FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Physiotherapy in treatment of stress urinary incontinence
Autores:
Fábia Maria Oliveira Pinho¹
Denice de Sousa Oliveira²
Polyana Cristine Moraes²
1. Professora-assistente do Departamento de Medicina e do Departamento de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás (UCG – GO). Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP-SP).
2. Fisioterapeutas pela Universidade Católica de Goiás (UCG – GO).
Instituição:
Departamento de Medicina e Enfermagem/Fisioterapia
Universidade Católica de Goiás – UCG, Goiânia-GO
Endereço para correspondência:
Fábia Maria Oliveira Pinho
Rua 86, nº 115 Sala: 503 Centro Médico Saint Germain – Setor Sul
Goiânia-GO CEP: 74.083-330 Fone/Fax: 0XX-62-3241-6709
E-mail: fabia@ucg.br ou pfabia@bol.com.br
Resumo
A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma condição clínica de etiologia multifatorial, afetando principalmente mulheres após a menopausa. A IUE gera condições de constrangimento pela perda involuntária da urina causando alterações na qualidade de vida de suas portadoras. Atualmente, a fisioterapia tem-se destacado no tratamento conservador da IUE. Este estudo é uma revisão bibliográfica atualizada acerca da atuação da fisioterapia no tratamento conservador da IUE, destacando as principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas neste tipo de disfunção urinária.
Unitermos: incontinência urinária; incontinência urinária de esforço; fisioterapia; mulheres.
Abstract
The stress urinary incontinence (SUI) is a clinic condition caused by many factors affecting mainly women after menopause. The SUI causes embarrassing situations because of involuntary lost of urine and also causes changes in the affected person’s life quality. Currently, the physiotherapy has played a big role in the conservative treatment of the SUI. This study is an up to date bibliography review about physiotherapy performance in the conservative treatment of SUI, standing out the main physiotherapeutic techniques used in this kind of urinary dysfunction.
Keywords: urinary incontinence; stress urinary incontinence; physiotherapy; women.
Introdução
A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma condição clínica de etiologia multifatorial, afetando ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, com incidência maior no sexo feminino. A IUE representa mais que um problema físico nessas mulheres. Ela gera condições de constrangimento pela perda involuntária da urina causando conseqüências avassaladoras na qualidade de vida das mesmas, podendo levar a limitações nas atividades físicas, no desempenho sexual, marginalização do convívio social e frustrações psico-sociais.
Apesar desta patologia ser comum na população feminina, é subestimada pela própria portadora por vários fatores. Elas se sentem envergonhadas, acham que faz parte do processo fisiológico de envelhecimento e ainda, pelo pouco conhecimento a respeito, não procuram assistência médica.
Atualmente, a fisioterapia tem-se destacado no tratamento conservador da IUE, por ajudar estas mulheres incontinentes a recuperarem o controle miccional com um tratamento menos invasivo e de baixo custo, quando comparado à cirurgia e sem efeitos colaterais, quando comparado ao tratamento medicamentoso.
Os resultados positivos alcançados pela fisioterapia no tratamento da IUE constituem um relevante avanço na terapêutica desta disfunção, que merece ser discutido e divulgado. Deve-se ressaltar que apesar de existir ampla literatura científica publicada sobre este assunto, há pouca divulgação entre profissionais de saúde, principalmente os que atuam em gineco-obstetrícia, e na população em geral.
Assim, este estudo tem por objetivo realizar uma revisão bibliográfica acerca da atuação da fisioterapia no tratamento conservador da incontinência urinária de esforço, destacando as principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas nesta patologia, na atualidade.
Incontinência urinária
A incontinência urinária (IU) na mulher é definida, segundo a sociedade internacional de Continência (International Continence Society), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas psico-sociais à paciente.1-9
Estudos epidemiológicos demonstram uma ampla faixa de variação na prevalência de IU, indo de 0,2 a 91%, dependendo da população estudada.5 A IU é mais prevalente no sexo feminino,7,10,11 numa proporção entre os sexos de 1 homem: 8 mulheres, principalmente após a menopausa.7,11 Estima-se que cerca de 45% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária. Dentre estas, cerca de 50% tem Incontinência Urinária de Esforço (IUE).12 No Brasil, aproximadamente 10.7% das mulheres procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda de urina13. Observa-se um aumento da prevalência entre pessoas idosas.14-17 As taxas variam conforme estudos, contudo a estimativa é de 10 a 20% em mulheres jovens e de 30 a 40% em mulheres não institucionalizadas com 65 anos ou mais.14,18-28
A IUE é a perda involuntária de urina que causa problema social ou higiênico para a mulher, constituindo-se a forma mais comum de incontinência urinária.29-36 Também pode se subdividir em incontinência urinária por hipermobilidade do colo vesical e/ou incontinência urinária decorrente de defeito esfincteriano da uretra.28,30,37-39
As principais causas de incontinência urinária são: gravidez, traumas de parto, doenças neurológicas, hiperatividade do músculo detrusor, enfraquecimento da musculatura pélvica, deficiência estrogênica (menopausa), tabagismo, obesidade, problemas mentais, infecção urinária, obstipação intestinal, cirurgias abdominais ou pélvicas, acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares.5,6,36,39-46
Os principais sinais e sintomas da IUE são: perda urinária aos menores ou maiores esforços; incapacidade de interromper o fluxo urinário; incapacidade de controlar a micção; perda de urina mesmo com a bexiga praticamente vazia; gotejamento constante de urina; desejo freqüente, quase compulsório de esvaziar a bexiga em curtos intervalos, dentre outros.47-56
Para que haja sucesso no tratamento, uma avaliação criteriosa e cuidadosa torna-se o ponto de partida.5 Essa investigação começa com a anamnese e o exame físico, que fornecem informações indispensáveis para o correto diagnóstico, e devem ser acompanhadas da avaliação urodinâmica para confirmação diagnóstica.30-33,53-59
Nas últimas décadas, várias discussões têm sido realizadas na busca do tratamento mais adequado para mulheres com incontinência urinária. O objetivo do tratamento é proporcionar alívio sintomático à paciente através do tratamento cirúrgico e/ou conservador (medicamentoso e/ou fisioterapêutico).14
O tratamento medicamentoso visa aumentar a resistência da uretra, relaxar a bexiga e a uretra ou contrair a bexiga, através de diminuição da atividade do músculo detrusor, aumentar o tônus do sistema esfincteriano uretral, ou o tônus ou trofismo dos elementos do assoalho pélvico. Cada medicamento é específico para cada caso, sendo utilizado anticolinérgicos, antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores de prostaglandinas, agonistas alfa-adrenérgicos e estrogênios.14,28,30,33,60-65
O tratamento cirúrgico disponibiliza de várias técnicas para tratar a incontinência urinária.6 As cirurgias mais utilizadas são a uretropexia vaginal, colocações de faixas pubovaginais de suporte (sling), próteses esfincterianas, injeções periuretrais e uretropexias retropúbicas.28,29,33,46,60-67
O tratamento fisioterapêutico destaca-se no tratamento conservador da incontinência urinária, uma vez que melhora o estado físico e mental de suas portadoras, fortalece o períneo, melhora a percepção da musculatura do assoalho pélvico e estimula bons hábitos de vida.14,29,35,38,52-55,59,64,69-73
A Associação Canadense de Fisioterapia recomenda exercícios musculares do assoalho pélvico, através de técnicas fisioterapêuticas, em mulheres portadoras de IUE.74 Neumann e cols demonstraram redução significativa de perda de urina em teste de estresse e melhora da qualidade de vida em mulheres com IUE após tratamento fisioterapêutico.75
Turkan relatou em recente estudo que tratamento fisioterapêutico é mais efetivo nas IUE de intensidade leve e moderada, não tendo resultados satisfatórios na IUE severa. 76
Os objetivos da fisioterapia no tratamento conservador da IUE são:6,14,46,77
• Recuperação do reflexo perineal ao esforço;
• Conscientização da contração muscular;
• Aumentar a auto-estima e a qualidade de vida da paciente;
• Prevenir, reabilitar ou minimizar as disfunções do assoalho pélvico;
• Promover relaxamento da musculatura sob tensão;
• Fortalecer a musculatura enfraquecida;
• Aliviar ou eliminar a dor, se presente;
• Reeducar a musculatura do assoalho pélvico;
• Aumentar a vascularização na região pélvica.
Principais técnicas fisioterapêuticas
Terapia comportamental
Visa ensinar a paciente um comportamento que foi perdido. Consiste na micção em tempos determinados ou treinados da bexiga. Está indicada para as pacientes com freqüência urinária aumentada e algum tipo de incontinência urinária, e é contra-indicada nos casos de retenção urinária e infecções no trato urogenital.78
O objetivo é separar a percepção da necessidade de urinar do ato de urinar, aumentando o intervalo entre as micções, restabelecendo o padrão normal e aumento da capacidade vesical, permitindo à mulher restabelecer o controle vesical sobre a bexiga.36 Para que a paciente consiga manter esse intervalo entre as micções são utilizadas algumas técnicas chamadas de urge-inibição, que incluem: respiração profunda, relaxamento induzido, contração do assoalho pélvico, orientações quanto à ingestão de líquidos, quanto ao trato urinário inferior e suas patologias e a aplicação de uma tabela denominada diário miccional.28,33,34,60,63
A terapia comportamental realizada por diário miccional é responsável pela melhora e até mesmo pela cura de algumas pacientes portadoras de IUE. O diário miccional fornece informações miccionais do paciente em seu cotidiano.7,78 É feito semanalmente, no primeiro mês, sendo solicitado à paciente que ela colha os dados pedidos no diário e os anote em período de 24 horas.5,7,30,46 No diário, deve constar a hora da micção, quantidade de líquido ingerido em 24 horas, perdas de urina, tipo de micção, força para urinar, urgência, jato fraco, número de evacuações, entre outros.5,7,28,33,34,46,60,63,66,78 O fisioterapeuta deverá analisar junto com a paciente todos os itens contidos no diário e pontuar situações em que houver aumento da freqüência miccional, analisando também os demais itens, como a ingestão de líquidos, a sensação de esvaziamento vesical incompleto, volume de urina, entre outros. A partir desta análise, a paciente irá se conscientizar e alterar o seu comportamento miccional adquirindo novos hábitos.5
Cones Vaginais
Os cones vaginais são pesos utilizados para a reabilitação dos músculos do assoalho pélvico.28,29,33,46,60,66 Plevinic foi o primeiro a introduzir esse tipo de exercício, demonstrando que a mulher, ao tentar reter os cones na vagina, aumenta o tônus da musculatura pélvica.78,79-81
Esta técnica consiste na utilização de um conjunto de cones de tamanhos iguais, porém de pesos crescentes, com forma anatômica que permite a sua introdução na vagina. Eles são feitos de chumbo coberto com plástico e são do tamanho aproximado de um tampão, com um cordão de nylon ligado às pontas mais afiladas.5,6,36,80
Atualmente, os cones vaginais são comercializados em kits contendo cinco a nove cones com pesos que variam 20 a 100g, de 10 a 100g e de 25 a 65g. 5,6,36,78 A utilização de cones vaginais induz um aumento no tônus da musculatura do assoalho pélvico e constitui um método eficaz na reabilitação desta musculatura em mulheres incontinentes. Não necessita de aparelhagem sofisticada e dispendiosa e permite a autoavaliação nos progressos conseguidos.81
O cone introduzido no canal vaginal tende a deslizar, e esta sensação de perda proporciona um vigoroso bio-feedback tátil e cinestésico levando o assoalho pélvico a se contrair de forma reflexa na tentativa de retê-lo.5,36 Seu uso é indicado duas vezes ao dia, durante 15-20 minutos, em posição ereta, podendo ser executado durante as atividades domésticas.29,33,36,46,55,66,69,70,78,82
O efeito dos cones está no fato de estimular as fibras de contrações lentas (tipo I) do períneo e na possibilidade de trabalho de contra-resistência, sendo que há períodos de contração intercalados com períodos de relaxamento, que permite que o músculo descanse e volte a contrair, impedindo a fadiga muscular e que o cone saia da vagina. Eles fortalecem a musculatura devido à resistência, promovendo propriocepção, levando ao aumento da motivação e evitando contrações indesejáveis de abdominais e glúteos, podendo ser utilizado de maneira passiva ou ativa, apresentando cura e melhora de sintomas.6,29,33,46,55,63,69,70,82
Olah e colaboradores utilizando cones vaginais em 24 mulheres portadoras de IUE obtiveram 17% de cura e 63% de melhora dos sintomas da incontinência após o tratamento por quatro semanas.83
Esta técnica é contra-indicada nos casos de prolapsos vaginais, infecções do trato-urogenital, paciente com distúrbio psiquiátrico ou com falta de compreensão, gravidez, retenção ou obstrução urinária.28,29,33,46,60,66
As mulheres incontinentes tratadas com cones vaginais requerem menos supervisão por parte dos fisioterapeutas e podem realizar seus exercícios em domicílio. A eficácia dos cones não está absolutamente comprovada, sendo necessário futuros estudos controlados e randomizados para prová-la.78
Ginástica hipopressiva
Os exercícios hipopressivos são ideais para trabalhar o tônus de base da musculatura do assoalho pélvico.Técnica que inclui a alteração na distribuição de pressões, aumentando o tônus de base do períneo e conseqüentemente previne a IU.30,46
Trabalho Manual
O trabalho manual é realizado através do toque vaginal. O fisioterapeuta mostra, com a indução de dois dedos, por via vaginal, o local onde a paciente deve contrair a musculatura perineal e solicita que ela execute o trabalho.30
Esta técnica manual representa, durante toda reeducação, o meio de controle privilegiado da atividade dos músculos elevadores. É exclusivo, no início, para os músculos que receberam nota 1 no teste de Ortiz em um toque vaginal (a contração é, nesse caso, muito fraca para deslocar o núcleo fibroso central do períneo) e só pode ser percebida pelos dedos do terapeuta. O toque vaginal é o único meio de desenvolver as qualidades musculares necessárias, de maneira fisiológica e adaptada. Apenas ele permite variar o tipo de contração (estática, concêntrica ou excêntrica) e atingir níveis de resistência modulados, necessários segundo o objetivo estabelecido. É o único meio em caso de assimetria, de privilegiar o trabalho do feixe lateral mais fraco.78
A riqueza dessa reeducação perineal está associada em grande parte às possibilidades desse trabalho manual intravaginal, que não pode ser um trabalho padronizado.78
As técnicas utilizadas são: 46,78
• Strech reflexo: reflexo miotático de estiramento-estiramento rápido durante a contração dos elevadores do ânus.
• Massagem: para despertar proprioceptivo, trabalhar cicatrizes e relaxamento muscular.
• Treinamento para reforço: utilizando mudanças de decúbito, trabalho contra a resistência, bloqueio perineal sob esforço, bio-feedback e cones vaginais.
Bio-feedback
Trata-se de uma técnica utilizada para mostrar à paciente, através de estímulos audiovisuais, a maneira correta, contínua e instantânea de contrair a musculatura do assoalho pélvico, sem a utilização dos músculos acessórios. Permite a conscientização de um músculo pouco recrutado, como o elevador do ânus, e desta forma, modificar ou intensificar uma atividade muscular.6,28,30,34
O bio-feedback é composto de sensores de superfície ativa, eletrodo terra e um monitor de vídeo. Os sensores quando conectados ao músculo amplifica sua resposta fisiológica e a converte em informações significativas (visual e/ou auditiva) através do monitor de vídeo.5 Um sensor é colocado na musculatura perineal e outro na região da estrutura óssea da pelve. Estes sensores servem para avaliar a forma que está ocorrendo a contração. Quando a paciente contrai de forma correta, há uma representação auditiva ou gráfica que são exibidas no monitor de vídeo, informando que a contração foi realizada com sucesso.30
A cor, o som, as diferentes curvas dos gráficos e os objetivos a serem realizados tornam a terapia agradável, lúdica, de fácil compreensão e a participação ativa da paciente é completa.30
A paciente aprenderá a ter controle muscular conscientemente necessário, recebendo um retorno de sua evolução no decorrer do seu tratamento.7,28,30,34
Os objetivos dessa modalidade são: modificar a resposta inadequada ou propiciar a aquisição de uma nova resposta fisiológica; conscientização de uma contração correta em diversas situações; visualização da contração-relaxamento; participação mais intensa da paciente; autoconhecimento e melhora da auto-imagem.33,34,60
Com o auxílio do bio-feedback, a aprendizagem será feita em três etapas. A primeira etapa consiste na detecção, amplificação de uma função pela aparelhagem e tradução em um sinal visual e/ou sonoro imediatamente disponível para a paciente. A segunda etapa é mostrar à paciente que ela pode, por um ato voluntário, reforçar, atenuar ou manter a função que lhe é mostrada pelos sinais visuais ou auditivos. Essa é a etapa de conscientização da função do assoalho pélvico, onde lhe é mostrada por sinais que ela pode, então manipulá-la. A última etapa é a automatização dessa função, obtida pelo trabalho manual de bloqueio perineal sob esforço através de um controle rápido e confortável da interação da função do assoalho pélvico ao esquema corporal da paciente.78
O bio-feedback é por definição uma técnica de reeducação exclusivamente ativa. O papel do aparelho consiste unicamente em registrar e amplificar a atividade da paciente. Esse trabalho requer compreensão, motivação e concentração por parte da paciente. Se essas qualidades não tiverem presentes, qualquer tratamento por bio-feedback não terá resultados.78
A diferença entre o bio-feedback e o simples monitoramento está relacionada unicamente com a presença do terapeuta. Ele estimula, explica, encoraja, critica, corrige as compensações e impõe os tempos de repouso. Seu rigor e sua atitude durante o tratamento são fatores essenciais para o sucesso dessa técnica. A estimulação verbal por parte do terapeuta é essencial. 78
As indicações do bio-feedback são em afecções uroginecológicas, instabilidade vesical, dispareunias, dor pélvica crônica, pacientes com pouca percepção corporal, algias pélvicas e incontinências urinárias. Infecções no trato urogenital, pacientes com diminuição da função cognitiva, em período menstrual ou grávida são contra-indicações para este tipo de tratamento.28,31,34,52,55,64,66,84
Seo e colaboradores compararam a eficácia do bio-feedback e cones vaginais no tratamento de portadoras de IUE. Os autores obtiveram 91.6% e 88.3% (sem diferença estatística) de melhora dos sintomas, respectivamente, concluindo que ambas as técnicas são eficazes no tratamento deste tipo de disfunção.85
Os resultados do bio-feedback são muito bons, pois a motivação para continuar as sessões se encontra na melhora da sintomatologia e no progresso realizado pela paciente durante o tratamento.30
Eletroestimulação
A eletroestimulação foi usada pela primeira fez no tratamento conservador da IUE em 1963 por Caldwel.7,78,86 Tem sido descrita como alívio efetivo da IUE utilizada para introduzir uma variedade de mudanças em diferentes níveis da IU, agindo independentemente ou combinado com outros métodos, podendo ter um efeito benéfico sobre o controle da incontinência.7 Este método é utilizado em mulheres que apresentam dificuldade ou não conseguem contrair voluntariamente o assoalho pélvico ou possuem dificuldade em aprender a realizar as contrações.29,33,55,66,69,70,82,87
A taxa de cura e melhora da força muscular pélvica nos pacientes com IU que utilizam a eletroestimulação é de 30%-50%7,82 e 60%, respectivamente,7 ocorrendo melhora dos sintomas em 6% a 90% dos casos.13 Sand e colaboradores realizaram um estudo randomizado e controlado utilizando eletroestimulação transvaginal de assoalho pélvico em 35 mulheres portadoras de IU. Obtiveram-se, neste estudo, 27% de cura e melhora da sintomatologia em 62% dos casos.88 A eletroestimulação visa um aumento do tônus e força muscular através da promoção de reflexo de contração da musculatura estriada do assoalho pélvico, coincidente com aumento da pressão intra-abdominal, elevando o colo vesical e impedindo a perda urinária em situações de esforço. Tem como princípio básico a contração passiva do assoalho pélvico e músculos periuretrais, através de estímulos do ramo eferente do nervo pudendo, com aumento do tônus muscular dos mesmos, sem que haja necessariamente participação ativa da paciente.7,14,32-36,60,66,73,82,84,89 Na IUE, ela provoca uma contração passiva da musculatura perineal e a propriocepção da região vaginal.7
O nervo pudendo é o principal nervo para a terapia com eletroestimulação no tratamento da IU, pois inerva uma área extensa do assoalho pélvico e o esfíncter estriado peri-uretral. Possui maior envolvimento em atividade voluntária e reflexa da musculatura pélvica e bexiga, e localiza-se próximo à vagina e o reto.7,90 As eferências que entram em ação são diferentes segundo o tônus vesical. Sob baixa pressão, a inferência utilizada é o nervo hipogástrico; sob alta pressão, é o nervo eretor. Para uma estimulação ótima, a sonda deve estar posicionada o mais perto possível das aferências do nervo pudendo.78
Foram descritos inúmeros locais de estimulação, desde a estimulação do tibial posterior, em pacientes neurológicos, até as cutâneas perineais e sacrais com posicionamentos variáveis de eletrodos. As estimulações endocavitárias, vaginais ou anais, são mais eficazes e, portanto, são mais difundidas. A única estimulação cutânea que apresenta real interesse é clitoridiana. No entanto, a estimulação por sonda vaginal é mais eficiente que a estimulação cutânea, mais bem tolerada que a estimulação anal, e mais recomendável. Em virtude da natureza indireta e reflexa dessa estimulação, sua posição intravaginal é determinante para a eficácia da eletroestimulação.78
A eletroestimulação é realizada através de um eletrodo endovaginal, anal ou de superfície. Diversas sondas são atualmente disponíveis no mercado. A forma deve adaptar-se ao canal vaginal, bem como assegurar o melhor contato possível entre os eletrodos e as aferências nervosas. De fato, a cada contração eletricamente induzida, a sonda se desloca. Somente o terapeuta pode evitar as perdas de energia por mau contato entre a sonda, as fibras musculares e, sobretudo, as eferências nervosas.7,8,60,78,91
Para obter a melhor relação eficácia/tolerância, a sonda vaginal deve ser posicionada de forma tal que os eletrodos fiquem mais perto possível das aferências nervosas. O critério essencial na escolha de uma sonda é a superfie dos eletrodos metálicos, que deve ser a maior possível. Quanto maior a densidade da corrente em contato com as fibras de aferências nervosas, mais eficaz será a eletroestimulação. Isso depende diretamente do tamanho dos eletrodos.78
O eletrodo é ligado a uma corrente.7 Muitas correntes foram utilizadas para o tratamento da IU. No entanto, as correntes de tensão média nula, alternada ou bifásica são as mais indicadas. Sua eficácia é 30 a 40% superior à obtida por correntes monofásicas.78
Atualmente, utilizam-se freqüências intermediárias, na faixa de 4000Hz a 2000Hz. Estas possuem vantagens sobre as correntes de baixa freqüência, pois produzem uma contração mais confortável e reduzem a intensidade da corrente exigida, aumentando a pressão de fechamento uretral e melhor controle da bexiga, pois inibem contrações involuntárias do músculo detrusor.60,78,91,92
A intensidade da corrente utilizada deve ser a mais elevada possível, independentemente do objetivo desejado (contração muscular ou inibição do detrusor). Os autores são unânimes em desejar sempre uma intensidade mais próxima do limiar doloroso, no entanto, a eletroestimulação não deve jamais proporcionar dor a paciente. Se a eletroestimulação perineal for dolorosa, pode-se tratar de um defeito do aparelho ou das sondas, de uma perturbação externa (circuito geral, ondas curtas funcionando nas proximidades) ou de um excesso de entusiasmo do terapeuta que quer avançar muito depressa.78
Richardson e colaboradores utilizaram em seu estudo com mulheres portadoras de IUE uma corrente elétrica que variava de 0 a 100mA, com média de 60 mA, com frequência de estímulo de 50Hz e cada fase durando cerca de 0.3ms.93
Atualmente, utiliza-se na eletroestimulação o tempo de repouso igual a duas vezes o tempo de passagem da corrente. Progressivamente, evoluiu-se até atingir a igualdade de tempo entre a passagem da corrente e o tempo de repouso.78
A largura de pulso é o elemento determinante para o tipo de recrutamento desejado. Para a inibição do detrusor, as larguras de pulso devem estar compreendidas entre 0,2 e 0,5ms. As larguras ótimas de pulso para a ativação muscular estão também compreendidas entre 0,2 e 0,5.78
O plano de tratamento varia conforme autores, sendo que cada sessão pode durar de 10 a 15 minutos, 1 a 2 vezes/dia, diariamente ou em dias alternados, por 15 a 20 semanas.88,93 Estudo recente evidencia que os resultados positivos da eletroestimulação iniciam a partir da 8ª semana de tratamento e que a cura pode ser demonstrada após a 12ª semana.94
As indicações da eletroestimulação são: qualquer tipo de IU, debilidade muscular do assoalho pélvico, instabilidade vesical, dores cicatriciais, dispareunia e para despertar a consciência corporal de maneira correta de se contrair o assoalho pélvico.30,78 As contra-indicações são: gravidez ou suspeita de gravidez, lesões ou infecções urinárias e vaginais, diminuição da função cognitiva, câncer de colo uterino, reto ou gênito-urinário, período menstrual, marcapasso cardíaco e implantes metálicos no quadril e membros inferiores, dor durante a contração do assoalho pélvico, casos de infecções do trato ou doenças que eventualmente possam interferir no tratamento. Apresenta como efeitos colaterais dor, irritação vaginal e infecções urinárias.29,33,55,66,69,70,82
A eletroestimulação pode se associar a outros métodos de tratamento para obter melhores resultados no tratamento da IU.91,95 A eletroestimulação associada ao uso de bio-feedback, por exemplo, é uma terapêutica complementar e muito interessante sob vários pontos de vista. Para Meyer, a combinação dessas duas técnicas oferece, em poucas sessões, o mesmo resultado que uma técnica isolada durante um longo período.78 O fisioterapeuta pode iniciar a terapêutica com o bio-feedback e quando a paciente não conseguir mais contrair ativamente, a corrente elétrica pode ser empregada para estimular e manter a contração muscular. O ideal quando se utiliza a eletroestimulação e o bio-feedback é poder anotar o progresso de cada sessão. (tipo de bio-feedback, tempo de corrente elétrica, intensidade, dentre outros).30
Cinesioterapia
A cinesioterapia, terapia aplicada ao movimento, é a base do tratamento de reeducação perineal, tornando-se imperativa no tratamento conservador de mulheres que apresentam IU.5,96 Ela teve início com os exercícios propostos por Kegel, em 1948. Segundo o American College of Obstetricans and Gynecologists, a cinesioterapia apresenta melhora no controle de urina em 40-75% das portadoras de incontinência urinária.7 Outros estudos apontam uma melhora clínica de 60 a 90% dos casos de mulheres com IUE.28,33,66,91,97,98
É uma técnica não invasiva que não possui contra-indicação e pode ser realizada em grupo ou individualmente, visando desenvolvimento, melhora, restauração e manutenção da força da resistência à fadiga, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da coordenação muscular e do desenvolvimento da percepção proprioceptiva.6,7,14,32-36,51,60,66,96
O objetivo da cinesioterapia é aumentar o recrutamento tanto das fibras musculares tipo I (exercícios de contração lenta e prolongada) quanto a do tipo II (exercícios de contrações fortes e rápidas). O aumento do recrutamento de fibras do tipo I e II estimula a funcionabilidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico, aumentando o suporte das estruturas pélvicas e abdominais.7,14,28,31,38,53,55,64-66,73
A teoria para o uso de exercícios específicos de períneo para tratar ou prevenir a IU, baseia-se em mudanças musculares que podem ocorrer após este treinamento particular.65 O fortalecimento dos músculos do períneo confere um suporte muscular estrutural que impede a descida da uretra quando a pressão intra-abdominal se eleva.99
Estudo realizado com ultra-som transperineal mostra que a contração dos músculos do assoalho pélvica produz a elevação da junção uretrovesical, demonstrando uma forte correlação entre a força na contração e a capacidade de controlar o fluxo urinário, e que um defeito neste mecanismo é um componente importante na IU, ou no prolapso uterino.21
As mudanças na musculatura ocorrerão após um período de treinamento específico, onde nas primeiras 6 a 8 semanas ocorrerá uma adaptação neural e após um período de treinamento, a hipertrofia muscular.32,33,35,51,60,66
Esse método segue as seguintes fases: a) melhor percepção da região perineal e da função muscular do elevador do ânus; b) conscientização e isolamento de músculos agonistas e antagonistas; c) aumento da força muscular do assoalho pélvico e; d) aumento da ação reflexa desses músculos durante as atividades diárias de estresse, reduzindo a perda de urina.14,28,31,38,53,55,64-66
Podem ser realizados os exercícios de Kegel; exercícios de conscientização da musculatura pélvica em posição estática; exercícios abdominais, exercícios que realizem movimentos do tronco e da pelve (rotação do tronco, flexão do tronco e retroversão pélvica); exercícios de relaxamento; técnicas respiratórias; exercícios que corrijam hiperlordose e exercícios posturais globais.6,30,46,100
Os exercícios devem ser realizados com contrações fortes, longas e repetidas, uma após a outra, com uma breve pausa entre elas, cada uma mantida pelo maior tempo possível.36 Durante a contração do assoalho pélvico, o fisioterapeuta deve verificar e orientar a paciente que evite a contração associada de outros músculos, como o reto abdominal, adutor da coxa e glúteo máximo, o que diminui a atividade contrátil dos músculos do assoalho pélvico.7,36 Os exercícios que aumentam a pressão abdominal devem se evitados inicialmente, pois podem causar perdas de urina e desestimular a paciente para progredir o tratamento.9
Como acontece com toda reeducação, a paciente necessita de estímulo regular para aumentar a extensão e a intensidade de número de contrações repetidas.36 Kegel indica 400 contrações/dia, de 1 a 10 segundos, durante vinte minutos.14 Puente orienta a realização de 25 a 30 contrações em 3 a 4 sessões diárias.3
Deve ser usado um certo número de posições, trabalhando aquelas que são mais difíceis. Para obter o melhor resultado possível de um programa de exercício pélvico, ele precisa ser realizado dentro de um período de três a seis meses.36
Existe uma reação de dependência entre a cinesioterapia e a continência urinária, ou seja, o sucesso do tratamento está em as pacientes se sentirem motivadas e se comprometerem a continuar com a realização dos exercícios.9,19,101 Os insucessos são maiores nas pacientes que não seguem adequadamente o protocolo dos exercícios. Além disso, a utilização inadequada dos exercícios pode levar a piores resultados.96
Como parte integrante do tratamento, as pacientes devem utilizar também um programa domiciliar de exercícios como rotina diária de manutenção. Os exercícios domiciliares só poderão ser realizados após uma conscientização dos grupos musculares envolvidos. Depois de três meses, as pacientes devem retornar para a primeira reavaliação e, após esta data, o controle passa a ser semestral.5
Vários trabalhos apontam a efetividade da cinesioterapia e da eletroestimulação para o reforço muscular do assoalho pélvico. Amaro e cols, através de uma avaliação comparativa entre cinesioterapia e eletroestimulação em mulheres com IUE e IUU, mostraram que a associação desses dois métodos de tratamento é totalmente eficaz e satisfatório na cura e na redução dos sintomas das mesmas, principalmente nos casos de insucesso cirúrgico e de grave comprometimento clínico.91,102
A associação dos exercícios do assoalho pélvico com cones vaginais revela ser um importante tratamento da IU, através do aumento do tônus muscular e da diminuição das perdas urinárias.79,81,96
Diferentes autores têm utilizado exercícios do assoalho pélvico associados ao bio-feedback. Castlenden e cols, estudando mulheres incontinentes, compararam exercícios supervisionados isolados e exercícios supervisionados com bio-feedback. Os melhores resultados foram obtidos no grupo de mulheres que haviam utilizado exercícios do assoalho pélvico associados ao bio-feedback.96
Conclusões
A incontinência urinária de esforço (IUE) é um problema social e higiênico que aflige um grande número de mulheres. O tratamento da IUE utilizando a fisioterapia é de importância fundamental, por proporcionar uma reeducação perineal e abdominal, levando conseqüentemente, ao desaparecimento completo ou parcial da sintomatologia, demonstrando claramente que este deve ser a primeira escolha no tratamento conservador desta patologia.
Para isso, a fisioterapia utiliza-se de diferentes técnicas, separadamente ou associadas, como a cinesioterapia, eletroestimulação, bio-feedback, cones vaginais, dentre outras, evitando muitas vezes intervenções cirúrgicas ou minimizando os sintomas em pacientes que apresentam recidiva após tratamento cirúrgico. Contudo, o sucesso do tratamento fisioterapêutico depende da motivação e do empenho tanto da paciente quanto da equipe multidisciplinar envolvida.
Vários estudos confirmam que aproximadamente 70% das mulheres acometidas por distúrbios miccionais nunca falam do seu problema a um médico. O tabu e o silêncio continuam a ser uma prática comum. Alguns clínicos não têm iniciativa de abordar suas pacientes sobre o assunto, e estas, talvez por constrangimento, também preferem não expor sua disfunção urinária. São raras as mulheres que falam espontaneamente da incontinência, muitas se adaptam a essa situação, sendo que apenas 1/3 procura assistência médica.
Deve-se ressaltar que a busca pelo por informações, no que tange à atuação da fisioterapia no tratamento conservador da IUE, deve ser uma constante não somente por parte dos fisioterapeutas, mas de outros profissionais da área de saúde, principalmente os que atuam nas áreas de ginecologia, urologia e geriatria.
É de fundamental importância uma campanha, dirigida a profissionais da área da saúde e à população feminina, com o intuito de esclarecer sobre a IU, suas causas e conseqüências e, principalmente sobre o seu tratamento, enfatizando o papel da Fisioterapia como uma terapêutica atualmente disponível, segura e eficaz.
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