RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY IN CHILDREN WITH CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10075302
Karolina Costa de Miranda Rocha 1
Christiane Lopes Xavier 2
RESUMO
O presente artigo visa contribuir com as discussões existentes a respeito da hérnia diafragmática congénita que é uma malformação que afeta cerca de 1.0 em 3.000 recém-nascidos vivos e se caracteriza por um defeito do diafragma que faça com que ocorra a passagem de órgãos abdominais para o tórax, apesar dos recentes avanços diagnósticos e terapêuticos, a hérnia diafragmática congênita ainda é uma condição desafiadora, pois permanece apresentando altas taxas de mortalidade perinatal, que variam de aproximadamente 30% em estudos de países desenvolvidos a 70% em países em desenvolvimento. A estratégia de busca foi realizada pelas seguintes bases de dados: National Library of Medicine (PUBMED), Scientific ElectronicLibraryOnline(SCIELO)eCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)assim como uso de operadores booleanos AND/ORpara instruir ao sistema de busca como critério de elegibilidade aplicando filtros ensaio clínico, teste controlado e aleatório, sem restrições de ano ou idiomas utilizando as expressões inseridas no Apêndice 1. Foi utilizado a escala de qualidade PEDro neste estudo, a fim de analisar criteriosamente os artigos e usá-los para formulação dos resultados e discussões. Após uma minuciosa leitura e análise dos resultados, foram incluídos nesta revisão um total de 4 artigos no qual, demonstram eficácia da Fisioterapia respiratória em crianças com hérnia diafragmática congênita. Embora os resultados dos artigos sugiram uma diminuição de complicações e falta de abordagem para o tratamento da hérnia diafragmática congênita, é importante ressaltar que ainda há uma carência de estudos que abordem esse tema de maneira mais aprofundada e cientificamente rigorosa.
Palavras-chave: Fisioterapia respiratória. Hérnia diafragmática congênita. Ventilação mecânica invasiva.
ABSTRACT
This article aims to contribute to the existing discussions regarding congenital diaphragmatic hernia, which is a malformation that affects approximately 1.0 in 3,000 live newborns and is characterized by a defect in the diaphragm that causes the passage of abdominal organs to the thorax, despite recent diagnostic and therapeutic advances, congenital diaphragmatic hernia is still a challenging condition, as it continues to present high perinatal mortality rates, which vary from approximately 30% in studies from developed countries to 70% in developing countries. The search strategy was carried out using the following databases: National Library of Medicine (PUBMED), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) as well as using Boolean AND/OR operators to instruct the system as an eligibility criterion applying filters clinical trial, controlled and randomized test, without year or language restrictions using the expressions inserted in Appendix 1. The PEDro quality scale was used in this study, to carefully analyze the articles and use them for formulating results and discussions. After a thorough reading and analysis of the results, a total of four articles were included in this review, which demonstrate the effectiveness of respiratory physiotherapy in children with congenital diaphragmatic hernia. Although the results of the articles suggest a reduction in complications and a lack of approach to the treatment of congenital diaphragmatic hernia, it is important to highlight that there is still a lack of studies that address this topic in a more in-depth and scientifically rigorous way.
Keywords: Congenital diaphragmatic hernia. Respiratory physiotherapy. Invasive mechanical ventilation.
1. INTRODUÇÃO
A hérnia diafragmática congénita é uma malformação que afeta cerca de 1.0 em 3.000 recém-nascidos vivos e se caracteriza por um defeito do diafragma que faça com que ocorra a passagem de órgãos abdominais para o tórax, diafragma é uma partição músculo tendinosa em forma de cúpula que separa as cavidades torácica e abdominal e é uma estrutura composta que se desenvolve a partir de quatro componentes embrionários, a razão para a falha do fechamento normal do diafragma é desconhecida (Moore etal., 2016).
Apesar dos recentes avanços diagnósticos e terapêuticos, a hérnia diafragmática congênita ainda é uma condição desafiadora, pois permanece apresentando altas taxas de mortalidade perinatal, que variam de aproximadamente 30% em estudos de países desenvolvidos a 70% em países em desenvolvimento (Martínez Cruz etal. 2019).
O nascimento de bebês com hérnia diafragmática congênita deve ocorrer em centros com capacidade de manejo dos recém-nascidos com esta patologia e suas complicações associadas. O atendimento em sala de parto é baseado nas Diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal em 2015, o Congenital Diaphragmatic Hernia Euro Consortium publicou uma atualização do protocolo de tratamento neonatal para os recém-nascidos acometidos pela patologia o consorcio recomenda a intubação de todos os recém-nascidos imediatamente após o nascimento como um procedimento padrão de cuidado (Kattwinkel et al., 2010; Snoek etal., 2016).
A atuação dos fisioterapeutas nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal são fundamentais, pois são profissionais responsáveis pela reabilitação desses pacientes, e essa reabilitação inclui desde a avaliação e prevenção de alterações cinético funcionais, até às intervenções de tratamento (fisioterapia respiratória e/ou motora), controle e aplicação de oxigênio, cuidados na ventilação pulmonar mecânica invasiva e não invasiva, protocolos de desmame e extubação, insuflação traqueal de gás, protocolo de insuflação/desinsuflação do balonete intratraqueal, entre outros recursos com o objetivo de propiciar a recuperação do paciente e o seu retorno às atividades funcionais (Johnston Cíntia etal., 2012).
Deste modo, o intuito desse artigo é analisar a fisioterapia respiratória no tratamento da hérnia diafragmática congênita, pois essa malformação tem grande repercussão na saúde e qualidade de vida desses pacientes. Sendo assim, este estudo é de grande importância para analisar os benefícios dos métodos em conjunto, uma vez que ainda não possuem estudos suficientes sobre a abordagem da temática.
2. METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática. Na qual foi submetido à plataforma de registro InternacionalProspectiveRegisterofSystematicReviews(PROSPERO), com CRD: 42022382854. A pesquisa sucedeu-se de agosto a outubro de 2023, utilizando a estratégia PICO determinados por P: Indivíduos com hérnia diafragmática congênita, I: Fisioterapia respiratória em crianças com hérnia diafragmática congênita, C: Outros comparativos, O: O tratamento associado resulta na melhora da hérnia diafragmática congênita. A estratégia de busca foi realizada pelas seguintes bases de dados:NationalLibraryofMedicine(PUBMED),ScientificEletronicLibraryOnline(SCIELO)e CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)assim como uso de operadores booleanos AND/OR para instruir ao sistema de busca como critério de elegibilidade aplicando filtros ensaio clínico, teste controlado e aleatório, sem restrições de ano ou idiomas utilizando as expressões inseridas no Apêndice 1.
Deste modo, como critérios de inclusão foram instituídos na seleção da pesquisa ensaios clínicos randomizados (ECR) e que designam a efetividade da fisioterapia respiratória na hérnia diafragmática congênita e excluídos artigos indisponíveis na integra que não mostram nenhuma relevância ou contribuição ao tema, incompletos ou executados em animais.
A execução deste estudo foi conduzida de forma independente por um autor, havendo dúvida seria avaliado por um segundo avaliador. A sintetização dos artigos foi elaborada de forma manual, o qual foram excluídos por não seguirem os critérios de inclusão, textos incompletos ou não disponíveis na integra.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Na presente pesquisa foram encontrados 45 artigos para análise, após analisados foram excluídos 20 artigos por não seguirem os critérios de inclusão e por não estarem disponível na íntegra, restando 25 artigos para análise crítica e excluídos 10 artigos por apresentarem textos incompletos ou não estarem dentro do contexto. Desse modo, 15 artigos completos para aplicação detalhada, destes, 11 foram excluídos após análise crítica. Deferindo-se 4 artigos para aplicabilidade da escala de qualidade PEDro. Como segue o fluxograma todas as seguintes etapas conduzidas para a seleção dos respectivos artigos selecionados.
Figura 1– Fluxograma da presente revisão sistemática
Fonte: Autora, 2023.
Quadro 1– Características dos artigos incluídos
AUTOR/ANO | AMOSTRA | INTERVENÇÃO | INSTRUMENTODEAVALIAÇÃO | RESULTADOS |
AZAB et.al., 2022. | 46 crianças com hérnia diafragmática congênita, pós- operatório de ambos os sexos foram triadas só que dessas 46, apenas 32 foram inscritas, 9 disseram que se inscreveriam e não se inscreveram e 5 crianças não foram inscritas porque os pais não permitiram a participação no estudo. Essas 32 crianças foram divididas em dois grupos. Grupo estudo e grupo controle. Grupo experimental (n=16). Grupo de controle (n=16). | O grupo de estudo realizou exercícios de resistência torácica por 12 semanas combinado com exercício de expansão torácica, além da fisioterapia torácica usual com três sessões por semana. E o grupo controle foi submetido apenas a um exame torácico habitual. | Uso de POWERbreatheKH2 para avaliar a força muscular respiratória; Uso de espirômetro Minispir para avaliar as funções pulmonares; Fita métrica para avaliar excursão torácica. | A análise intergrupos pós-tratamento mostrou uma melhora significativa no grupo de estudo, enquanto não foram observadas alterações estatísticas no controle grupo. Em relação à PImáx foram detectadas interações tempo x grupo significativas intergrupos apoiando melhores valores no grupo de estudo. Para as excursões torácicas, foram detectadas interações tempo- grupo significativas, com intergrupos apoiando uma melhor melhoria no grupo de estudo. |
KALTSOGIANNI etal., 2023. | 31 bebês com idade gestacional mediana de 37,9 semanas e peso médio ao nascer de 2.900k. | Os participantes foram submetidos a dois períodos de monitoramento com duração de 6 horas cada: um com administração padrão de oxigênio controlada manualmente (período padrão) e outro com sistema automatizado de controle de oxigênio em circuito fechado (período de controle automatizado de oxigênio). Os dois períodos de monitoramento ocorreram em dois dias consecutivos para que a condição clínica dos bebês permanecesse o mais semelhante possível. | Uso do CLAC (Controle automatizado de oxigênio em circuito fechado). | O CLAC foi mais vantajoso para bebês com doenças respiratórias mais graves, resultando em um maior aumento no tempo gasto dentro das metas de saturação de oxigênio. |
MOAWD et al., 2020. | Total de 44 crianças, porém só 40 participaram do estudo. Das 44 crianças três não atendiam aos critérios de inclusão e um dos pais recusou-se a inscrever o filho no estudo sem motivo específico. Essas crianças foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos. Grupo de estudo (n=20) Grupo controle (n=20) | O grupo estudo realizou exercícios de incentivo com espirômetro combinado treinamento muscular inspiratório; enquanto o grupo controle realizou apenas exercícios incentivo com espirômetro três vezes por semana durante dozes semanas consecutivas. | Foi utilizado Spirolab III para avaliar as funções respiratórias, espirômetro (Triflow II), é um treinador de respiração Threshold IMT. | Concluiu-se que o treinamento muscular respiratório pode melhorar as funções respiratórias, a capacidade máxima de exercício, o desempenho funcional e a qualidade de vida em crianças com HDC pós-operatória. |
REBECCA LEE et.al., 2022. | 16 bebês, porém só 9 participaram. Esses 9 bebês eram com idade gestacional de mediana ao nascer com 38s e 4d e peso médio ao nascer de 3.202kg. | Eles foram submetidos a reparo operatório em média 4 dias após o nascimento (variação de 1 a 7) e foram estudados em idade pós-natal mediana de 5 (variação de 4 a 10) dias. Uma criança tinha um defeito no lado direito. Uma criança teve uma oclusão traqueal endoscópica fetal localizada (FETO), que foi removida no útero às 34 semanas de gestação. Duas crianças foram diagnosticadas com CDH no pós-natal. O pré-natal observado. A relação pulmão-cabeça (LHR) esperada estava disponível para seis bebês, com uma LHR mediana de 42% (variação de 24 a 55%). Sete crianças foram submetidas a um reparo cirúrgico primário, duas tiveram um reparo remendo. O volume corrente mediano (intervalo) medido na linha de base foi de 5,25 (2,92– 7,87) ml/kg. | Uso de cateter com ponta dupla de transdutor de pressão para avaliar a pressão gástrica e esofágica; Uso de pneumotacógrafo para avaliar o fluxo. Também foi utilizado testes de assimetria de Shapiro-Wilk e D’Agostino e revelaram-se não distribuídos normalmente e são, portanto, apresentados como mediana (intervalo). Um teste de Friedman foi utilizado para avaliar diferenças entre o PTPdi em diferentes níveis de direcionamento de volume. | A ventilação assistida a um volume corrente alvo de 4 ml/kg foi associada a um aumento do trabalho respiratório em comparação com 5 e 6 ml/kg, sugerindo que um volume corrente de 4 ml/kg deve ser evitado no pós- operatório. pacientes com respiração espontânea com leve a moderado HDC. Embora o trabalho respiratório tenha sido menor para volumes alvo de 5 e 6 ml/kg, o volume alvo ideal deve ser individualizado para cada sujeito, pois talvez não haja um volume corrente correto para todos os bebês. |
Fonte: Autora, 2023
Foi utilizado a escala de qualidade PEDro neste estudo, a fim de analisar criteriosamente os artigos e usá-los para formulação dos resultados e discussões. A escala de qualidade PEDro é composta por 11 critérios, onde serão concebidos escore um quando um dos critérios for satisfatório e zero quando houver ausência do mesmo indicador (SHIWA etal., 2011).
Todos os 4 artigos apresentaram critérios de elegibilidade; os 4 artigos não reportaram a alocação secreta dos sujeitos, os 4 artigos pontuaram em semelhança inicial entre os grupos, 2 por comparação intergrupos e 4 medidas de precisão e variabilidade; Nenhum dos artigos apresentaram cegamento dos sujeito, 2 apresenta cegamento do fisioterapeuta e cegamento dos avaliadores; 4 pontuaram no acompanhamento adequado e todos os artigos não pontuaram na análise da intenção de tratamento assim como mostra a tabela 1 abaixo.
Tabela 1- Classificação dos ensaios clínicos randomizados de acordo com a escala de qualidade PEDro
ARTIGOS /ESCALA PEDRO | AZAB ET AL.,2022 | KALTSONGIAN ET AL.,2023 | MOAWD ET AL.,2020 | REBECCA LEE ET AL., 2022 |
| 1. Critério de elegibilidade | Sim | Sim | Sim | SIM |
| 2. Distribuição aleatória | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 3. Alocação secreta dos sujeitos | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4. Semelhança inicial entre os grupos | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 5. Cegamento dos sujeitos | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 6. Cegamento dos fisioterapeutas | 1 | 0 | 1 | 0 |
| 7. Cegamento dos avaliadores | 1 | 0 | 1 | 0 |
| 8. Acompanhamento adequado | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 9. Análise da intenção do tratamento | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10. Comparação intergrupos | 1 | 0 | 1 | 0 |
11. Medidas de precisão e variabilidade | 1 | 1 | 1 | 1 |
SCORE TOTAL | 7/10 | 4/10 | 7/10 | 4/10 |
Fonte: Autora, 2023.
4. DISCUSSÃO
Após uma minuciosa leitura e análise dos resultados, foram incluídos nesta revisão um total de 4 artigos no qual, demonstram eficácia da Fisioterapia respiratória em crianças com hérnia diafragmática congênita. Apresentando 112 pacientes, os estudos indicam bons resultados de suas intervenções.
De acordo com o estudo conduzido por Azab etal., (2022), foram recrutados 32 crianças que foram divididas em dois grupos, grupo estudo e grupo controle; o grupo estudo executou exercícios de resistência torácica por 12 semanas combinado com exercício de expansão torácica, além da fisioterapia torácica usual com três sessões por semana. E o grupo controle foi submetido apenas a um exame torácico habitual, foram avaliados através de um instrumento chamado POWERbreatheKH2 para avaliar a força muscular respiratória, espirômetro minispir para avaliar as funções pulmonares e a fita métrica para avaliar a excursão torácica.
Todavia, constatou-se que a análise intergrupos pós-tratamento mostrou uma melhora significativa no grupo de estudo, enquanto não foram observadas alterações estatísticas no controle grupo, em relação à PImáx foram detectadas interações tempo×grupo significativas intergrupos apoiando melhores valores no grupo de estudo, para a excursões torácicas, foram detectadas interações tempo-grupo significativas, com intergrupos apoiando uma melhor melhoria no grupo de estudo.
Por sua vez, Kaltsogianni et al. (2023), com o tamanho amostral total condizente a 31 participantes, nos quais os participantes foram submetidos a dois períodos de monitoramento com duração de 6 horas cada, um com administração padrão de oxigênio controlada manualmente (período padrão) e outro com sistema automatizado de controle de oxigênio com circuito fechado ( período de controle automatizado de oxigênio), os dois períodos de monitoramento ocorreram em dois dias consecutivos para que a condição clínica dos bebês permanecesse mais semelhante possível. Foi utilizado para a intervenção o CLAC que é um controle automatizado de oxigênio em circuito fechado.
Assim, a intervenção com CLAC foi mais vantajoso para esses bebês e com isso resultando em um maior aumento no tempo de gasto dentro das metas de saturação de oxigênio. Segundo Moawd etal., (2020), 40 pacientes com hérnia diafragmática congênita foram divididos em 2 grupos: estudo e controle. O grupo estudo realizou exercícios de incentivo com espirômetro combinado com treinamento muscular inspiratório, enquanto o grupo controle realizou apenas exercícios incentivos com espirômetro três vezes por semana durante dozes semanas consecutivas. Foi utilizado como métodos para intervenção Spirolab III para avaliar as funções respiratórias, espirômetro (Triflow II) e um treinador de respiração Threshold IMT. Com isso concluiu-se que o treinamento muscular respiratório pode melhorar as funções respiratórias, a capacidade máxima de exercício, o desempenho funcional e a qualidade de vida em crianças com HDC pós-operatória.
De acordo com o estudo conduzido pela Rebecca Lee et al. (2022), 9 bebês participaram do estudo, eles foram submetidos a reparo operatório imediato em média 4 dias após o nascimento e foram estudados em idade pós-natal mediana 5 com variação de 4 a 10 dias, uma Eles foram submetidos a reparo operatório em média 4 dias após o nascimento (variação de 1 a 7) e foram estudados em idade pós-natal mediana de 5 (variação de 4 a 10) dias. Uma criança tinha um defeito no lado direito, outra criança teve uma oclusão traqueal endoscópica fetal localizada (FETO), que foi removida no útero às 34 semanas de gestação, duas crianças foram diagnosticadas com CDH no pós-natal, o pré-natal foi observado.
A relação pulmão-cabeça (LHR) esperada estava disponível para seis bebês, com uma LHR mediana de 42% (variação de 24 a 55%) e outras sete crianças foram submetidas a um reparo cirúrgico primário, duas tiveram um reparo remendo. O volume corrente mediano (intervalo) medido na linha de base foi de 5,25 (2,92–7,87) ml/kg. Foi utilizado para a intervenção uso de cateter com ponta dupla de transdutor de pressão para avaliar a pressão gástrica e esofágica, pneumotacógrafo para avaliar o fluxo também foi utilizado testes de assimetria de Shapiro-Wilk e D’Agostino e revelaram-se não distribuídos normalmente e são, portanto, apresentados como mediana (intervalo) e o teste de Friedman foi utilizado para avaliar diferenças entre o PTPdi em diferentes níveis de direcionamento de volume.
Sendo assim a ventilação assistida a um volume corrente alvo de 4 ml/kg foi associada a um aumento do trabalho respiratório em comparação com 5 e 6 ml/kg, sugerindo que um volume corrente de 4 ml/kg deve ser evitado no pós-operatório. pacientes com respiração espontânea com leve a moderado HDC. Embora o trabalho respiratório tenha sido menor para volumes alvo de 5 e 6 ml/kg, o volume alvo ideal deve ser individualizado para cada sujeito, pois talvez não haja um volume corrente correto para todos os bebês.
5. CONCLUSÃO
Com base nesta revisão, pode-se concluir que os artigos analisados apresentam uma qualidade metodológica insuficiente. Isso significa que as condições descritas nos artigos não fornecem evidências suficientes para determinar se as intervenções propostas são eficazes no tratamento da hérnia diafragmática congênita.
Embora os resultados dos artigos sugiram uma diminuição de complicações e falta de abordagem para o tratamento da hérnia diafragmática congênita, é importante ressaltar que ainda há uma carência de estudos que abordem esse tema de maneira mais aprofundada e cientificamente rigorosa. Esses estudos são fundamentais para o desenvolvimento de intervenções mais eficazes no manejo dessa doença congênita, e devem ser prioritários tanto para profissionais quanto para o público afetado.
REFERÊNCIAS
AZAB et al. Effect of chest resistance and expansion exercises on respiratory muscle strength, lung function, and thoracic excursion in Children with apost-operative congenital diaphragmatic hernia. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022, 19(10), 6101 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35627640. Acesso em 4 de outubro de 2023.
KALTSOGIANNI etal. Closed-loop oxygen system in late preterm/term, ventilated infants with differents everities of respiratory disease. Acta Pediatric. 2023; 112:1185–1189 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36656138. Acesso em 4 de outubro de 2023.
MOAWD et al. Impacts of respiratory muscle training on respiratory functions, maximal exercise capacity,f unctional performance, and quality of lif in school-aged children with postoperative congenital diaphragmatichernia. Hindawi Disease Markers, 2020. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32963638. Acesso em 17 de outubro de 2023.
REBECCA LEE et al. Work of breathing at different tidal volume targets in new born infants with congenital diaphragmatic hernia. European Journal of Pediatrics. 2022 181:2453–2458 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35304647. Acesso em 4 de outubro de 2023.
SHIWA et al. PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia, Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 3, p. 523-533, jul/set.2011 Disponível em: https://www.scielo.br/j/fm/a/9c55NMRqWCxRRsWpgpBjQTC/?lang=pt&format=pdf. Acesso em 20 de outubro de 2023.
1 Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo Agostinho (UNIFSA). E-mail: karolinacostademiranda2907@gmail.com.
2 Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo Agostinho (UNIFSA). Mestra em Saúde da Família (UNINOVAFAPI). e-mail: christianexavier@unifsa.com.br