FISIOTERAPIA EM SAÚDE DA MULHER NO TRATAMENTO DE DESORDEM DE DOR GÊNITO-PÉLVICA E DE PENETRAÇÃO – REVISÃO INTEGRATIVA

Alina Silva de Holanda¹, Yara Pereira Cavalcante², Tháfenes da Silva Sevalho³, Gabriela Nayara Rosa Franco⁴, Danielle Cristina de Oliveira Rodrigues⁵ Denise Gonçalves dos Santos Teixeira⁶

¹Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniISL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: alinaholanda.ash@gmail.com
²Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniSL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: yaracavalcante@ymail.com
³Graduanda em Fisioterapia pela Universidade do Norte (UNINORTE), Manaus/AM, Brasil, email: thafenes.sevalho@gmail.com
⁴Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniISL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: gabriela_proview@hotmail.com
⁵Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniISL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: cdanielle551@gmail.com
⁶Fisioterapeuta, docente do Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniISL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: denise.teixeira@saolucas.edu.br

Resumo

A Desordem de Dor Gênito-Pélvica e de Penetração (DDGPP), é um acometimento que afeta as mulheres, causando dor, ansiedade e contração involuntária dos músculos do assoalho pélvico (MAP’s) dificultando ou impossibilitando a penetração vaginal. A fisioterapia é uma alternativa no tratamento, pois atua nas disfunções musculoesqueléticas, no alívio da dor, ganho de força e relaxamento muscular. O objetivo é evidenciar os recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da DDGPP. Foi realizada uma revisão integrativa sobre a fisioterapia no tratamento da DDGPP, nas seguintes bases de dados LILACS, PEDro, Medline (via PubMed), BIREME e Cochrane Library, no período de 2015 a 2020. Foram encontrados 704 artigos, sendo apenas 8 selecionados por preencherem os critérios de seleção. Conclui-se que a fisioterapia tem um papel relevante no tratamento da DDGPP com a utilização de diferentes recursos como, terapia manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, biofeedback, cones vaginais e dilatadores vaginais, melhorando a dor e função sexual das mulheres. Porém, faz-se necessário a realização de mais ensaios clínicos sobre o tema.

Palavras-chave: Fisioterapia pélvica. Desordem de dor gênito-pélvica e de penetração. Disfunção sexual feminina.

ABSTRACT: The Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder (GPPPD) is a condition that affects women, causing pain, anxiety and involuntary contractions in the pelvic floor muscles, which hinders or forbids the vaginal penetration. The physiotherapy is an alternative treatment, that acts in the skeletal muscle dysfunctions, pain relief, strengthening and muscle relaxation. The aim of this study is to highlight the physiotherapeutic resources applied in the GDDDP treatment. An integrative review about the physiotherapeutic treatment in the GDDDP has been fulfilled on the following data base: LILACS, PEDro, Medline (via PubMed), BIREME and Cochrane Library between the years 2015 and 2020. There has been found 704 articles, but only 8 of them filled the selection criteria. It follows that the physiotherapy has a relevant role in the GDDDP treatment, with the application of different resources, as manual therapy, kinesiotherapy, electrothermal therapy, biofeedback, vaginal cones and vaginal dilators, which relieved pain and improved women sexual performance. However, more clinical trials about the theme need to take place.

Keyworkds: Pelvic physiotherapy. Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder. Female sexual dysfuncion.

Introdução

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a disfunção sexual feminina (DSF) é um problema de saúde pública, pois acaba afetando a vida social, psicológica, doméstica, ocupacional e física das mulheres e de seus parceiros. (OCCHINO et al. 2011).

Existe uma alta taxa de mulheres com disfunções sexuais, atingindo cerca 67,9% das mulheres no mundo. Quanto aos índices em diferentes países, a estimativa é que as DSFs estejam presentes em cerca de 30 a 50% das americanas, em mais de 50% das asiáticas e em 30% das brasileiras. (PACAGNELLA et al. 2008, PIASSAROLLI et al. 2010).

Segundo o V Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DMS-V) publicado em 2013, as disfunções sexuais são constituídas por diferentes transtornos que se caracterizam por uma dificuldade clinicamente significativa na capacidade do indivíduo responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual. O transtorno que a fisioterapia mais intervém é o da Dor Gênito-Pélvica/Penetração (DGPP) que se caracteriza na dificuldade persistente ou recorrente de conseguir a penetração vaginal, ou dor vulvovaginal ou pélvica durante relação sexual. (APA, 2013). Caracteriza-se também pela presença de medo ou ansiedade relacionado à dor vulvovaginal ou pélvica em antecipação, além da presença de contração muscular involuntária dos músculos do assoalho pélvico durante a tentativa da penetração vaginal. (APA, 2013).

As dores gênito-pélvicas/penetração são também conhecidas como dor pélvica crônica, vulvodínia, dispareunia e vaginismo. A Dor pélvica crônica (DPC) é caracterizada por uma dor crônica, sentida em estruturas e órgãos relacionados à região pélvica, como região púbica, bexiga e região perineal. (ENGELER et al. 2014; CLEMENS et al. 2015). Segundo CHEONG et al. (2014) distúrbios musculoesqueléticos relacionados aos nervos, fatores psicossomáticos, congestão pélvica, aderências e condições como depressão são fatores que podem sugerir uma DCP.

A vulvodínia é definida como uma dor vulvar com duração de pelo menos 3 meses, sendo intermitente, persistente, constante ou imediata, sem causa específica, que pode apresentar-se como dor localizada em região do vestíbulo e clítoris, generalizada ou mista, e que se desencadeia de forma espontânea ou mista. (BORNSTEIN, et al. 2015).

A dispareunia é definida como dor genital recorrente ou persistente associada à relação sexual, traumas ou questões interpessoais, podendo ser classificada em profunda, superficial, situacional ou generalizada e dividida entre primária e secundária. (BINIK, 2010; JEAN, 2010). A Dispareunia profunda é quando ocorre dor na penetração vaginal, enquanto que dispareunia superficial ocorre dor na área vulvovaginal durante a relação sexual com penetração inicial (BINIK, 2010). A dispareunia primária é quando a dor ocorre desde o primeiro episódio da relação sexual da mulher, enquanto que a dispareunia secundária é quando a mulher passa a ter dor depois de já ter tido uma relação sexual sem dor. (BINIK, 2010; JEAN, 2010).

O vaginismo é uma contração vaginal involuntária que gera espasmo dos músculos pélvicos, dificultando ou incapacitando a penetração vaginal, causando grande desconforto, dor e ardência durante o ato sexual (HOLANDA, et al. 2014). O vaginismo pode ser primário ou secundário, o primário é quando nunca se foi capaz de obter uma penetração vaginal e o secundário é quando a mulher que antes conseguia a penetração vaginal, passa a não conseguir mais (MELNIK, 2012). Pode ocorrer durante uma situação específica, sendo desencadeada por algum motivo como depressão, câncer ou candidíase e associada com dispareunia. (ROSENBAUM,2011).

De acordo com o DSM-V (2013) as doenças relacionadas a dor sexual foram reunidas em uma única categoria denominada Desordem de Dor Gênito-Pélvica e de Penetração, passando a não ter mais distinção por terminologia como vaginismo, dispareunia, dor pélvica crônica, vulvodínia, como ocorria na edição passada do DSM IV.

De acordo com TEIXEIRA et al. (2017) a desordem de dor gênito-pélvica/penetração estão associados a fatores físicos, comportamentais, psicológicos e sociais, portanto, elas devem ser abordadas por uma equipe multiprofissional com intervenção de ginecologista, psicólogo, fisioterapeutas e entre outros, que devem manter entre si um contato para um melhor tratamento.

A fisioterapia atua nos fatores físicos, quando as disfunções estão relacionadas a desordens musculoesqueléticas principalmente as que estão ligadas aos músculos do assoalho pélvico (MAP). O fisioterapeuta avalia o tônus, a função do assoalho pélvico (AP), pontos dolorosos, contração e força muscular (TRONCON et al. 2017; TEIXEIRA et al.2017).

Os problemas relacionados ao MAP durante ao longo dos anos estão tendo um índice maior, causando alterações como incontinência urinária, incontinência fecal, prolapso genital e fecal, dores na região pélvica e alterações na menstruação e disfunções sexuais (KLEIN 2011; RAMOS, 2014). Os músculos do assoalho pélvico (MAP’s) são de grande importância na função sexual feminina, quando sadios são volumosos, e isso os habilita a suportar as paredes vaginais. (PIASSAROLLI et al, 2010). PIASSAROLLI et al. (2010) tambémafirma que quando há uma debilidade no funcionamento dos MAP’s, a falta de tônus e o desuso, são fatores que podem acarretar na função sexual feminina.

A fisioterapia apesar de ser nova na área da sexualidade, vem apresentando eficiência no tratamento de disfunção sexual, através de recursos e técnicas fisioterapeuticas de baixo custo, atuando na melhora da função da musculatura do AP, no alívio da dor, prevenção, e/ou tratamento das alterações que possam incapacitar de alguma forma o paciente, trazendo assim, beneficios para a mulher (SCHVARTZMAN, 2016; AYDIN et al. 2015).

Desta forma, o objetivo desta revisão é ressaltar a eficácia da fisioterapia no tratamento de alterações pélvicas, através da utilização de técnicas como, terapia manual, eletroterapia, biofeedback, cinesioterapia, cones vaginais e dilatadores vaginais, traçando a melhor abordagem para diminuição ou eliminação das queixas álgicas ocasionadas pelas DDGP, afim de promover uma melhora na qualidade de vida e satisfação sexual.

Metodologia

Trata-se de uma revisão integrativa de estudos primários e secundários, sendo revisões sistemáticas com ou sem metanálise, ensaios clínicos e ensaios clínicos randomizados, publicados no período entre os anos de 2015 a 2020. A pesquisa foi baseada na questão: a atuação da fisioterapia na saúde da mulher nas desordens de dores gênito-pélvica e de penetração. As pesquisas foram realizadas nas bases de dados LILACS, PEDro, Medline (via PubMed), BIREME, Cochrane Library, utilizando os descritores ‘’vaginismus’’, ‘’dyspareunia’’, ‘’pelvic pain’’, ‘’vulvodynia’’ e ‘’women’s health’’ identificados no DECS/MESH e as palavras-chaves ‘’ fisioterapia pélvica’’, ‘’dor gênito-pélvica crônica’’, ‘’desordem de dor gênito-pélvica de penetração’’ e ‘’disfunção sexual feminina’’. Para pesquisas no Cochrane Library e PubMed foi utilizado o operador booleano ‘’AND’’.

Os critérios de exclusão foram resumos, opiniões de especialistas, estudos de caso, revisão bibliográfica e estudos feitos antecedendo o ano de 2015. Os critérios de inclusão, foram artigos publicados no período entre os anos de 2015 a 2020 e artigos que fossem revisão sistemática e ensaios clínicos randomizados.

Resultados

A busca realizada teve um resultado de 704 publicações (LILACS 165, PEDro 367, Medline 18, BIREME 6, e Cochrane Library 149). Através dos critérios pré-estabelecidos foram excluídos 490 artigos por não abordarem a fisioterapia em saúde da mulher, por serem de revisão bibliográfica ou estudo de casos de baixo nível de evidência e 207 foram excluídos por se tratarem de resumos, estarem fora do período estabelecido (estudos realizados antes do ano de 2015). Os estudos incluídos encontravam-se duplicados nas bases de dados do Medline e PEDro.

Restaram apenas 8 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão. Os resultados obtidos através da leitura e interpretação dos estudos estão inseridos no quadro 1.

Autor/Ano	Título	MétodosUtilizados	Aspectos Relevantes
Latorre et al. 2015	A fisioterapia pélvica no tratamento da vulvodínia: revisão sistemática	TENS/FES/ eletroestimulação Biofeedback/ Dilatadores/ vaginais/ Massagem perineal/Terapia comportamental	O estudo avalia o tratamento fisioterapêutico em mulheres com vulvodínia, O artigo aponta que a fisioterapia pélvica é uma modalidade para o tratamento do alivio da dor e melhorara da hiperatividade do MAP, não aponta contraindicações ou riscos em potencial e que associado a psicoterapia pode favorecer o tratamento
Silva et al., 2017	Massagem perineal melhora a dispareunia induzida por tensão dos músculos do assoalho pélvico: ensaio clínico aberto	Massagem Thiele	O estudo revela que a Massagem Thiele é uma tácnica eficaz no tratamento da dispareunia ocasionada por sensibilidade dos músculos do MAP, proporcionando um alívio da dor em longo prazo.
Márquez et al., 2018	Intervenções fisioterapêuticas para paciente com dor pélvica crônica: revisão sistemática	Terapia manual/ eletroterapia	O estudo mostra que o uso da eletroterapia tem efeitos positivos na melhora da dor em pacientes com DPC e que a terapia manual com liberação miofascial e compressão dos pontos gatilhos melhorando o quadro álgico e função sexual.
Calabrio et al., 2019	Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) no tratamento da vulvodínia localizada provocada: revisão sistemática	TENS	Neste estudo, pode verificar que a porcentagem do que grupo que utilizou a TENS + a medicação foi menor em relação ao grupo que utilizou a TENS + placebo, concluindo-se que a TENS é essencial na diminuição da dor no tratamento da vulvodínia localizada provocada, não possuindo efeitos colaterais, comparada aos possíveis efeitos colaterais que a medicação pode causar algumas mulheres.
Schvartzmam et al., 2019	Intervenção fisioterapêutica para mulheres com dispareunia: ensaio clinico randomizado	Liberação miofascial/ eletromiografia/ treinamento do musculo do assoalho pélvico/ infravermelho	o estudo relata que a utilização de técnicas manuais, exercícios e termoterapia resultam em uma melhora do fluxo sanguíneo local promovendo um relaxamento do MAP em repouso, melhora da dor e da função sexual.
Trahan et al., 2019	A eficácia da terapia manual para o tratamento da dispareunia em mulheres: revisaõ sistemática	Terapia manual	O estudo tem como resultado a melhora da dor pélvica associada à relação sexual e como consequência a melhora da função sexual das mulheres depois de receberem o tratamento com terapia manual.
Vaz et al., 2020	Técnicas fisioterapêuticas para a dor sexual em mulheres: revisão sistemática	Cinesioterapia/ biofeedback/ TENS/dilatadores vaginais/ técnicas comportamentais	O estudo buscou analisar os diferentes métodos da fisioterapia para o tratamento para dor sexual, nele avaliou como causa da dor, o vaginismo, dispareunia e vulvodínia. O estudo apontou uma melhora significativa na redução da dor e ao retorno das atividades sexuais quando as técnicas são realizadas de forma associadas, porém observou-se que o uso do TENS de forma isolada pode ser um método útil de tratamento para analgesias e que o uso de dilatadores vaginais no tratamento da vulvodínia não é sugestível, em teoria seria o tratamento funcional, o treino de consciência local, propriocepção e coordenação motora, na tentativa de recuperar o domínio muscular consciente perdido nestas pacientes
Souza et al., 2020	Fisioterapia na disfunção sexual da mulher: revisão sistemática.	Massagem perineal/ cinesioterapia/ cones vaginais/ TENS/ biofeedback/ terapiacomportal	No estudo verificou-sea melhora da dor, o retorno da satisfação sexual nas mulheres. Porém precisa de mais estudos randomizados voltado a fisioterapia na disfunção sexual.

Quadro 1. Artigos sobre intervenções fisioterapêuticas na Dor Gênito-Pélvica de Penetração de acordo com a literatura

4. Discussão

A Dor Gênito-Pélvica/Penetração é caracteriza na dificuldade persistente ou recorrente de conseguir a penetração vaginal, ou dor vulvovaginal ou pélvica durante relação sexual. Também é conceituada pela presença de medo ou ansiedade relacionado à dor vulvovaginal ou pélvica em antecipação, além da presença de contração muscular involuntária dos músculos do assoalho pélvico durante a tentativa da penetração vaginal. (APA, 2013).

Latorre et al. (2015) relata que a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) na vulvodínia é uma alternativa de tratamento, pois além de melhorar a dor, é benéfico para o retorno da função sexual em mulheres acometidas pela vulvodínia, mas o mesmo menciona a necessidade de mais estudos sobre a técnica. Calabrio et al. (2019) também relata o benefício da TENS em mulheres com vulvodínia, utilizando sonda vaginal de plástico de 20 mm diâmetro e 110 mm de comprimento com anéis transversais de ouro como eletrodose com frequência de 10 a 50 Hz, com intervalos de 15 minutos durante cada sessão, e largura de pulso de 50 us, seguido de 15 minutos de 50 Hz com largura de pulso de 100 us, com a intensidade de acordo com sensibilidade da paciente em suportar sem desconforto, variando de 10 a 100 m em cada sessão, porém o mesmo também relata a necessidade de mais estudos. Entretanto Vaz et al. (2020) utilizou a TENS com a eletroestimulação em mulheres com dispareunia e vaginismo, utilizando um método intravaginal com um eletrodo de sete centímetros de comprimento e 2,5 de diâmetro, com frequência de 10 a 50Hz, em alguns casos a técnica era utilizada no músculo tibial anterior. Essa técnica tem o objetivo de fortalecer o MAP, aumentar a conscientização em relação a contração.

O uso da eletroestimulação por meio da corrente TENS tem bons resultados para tratamento da dor vulvar e também no relaxamento do MAP. Souza et al. (2020) também menciona o uso da TENS/FES para melhora da força e tensão muscular do MAP em mulheres com dispareunia e vaginismo, o tratamento foi realizado com sessões de eletroestimulação intravaginal com sonda anal, utilizaram a corrente TENS/ FES intercaladas por 12 sessões, houve melhora na dor e na força muscular e promoveram maior satisfação.

Latorre et al. (2015) relata que o biofeeback e eletroestimulação associadas a exercícios manuais intravaginais, evidenciaram a melhora da dor em mulheres com vulvodínia. Vaz et al. (2020) e Souza et al. (2020) também menciona a associação do biofeedback com outros recursos da fisioterapia para a melhora da dor em mulheres com vulvodínia. Souza et al. (2020) enfatiza que o biofeedback associado à eletroestimulação aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos da pelve, melhorando as conexões neuromusculares, beneficiando as fibras musculares, modificando o padrão que causam a DSF principalmente na dispareunia e vaginismo.

O uso de dilatadores vaginais associados com outras técnicas da fisioterapia como, eletroterapia, biofeedback e cinesioterapia são mencionados por Latorre et al. (2015) e Souza et al. (2020), ambos afirmam que há uma melhora da dor em mulheres com vulvodínia. Porém Vaz et al. (2020) menciona que o uso dos dilatadores vaginais feito de forma isolada pode não ser a melhor alternativa para o tratamento da vulvodínia, levando em consideração sua fisiopatologia, em que uns de seus fatores são causados por contrações musculares, hiperatividade muscular, sendo assim, o tratamento mais apropriado, em teoria, seria o tratamento funcional do MAP, consciência local, propriocepção e coordenação motora, para recuperar o controle muscular inexistente nas pacientes, porém não há evidências suficientes do uso de dilatadores vaginais no tratamento da dor sexual.

Souza et al. (2020) recomenda a massagem perineal para aumento da flexibilidade da musculatura pélvica e dos tecidos da vagina, pois reduz as características da dispareunia. Souza et al. (2020) também diz que a massagem perineal é uma técnica simples, feita por toque bidigital do fisioterapeuta para alívio da dor, redução dos pontos dolorosos, causando relaxamento do MAP, melhorando o orgasmo, desejo, excitação e lubrificação, recomendado para mulheres com vaginismo e dispareunia.

Márquez et al. (2018) mostra que a terapia manual com massagem miofascial e compressão isquêmica dos pontos-gatilho melhoram os sintomas de dor pélvica e disfunção sexual em mulheres com DPC, no entanto o autor menciona a necessidade de mais estudos que comprovem a eficácia. Trahan et al. (2019) também relata a redução da dor pélvica associada à relação sexual com um aumento geral da função sexual entre as mulheres depois de receberem tratamento com terapia manual, a técnica usada foi a Massagem Thiele, que é realizada uma massagem transvaginal da origem à inserção ao longo da direção das fibras musculares vaginais com uma pressão tolerável a mulher, a massagem não tem contraindicação, pode ser feita pela própria paciente e seu parceiro em sua casa. Silva et al. (2017) também conclui que a Massagem Thiele é uma abordagem positiva no tratamento da dispareunia aumentando a função sexual e a qualidade de vida das mulheres. Schvarpzman et al. (2019) no seu estudo relata que em 5 sessões de terapia manual, termoterapia com uso de infravermelho e cinesioterapia em mulheres com dispareunia, obtiveram um alívio da dor e melhora na vida sexual, porém fatores como pequeno tamanho da amostra devem ser considerados, necessitando de mais ensaios randomizados .

A cinesioterapia é mencionada em diversos artigos e Souza et al. (2020) relata que a cinesioterapia realizada pelo protocolo de Kegel com o biofeedback para o fortalecimento do MAP melhorou a dispareunia, aumentou a libido e desejo sexual nas mulheres. Vaz et al. (2020) em seu estudo também menciona a cinesioterapia e conclui que é benéfico na melhora da dor e satisfação sexual em mulheres com vulvodínia.

Os estudos mostram a eficácia da atuação da fisioterapia na saúde da mulher com suas diferentes técnicas. Porém é limitado os estudos sobre sua atuação na área da sexualidade que evidenciem sua eficácia, necessitando de mais estudos clínicos.

Considerações Finais

Observamos que a técnica usando a TENS tem maior destaque por ser utilizada tanto de forma associada, quanto isolada. Já o biofeedback, constatamos que é mais eficaz associado a outras técnicas fisioterapêuticas. Na utilização de dilatador vaginal houveram divergências sobre sua eficiência, não sendo recomendado para vulvodínia. A terapia manual através de suas técnicas de massagem, deslizamento e digitopressão também tiveram destaque por não ter contraindicação, podendo ser realizada pela própria paciente.

Os benefícios da cinesioterapia através do protocolo de Kegel são de grande importância no tratamento da DDGPP, principalmente quando associados a outros recursos. A escassez de ensaios clínicos randomizados dificultam a comprovação das técnicas fisioterapêuticas no tratamento da DDGPP, abrindo portas para mais estudos.

Concluímos que as técnicas fisioterapêuticas tem grande relevância no tratamento da DDGPP sendo assim a fisioterapia deve ser incluída na equipe multiprofissional para melhores resultados.

6. Referências

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