REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10155821
Isa Mara De Araújo Avinte1
Rosileide Alves Livramento2
RESUMO
Introdução: O Mal de Alzheimer caracteriza-se pela formação de placas senis e emaranhados neurofibrilares, que induzem um processo neurodegenerativo irreversível com neuroinflamação. Objetivo: Avaliar os benefícios da fisioterapia no tratamento de indivíduos portadores da doença de Alzheimer. Metodologia: O trabalho trata-se de uma revisão de literatura, foram utilizadas as seguintes bases de dados: BVS, Scielo e Pubmed. Resultados: Integraram a amostra dessa revisão 10 artigos que avaliaram idosos com DA em vários níveis que participaram de intervenções realizadas por fisioterapeutas. A maioria dos estudos comprovaram a eficácia das intervenções utilizadas função cognitiva global, no equilíbrio e na mobilidade, desempenho motor e na qualidade de vida dos acometidos. Considerações finais: Ao fisioterapeuta, cabe realizar uma intervenção que tenha como objetivo o retardamento dos sintomas, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes. Nesse sentido, o papel da fisioterapia é proporcionar ao paciente com DA a máxima independência funcional durante o maior tempo possível, uma vez que a manutenção da mobilidade de um indivíduo é uma das ações mais eficientes para prevenção de complicações físicas, mentais e sociais.
Palavras-chave: fisioterapia, Alzheimer e tratamento.
ABSTRACT
Introduction: Alzheimer’s disease is characterized by the formation of senile plaques and neurofibrillary tangles, which induce an irreversible neurodegenerative process with neuroinflammation. Objective:To evaluate the benefits of physiotherapy in the treatment of individuals with Alzheimer’s disease. Methodology: The work is a literature review, the following databases were used: VHL, Scielo and Pubmed. Results: The sample of this review included 10 articles that evaluated elderly people with AD at various levels who participated in interventions carried out by physiotherapists. Most studies have proven the effectiveness of interventions used in global cognitive function, balance and mobility, motor performance and the quality of life of those affected. Final considerations: The physiotherapist is responsible for carrying out an intervention that aims to delay symptoms, thus improving the quality of life of patients. In this sense, the role of physiotherapy is to provide patients with AD with maximum functional independence for as long as possible, since maintaining an individual’s mobility is one of the most efficient actions to prevent physical, mental and social complication
Keywords: physiotherapy, Alzheimer’s and treatment.
1. INTRODUÇÃO
As afecções neurodegenerativas caracterizam-se pela destruição de certos neurônios de forma irreversível, em decorrência disso, ocorrem prejuízos de forma progressiva e incapacitante de certas funções do sistema nervoso. Algumas dessas patologias são consideradas atualmente como as maiores causas de demência no mundo, dentre elas, encontra-se a doença de Alzheimer (DA) (FALCO et al., 2016).
De forma abrangente o Mal de Alzheimer caracteriza-se pela formação de placas senis e emaranhados neurofibrilares, que induzem um processo neurodegenerativo irreversível com neuroinflamação (SOUZA; SANTOS; SILVA, 2021).
De acordo com Scheltens et al. (2021) tal afecção ainda é definida pela presença combinada de amiloide e tau, mas os pesquisadores estão gradualmente afastando-se da simples suposição de causalidade linear proposta na original hipótese amiloide. As proteínas β42 amiloide e tau são biomarcadores centrais cérebro-espinhais estabelecidos. Novos biomarcadores candidatos incluem amiloide β oligômeros e marcadores sinápticos.
Etiologicamente a DA ainda é complexa, mesmo sendo alvo de muitas pesquisas essa patologia ainda aborda fatores diversos. Ressalta-se o histórico de saúde do indivíduo que é bastante explorado pelos estudos, uma vez que é de conhecimento entre os pesquisadores que a herança genética, a Diabete Mellitus (DM), os traumas psicoemocionais e a qualidade nutricional são aspectos significativos no tocante a sua ocorrência (SULAREVISCZ; CARVALHO; JASINSKI, 2020).
Apostolova (2016) explica que sua prevalência vem crescendo nos últimos anos, nos Estados Unidos ela é a sexta causa mais comum de morte. Seus sintomas geralmente se apresentam após os 65 anos de idade, como o crescimento da população idosa tem aumentado, consequentemente os números de DA também. Dados revelam que dentro de todo o espectro de demência Mundial 70% dos casos se constituem em DA, que atinge aproximadamente 25 milhões de pessoas em todo o mundo.
Os sintomas podem ser descritos em três estágios, que compreendem a fase inicial, intermediária e terminal, no entanto suas formas de apresentação e de progressão são variadas. A fase inicial da doença possui duração de dois a quatro anos, em média, e ocasiona perda de memória recente e dificuldades progressivas das atividades do dia a dia. A fase intermediária pode variar entre dois a dez anos, evidenciando crescentes perdas de memória e dando início as dificuldades motoras, de linguagem e de raciocínio. A fase terminal consiste em restrições ao leito, estado de posição fetal em virtude das contraturas e mutismo (FERREIRA, et al. 2017).
O diagnóstico, conforme Caetano, Silva e Silveira (2017), é realizado através de histórico familiar relacionado doença ou histórico do próprio paciente, além disso, é necessário também a realização de exames laboratoriais, hemograma, sódio e potássio, creatinina, dosagem de vitamina b12, cálcio, função hepática, sorologia para sífilis, hormônio estimulante da tireoide (TSH).
O tratamento farmacológico consiste na atuação de medicamentos do sistema colinérgico e glutamatárgico, esses são os dois sistemas prejudicados no avanço da doença (MACHADO, 2021). Um fármaco anticolinesterasico atrasa a deterioração do neurotransmissor Ach, possibilitando que ele fique mais tempo na fenda sináptica, favorecendo assim a transmissão colinérgica. Os fármacos utilizados na neurotransmissão glutamatárgica são poucos usados, porém exercem ação na melhoria dos efeitos deletérios de níveis aumentados patologicamente e sustentados de glutamato que geram a disfunção neuronal (ARAÚJO, 2019).
Ainda não existe cura e nem um tratamento estabelecido para reverter a degeneração causada pela DA, no entanto, alguns procedimentos vem demonstrando resultados positivos sendo capazes de retardar ou até mesmo estagnar o avanço dos sintomas de forma temporária. Em complemento ao tratamento aliam-se as intervenções não farmacológicas com o objetivo de reduzir ainda mais as despesas com a doença. Nesse sentido diversas abordagens têm sido apresentadas como, por exemplo, terapia ocupacional, atividade física, reabilitação cognitiva, musicoterapia, terapia artística, entre outras intervenções (MADUREIRA, et al. 2018).
Nesse cenário a fisioterapia é indispensável para compor a equipe multidisciplinar no tratamento da DA. A fisioterapia pode acompanhar de forma mais próxima as pessoas que sofrem com essa afecção, dessa forma, seu objetivo é melhorar o bem-estar do indivíduo atuando no âmbito de relaxamento, contribuindo para o desenvolvimento cognitivo, trabalhando práticas de jogo de memória, realizando massagens, atuando também com a hidroterapia e o exercício físico, além de auxiliar nas atividades motoras. Essas ações são um incentivo para independência e melhoria de qualidade de vida tanto para o doente como para seus familiares e cuidadores (SANTOS; RODRIGUES; MONTEIRO, 2020).
Diante disto, a realização dessa pesquisa é de suma importância, pois possibilita maior embasamento para uma abordagem fisioterapêutica eficaz no tratamento dessa patologia além de contribuir para o crescimento científico. Portanto, o objetivo dessa pesquisa consiste em avaliar os benefícios da fisioterapia no tratamento de indivíduos portadores da doença de Alzheimer.
2. METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica. As bases de dados utilizadas foram National Library of Medicine – PubMed, Scientific Electronic Library Online – SciElo e Biblioteca Virtual em Saúde – BVS, foram pesquisadas eletronicamente com termos de busca relacionados a fisioterapia,Alzheimer e tratamento. Ensaios e estudos de caso potencialmente elegíveis foram selecionados para avaliação da elegibilidade.
Os critérios de inclusão detalhados foram os seguintes: participantes da amostra diagnosticados com DA, as intervenções poderiam incluir qualquer tipo de treinamento físico desde que acompanhados por um fisioterapeuta, os estudos precisam ser escritos em inglês ou português, a data de publicação deveria compreender o período entre 2013 a 2023. Os estudos foram excluídos pelos seguintes motivos: estudos que utilizaram animais, intervenções aplicadas por educador físico ou terapeuta ocupacional, estudos não disponíveis na íntegra, estudos sem desfecho clínico, revisões sistemáticas e meta-análises. Conforme as pesquisas realizadas nos bancos de dados, citados anteriormente, encontrou-se um total de 434 artigos e foram excluídos um total de 5 por estarem duplicados nas bases de dados, ficando um total de 429. Foram descartados 405 artigos após análises de títulos e resumos. Dos 24 estudos selecionados para análise integral, foram incluídos 10 artigos para a elaboração dos resultados, que contemplaram os critérios de inclusão e exclusão, conforme apresentado no fluxograma da Figura 1.
Figura 1. Fluxograma da pesquisa
Fonte: Elaborado pela autora, 2023.
3. RESULTADO E DISCUSSÃO
A seguir, no quadro 1, estão descritos os artigos selecionados para a presente pesquisa que estão de acordo com os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos, organizados por ano de publicação, autor(s), título, base de dados e resumo dos principais resultados que abordam o trabalho do fisioterapeuta em portadores de DA.
Quadro 1. Resultados da pesquisa
| Ano | Autor | Título | Base de dados | Principais Resultados |
| 2013 | ARCOVERDE, C. et al. | Treinamento em esteira como tratamento de aumento para a doença de Alzheimer: um estudo piloto randomizado controlado. | SCIELO | Este protocolo mostrou-se viável e seguro, com uma alta taxa de adesão. Também proporcionou condições favoráveis respostas em relação à cognição e AVD, equilíbrio e outras medidas relevantes. É razoável propor que caminhar na esteira pode ser visto como uma forma mais funcional tarefa do que andar de bicicleta, contribuindo para a melhoria de transferências funcionais normalmente realizadas na vida diária. |
| 2017 | TOOTS, A. et al. | Efeitos do exercício na função cognitiva em idosos com demência: um ensaio clínico randomizado. | PUBMED | Um programa de exercícios funcionais de alta intensidade com duração de 4 meses não teve efeitos superiores na cognição global ou na função executiva em pessoas com demência |
| 2018 | LAMB, S. E. et al. | Ensaio de Demência e Atividade Física (DAPA) de treinamento físico de intensidade moderada a alta para pessoas com demência: ensaio clínico randomizado. | PUBMED | Um programa de treinamento aeróbico e de força de intensidade moderada a alta não retarda o comprometimento cognitivo em pessoas com demência leve a moderada. O programa de treinamento físico melhorou a aptidão física, mas não houve melhorias visíveis em outros resultados clínicos. |
| 2018 | SOBOL, N. A. et al. | Mudança no condicionamento físico e a relação com a mudança na cognição e nos sintomas neuropsiquiátricos após exercício aeróbico em pacientes com doença de Alzheimer leve. | PUBMED | O estudo mostra que é possível melhorar a aptidão cardiorrespiratória em pacientes comunitários com DA leve. Além disso, os resultados sugerem que esta melhoria pode ter um efeito positivo na velocidade mental, atenção e sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com DA leve. |
| 2020 | QUAIL, Z. et al. | Manejo do declínio cognitivo na doença de Alzheimer utilizando um programa de intervenção não farmacológica. | PUBMED | Esse programa permitiu a paciente reduzisse seu isolamento social com uma melhora associada em seu humor e prevenção do declínio cognitivo. |
| 2020 | DIAS, C. Q. et al. | Protocolo de exercícios terapêuticos em grupo para pessoas com doença de Alzheimer | BVS | O protocolo de exercícios fisioterapêuticos mostrou eficiência na saúde funcional dos idosos com diagnóstico de DA. Principalmente no que se refere à sua função psicomotora e desempenho motor de alcance funcional e mobilidade, contribuindo significativamente para a redução do risco de quedas e manutenção da sua capacidade funcional. |
| 2020 | WITTWER, J. E.; WINBOLT, M.; MORRIS, M. E. | Treinamento de marcha domiciliar usando pistas auditivas rítmicas na doença de Alzheimer: viabilidade e resultados. | PUBMED | O treinamento de marcha com estímulo musical pode ajudar a reduzir a taxa de declínio no comprimento e velocidade da passada em alguns indivíduos que vivem com DA. |
| 2021 | PUENTE- GONZÁLEZ, A. S. et al. | Efeitos do programa de exercícios físicos multimodais de 6 meses na densidade mineral óssea, risco de queda, equilíbrio e marcha em pacientes com doença de Alzheimer: um ensaio clínico controlado. | PUBMED | Os resultados mostram que um programa de exercício físico multimodal reduz o risco de quedas e produz uma melhoria na marcha, no equilíbrio e na densidade mineral óssea a curto e médio prazo em pacientes institucionalizados com doença de Alzheimer. |
| 2022 | TREVISAN, M. D.; KNORST, M. G.; BAPTISTA, R. R. | Perfil da fisioterapia na reabilitação de indivíduos com doença de Alzheimer: um estudo transversal. | SCIELO | As condutas foram significativamente diferentes conforme a fase da doença mais, 85% citaram como benefício que a fisioterapia retarda a dependência física. |
| 2023 | PAPATSIMPAS , V. et al. | O exercício terapêutico apoia a melhoria da função cognitiva e das atividades instrumentais da vida diária em pacientes com doença de Alzheimer leve? Um ensaio clínico randomizado. | PUBMED | O grupo aeróbico e de resistência melhorou em comparação ao grupo controle em todas as escalas de medição. O grupo de resistência também apresentou melhora em relação ao grupo controle. Não foram encontrados efeitos significativos entre o grupo aeróbico e de resistência e o grupo de resistência em qualquer uma das medidas de resultados. |
Integraram a amostra dessa revisão 10 artigos que avaliaram idosos com DA em vários níveis que participaram de intervenções realizadas por fisioterapeutas. Todos os artigos foram publicados em português e inglês, nos anos de 2013, 2017, dois em 2018, três em 2020, 2021, 2022 e 2023.
Os estudos usaram instrumentos de avaliação como: a escala de equilíbrio de Berg (EEB), Time Up and Go (TUG), alcance funcional (TAF), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG), teste T, teste U, teste de apoio unipodal, sentar e levantar, T-Student Pareado, correlação de Pearson, Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer, avaliação da mobilidade orientada para o desempenho (POMA), dentre outros.
A maioria dos estudos comprovaram a eficácia das intervenções utilizadas função cognitiva global, no equilíbrio e na mobilidade, desempenho motor e na qualidade de vida dos acometidos.
De acordo com Sobol et al. (2018) os benefícios da atividade física em pacientes com DA tem sido alvo de diversos estudos, principalmente sobre seus efeitos na função física e no desempenho cognitivo. Pesquisas vem demonstrando que a atividade física apresenta o potencial de melhorar a função física e auxilia a manter as atividades de vida diária em pacientes com demência. Apesar disso, Papatsimpas et al. (2023) explica que mesmo que um grande número de estudos tenha verificado o efeito de vários tipos de exercício, ainda não é possível fazer recomendações fortes relativas aos tipos específicos, à frequência ou à intensidade e duração do exercício que poderia obter melhores resultados na diminuição do risco de demência, no retardamento ou melhoria cognitiva. Os autores destacam ainda que o mais estudado é o exercício aeróbico que demonstra efeitos positivos. Os exercícios resistidos foram menos estudadas, porém mostraram resultados semelhantes.
Sob a supervisão de fisioterapeutas e educadores físicos, o estudo de Arcoverde et al. (2013) utilizaram uma amostra de 20 pacientes idosos com demência, sendo 16 com DA, que foram alocados em dois grupos sendo um de intervenção e um controle. Os resultados após quatro meses indicaram que o grupo que recebeu a intervenção com exercícios aeróbicos controlados de intensidade moderada obteve uma melhora na função cognitiva global, no equilíbrio e na mobilidade. A pesquisa de Trevisan, Knorst e Baptista (2022) está em consenso com Arcoverde et al. (2013), uma vez que demonstrou em mais de 85% dos pacientes, benefícios da fisioterapia no retardamento da dependência física.
O estudo de Dias et al. (2020) teve duração de 10 semanas foi aplicado um protocolo de exercícios fisioterapêuticos em 11 idosas onde constatou-se a melhora da função psicomotora e desempenho motor de alcance funcional e mobilidade, contribuindo significativamente para a redução do risco de quedas e manutenção da sua capacidade funcional. Com resultados similares, o artigo de Puente-González et al. (2021) também verificou melhoria das condições físicas para redução do risco de quedas e fraturas ósseas, uma melhor qualidade de vida e um maior grau de autonomia nos pacientes que receberam uma intervenção fisioterapêutica por seis meses.
Apenas os estudos de Wittwer, Winbolt e Morris (2020) e Quail et al. (2020) abordaram um programa associando a atividade física com intervenções musicais. Wittwer, Winbolt e Morris (2020) afirmam que intervenções musicais interativas estão fortemente relacionadas ao aumento do envolvimento social, às interações significativas com outras pessoas e à qualidade de vida relacionada à saúde em portadores da DA, além de reduzir a agitação em alguns casos.
O programa de Quail et al. (2020) utilizou intervenções que combinaram terapia de validação, musicoterapia, arteterapia, terapia de reminiscência, terapia da fala, orientação para a realidade, treinamento cognitivo, terapia do olfato, terapia alimentar, estimulação sensorial, terapia de jardim e fisioterapia em um estudo de caso com uma idosa portadora de DA. O resultado foi a redução do isolamento social com uma melhora associada em seu humor e prevenção do declínio cognitivo.
Dentre os estudos analisados, Toots et al. (2017) e Lamb et al. (2018) não apresentaram resultados favoráveis após as intervenções. Toots et al. (2017) utilizaram um programa de exercícios funcionais de alta intensidade com duração de 4 meses e constatou ausência de efeitos superiores na cognição global ou na função executiva em pessoas com demência que viviam em lares de idosos quando comparado com uma atividade de controle de atenção. Lamb et al. (2018) aplicaram um programa de treinamento aeróbico e de força de intensidade moderada a alta, seus resultados demonstraram que o programa não retardou o comprometimento cognitivo em pessoas com demência leve a moderada, porém houve uma leve melhora na aptidão física.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir dessa pesquisa, foi possível identificar nas publicações científicas que a DA, assim como outras doenças que surgem com o envelhecimento, aumenta de forma progressiva com o avançar da idade. Em virtude desse avanço, os sintomas da doença evoluem para além de simples esquecimentos do dia a dia, passando a afetar a comunicação, o raciocínio, a interação e a aprendizagem, interferindo assim na vida cotidiana e familiar.
Ao fisioterapeuta, cabe realizar uma intervenção que tenha como objetivo o retardamento dos sintomas, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes. Nesse sentido, o papel da fisioterapia é proporcionar ao paciente com DA a máxima independência funcional durante o maior tempo possível, uma vez que a manutenção da mobilidade de um indivíduo é uma das ações mais eficientes para prevenção de complicações físicas, mentais e sociais.
Apesar de demonstrarem resultados positivos, os estudos analisados nessa revisão não esclarecem qual o melhor tipo, duração ou frequência de tratamento, dessa forma, são necessários mais estudos para melhor esclarecimento da temática.
REFERÊNCIAS
ARCOVERDE, Cynthia et al. Treadmill training as an augmentation treatment for Alzheimer’s disease: a pilot randomized controlled study. Arquivos de neuro-psiquiatria, v. 72, p. 190-196, 2014.
APOSTOLOVA, Liana G. Alzheimer disease. Continuum: Life long Learning in Neurology, v. 22, n. 2 Dementia, p. 419, 2016.
ARAÚJO, Thainá Pereira de et al. Doença de Alzheimer mecanismos moleculares e tratamento farmacológico: uma revisão. 47 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Farmácia). Universidade Federal de Campina Grande, Centro de Educação e Saúde, 2019.
CAETANO, Liandra Aparecida Orlando; DA SILVA, Felipe Santos; SILVEIRA, Cláudia Alexandra Bolela. Alzheimer, sintomas e grupos: uma revisão integrativa. Vínculo-Revistado NESME, v. 14, n. 2, p. 84-93, 2017.
DIAS, Carolina Quirino et al. Protocolo de exercícios terapêuticos em grupo para pessoas com doença de Alzheimer. Revista Pesquisa em Fisioterapia, v. 10, n. 3, p. 520-528, 2020.
FALCO, Anna De et al. Doença de Alzheimer: hipóteses etiológicas e perspectivas de tratamento. Química Nova, v. 39, p. 63-80, 2016.
FERREIRA, Ana Paula Moreira et al. Doença de Alzheimer. Mostra Interdisciplinar do curso de Enfermagem, v. 2, n. 2, 2017.
LAMB, Sarah E. et al. Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. bmj, v. 361, 2018.
MACHADO, Bruna da Silva. Terapias farmacológicas e não farmacológicas no tratamento da Doença de Alzheimer–Uma Revisão Narrativa da Literatura. Saúde e Desenvolvimento Humano, v. 9, n. 3, p. 1-11, 2021.
MADUREIRA, Bruna Guimarães et al. Efeitos de programas de reabilitação multidisciplinar no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer: uma revisão sistemática. Cadernos Saúde Coletiva, v. 26, p. 222-232, 2018.
PAPATSIMPAS, Vasileios et al. Does Therapeutic Exercise Support Improvement in Cognitive Function and Instrumental Activities of Daily Living in Patients with Mild Alzheimer’s Disease? A Randomized Controlled Trial. Brain Sciences, v. 13, n. 7, p. 1112, 2023.
PUENTE-GONZALEZ, A. Silvia et al. Effects of 6-month multimodal physical exercise program on bone mineral density, fall risk, balance, and gait in patients with alzheimer’s disease: a controlled clinical trial. Brain Sciences,v. 11, n. 1, p. 63, 2021.
QUAIL, Zara et al. Management of cognitive decline in Alzheimer’s disease using a non-pharmacological intervention program: a case report. Medicine, v. 99, n. 21, 2020.
SANTOS, Gisandra Cardoso; RODRIGUES, Gabriela Meira de Moura; MONTEIRO, Eliane Maria de Oliveira. A influência da fisioterapia em pacientes com Alzheimer. Revista Liberum Accessum, v. 4, n. 1, p. 46-53, 2020.
SCHELTENS, Philip et al. Alzheimer’s disease. The Lancet, v. 397, n. 10284, p. 1577-1590, 2021.
SOBOL, Nanna A. et al. Change in fitness and the relation to change in cognition and neuropsychiatric symptoms after aerobic exercise in patients with mild Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, v. 65, n. 1, p. 137-145, 2018.
SOUZA, Elizabeth Scatolino de; SANTOS, Amanda Maria da Silva; SILVA, Andreza de Jesus Dutra. Doença de Alzheimer. Abordagem sobre a Fisiopatologia. Revista Espisteme Transversalis, Volta Redonda, v. 12, n. 2, p. 356-381, 2021.
SULAREVISCZ, Alan Rodrigo; DE FATIMA CARVALHO, Camila; JASINSKI, Vanessa Cristina Godoy. Delineamento etiológico da doença de Alzheimer em um grupo de portadores no município de Ponta Grossa e região. Visão Acadêmica, v. 21, n. 3, 2020.
TOOTS, Annika et al. Effects of exercise on cognitive function in older people with dementia: a randomized controlled trial. Journal of Alzheimer’s Disease, v. 60, n. 1, p. 323-332, 2017.
TREVISAN, Margarete Diprat; KNORST, Mara Regina; BAPTISTA, Rafael Reimann. Perfil da fisioterapia na reabilitação de indivíduos com doença de Alzheimer: um estudo transversal. Fisioterapia e Pesquisa, v. 29, p. 357-362, 2023.
WITTWER, Joanne E.; WINBOLT, Margaret; MORRIS, Meg E. Home-based gait training using rhythmic auditory cues in Alzheimer’s disease: feasibility and outcomes. Frontiers in medicine, v. 6, p. 335, 2020.
1 Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Fametro
2 Professora Orientadora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Fametro.