FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE ADULTOS COM PNEUMONIA

Fisioterapia, Volume 29 - Edição - 146/MAI 2025 / 21/05/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202505191246

Dailton Pereira Portela de Brito1
Kelly Dayane Ferreira Gomes2
Márcia Alves de Carvalho3
Maria Aparecida Alves de Brito4
Maria da Gloria da Silva Santana5
Milena Solange Soares da Silva6
Orientadora: Laura de Moura Rodrigues7
Supervisor: Fabrício Vieira Cavalcante8

RESUMO 

Introdução: A pneumonia é um processo inflamatório secundário a um processo infeccioso das vias aéreas periféricas, alvéolos e interstício pulmonar; a presença de condensação pulmonar, devido ao exsudado que pode se acumular nos alvéolos e vias aéreas distais torna o pulmão menos complacente e, assim sendo, pode-se caracterizar a pneumonia como uma doença restritiva.Um pulmão normal possui alvéolos que são responsáveis pelas trocas gasosas e pela entrada de oxigênio no sangue. Num episódio de pneumonia, o tecido pulmonar sofre consolidação. Os alvéolos ao apresentarem inflamação, ficam inundados por exsudato. Assim o espaço alveolar sofre fibrose, podendo levar ao colapso alveolar, comprometendo o transporte de oxigênio. Os agentes etiológicos (bactérias, vírus e protozoários), que provocam a pneumonia, são transportados para via aérea distais, através da inalação de aerossóis, aspiradas pelas vias aéreas superiores, ou através da disseminação e migração desses microrganismos, de órgãos afetados para o tecido pulmonar, ou por métodos invasivos como intubação endotraqueal. Objetivo: Realizar uma revisão bibliográfica sobre o emprego das principais técnicas utilizadas na prática clínica de um fisioterapeuta, evidenciando as condutas que minimizam as complicações provocadas pela pneumonia, descrevendo os aspectos positivos ou negativos de cada técnica, a partir dos resultados encontrados nos estudos. Metodologia: Foi realizado um levantamento bibliográfico, acerca da conduta terapêutica, em banco de dados como: Scielo, Google acadêmico, Biblioteca Virtual em Saúde, PUBMED, PEDro,considerando artigos dos últimos 10 anos, e nos idiomas português e inglês na íntegra e gratuitos, que abordam as condutas fisioterapêuticas na reabilitação de adultos com pneumonia. 

Palavras-chave: Pneumonia; Fisioterapia respiratória; Manobras manuais; Técnicas cinesioterapeuticas. 

ABSTRACT 

Introduction: Pneumonia is an inflammatory process secondary to an infectious process of the peripheral airways, alveoli, and pulmonary interstitium; The presence of pulmonary condensation, due to the exudate that can accumulate in the alveoli and distal airways, makes the lung less compliant and, therefore, pneumonia can be characterized as a restrictive disease. A normal lung has alveoli that are responsible for gas Exchange and the entry of oxygen into the blood. In an episode of pneumonia, the lung tissue undergoes consolidation. The alveoli, when they show inflammation, are flooded with exudate. Thus, the alveolar space suffers fibrosis, which can lead to alveolar collapse, compromising oxygen transport. The etiological agents (bacteria, viruses and protozoa) that cause pneumonia are transported to the distal airways through the inhalation of aerosols, aspirated through the upper airways, or through the dissemination and migration of these microorganisms from affected organs to the lung tissue, or by invasive methods such as endotracheal intubation. Objective: To carry out a literature review on the use of the main techniques used in the clinical practice of a physical therapist, evidencing the conducts that minimize the complications caused by pneumonia, describing the positive or negative aspects of each technique, based on the results found in the studies. Methodology: A bibliographic survey was carried out on therapeutic conduct in databases such as: Scielo, Google scholar, Virtual Health Library, PUBMED, Pedro, considering articles from the last 10 years, and in Portuguese and English in full and free of charge, which address physiotherapeutic approaches in the rehabilitation of adults with pneumonia.

Keywords: Pneumonia; Respiratory physiotherapy; Manual maneuvers; Kinesiotherapy techniques.

1. INTRODUÇÃO 

“A pneumonia é um processo inflamatório secundário a um processo infeccioso das vias aéreas periféricas, alvéolos e interstício pulmonar; a presença de condensação pulmonar, devido ao exsudado que pode se acumular nos alvéolos e vias aéreas distais torna o pulmão menos complacente e, assim sendo, pode-se caracterizar a pneumonia como uma doença restritiva (Presto 2007, p.166)”. 

Um pulmão normal possui alvéolos que são responsáveis pelas trocas gasosas e pela entrada de oxigênio no sangue. Num episódio de pneumonia, o tecido pulmonar sofre consolidação. Os alvéolos ao apresentarem inflamação, ficam inundados por exsudato. Assim o espaço alveolar sofre fibrose, podendo levar ao colapso alveolar, comprometendo o transporte de oxigênio. Os agentes etiológicos (bactérias, vírus e protozoários), que provocam a pneumonia, são transportados para via aérea distais, através da inalação de aerossóis, aspiradas pelas vias aéreas superiores, ou através da disseminação e migração desses microrganismos, de órgãos afetados para o tecido pulmonar, ou por métodos invasivos como intubação endotraqueal (Bhatia, 2010). 

Segundo Presto (2007, p167),a pneumonia pode ser dividida em 4 tipos:  • Broncopneumonia: Caracterizada por consolidação, preferencialmente das vias aéreas distais (bronquíolos terminais), que acometem o pulmão de forma heterogênea, ou seja, de forma irregular podendo atingir vários lobos. Havendo abaixo da lesão, nos alvéolos, apenas edema sem exsudato. 

  • Pneumonia intersticial: Caracterizada por processo inflamatório localizado ou difuso, preferencialmente, no interstício pulmonar. Nos alvéolos pode não haver exsudato, mas pode ocorrer a formação de membranas hialinas (doença respiratória que leva a deficiência do surfactante). 
  • Pneumonia Miliar: Caracterizada por lesões delimitadas que é resultado da disseminação, via hematogênica, do agente infeccioso para os pulmões. 
  • Pneumonia Lobar: Caracterizada por consolidação pulmonar (alveolar) homogênea que acomete, preferencialmente, um lobo pulmonar. 

Segundo Bathia (2010) as pneumonias bacterianas típicas ou Lobar, progridem em quatro estágios clínico patológicos, que podem resultar na consolidação do pulmão, são eles: 

  1. Estágio inicial ou de congestão – Observa-se a congestão pulmonar e ingurgitamento dos capilares alveolares, associados de fluido intersticial espumoso, seroso ou tingido com sangue. 
  2. Hepatização vermelha – Os alvéolos e a rede de fibrina que interliga os vários alvéolos ficam preenchidos por exsudato abundante. Continua a congestão vascular e a presença de eritrócitos nos espaços alveolares. A superfície do pulmão tem um aspecto seco, granular e aparenta cor vermelho escuro que demonstra a sua congestão, ocorrendo destruição ou necrose tecidual, no entanto a própria anatomia pulmonar pode ser recuperada totalmente. 
  3. Hepatização cinzenta – Como a pneumonia se desenvolve entre 2 a 3 dias, os glóbulos brancos são recrutados pelo sistema imunitário e acumulam-se nos alvéolos, os eritrócitos são lisados e as células epiteliais degeneram. Os alvéolos mantêm-se consolidados e o pulmão com uma aparência seca e pálida. Os pnuemococcus ao serem lisados provocam a libertação de toxinas, que vão contribuir para a lesão tecidual. Os pneumococcus são então aprisionados pelos glóbulos brancos (células do sistema imunitário), digeridos e eliminados. 
  4. Resolução – Resulta na formação de um exsudato gelatinoso amarelado, que é digerido por atividade enzimática e eliminado pelos macrófagos (glóbulos brancos), ou por mecanismos de defesa como a tosse, que vai permitir a sua expulsão. 

Os sinais e sintomas clássicos da pneumonia são: mal estar, febre, tosse, secreção, dor pleurítica frequente, respiração superficial, taquicardia e cianose. Além disso, apresenta consolidação pulmonar e na radiografia revela opacidade (West, 1996). 

Podemos adotar algumas medidas de prevenção como: manter as mãos higienizadas com álcool ou sabão, evitar proximidade com pessoas que apresentem sintomas respiratórios, usar máscara, manter o calendário de vacinação em dia, principalmente contra pneumonia, Covid-19 e influenza. 

Segundo Cunha (2010) a pneumonia pode ser classificada como: 

•Pneumonia Adquirida Na Comunidade (PAC): doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou que se manifesta em até 48 horas após a internação hospitalar. 

•Pneumonia Nosocomial (hospitalar): ocorre após 15 dias a alta hospitalar ou 48 horas após a internação. 

•Pneumonia Associada Ventilação Mecânica (PAVM): adquirida após 38 horas de intubação orotraqueal com a instituição do suporte ventilatório. 

A fisioterapia respiratória é uma especialização reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), em 2006: 

RESOLUÇÃON°. 318/2006– 

Designa especialidade pela nomenclatura Fisioterapia Respiratória em substituição ao termo Fisioterapia Pneumofuncional anteriormente estabelecido na resolução n°. 188, de 9 de dezembro de 1998 e determina outras providências. 

Os primeiros registros sobre alguma técnica utilizada na fisioterapia respiratória que se tem conhecimento são do início do século passado, no período próximo a Primeira Guerra Mundial, quando Willian Ewart, utilizou e documentou a drenagem postural para o tratamento das bronquiectasias, depois Pasteur descobriu que a reexpansão pulmonar era necessária no pós operatório de cirurgia abdominais em soldados, logo após MacMahon (1915) descreveu exercícios respiratórios para lesões pleurais e do diafragma, decorrentes dos acidentes de guerra. Desse modo foi surgindo a necessidade de todo tipo de tratamento, e os exercícios respiratórios foram ganhando espaço, e a fisioterapia respiratória avançou mundialmente. Sendo utilizado pelo profissional, técnicas e instrumentos para prevenção, promoção e recuperação de disfunções envolvidas com o processo de respiração (Azeredo, 1996). 

O presente trabalho tem como foco a conduta fisioterapêutica na reabilitação de adultos com pneumonia. Com o aumento das doenças respiratórias, e sendo a pneumonia uma das principais doenças que causam internação e morte, a conduta fisioterapêutica será cada vez mais requisitada, isso tudo com base na necessidade de cada paciente, ajudando a diminuir o agravo da patologia e proporcionando conforto ao paciente reabilitado (Saldias, 2012). 

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a pneumonia é uma das principais causas de mortes no mundo, sendo assim foi estabelecido em 12 de novembro de 2009, o dia Mundial da Pneumonia, para enfatizar a importância da prevenção desta doença, que até hoje continua ceifando vidas. Numa análise realizada em alguns pacientes com pneumonia, Tavares (2016), verificou que a fisioterapia respiratória, tem grande influência positiva no tratamento, melhorando a função respiratória e a qualidade de vida. 

1.2 JUSTIFICATIVA 

 Justifica-se a realização deste estudo, por se tratar de um assunto de interesse da saúde pública e de grande relevância para a população, que está propensa a ser acometida por esta doença.  

1.3 OBJETIVO 

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre o emprego das principais técnicas utilizadas na prática clínica de um fisioterapeuta, evidenciando as condutas que minimiza as complicações provocadas pela pneumonia, descrevendo os aspectos positivos ou negativos de cada técnica, a partir dos resultados encontrados nos estudos selecionados pelos critérios de busca. 

2. CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS NA REABILITAÇÃO DE ADULTOS COM PNEUMONIA 

Na fisioterapia respiratória existem diversas técnicas, algumas tradicionais e outras mais recentes, como os dispositivos mecânicos, projetados para aumentar a eliminação de secreções. Segundo Cuello & Arcodaci (1987), a eliminação das secreções é possível devido a três fatores: 

  1. Durante a inspiração os brônquios se ampliam e estendem permitindo que o ar chegue aos alvéolos sem que a secreção seja levada mais profundamente. 
  2. Na expiração os brônquios se estreitam e encurtam o que propicia a mobilização das secreções (acentua se com a tosse). 
  3. O epitélio vibrátil das células dos mucos bronquial está em permanente movimento ondulante e facilitando um clearence das vias aéreas, em uma ação de arraste das secreções desde os pequenos brônquios até a traquéia sendo em seguida expelidos pela tosse ou deglutidas.  

No quadro de pneumonia o objetivo da fisioterapia respiratória é eliminar as secreções pulmonares e melhorar a ventilação, através do auxílio de oxigênio, e prevenir quadros clínicos de hipóxia, obstrução brônquica, atelectasias e infecções, melhorar o transporte mucociliar e aumentar a expansibilidade (Saldias & Diaz, 2012). Sendo assim, vamos discorrer pela terapia de higiene brônquica, reexpansão pulmonar e cinesioterapia respiratória. 

2.1  HIGIENE BRONQUICA  

Consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco abdominais, que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação com outras técnicas, que genericamente tem os seguintes objetivos, mobilizar e eliminar secreções pulmonares, melhorar a ventilação pulmonar, promover a reexpansão pulmonar, melhorar a oxigenação e trocas gasosas, prevenir complicações e acelerar a recuperação do paciente. As manobras são indicadas quando a função do sistema muco ciliar está debilitada ou quando há lesão nas vias aéreas (Costa, 1999).   Com o consenso de Lyon (1994), as THB tiveram sua nomenclatura uniformizada e foram divididas em técnicas que utilizam:

1. Gravidade                                            

o Drenagem postural 

2. Ondas de choque mecânico

o Percussão
o Vibro compressão 

3. Variação de fluxo aéreo

o Tosse / huffing
o Terapia expiratória forçada o Ciclo ativo da respiração (CAR)
o Aumento do fluxo expiratório
o Drenagem autogênica (DA) o ELTGOL
o Expiração lenta e prolongada

Já BRITO (2014), dividiu as técnicas de higiene brônquica em técnicas convencionais e modernas. Entre as técnicas convencionais temos drenagem postural (DP), percussão, vibração, tosse assistida e técnica de expansão forçada (TEF). Nas técnicas modernas temos aumento de fluxo expirado (AFE), drenagem autogênica, ciclo ativo da respiração, expiração lenta total com glote aberta em infralateral (ELTGOL), exercício de débito inspiratório controlado (EDIC).  

  • DRENAGEM POSTURAL 

Consiste em posicionar o paciente em decúbito que favoreçam o deslocamento das secreções das ramificações brônquicas segmentares para as lobares, seguindo para os brônquios principais e para traqueia e para fora do sistema respiratório, por meio do auxílio da força da gravidade associada à anatomia e nessas posições permanecer de 3 a 15 minutos (Presto, 2009).  

DRENAGEM POSTURAL

(Silva, [s.d.], p.18)

  • PERCUSSÃO 

Descrita por Linton em 1934, a percussão ou tapotagem é definida como manobra com as mãos, de forma ritmada ou compassada sobre o corpo. O objetivo é mobilizar a secreção pulmonar viscosa da parede pulmonar, através do tixotropismo realizado pelas ondas mecânicas, tornando o muco mais fluido, facilitando sua condução para as vias aéreas superiores (Mayer; Tarantino, 2002). 

  • VIBROCOMPRESSÃO 

Consiste em posicionar as duas mãos na área torácica e durante a expiração exercer uma ação vibratória associada a uma compressão manual do tórax, essa ação utiliza o efeito tixotrópico (mudança da viscosidade de um fluido) ao mesmo tempo em que aumenta o fluxo expiratório, facilitando a mobilização de secreções (Pryor & Webber, 2002). 

  • TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA (TEF OU HUFFING) 

Consiste em fazer uma ou duas expirações forçadas, de volume pulmonar de médio a baixo, sem fechamento da glote. Essas expirações são seguidas por um período de controle da respiração (controle diafragmático) e relaxamento. Tem por objetivo a mobilização e eliminação de secreção em pacientes hipersecretivos (Gonçalves, 2013). 

  • TOSSE ASSISTIDA 

Consiste em uma técnica utilizada por pacientes incapazes de expulsar forçadamente o ar para remover as secreções brônquicas, a técnica necessita da compressão manual do fisioterapeuta sobre o tórax, quando o paciente tentar tossir. O mesmo é orientado a inspirar profundamente enquanto o fisioterapeuta aplica rápida pressão manual no toracoabdominal na expiração que deve ser brusca (Brito, 2014). 

  • CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO (CAR) 

Essa técnica baseia-se na interação de três fases: Controle respiratório (CR)- o paciente deve relaxar a região torácica superior e os ombros e respirar usando o tórax inferior de 3 a 4 vezes. Exercício de expansão torácica (EET)- consiste em inspiração profunda, realiza uma inspiração nasal lenta em nível de VRI, pausa pós inspiratória de 2 a 3 segundos e expira oral em nível de volume corrente. Técnica de expiração lenta (TEL)- consiste em 1 ou 2 expirações lentas realizadas  a baixo volume pulmonar, inspiração nasal a volume corrente, expiração oral lente com a glote aberta recrutando o VRE. A sequência para realizar essa técnica e CR+EET+CR+EET+CR+TEL+CR+HUFFING (Brito, 2014).

Efeito fisiológico: 

Maximização da ventilação nos canais colaterais.

Mobilização de secreções das vias aéreas médias.

  • AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)  

Consiste no aumento ativo, ativo assistido ou passivo do volume de ar expirado, associado a compressão toracoabdominal sincronizada. O paciente deve estar sentado ou em decúbito dorsal, o fisioterapeuta inicia a compressão no platô inspiratório, no tórax a compressão é realizada no sentido cima para baixo e frente para trás, no abdome é no sentido baixo para cima e frente para trás. A expiração deve ser feita com a glote aberta com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar secreções traqueobrônquicas (Brito, 2014). 

  • DRENAGEM AUTOGÊNICA (DA) 

Desenvolvida por Jean Chevaillier em 1967, o paciente deve estar sentado, é necessário utilizar um bocal para ativação bucofaríngeo que favorece a manutenção da glote aberta, e seguir as fases da drenagem autogênica. Fase do deslocamento inicia com expiração oral lenta e forçada recrutando o volume de reserva expiratório, inspiração a baixo volume recrutando o volume corrente, pausa pós inspiratória de 2 a 3 segundos, expiração oral lenta recrutando o volume de reserva expiratório. Fase de coleta inspiração nasal a médio volume recrutando o volume corrente, pausa pós inspiratória de 2 a 3 segundos, expiração oral lenta recrutando o volume de reserva expiratória. Fase de eliminação (desobstrução) inspiração nasal a alto volume, recrutando o volume corrente do volume de reserva inspiratório, pausa pós inspiratória de 2 a 3 segundos, expiração oral em nível de volume corrente, por ultimo realização da técnica de expiração forçada a altos volumes (huffing) (Brito, 2014).

Efeitos Fisiológicos: 

Auxilia na mobilização de secreção das vias aéreas periféricas 

Melhora da ventilação, observada por teste de função pulmonar.

Ganho na relação ventilação/perfusão, observado na gasometria arterial.

Melhora da hematose.

Ganho na capacidade funcional, observado na escala de dispneia.

  • EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM GLOTE ABERTA EM INFRALATERAL (ELTGOL) 

O objetivo dessa técnica é deslocar as secreções situadas em vias aéreas médias. O pulmão tratado deve está para baixo, a respiração deve ser lenta com glote aberta, para isso usa-se um bocal, é iniciada com uma expiração lenta na capacidade residual funcional, após uma respiração tranquila e não forçada e que deve continuar até  o volume residual, o fisioterapeuta permanece atrás do paciente exercendo pressão infralateral na direção do ombro contralateral com uma das mãos e com a outra apoiar o grande costal superior, a técnica deve ser repetida até a melhora da ausculta e mobilização da secreção (Brito,  2014). 

Efeitos fisiológicos: 

Fundamenta-se na posição infralateral que promove redução progressiva e completa do calibre e comprimento de toda a árvore brônquica, provocando desinsuflação pulmonar durante o tempo expiratório e aumento da mobilidade do diafragma do lado trabalhado. 

  • EXERCÍCIO DE FLUXO INSPIRATÓRIO CONTROLADO (EDIC) 

Consiste em exercícios inspiratórios com objetivo de melhorar a ventilação. Realizada em posterolateral ou anterolateral. EDIC em posterolateral posiciona o paciente em decúbito lateral com o tronco ligeiramente inclinado anteriormente e a pelve perpendicular ao plano de apoio. EDIC anterolateral posiciona o paciente decúbito lateral com o membro superior fletido e a mão apoiada na região occipital. Para aplicar a técnica o pulmão a ser tratado deve estar em posição supra lateral, o paciente deve realizar inspiração nasal, lenta e profunda até o volume de reserva inspiratória, mantendo pausa de 3 a 5 segundos e expiração oral em nível de volume corrente. A fase inspiratória é associada ao alongamento do músculo peitoral (anterolateral) ou quadrado lombar (posterolateral) o qual é executado pelo fisioterapeuta que permanece posicionado atrás do paciente ( Brito, 2014).  

  • ASPIRAÇÃO 

Para retirada de secreção das vias aéreas mediante a utilização de uma sonda conectada a um gerador de pressão negativa, devendo ser aplicada em pacientes com tosse ineficaz ou em uso de via aérea artificial, com o objetivo de remover secreções das vias aéreas. A técnica deve ser realizada de maneira asséptica. A duração de uma aspiração não deve ser maior que 10 a 15 segundos e o sistema de aspiração pode ser aberto ou fechado (Sarmento, 2007). 

  • OSCILADORES ORAL DE ALTA FREQUÊNCIA (OOAF) 

São dispositivos que utilizam bocal ou máscara facial, onde o paciente sente a vibração enquanto expira pelo aparelho, que durante a expiração promove interrupções rápidas e frequentes do fluxo expiratório (propiciando vibração dentro do tórax) retardando o tempo de expiração e aumentando a pressão dentro das vias aéreas. Nesse sentido temos no mercado vários dispositivos de uso individual, SHAKER, FLUTTER E ACAPELLA entre outros (Carvalho, 2001). 

2.2  TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR 

Também conhecida como manobras de reexpansão pulmonar (MRP), surgiu para prevenção ou tratamento do colapso pulmonar, é possível constatar alterações na complacência pulmonar de adultos com pneumonia, causando à perda do volume pulmonar, reduzindo consequentemente a capacidade residual funcional, podendo levar a hipoxemia (baixo nível de oxigênio no sangue) e aumento do risco de infecções, assim a reexpansão pulmonar aumenta ou mantém um volume pulmonar adequado (Presto, 2009). 

  • INSPIROMETRIA DE INCENTIVO 

Baseia-se em aparelhos portáteis com feedback visual sobre o fluxo ou o volume de ar pulmonar atingido durante a terapia.Tem o objetivo de encorajar o paciente, através de feedback visual, a manter uma inspiração máxima, os aparelhos além de melhorar a ventilação pulmonar, fortalece a musculatura respiratória (Fernandes et al.,2016).Entre os mais comercializados no Brasil temos: Respiron, Voldyne e Cliniflow. 

  • RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (RPPI)

Consistem no uso de dispositivos ou equipamentos que geram pressão positiva nas vias aéreas, podem ser aplicadas em qualquer fase da respiração. Essa técnica dura entre 15 a 20 minutos, a RPPI transforma o gradiente de pressão espontâneo normal, a pressão positiva na abertura das vias aéreas cria o gradiente necessário para provocar o fluxo de gás para o interior dos pulmões, elevando a pressão alveolar, essa pressão positiva é transferida do alvéolo para o espaço pleural, causando alguma elevação da pressão pleural durante a inspiração. O propósito primário dessa aplicação é aumentar a expansibilidade pulmonar, prevenindo os colapsos alveolares e restaurando os volumes e capacidades pulmonares, além de minimizar o trabalho respiratório (Sarmento, 2007). 

  • PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA (EPAP)- FASE EXPIRATÓRIA

Composto por uma máscara facial, uma válvula unidirecional e um resistor expiratório, que é responsável pela resistência ao fluxo expiratório, que determinará o nível da PEEP (pressão positiva no final da expiração), a válvula com resistência expiratória e ofertada por um mecanismo de molas (Sistema Spring Loaded) que oferece uma força contra a superfície por onde passará o fluxo expiratório, mantendo a compressão constante contra esta superfície. A aplicação do EPAP pode determinar um aumento no trabalho ventilatório que é proporcional ao nível de PEEP utilizado. A avaliação do padrão respiratório é importante para a quantificação do esforço produzido durante a realização da técnica, na tentativa de minimizar a carga de trabalho imposta aos músculos respiratórios, que pode ser considerada a principal causa do insucesso da terapia (Silva et. Al., 2009). 

  • PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS ( CPAP) – AMBAS AS FASES 

Aplicação de uma pressão de ar na inspiração e na expiração, fornecido por meio não invasivo com auxílio da máscara nasal, bucal, facial ou total. Começou a ser utilizada no final de 1970 por Poulton e Oxon, com o CPAP é possível diminuir a frequência respiratória, aperfeiçoar a capacidade vital, melhorar a ventilação minuto e aumentar a capacidade residual final. Durante a inspiração espontânea é fornecido um fluxo de ar contínuo, irá diminuir o trabalho dos músculos respiratórios, no decorrer da expiração é mantida uma PEEP de 5 a 20 CMH20, com intuito de facilitar o recrutamento dos alvéolos colapsados e do aumento da capacidade residual funcional (Sarmento, 2007). 

  • PRESSÃO POSITIVA EM DOIS NÍVEIS (BIPAP/ BELIVEL) 

Método espontâneo com dois níveis de pressão, o IPAP (pressão inspiratória positiva) e o EPAP (pressão expiratória positiva), durante inspiração e expiração, a redução da pressão expiratória diminui o trabalho respiratório relacionado à expiração em vigência de pressão positiva, tornando o método mais confortável. A possibilidade de ajuste individualizado permite a utilização de pressão inspiratória em níveis que não seriam tolerados de forma contínua. Além disso, a diferença pressórica facilita o aumento da ventilação, benéfica nos casos de hiperventilação alveolar, trazendo benefícios como diminuir as áreas com atelectasia e reduzir o shunt (sangue que entra no leito arterial sistêmico sem passar pelas vias aéreas ventiladas do pulmão) (Silva & Pachito, 2006). 

2.3 CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 

É representada pelo conjunto de ações terapêuticas, de características ativas ou passivas, instrumentais ou não, visibilizando a reabilitação funcional de todo o sistema respiratório (Sarmento, 2015). 

Na literatura nacional, os “exercícios respiratórios” são denominados de cinesioterapia respiratória, ora referindo-se unicamente aos exercícios respiratórios ora referindo-se à associação desses exercícios à movimentação de tronco e membros. Outros autores preferem usar a denominação reeducação funcional respiratória para se referirem ao emprego dos exercícios respiratórios, com o objetivo de restabelecer um padrão respiratório funcional, e o termo cinesioterapia respiratória para os exercícios associados aos movimentos de tronco e membros (Britto, 2009). 

  • EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS DIAFRAGMÁTICOS 

Sabe-se que o diafragma tem 70% de participação do volume corrente na ventilação pulmonar, portanto é o principal músculo responsável pela inspiração. A orientação ao paciente deve ser clara, onde o mesmo deve permanecer sentado, o que causa o aumento da ventilação nas zonas basais pulmonares (Azeredo, 2002). 

Passos para exercício respiratório diafragmático 

1. Coloque a mão dominante do paciente sobre a região média do reto abdominal. 

2. Coloque a mão não dominante sobre a região esternal média. 

3. Oriente o paciente a inspirar lentamente pelo nariz. 

4. Oriente o paciente a observar a mão não dominante 

5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve gradualmente durante a inspiração. 

6 .Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não dominante. 

7. Aplique firme pressão sobre a mão dominante do paciente imediatamente antes de orientá-lo a inspirar. 

8. Oriente o paciente a inspirar a média que você diminui a pressão durante a inspiração. 

9. Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do terapeuta para realizá-lo corretamente. 

10. Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos, visuais e táteis. 

Os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentando a ventilação, melhora a oxigenação e reduz o índice de complicações pulmonares pós-operatório (Irwin, 2003). 

  • EXERCÍCIO DE INSPIRAÇÃO MÁXIMA SUSTENTADA 

Consiste em uma inspiração lenta e sem esforço até o volume de reserva inspiratória, solicitar a apneia que deve ser mensurada em 3 segundos, realizando a seguir a expiração sem esforço, que pode ser feita entre os lábios. Este exercício tem como objetivo a melhor distribuição do volume em unidades com baixa complacência e alta resistência, ocasionando uma ventilação uniforme (Brito, 2009). 

  • EXERCÍCIO DE INSPIRAÇÃO FRACIONADA 

Conhecida por Fracionada ou em Tempos é efetiva na melhora da complacência toracopulmonar, entretanto há contra indicação quando há o aumento de resistência das vias aéreas, pois pode hiperinsuflar o pulmão ocasionando o aumento do trabalho respiratório. Ela é a realização de inspirações nasais curtas, suaves e programadas de dois a seis tempos, por períodos de apneias pós- inspiratórias seguidos de uma expiração oral até o volume expiratório de repouso (Brito, 2009). 

  • EXERCÍCIO DE RESPIRAÇÃO ABREVIADA 

Consiste em inspirações fracionadas, intercaladas por breves expirações até atingir a capacidade pulmonar total. Realizam ciclos intermitentes de inspirações profundas alternada com expirações curtas, iniciando com uma inspiração até a capacidade pulmonar total, após realizasse novamente uma inspiração até a capacidade total, seguida de outra expiração curta. Há indicação de realizar esta técnica de três a quatro vezes e em seguida uma respiração completa. Há contraindicação da realização deste exercício em situação de aumento de resistência nas vias aéreas por favorecer a hiperinsuflação pulmonar. Técnica efetiva em aumentar a ventilação das zonas pulmonares dependentes (Brito, 2009). 

  • EXERCÍCIO RESPIRATÓRIO COM MANOBRAS DE COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO 

Consiste na realização de uma expiração prolongada e em seguida, uma inspiração nasal profunda. No início da fase inspiratória, realiza uma resistência com as mãos a qual é retirada abruptamente, promovendo uma descompressão local (Brito, 2009). 

3.  METODOLOGIA 

A metodologia refere-se a um conjunto de ferramentas, que norteará o pesquisador a desenvolver os caminhos da pesquisa, para cumprir seus objetivos, a revisão de literatura enriquece o processo de investigação que possibilitou o desenvolvimento deste trabalho científico.   

Este estudo trata-se de uma revisão de literatura sistemática, ou seja, pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema, disponibilizando resumos das evidências científicas relacionada a estratégias de intervenção específica, diante de métodos explícitos e sistematizados de busca, apreciação crítica e síntese da informação selecionada.  

Para realização deste trabalho foi executado um levantamento bibliográfico, acerca da conduta terapêutica, em banco de dados como: Scielo (Scientific Electronic library Online), Google acadêmico, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Publicações Médicas (PUBMED), PEDro, considerando artigos dos últimos 10 anos, e nos idiomas português e inglês na íntegra e gratuitos, que abordam as condutas fisioterapêuticas na reabilitação de adultos com pneumonia. 

As buscas foram realizadas nos meses de agosto e setembro de 2024, para tal foi utilizados as palavras chaves (DeCS/MeSH): fisioterapia respiratória, (OR synesiotherapeutic technique) expansão pulmonar (OR lung expansion), manobras manuais (OR manual maneuvers), técnica cinesioterapeuticas, pneumonia OR pneumonia. 

A revisão literária com base no tema Fisioterapia Respiratória: condutas fisioterapêuticas na reabilitação de adultos com pneumonia aconteceu mediante estudos e pesquisas em artigos e livros, na qual nos proporcionou compreender e aprofundar o estudo sobre fisioterapia respiratória e melhores condutas para atender pacientes com dificuldade respiratória e principais estratégias que facilitarão o trabalho da equipe de fisioterapia, assim atendendo pessoas e melhorando a qualidade de vida e o tempo estimado para a sua reabilitação. 

Critérios de inclusão: 

Foram incluídos nessa revisão, os estudos cuja amostra seja exclusivamente constituída por indivíduos adultos com diagnóstico de pneumonia e submetidos a intervenção da fisioterapia pulmonar. Nos idiomas inglês, português e espanhol, nos últimos 10 anos. Após a busca foram selecionados os que apresentavam pelo menos duas palavras chaves. 

Critérios de exclusão: 

Foram excluídos estudos cuja amostra é constituída por crianças com pneumonia, artigos publicados em outras línguas que não seja o português, inglês e o espanhol, e que ultrapassou os 10 anos, estudos como teses, dissertações, editoriais. 

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após análise e leitura dos resultados selecionados, nos resultaram oito estudos selecionados para este trabalho, a seleção realizou-se por fases, desde a identificação dos estudos passando pela remoção dos duplicados entre cada pesquisa e a aplicação dos critérios de pesquisa em cada fase: leitura do título, do resumo e do artigo na íntegra.  

As pesquisas foram realizadas nas bases de dados Scielo (Scientific Eletronic library Online), Google acadêmico, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Publicações Médicas (PUBMED), PEDro, considerando artigos dos últimos 10 anos, e nos idiomas português e inglês na íntegra e gratuitos, que abordam as condutas fisioterapêuticas na reabilitação de adultos com pneumonia. 

Dos 46 artigos encontrados, procedeu-se os critérios de seleção, representado no fluxograma abaixo:

Todos os estudos incluídos utilizaram diferentes técnicas de fisioterapia respiratória, como aspiração de vias aéreas, manobras de higiene brônquica, terapia vibratória de alta frequência, entre outras, e observaram uma melhora significativa nos pacientes com pneumonia. Os estudos também destacam que a fisioterapia respiratória, pode atuar na prevenção de outras complicações respiratórias como a atelectasia, melhorando a oxigenação e a mecânica respiratória do paciente.  

Segundo BRITO (2014), a abordagem convencional que inclui drenagem postural (DP), percussão, vibração, tosse assistidas e técnica de expansão forçada (TEF), foi muito difundida no Reino Unido a partir da década de 1970 no século XX, e foi mundialmente utilizada. Mais tarde foram incluídas a tosse ativa e a TEF ou Huffing, sendo estas de fundamental importância para remoção das secreções da parte proximal da árvore brônquica. Na década de 1980, o fisioterapeuta professor Guy Postiaux e seu grupo questionaram o princípio da expiração forçada e o efeito da gravidade, como métodos principais de desobstrução brônquica. Após esse questionamento eles formularam duas hipóteses: a primeira consistia na ideia de que a secreção podia ser mobilizada contra a ação da gravidade em decúbito lateral, e a segunda que as expirações lentas seriam efetivas no deslocamento de secreções em vias aéreas médias. Estas hipóteses foram confirmadas em suas observações estetoacusticas e por meio de medições objetivas que deram origem à técnica de ELTGOL. 

No estudo de José e Dal Corso (2016), eles comparam o grupo experimental submetido a um programa de reabilitação hospitalar baseado em exercícios físicos (mobilização precoce) que inclui aquecimento, alongamento, treinamento de força muscular e caminhada em velocidade controlada por 15 minutos. Em relação a um programa de fisioterapia respiratória o grupo controle que incluiu percussão, Vibro compressão, exercícios respiratórios e caminhados livres. Concluiu que houve uma melhora maior no grupo experimental, nas atividades de vida diária, no teste de caminhada, na dispnéia e força muscular os resultados da reabilitação hospitalar baseada em exercícios de mobilização precoce foram superiores em relação aos da fisioterapia padrão. Mobilização precoce envolve atividades terapêuticas progressivas incluindo exercícios motores no leito, sentado na beira do leito, em ortostase, transferência para poltrona e deambulação (SILVA, SANTOS, 2014). 

Segundo Ramos et al. (2015) a tosse assistida se mostra eficiente, mas pode ser alterada por várias situações, uma vez que o fisioterapeuta avalia a tosse de forma terapêutica, o mesmo deve considerar alguns fatores como o nível de consciência e as condições hemodinâmicas do paciente, compreendendo estas condições físicas o fisioterapeuta poderá aplicar algum protocolo de atendimento para avaliar as melhores técnicas disponíveis, objetivando a aplicação da técnica que surtirá mais efeito para cada paciente com grandes ou pequenas quantidade de secreções. 

Segundo Martins et al. (2014) aspiração é um procedimento amplamente utilizado em pacientes de leito hospitalar que não conseguem expelir voluntariamente as secreções pulmonares traqueobrônquicas, trazendo alguns benefícios, dentre eles: de prevenir infecções, manter as vias aéreas permeáveis, promover trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial e melhorar a função pulmonar. 

Para West (2023) o método por ser invasivo promover arritmia por estímulo do nervo vago as secreções deveriam ser eliminadas por broncoscopia. Costa; Jamami; Pires Di Lorenzo (1999), Scalanlan; Wilkins Stoller (2000) menciona que o procedimento aspirativo pode temporariamente obstruir a passagem do ar nas vias aéreas e remover o gás intrapulmonar gerando uma baixa oxigenação arterial significativa. 

Andrade et al.2018 entre os estudos analisados na presente revisão contribuíram de forma positiva para o tratamento da pneumonia em ambiente hospitalar. Manobras de percussão, vibrocompressão, tosse voluntária e exercícios respiratórios quando somados a fisioterapia motora, que inclui fortalecimento, relaxamento e estimulação em membros, apresentam resultados ainda mais significantes, pois os benefícios são estendidos também para a execução das atividades de vida diária. 

A terapia de expansão pulmonar foi a modalidade mais praticada nos atendimentos fisioterapêuticos. De acordo com o Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira este recurso deve ser utilizado para expansão ou reexpansão pulmonar. Em pacientes com doenças respiratórias essas manobras auxiliam na elevação dos volumes, capacidades pulmonares e melhora a oxigenação em pacientes em ventilação espontânea e artificial (FRANÇA, 2012). Segundo Presto (2009) as técnicas de expansão pulmonar constam de uma série de manobras fisioterapêuticas com objetivos de aumentar a ventilação alveolar, evitando a hiperventilação e reduzindo o trabalho ventilatório. Estas técnicas incluem manobras manuais e com utilização de aparelhos, muitas delas são alvos de críticas, quanto a sua eficácia, entretanto, sabe-se que sua correta indicação e utilização podem promover efeitos benéficos. Através da utilização da AFE associado a descompressão e direcionamento de fluxo, busca a reexpansão pulmonar e higiene brônquica, potencializando a fisiologia pulmonar normal, através de variações de fluxos aéreos, para desobstrução brônquica e homogeneização da ventilação pulmonar. 

Na cinesioterapia respiratória Azeredo (2002), preconizou técnicas de reeducação funcional respiratória, fortalecimento, alongamento e relaxamento, apresentando também as vantagens de utilização da pressão positiva. Carvalho também enfatiza a necessidade da utilização de exercícios respiratórios, preconizando a ação diafragmática, associada ou não à mobilização ativa corporal ou em associação com tarefas como deambular e subir escadas. Já Dirceu Costa (1999), considera o termo reeducação funcional respiratória, preconizando o exercício respiratório de ação diafragmática em associação com a mobilização de tronco e membros. 

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Após análise dos resultados encontrados aqui neste trabalho, conclui-se que: 

Por se tratar de uma doença que afeta milhões de pessoas todos os anos, sendo a principal causa de internamento hospitalar e uma das principais causa de morte no Brasil, se dá a importância de conhecer técnicas que auxiliam no tratamento da pneumonia, visto que as manobras fisioterapêuticos associadas ao tratamento medicamentoso são benéficas para o paciente favorecendo uma alta precoce.  

A fisioterapia respiratória em adultos com pneumonia, enquanto tratamento coadjuvante contribui para a recuperação do estado de saúde dos doentes, prevenindo a obstrução e o acúmulo de secreção nas vias aéreas que podem interferir na respiração normal. Para isso foi descrito as condutas básicas utilizadas pelos fisioterapeutas, utilizando as técnicas da higiene brônquica, reexpansão pulmonar e cinesioterapia respiratória. 

Durante as pesquisas para elaboração deste estudo, observou-se que há poucos estudos relacionados a fisioterapia respiratória em quadros de  pneumonia em adulto, havendo uma necessidade de mais estudos recentes que possam orientar com clareza, sobre o tratamento eficaz para a recuperação da doença, informando os profissionais, cuidadores/familiares e pacientes acometidos. 

6. REFERÊNCIAS  

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7Orientadora – FSG Centro Universitário – ORCID 0000-0002-0985-9685 / Link do Lattes: http://lattes.cnpq.br/1730352819303133
8Supervisor: – Universidade de Brasília, Brasília, Brasil fabricioocavalvante@gmail.com / HTTPS://orcid.org/0000-0002-8706-0457 Link do Lattes: http://lates.cnpq.br/5076386341043134