al., 2010)
A espirometria é um exame que consegue mensurar a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões. A gasometria arterial verifica a presença de hipóxia -condição em que o oxigênio que chega para as células é insuficiente-, e hipercapnia – fenômeno em que a ventilação alveolar diminui ou não se eleva corretamente para responder a uma produção exacerbada de dióxido de carbono. A interpretação da gasometria é feita a partir de alguns parâmetros, por exemplo: a pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2) acima de 45 mmHg, e a avaliação do bicarbonato (HCO3) com valor acima de 30 mmol/L é um critério de hipoventilação. (JORGE, 2019; CORCIA, MEININGER, 2008)
Outros testes importantes, são a mensuração da pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima e pressão inspiratória nasal que objetivam estimar, de forma descomplicada, a força dos músculos respiratórios. A análise da saturação de oxigênio também se faz necessária, sendo feita por meio da oximetria, principalmente à noite, como parâmetro para identificação de disfunção respiratória em pacientes com ELA. (MARIA, 2007).
A pressão suficiente para a expectoração das secreções das vias aéreas é avaliada com o teste do pico de fluxo expiratório. Tendo como valores de referência abaixo de 160 L/min significando um importante comprometimento do mecanismo de tosse. (SOUSA, DORÇA, GARDENGHI, 2019)
Orientação ao Paciente
De acordo com Mitsumoto (2008), quando há a orientação ao paciente e de seus familiares ou cuidadores, sobre o diagnóstico e progressão da doença, muitos problemas podem ser diminuídos ou evitados, auxiliando para uma melhor qualidade de vida e manejo da ELA.
Aoki (2015) aborda que o melhor tratamento desses pacientes, deve ser feito através de uma equipe multidisciplinar, composta por neurologista,, pneumologista, gastroenterologista, fonoaudiólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, nutricionista, enfermeiro, dentista, psicólogo e fisioterapeuta.
Suporte de mobilidade e acessibilidade
A fisioterapia motora vai atuar, diminuindo e prevenindo as contraturas e deformidades que podem aparecer, bem como: dores articulares, encurtamentos musculares, através da prática de alongamentos, que vão auxiliar melhorando a flexibilidade, e mantendo a extensibilidade dos músculos e tecidos moles e prevenindo alterações. (CHEN, 2008) mudança de decúbito para prevenção de úlcera por pressão, além de melhorar a força muscular, a mobilidade, e a funcionalidade, devolvendo determinada autonomia para que o paciente consiga realizar as atividades de vida diária (Borasio, 2012).
Fisioterapia Respiratória
A fisioterapia respiratória tem como objetivo: remoção de secreções das vias aéreas, desobstrução brônquica e diminuindo a resistência das vias aéreas, de forma que facilite as trocas gasosas, retardando a progressão da doença (BRITTO, DUARTE, 2005).
De acordo Presto et al (2009), dentre as técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento de pacientes com ELA, destacam-se: estímulo de tosse, manobra de compressão e descompressão, exercícios de inspiração profunda e fracionada, exercício de reexpansão pulmonar, fortalecendo a musculatura respiratória, e retardando, nos casos de insuficiência respiratória, a utilização da ventilação mecânica invasiva.
Suporte Respiratório e ELA
Segundo Albuquerque (2013) a utilização do suporte ventilatório é recomendado na última fase da doença, podendo ser invasivo ou não invasivo, sendo o recurso ventilatório mais usado não invasivo (VNI). Entretanto, não há um consenso sobre em qual momento deve-se iniciar seu uso como tratamento coadjuvante da ELA.
A principal causa de morte em pacientes com ELA está relacionada com a insuficiência respiratória apresentada por estes pacientes devido à falência dos músculos responsáveis. Com isso, se torna essencial a identificação e melhoria dessa capacidade funcional, proporcionando ao paciente uma melhor qualidade de vida e seu prolongamento (Miller et al, 2007).
Alguns sinais são evidentes no transtorno respiratório, dentre eles está a hipoventilação noturna, que costuma ser o primeiro a surgir. Os demais sinais e sintomas aparecem com o decorrer da progressão da doença, como: sonolência diária excessiva dispneia, distúrbios do sono, movimento paradoxal do abdome, uso de musculatura acessória e diminuição dos movimentos do tórax. (Radunovic, A; Mitsumoto, H; Leigh, PN, 2007; Pierpers et al, 2006).
A avaliação da função respiratória é apontada como sendo necessária para observar disfunções respiratórias, e devem ser realizadas em espaços de tempo continuados, as técnicas utilizadas são: espirometria, gasometria, manovacuometria, oximetria e a capacidade vital forçada (CVF), na qual é também um preditor de sobrevivência e progressão da doença (CORCIA; MEININGER, 2008; APPEL. 2006).
A estratégia utilizada para a condução da insuficiência respiratória em pacientes com ELA é compreendida comumente por Ventilação Não Invasiva (VNI), realizada através de um aparelho de BiPAP (Wijesekera, LC; Leigh, PN, 2009; Radunovic, A; Mitsumoto , H; Leigh, PN, 2007).
4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base no que foi apresentado, a fisioterapia respiratória tem um papel fundamental no tratamento da esclerose lateral amiotrófica, atuando na avaliação, tratamento e manejo de pacientes de forma que auxilia na melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida dos pacientes de ELA. Entretanto, há a necessidade de estudos adicionais de qualidade, visto que foram encontrados apenas um pequeno número de artigos voltados para o tema, antes que quaisquer conclusões definitivas possam ser alcançadas.
REFERÊNCIAS
BROOKS BR, MILLER RG, SWASH M, MUNSAT TL. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000;1:293-99. http://dx.doi.org/10.1080/146608200300079536
Phukan J, Hardiman O. The management of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2009;256(2):176–86.
Mitsumoto H, Rabkin JG. Palliative care for patients with amyotrophic lateral sclerosis: “prepare for the worst and hope for the best.” JAMA 2007;298(2):207–16.
Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, et al. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis (MALS) – revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2012;19(3):360–75.
BAUMANN, F. et al. Use of respiratory function tests to predict survival in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis, Inglaterra, v. 11, p. 194-202, 2010.
CAMPOS, T.S.P.; FAVEIRO, F.M. Exercícios aquáticos e em solo para pacientes com esclerose lateral amiotrófica. Revista Neurociências, v. 2, n. 17, p. 170-177, 2009.
BRITO, M. C. A; DUARTE, M. C. M. B; SILVESTRE, S. M. M. C. Fisioterapia respiratória no empiema pleural: revisão sistemática da literatura. Jornal Brasileiro Pneumologia, v.31, n.6, p.551-554, 2005.
ALBUQUERQUE, P.S.; CAROMANO, F.A. Efeitos da Hidroterapia na Capacidade Vital Forçada de Paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica. Rev Neurocienc, 2013, v. 21, p. 388-391. doi: 10.4181/RNC.2013.21.845.4p.
CHANCELLOR AM, WARLOW CP. Adult onset motor neuron disease: worldwide mortality, incidence and distribution since 1950. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1106-15. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.55.12.1106
CHEN A, Montes J, MITSUMOTO H. The role of exercise in amyotrophic lateral sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008;19:545-57. Disponível em : http://dx.doi.org/10.1016/j.pmr.2008.02.003.
CORCIA P, Meininger V. Management of amyotrophic lateral sclerosis. Drugs 2008;68:1037-48. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.2165/00003495-200868080-00003>. Acesso em: 31 de maio de 2022.
CRUZ,Isadora Aparecida Rodrigues. Intervenção da fisioterapia respiratória em pacientes com esclerose lateral amiotrófica: uma revisão sistemática. Centro Universitário de Lavras-MG, 2021. Disponível em : http://dspace.unilavras.edu.br/bitstream/123456789/663/1/TCC%20Isadora%20Cruz.pdf. Acesso em : 01 maio 2022.
JORGE, M. O que é espirometria e como funciona. 2019. Disponível em: <https://portaltelemedicina.com.br/blog/exame-de-espirometria-o-que-e-e-como-funciona>. Acesso em: 31 de maio de 2022
KISNER C, COLBY LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 5th edition. Philadelphia: F.A. Davis; 2007, 1056p.
LYALL, R. A. et al. Respiratory muscle strength and ventilator failure in amyotrophic lateral sclerosis. Brain, Inglaterra, v. 124, p. 2000-2013, 2001.
LINDEN JUNIOR, E.; TEO ZAMPROGNA, G.; PRONER, J. A., BAPTISTELLA, A. R.; KROTH, A. FIRMIANO BARROS SARETTO, C. M. Fisioterapia respiratória na esclerose lateral amiotrófica. Fisioterapia em Ação – Anais eletrônicos, [S. l.], p. 63–68, 2016. Disponível em: https://portalperiodicos.unoesc.edu.br/fisioterapiaemacao/article/view/10240. Acesso em: 30 abr. 2022.
LINDEN JUNIOR, E. Abordagem Fisioterapêutica na Esclerose Lateral Amiotrófica:: Artigo de Atualização. Revista Neurociências, [S. l.], v. 21, n. 2, p. 313–318, 2013. DOI: 10.34024/rnc.2013.v21.8188. Disponível em: https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8188. Acesso em: 30 abr. 2022.
MARIA, N. N. S. et al. Testes utilizados para avaliação respiratória nas doenças neuromusculares. Revista Neurociências, Brasil, v. 15, p. 60-69, 2007.
MELO, J. et al. Pulmonary evaluation and prevalence of non-invasive ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a multicenter survey and proposal of a pulmonary protocol. Journal of the Neurological Sciences, Holanda, v. 169, p. 114-117, 1999.
MILLER RG, JACKSON CE, KASARSKIS EJ, ENGLAN, JD, FORSHER D, JOHNSTON W, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Neurology 2009;73:1218-26. Disponível em : http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181bc0141
MILLUL, A. et al. Survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis in a population-based registry. Neuroepidemiology, Suíça, v. 25, p. 114-119, 2005.
MITCHELL JD, BORASIO GD. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2007;369:2031-41. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60944-1
ORSINI, Marco. et al. Current issues in the respiratory care of patients with amyotrophic lateral. Arq. Neuro-Psiquiatr. Oct 2015 Disponível em: <https://www.scielo.br/j/anp/a/NkTV5h6xb5pZWDtYfXmwP4J/?format=html&lang=en#> . Acesso em 05/05/2022.
SOUZA, N.A.A., DORÇA, A., GARDENGHI, G. Pico de fluxo de tosse como ferramenta de avaliação da Esclerose Lateral Amiotrófica. Disponível em: <https://ceafi.edu.br/site/wp-content/uploads/2019/12/Pico-de-fluxo-de-tosse-como-ferramenta-de-avalia%C3%A7%C3%A3o-da-Esclerose-Lateral-Amiotr%C3%B3fica.pdf>. Acesso em 31 de maio de 2022.
SICILIANO, G; PASTORINI, E; PASQUALI, ;, MANCA, ML, IUDICE, A, MURRI, L. Impaired oxidative metabolism in exercising muscle from ALS patients. J Neurol Sci 2001;191:61-65. Disponível em : http://dx.doi.org/10.1016/S0022-510X(01)00620-7
SIMONDS, A. K. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest, Estados Unidos, v. 130, p. 1879-1886, 2006.
TRAYNOR, BJ; ALEXANDER, M; CORR, B, FROST E, HARDIMAN, O. Effect of a multidisciplinary amyotrophic lateral sclerosis (ALS) clinic on ALS survival: a population based study, 1996-2000. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1258-61. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.74.9.1258
WIJESEKERA LC, Leigh PN. Amyotrophic lateral sclerosis. Orphanet J Rare Dis 2009;4:1-22.http://dx.doi.org/10.1186/1750-1172-4-3
Piepers S, van den Berg J-P, Kalmijn S, et al. Effect of non-invasive ventilation on survival, quality of life, respiratory function and cognition: a review of the literature. Amyotroph Lateral Scler 2006;7(4):195–200.
Eidenberger M, Nowotny S. Inspiratory muscle training in patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis: A systematic review. NeuroRehabilitation 2014;35(3):349–61.
Payne C, Wiffen PJ, Martin S. Interventions for fatigue and weight loss in adults with advanced progressive illness. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008427.
Sintomas. Associação Pró-Cura da Ela, 2020. Disponível em: https://procuradaela.org.br/sintomas/. Acesso em: 30.mai.2022
Entendendo a Ela. Associação Pró-Cura da Ela, 2020. Disponível em: https://procuradaela.org.br/entendendo-a-ela/. Acesso em: 30.mai.2022
FERNANDES, P.V. Esclerose Lateral Amiotrófica: um desafio para Fisioterapia. S/A. Disponível em: <https://interfisio.com.br/esclerose-lateral-amiotrofica-um-desafio-para-fisioterapia/> . Acesso em: 31 de maio de 2022.
MORAIS, et al. Perfil epidemiológico, função pulmonar e incidência de hipoventilação dos pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica de um hospital referência de uma capital brasileira: um estudo transversal retrospectivo. Revista Conexão Ciência I Vol. 15 I Nº 2 I 2020 .Disponível em: <file:///C:/Users/NOTE/Downloads/1243-Texto%20do%20artigo-7496-1-10-20200831.pdf>. Acesso em: 31 de maio de 2022.
1Discente, Curso de Fisioterapia – Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia.
2Docente, Curso de Fisioterapia – Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia.