Physiotherapy in pain management in women with endometriosis: literature
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7316849
Helen Samila Silva de Jesus1
Jayanna Lopes Almeida1
Marcelly Pinto Leda1
Samara da Silva Fernandes1
Thaiana Bezerra Duarte2
Resumo
Introdução: A endometriose é uma doença crônica, inflamatória e ginecológica que se caracteriza pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, é considerada uma doença benigna, ocasionalmente acompanhada por tumores ovarianos malignos. No que tange o tratamento da endometriose, a fisioterapia visa amenizar algias agudas e crônicas proporcionando assim uma qualidade de vida melhor da paciente. Objetivo: verificar os efeitos dos tratamentos fisioterapêuticos em mulheres com endometriose. Materiais e Métodos: Trata-se de uma revisão de literatura na qual as pesquisas foram realizadas nas bases de dados Pubmed/ Medline; Lilacs; Scielo; Pedro. Resultados: foram incluídos 3 estudos, totalizando 76 mulheres com endometriose, com idade variando de 18 a 45 anos. As condutas utilizadas foram o Tens (estimulação elétrica transcutânea), Tens tipo acupuntura, Tens autoaplicável e Massagem Thiele. Verificou-se que as condutas fisioterapêuticas apresentaram resultados positivos no tratamento perante a redução das dores, além de promover uma melhora na vida sexual dessas pacientes. Conclusão: A fisioterapia por meio das técnicas Tens, Tens tipo acupuntura, Tens auto aplicável e massagem Thiele, foi eficaz quando utilizada em pacientes com dor decorrente da endometriose.
Palavras-chave: Endometriose; Dor; Fisioterapia.
Abstract
Introduction: Endometriosis is a chronic, inflammatory and gynecological disease that is characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity, and considered a benign disease, occasionally accompanied by malignant ovarian tumors. Regarding the treatment of endometriosis, physical therapy aims to alleviate acute and chronic pain, thus providing a better quality of life for the patient. Objective: To verify the effects of physiotherapy treatments in women with endometriosis. Materials and Methods: This is a literature review in which the searches were performed in the databases Pubmed/ Medline; Lilacs; Scielo; Pedro. Results: 3 studies were included, totalizing 76 women with endometriosis, age betwen 18 to 45 years. The therapies used were Tens (transcutaneous electrical stimulation), Tens like acupuncture, Tens self-applied and Thiele massage. It was verified that the physiotherapeutic conducts presented positive results in the treatment towards the reduction of pain, besides promoting an improvement in the sexual life of these patients. Conclusion: Physiotherapy through the Tens techniques, Tens acupuncture type, Tens self applicable and Thiele massage was effective when used in patients with endometriosis pain.
Keywords: Endometriosis; Pain; Physiotherapy.
1 INTRODUÇÃO
O foco na saúde da mulher sempre foi acompanhado de vários tabus. Discorrer sobre o sistema reprodutivo ou sobre como lidar com as etapas da vida é como entrar no oceano mais profundo. Pesquisas recentes mostram que, “200 milhões de mulheres sofrem com a endometriose no mundo”, que além de ser uma doença quase que misteriosa no mundo feminino é mais comum do que parece (INSTITUTO ACALENTAR, 2020).
A endometriose é uma doença crônica, inflamatória e ginecológica que se caracteriza pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina (ZONDERVAN, et al, 2020). É considerada uma doença benigna, ocasionalmente acompanhada por tumores ovarianos malignos, especialmente endometrioides e adenocarcinomas de células claras, dependendo do nível de progressão, órgãos adjacentes afetados e recorrência (ROSA; SILVA, 2021).
A doença é atualmente considerada um problema de saúde pública devido ao seu impacto na saúde física e mental, além de impactos socioeconômicos respectivos ao seu custo de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Uma consequência lógica é que o risco de iniciar endometriose aumenta após a puberdade por causa das alterações hormonais, do estresse oxidativo da menstruação retrógrada e da microbiota peritoneal alterada. Mulheres suscetíveis com mais erros hereditários correm o risco de iniciar a endometriose mais cedo, e os grupos restantes terão um risco progressivamente menor (ROSA; SILVA, 2021).
Acredita-se que 6% a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 50% a 60% de adolescentes e adultas com dores pélvicas e até 50% de mulheres com infertilidade sejam afetadas pela doença (ROSA; SILVA, 2021). A endometriose pode causar inúmeras manifestações clínicas, apresentando quadros assintomáticos ou sintomáticos, com intensidade e localização variando de acordo o grau de acometimento da doença (SILVA, 2012). Os principais sintomas envolvem dismenorréia, alterações intestinais durante o período menstrual, infertilidade, dispaurenia, disúria e dores abdominais contínuas, independente do período menstrual (NÁCUL; SPRITZER, 2010).
No que tange o tratamento da endometriose, a fisioterapia visa amenizar algias agudas e crônicas proporcionando assim uma qualidade de vida melhor. Parte do trabalho do fisioterapeuta, visa a melhora da sintomatologia e saúde sexual dentre os métodos de tratamento. A acupuntura ainda parece ser o método principal utilizado como terapia, em sua maioria comparada a placebo ou tratamento convencional (XU et al, 2017). A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), foi a única eletroterapia abordada em dois estudos (MIRA et al, 2015; MIRA et al, 2020). Todos os estudos se propuseram a avaliar dor, e concluíram que as terapias propostas foram eficientes neste desfecho (FIGUEIREDO, 2022).
Os tratamentos e recursos fisioterapêuticos mais utilizados são acupuntura e eletroterapia, principalmente como terapias complementares, mas não há uma terapia única, todos as existentes se complementam, entretanto, a escolha deve ser feita baseada na individualidade da paciente e sua queixa principal, porém ainda são necessários mais estudos sobre o tema (FIGUEIREDO, 2022). A intervenção deve ser multiprofissional, padronizada e reprodutível em consultas especializadas em centros certificados. Até o momento, existem poucas publicações sobre um algoritmo de tratamento padronizado e clinicamente comprovado para mulheres com suspeita de endometriose (FINDEKLEE et al, 2020).
Neste sentido, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura sobre fisioterapia no manejo da dor em mulheres com endometriose.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de uma revisão de literatura.
Foram utilizadas na construção desse artigo publicações em idiomas português, e inglês. A pesquisa foi realizada por meio de consulta nas bases de dados: Pubmed/Medline; Lilacs; Scielo; PeDro. Utilizam-se as seguintes palavras chaves: “Endometriose; Dor; Fisioterapia, e seus correspondentes em inglês “endometriosis; pain; Physiotherapy.” O período da busca foi setembro de 2022.
Os critérios escolhidos para inclusão nesta revisão foram: artigos publicados entre 2015 e 2022; artigos de intervenção que englobassem o tratamento fisioterapêutico para endometriose em mulheres jovens. Nos critérios de exclusão foram: artigos duplicados, não disponíveis na íntegra e os que nos trouxessem resultados referentes ao alívio da dor.
A pesquisa foi feita através das palavras chaves inseridas nas bases de dados, com objetivo de alcançar e abranger artigos atuais sobre o tema proposto. Logo após a adição das palavras chaves, houve exclusão de artigos duplicados. Em seguida a leitura dos títulos e resumos lidos na íntegra, onde foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão.
3 RESULTADOS
A Figura 1 descreve a quantidade de artigos encontrados nas plataformas: Scielo N= 26, PubMed N= 36, Lilacs N= 19 e no PeDro N= 01. Dentre eles havia ao total 6 duplicados. Os selecionados para leitura de título e resumo foram 76. Dentre eles foram excluídos 56. Por título e resumo para leitura na íntegra foram 20. Os excluídos, foram 17. Os selecionados para a revisão foram 03 (Figura 1).
Figura 1 – Fluxograma do estudo
Fonte: de dados da pesquisa (2022)
O quadro 1 apresenta e descreve os estudos incluídos nesta revisão de literatura sobre a fisioterapia no manejo da dor em mulheres com endometriose.
Quadro 1. Síntese dos artigos selecionados para a revisão.
| Autor/ Ano | Tipo de estudo | Objetivo | Metodologia | Resultados |
| DEL, et al (2021) | Ensaio controlado. | Avaliar o efeito da fisioterapia do assoalho pélvico (PFP) na área do hiato do elevador do ânus durante a manobra de Valsalva, avaliada por ultrassonografia transperineal, em mulheres com endometriose infiltrativa com dispareunia superficial. | Tratamento com ultrassonografia transperineal tridimensional/quadrado (3D/4D) para mensuração da área hiatal do elevador (ALH) em repouso, na contração máxima da musculatura do assoalho pélvico e na manobra de Valsalva máxima. A técnica de massagem Thiele foi utilizada para melhorar a mialgia do piso pélvico, reduzir os níveis de dor e melhorar a função sexual em mulheres. | Os resultados secundários incluíram a mudança na área hiatal do elevador (LHA) em repouso e na contração muscular do assoalho pélvico e nos sintomas de dor após a fisioterapia do assoalho pélvico (PFP). |
| PODGAE, et al (2020) | Ensaio clínico randomizado multicêntrico. | Avaliar a eficácia clínica do tratamento complementar usando tratamento eletroterápico autoaplicado para controle da dor em relação ao tratamento hormonal para endometriose infiltrativa profunda. | Tratamento eletroterápico autoaplicado para o controle da dor é Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), tratamento hormonal + eletroterapia e somente tratamento hormonal. Foram utilizado 20 mulheres para o estudo, no qual foram divididas em 2 grupos, o grupo 1 de tratamento hormonal + eletroterapia e o grupo 2 somente tratamento hormonal. | O tratamento eletroterápico com estimulação elétrica nervosa transcutânea mostrou-se uma boa opção complementar para o controle da dor, apresentando benefícios na redução da dor pélvica crônica (DPC) e dispareunia profunda e na melhora da qualidade de vida e função sexual do paciente. |
| MIRA, et al (2015) | Ensaio clínico randomizado. | Avaliar a eficácia da TENS como tratamento complementar da dor pélvica crônica e dispareunia profunda em mulheres com endometriose profunda. | Tratamento foi feito através da aplicação da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) por 8 semanas. Seguiu uma alocação randomizada em dois grupos: Grupo 1 – TENS tipo acupuntura. Grupo 2 – TENS autoaplicado. | Houve uma melhora significativa para dor pélvica crônica, dispareunia profunda e qualidade de vida com o uso da estimulação elétrica transcutânea (TENS). Ambos os tipos de aplicação, foram eficazes para a melhora dos tipos de dor avaliados. |
O estudo de Del et al (2021), é um estudo controlado randomizado (RCT). As mulheres convidadas a participar da pesquisa tinham entre 18 e 45 anos. Os participantes foram designados aleatoriamente para nenhuma intervenção (grupo controle) ou para receber sessões de PFP (grupo de estudo) na proporção de 1:1. Este estudo utilizou 34 mulheres nulíparas diagnosticadas com DIE e dispareunia superficial associada.
Após um exame clínico inicial, todas as pacientes foram submetidas a ultrassonografia transperineal tridimensional/quadrado (3D/4D) para mensuração da área hiatal do elevador (ALH) em repouso, na contração máxima da musculatura do assoalho pélvico e na manobra de Valsalva máxima, e foram solicitados para classificar seus sintomas de dor usando uma escala de classificação numérica (NRS). As mulheres elegíveis foram designadas aleatoriamente (proporção 1:1) para nenhuma intervenção (grupo controle, 17 mulheres) ou tratamento com cinco sessões individuais de PFP (grupo de estudo, 17 mulheres). Quatro meses após o primeiro exame, todas as mulheres foram submetidas a uma segunda avaliação dos sintomas de dor e LHA na ultrassonografia transperineal.
Após o primeiro exame, as mulheres do grupo de estudo foram submetidas a cinco sessões individuais de PFP, de 30 min cada, nas semanas 1, 3, 5, 8 e 11. Em cada sessão, as mulheres foram submetidas a uma massagem Thiele. Quatro meses após a randomização, todas as participantes foram submetidas a um segundo exame, no qual foram solicitados a classificar novamente seus sintomas de dor relacionados à endometriose e foram submetidos a outra avaliação 3D/4D-TPU da LHA em repouso, no PFMC máximo e na manobra de Valsalva máxima. Trinta mulheres, sendo 17 no grupo de estudo e 13 no grupo controle, completaram o estudo e foram incluídas na análise. Em mulheres com EIM, a PFP parece resultar em aumento da AAE na manobra de Valsalva, conforme observado pela ultrassonografia transperineal 3D/4D, levando à melhora da dispareunia superficial, dor pélvica crônica e relaxamento da musculatura do assoalho pélvico.
Durante o primeiro exame clínico, as participantes foram solicitadas a classificar seus sintomas de dor relacionados à endometriose (DPC, dismenorréia, disúria, disquezia, dispareunia) usando uma escala de classificação numérica (NRS) de 0 (sem dor) a 10 (pior dor). Antes do início da terapia, as participantes receberam informações sobre anatomia e função do assoalho pélvico, com auxílio de ilustrações anatômicas. Além disso, o fisioterapeuta (VP), experiente em disfunção muscular do assoalho pélvico. O tônus dos músculos pubococcígeo e isquiococcígeo foi avaliado bilateralmente em repouso e durante a contração e relaxamento do assoalho pélvico.
O estudo de Podgaec et al (2020) consistiu em um ensaio clínico randomizado no qual foram subdivididos em dois grupos, sendo eles: grupo eletroterapia (tratamento hormonal mais eletroterapia auto aplicada) e grupo controle (somente tratamento hormonal).
O presente estudo selecionou mulheres na menarca, apresentando endometriose infiltrativa diagnosticada por ultrassonografia transvaginal especializada ou por ressonância magnética. O estudo incluiu 20 mulheres por meio de sorteio utilizando envelopes opacos lacrados. Cada envelope continha o grupo eletroterapia (n = 10) ou o grupo controle (n = 10). O mesmo pesquisador incluiu e aplicou esse método randomizado nos dois centros. No grupo de eletroterapia (TENS auto aplicada + tratamento hormonal), os participantes foram tratados com um dispositivo de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) autoaplicável (disponível comercialmente como Tanyx).
Os parâmetros do aparelho foram: frequência: 85 Hz; duração do pulso: 75 μs; opções de intensidade: 10, 20 ou 30 miliamperes (mÅ), (instruções: o participante foi orientado a escolher uma percepção do estímulo elétrico que fosse “forte, mas confortável”, sempre no limiar sensitivo). O aparelho foi utilizado na região parassacral (posição S3-S4) duas vezes ao dia, 20 min por aplicação, por 8 semanas. Cada mulher recebeu instruções por escrito e o fisioterapeuta demonstrou seu uso passo a passo durante a avaliação. O aparelho foi posicionado e ligado para que a participante pudesse ter a sensação do estímulo elétrico e pudesse responder suas dúvidas. Acompanhamento: uma consulta por mês foi agendada para cada paciente para monitorar o uso do dispositivo. As participantes foram orientadas a anotar seus sintomas ao longo das 8 semanas.
O grupo controle utilizou somente tratamento hormonal. As participantes foram acompanhadas enquanto usavam um tratamento hormonal para endometriose. Também foram orientadas a manter tratamento hormonal para endometriose e nenhuma intervenção foi realizada. Fizeram anotações sobre seus sintomas ao longo das 8 semanas. Após o término do período de acompanhamento, as mulheres deste grupo também foram convidadas a participar do tratamento eletroterápico por 8 semanas conforme o mesmo protocolo utilizado para a proposta inicial (análise secundária). As pacientes de ambos os grupos tinham diagnóstico de endometriose profunda e estavam em uso de tratamento hormonal. O seguimento de oito semanas mostrou que o uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) autoaplicada traz benefícios no alívio da dor pélvica crônica (DPC). Este tratamento também induziu uma melhora na qualidade de vida (QV) e na função sexual (FS).
Este estudo de Mira et al (2015), é um teste controlado aleatório que foi realizado em um centro de saúde terciária, incluindo 22 mulheres com endometriose profunda que foram submetidas à terapia hormonal com persistente dor pélvica e/ou dispareunia profunda. Aplicação de TENS foi feita por 8 semanas seguidas de uma atribuição aleatória dos dois grupos: Grupo 1 – TENS semelhante à acupuntura (Frequência: 8 Hz, duração de pulso: 250ms) VIF (n11) e Grupo 2 – TENS auto aplicados (Frequência: 85Hz, duração de pulso: 75ms) ( n11).
A intensidade aplicada foi muito forte, mas confortável. As pacientes foram avaliadas antes e após o tratamento pelo uso da Escala de analogia Visual, Escala de Dispareunia Profunda e Endometriose. Qualidade de Questionário de Vida. Houve melhoria significativa para a dor pélvica crônica, dispareunia profunda e qualidade de vida através da utilização de TENS. Ambos os tipos de aplicação de TENS foram eficazes para melhorar os tipos de dor avaliados.
4 DISCUSSÃO
Com base nos estudos incluídos nesta revisão, foi possível verificar que a literatura sustenta que o tratamento fisioterapêutico adequado em mulheres com dor em decorrência da endometriose gera a essa paciente uma melhora gradativa quando a mesma realizava o protocolo da maneira adequada. Segundo Podgaec et al (2020) pesquisas mostram que a fisioterapia no manejo da dor em mulheres que utilizam a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) autoaplicada trás benefícios no alívio da dor pélvica crônica (DPC), além disso este tratamento também induziu uma melhora na qualidade de vida e na função sexual da paciente.
Por meio deste estudo, pode-se observar que a fisioterapia destaca-se como um recurso promissor no tratamento coadjuvante da endometriose, uma vez que utiliza a Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS convencional) como um dos seus métodos terapêuticos, fácil manejo, promovendo alívio da dor causada pela patologia apresentada neste estudo (NASCIMENTO, 2016). O TENS tem como objetivo o alívio da dor, tendo em seus mecanismos de ação a liberação de endorfinas, é um recurso de estimulação dos nervos periféricos que atuam através de eletrodos acoplados na pele, causando uma analgesia e aumentando a tolerância à dor.
No estudo Del, et al (2021) antes do início da terapia, as participantes receberam informações sobre a anatomia e função do assoalho pélvico com auxílio de ilustrações anatômicas. Após essas informações iniciou-se o estudo com exame clínico onde todas as participantes foram submetidas à ultrassonografia transperineal tridimensional/ quadrado (3D/4D) para mensuração da área hiatal do elevador em repouso na contração máxima da musculatura do assoalho pélvico e na manobra de valsava máxima usando uma escala de classificação numérica de 0 a 10 onde 0 era sem dor e 10 significando a pior dor, para indicar seus níveis de dor diferenciando entre dispareunia profunda e dispareunia superficial. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos quanto à intensidade dos sintomas e medidas de LHA. A massagem Thiele consiste em uma massagem desde a origem até a inserção do músculo, sendo uma quantidade de pressão tolerável para cada paciente, que tem como objetivo ajudar na diminuição de dor, que consiste em uma melhora tanto na dispareunia quanto nos aspectos da função sexual (LOMBLEM, 2022).
No estudo de Mira, et al (2015) utilizaram em seu estudo TENS tipo acupuntura e tens autoaplicável incluindo 22 mulheres com diagnóstico de endometriose profunda submetidas a terapia hormonal com dor pélvica persistente e/ou dispareunia profunda seguindo uma locação aleatório. Observou uma melhora em ambas as técnicas na dor avaliada. Para comparar as condições antes e após o tratamento dos pacientes foram utilizados os testes Wilcoxon e Mann – Whitney não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos quanto a intensidade dos sintomas e medidas de LHA.
Os três estudos utilizados nesta revisão, incluíram a análise de 76 mulheres ao total com endometriose, com idade entre 18 a 45 anos que tiveram seu diagnóstico comprovado. As técnicas fisioterapêuticas utilizadas foram: TENS, TENS tipo Acupuntura, TENS Autoaplicável, Massagem Thiele. Os resultados obtidos foram bastante positivos em ambos os estudos, a Neuroestimulação elétrica transcutânea além de ser um recurso barato e não invasivo, mostrou que além de amenizar a dor pélvica crônica, dor durante a relação sexual da mulher também contribuiu para uma qualidade de vida melhor, como foi citado no estudo de Podgae, et al (2020). Importante lembrar que o tratamento deve ser individualizado para cada paciente considerando os seus sintomas e o impacto da doença, o tratamento sobre a qualidade de vida, uma equipe multidisciplinar especializada deve ser ( sempre que possível ) envolvida, na tentativa de fornecer um tratamento capaz de abranger todos os aspectos biopsicossocial do paciente (SILVA, NAVARRO, BARCELOS, 2006).
Percebe-se que para uma paciente com endometriose, o tratamento associado a fisioterapia para a redução da dor parece ser eficaz, visto que a fisioterapia dispõe de métodos e recursos para alívio dessa dor. Entretanto, ainda há poucos estudos demonstrando protocolos com a utilização de recursos fisioterapêuticos.
5 CONCLUSÃO
Observou-se nesta revisão de literatura que os artigos levantados possuem propostas semelhantes para o tratamento em mulheres com endometriose. O objetivo em comum entre eles foi proporcionar alívio da dor e uma qualidade de vida melhor para essas pacientes.
Conforme os estudos realizados, as técnicas de Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS), e a massagem Thiele, apresentaram eficácia quando utilizadas de forma correta em mulheres que sofrem com endometriose, trazendo assim um conforto maior para essas pacientes.
Percebe-se que ainda há escassez de estudos verificando a eficácia de métodos e recursos fisioterapêuticos para alívio da dor de mulheres com endometriose.
É importante ressaltar que existem vários tratamentos para endometriose e seus sintomas são inúmeros, especialmente aqueles relacionados com infertilidade associada a esta doença. Claramente, ainda há uma carência de produção de conhecimento sobre o tema proposto, portanto, mais pesquisas são necessárias.
REFERÊNCIAS
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