REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202411212035
Patrícia Viena da Silva
Laysa Daniele Ferreira
Samuel Costa Pontes
Gabriella Moreira Oliveira
Thamara Barreto da Silva
Orientadora: Profa. Me. Laila Moussa
Coorientador: Prof. Dr. Eduardo Filoni
Orientador de Estrutura: Prof. Me. Davison Resende
RESUMO
A fisioterapia desempenha um importante papel no processo de recuperação após uma cesárea, onde atua promovendo um processo de cicatrização adequado, reduzindo todos os desconfortos, visando a elasticidade, prevenindo uma cicatriz hipertrófica e principalmente, melhorando a função física dos pacientes. É importante que a fisioterapia seja personalizada de acordo com as necessidades individuais e realizadas o quanto antes, pois o início precoce da fisioterapia e a adesão às orientações fornecidas são fundamentais para uma recuperação bem- sucedida após uma cesárea. Nesse processo, podemos utilizar de técnicas de massagem e mobilização tecidual, onde a aplicação de massagens suaves e técnicas de mobilização vão ajudar a reduzir a tensão nos tecidos cicatriciais, promovendo a circulação sanguínea e auxilia na quebra de aderências que possam se formar durante o processo de cicatrização. Em conjunto a terapias manuais, podemos utilizar recursos terapêuticos físicos, onde o fisioterapeuta irá atuar, por exemplo, com uma terapia com laser de baixa intensidade, cujo recurso pode acelerar o processo de cicatrização, reduzir a inflamação e aliviar o desconforto na área da incisão. Outras modalidades físicas, como ultrassom terapêutico e eletroterapia, também podem ser aplicadas para promover a cicatrização e reduzir a dor.
Palavras-chave: Cesáreas; Processo cicatricial; Fisioterapia; Dermatofuncional.
ABSTRACT
Physiotherapy plays an important role in the recovery process after a cesarean sec tion, where it works by promoting an adequate healing process, reducing all discomfort, aiming at elasticity, preventing a hypertrophic scar and mainly, improving the physical function of patients. It is important that physiotherapy is personalized according to individual needs and carried out as soon as possible, as early initiation of physiotherapy and adherence to the guidelines provided are essential for a successful recovery after a cesarean section. In this process, we can use massage and tissue mobilization techniques, where the application of gentle mas sages and mobilization techniques will help reduce tension in scar tissues, promoting blood circulation and helping to break down adhesions that may form during the process. of healing. In conjunction with manual therapies, we can use physical therapeutic resources, where the physiotherapist will work, for example, with low-intensity laser therapy, which can accelerate the healing process, reduce inflammation and alleviate discomfort in the area. of the incision. Other physical modalities, such as therapeutic ultrasound and electrotherapy, can also be applied to promote healing and reduce pain.
Keywords: Cesarean sections; Scarring process; Physiotherapy; Dermatofunctional.
1. Introdução
Nas últimas décadas, observou -se um aumento significativo na procura por partos cesáreos, principalmente no contexto da rede privada de saúde. Esse fenômeno é frequentemente associado a fatores como segurança, comodidade e influência de profissionais e familiares. Apesar dos benefícios percebidos por muitas mulheres, a escolha pela cesariana pode ser influenciada por um conhecimento limitado acerca dos riscos e vantagens dos tipos de parto. Diante desse cenário, torna-se fundamental uma abordagem educativa e assistencial durante o pré-natal, incluindo o papel estratégico dos enfermeiros em informar e orientar as gestantes.
Paralelamente, a cicatrização das feridas cirúrgicas decorrentes da cesariana é um tema que desperta interesse crescente, devido à sua relação com aspectos estéticos, funcionais e emocionais das mulheres no período pós-parto. Estudos recentes, como os realizados por Vogt (2016) e Santos (2024), têm explorado abordagens distintas para compreender e melhorar o processo cicatricial. Enquanto Vogt adota uma metodologia técnica e estruturada, com foco na avaliação objetiva de sinais inflamatórios e na aplicação de terapias específicas como ultrassom pulsado e laser de baixa potência, Santos prioriza a experiência subjetiva das pacientes, enfatizando o impacto do laser no alívio de desconfortos e na percepção individual.
Este trabalho busca apresentar resultados que destacam o papel da fisioterapia na reabilitação de mulheres submetidas à cesariana, com enfoque na redução de alterações cicatriciais, no alívio de sintomas inflamatórios e na promoção da autoestima e satisfação corporal.
A cesariana, procedimento cirúrgico amplamente difundido no Brasil, apresenta desafios clínicos e sociais que vão além do contexto do parto em si. Com taxas que ultrapassam os 55%, conforme relatado pelo Ministério da Saúde (2024), esse tipo de parto se consolida como prática rotineira em muitas regiões, sendo influenciado por fatores culturais, socioeconômicos e estruturais. No entanto, essa prevalência acarreta implicações para a saúde materna e neonatal, destacando a importância de cuidados específicos no período pós-operatório, especialmente no que tange à cicatrização e à recuperação física da mulher.
Dentre os desafios do período puerperal pós-cesariana, a recuperação da ferida cirúrgica se apresenta como um aspecto central. A complexidade do processo de cicatrização pode impactar não apenas a funcionalidade e a qualidade de vida da mulher, mas também sua autoestima e bem-estar geral. Em resposta a essas questões, a fisioterapia emerge como uma ferramenta terapêutica essencial, com potencial para promover uma recuperação mais eficiente, reduzir complicações e melhorar a qualidade da cicatrização, tanto em termos funcionais quanto estéticos.
Reflexões sobre tipos de parto
O nascimento é um fenômeno natural que geralmente se conclui com um parto vaginal, a menos que apareçam complicações ou perigos que possam prejudicar a mãe e/ou o recém-nascido. O parto normal está em harmonia com a natureza humana, trazendo uma série de vantagens, pois o corpo da mulher é naturalmente projetado para essa função (NASCIMENTO, 2015).
No entanto, a cesariana, que é basicamente um parto realizado por meio de cirurgia, cortando a barriga e o útero da mãe para tirar o bebê, tem sido bastante discutida nos últimos tempos. Antes, esse método era usado só em situações bem específicas, por causa dos riscos que envolvia tanto para a mãe quanto para o bebê. Mas, graças ao avanço da medicina e a chegada de novas técnicas e tecnologias, fazer uma cesariana, hoje em dia, é bem mais seguro e se tornou mais comum.
Existem várias razões que podem levar a opção de se realizar cesariana, como problemas durante o parto, questões de saúde da mãe, a posição do bebê não ser a ideal entre outras.
Além disso, há mulheres que escolhem esse método por motivos pessoais, como a conveniência de agendar o parto ou simples preferência.
Porém, apesar das vantagens em certos casos, a cesariana também pode trazer riscos. Pesquisas apontam para algumas complicações que podem surgir a longo prazo tanto para a mãe quanto para o bebê, incluindo maior risco de infecções e dificuldades em partos futuros, além de problemas respiratórios para o recém- nascido. Isso tudo traz à tona questões importantes sobre ética e saúde, especialmente porque em muitos lugares a quantidade de cesarianas realizadas supera o que a Organização Mundial da Saúde considera ideal (MASCARELLO, 2018).
O nascimento é um dos poucos momentos na vida cotidiana que verdadeiramente se assemelha a um milagre dá as formas mágicas do pequeno ser que acaba de chegar ao mundo, conforme argumenta Nogueira (2022).
Trata-se de um momento marcado por intensas emoções e experiências tocantes. Seja optando pelo parto natural ou pela cesariana para o nascimento do seu filho, essa decisão deve espelhar suas crenças e valores pessoais.
Não há uma única maneira “certa” ou unanimemente aprovada para dar à luz; existe, sim, um leque de opções a ser avaliado, com o objetivo de fazer desse evento algo tão seguro, confortável e feliz quanto possível para você e seus entes queridos. Algumas dessas decisões podem ser tomadas facilmente e de forma direta. No entanto, pode haver ocasiões em que as opções desejadas não estejam imediatamente acessíveis, requerendo da parturiente um comprometimento e responsabilidade extras.
Para muitas mulheres (DINIZ e DUARTE, 2004), a preocupação com a dor durante o parto só é superada pela segurança de seu bebê. É por isso que acessar informações completas para tomar decisões informadas é crucial, elevando a probabilidade de uma experiência de parto segura e alinhada com suas expectativas. As escolhas sobre como gerenciar a dor têm implicações significativas, influenciando
as recordações do parto, sejam elas positivas e/ou negativas, além de afetar os procedimentos adotados, o uso de medicações, a liberdade de movimento durante o trabalho de parto e a saúde tanto da mãe quanto do bebê após o nascimento.
Quando o assunto é parto normal, não é raro acontecer algum tipo de machucado no períneo, aquela região entre a vagina e o ânus. Isso pode ser algo que acontece por si só ou por um corte proposital para ajudar no parto. Cerca de 65% das mulheres sentem dor nessa área depois de um parto normal, por causa desses sintomas ou cortes. Essa dor pode durar até duas semanas para umas 20% das mulheres, três meses para 10% e até um ano para 6%. Por isso, é muito importante cuidar dessa região e manejar bem a dor depois que o bebê nasce.
Há muitas mulheres que, de tanto medo de machucar o períneo e sentir dor no parto normal, acaba optando por fazer uma cesariana. Mas, mesmo a cesariana, que é uma cirurgia, tem seus próprios riscos e dor. Essa dor pode atrapalhar o tempo com o bebê e dificultar a volta à rotina.
Mulheres optam pela cesariana por motivos como segurança e comodidade, influenciadas por familiares e profissionais médicos. A confiança no médico do pré-natal contribui para altas taxas de cesariana na rede privada. Experiências anteriores e conhecimento limitado também influenciam. Limitações incluem dificuldade de contato com algumas instituições e rejeição de participação pós-parto. Recomenda-se pesquisas na atenção primária para melhorar a assistência pré-natal, enfatizando a importância de informar mulheres sobre os riscos e benefícios dos partos. Enfermeiros podem desempenhar papel educativo para superar a visão de preferência pela cesárea.
Nas últimas décadas houve um aumento no número de mulheres que buscaram o parto cesáreo, e é de senso comum que essa grande procura esteja relacionado com o fato de o momento do parto ser menos doloroso e com menos riscos ao bebê e a mãe. Nesse caso, pensando pelo lado da estética e da funcionalidade durante e após o período cicatricial, também transita por diversas peculiaridades, e uma delas, alguns fatores que podem vir a influenciar no processo e na for ação da cicatriz.
O presente trabalho visou a descrever resultados sobre como a fisioterapia pode atuar em relação a casos do gênero e quais recursos podem e são utilizados focando no retorno de funcionalidades para essa mãe, e, também, visando a diminuição da espessura e largura da cicatriz, assim como a diminuição dos sinais inflamatórios. Além de tudo, devemos visar a melhora da autoestima e satisfação dessa mãe que veio recorrer a fisioterapia a fim de resolver uma questão de cicatriz hipertrófica na qual a deixava insatisfeita com o próprio corpo.
Na cesariana, Cançado (2012) oferece uma reflexão sobre os momentos em que se deve preparar a mulher, que envolve preparo psicológico para os processos cirúrgicos como a anestesia regional, os prováveis recursos farmacológicos. E, embora o autor não ressalte, há a necessidade da fisioterapia tanto pré-operatória quanto pós-operatória.
É importante ressaltar que, no Brasil, existe uma disparidade no acesso a recursos obstétricos que está mais relacionada ao tipo de financiamento da assistência – seja ela privada ou pública – do que propriamente à necessidade clínica da gestante. De maneira geral, mulheres com planos de saúde ou que são assistidas por médicos particulares enfrentam uma taxa de cesariana que pode ultrapassar 70%, chegando até 90% em determinados serviços. Quando essas mulheres optam por um parto normal, frequentemente lhes é oferecida a anestesia peridural como parte do procedimento. Por outro lado, aquelas que dependem do Sistema Único de Saúde (SUS) costumam ter como opção majoritária a anestesia local no períneo para a realização da episiotomia (CANÇADO, 2012.).
A opção da mulher pela cesariana envolve os aspectos da segurança durante o procedimento, apreensão em relação ao parto normal, preferência pela conveniência da cirurgia, influência de familiares, experiências traumáticas em partos anteriores e o conhecimento das mulheres sobre a cesariana. Segundo os resultados da pesquisa “Nascer no Brasil”, apesar da prevalência da cesariana, as mulheres inicialmente interesse pelo parto vaginal nos primeiros meses de gestação. No entanto, diversos fatores como socioeconômicos, culturais, crenças, medo da dor e do desconhecido, juntamente com experiências negativas de familiares, amigos e partos anteriores, podem influenciar uma mudança nessa perspectiva. A falta de informações confiáveis desempenha um papel crucial nesse processo, gerando insegurança e dificultando a compreensão dos aspectos do período gravídico- puerperal e do parto. Isso, por sua vez, pode impedir a mulher de tomar decisões informadas, ficando submissa a opinião do profissional de saúde (QUEIROZ, FOFANO, FARNETANO, 2017; LEAL, GAMA, 2014; SILVA, PRATES, CAMPELO, 2014).
O parto cesáreo é um procedimento cirúrgico que exige uma série de cuidados clínicos, técnicos e anestésicos e, por ser um procedimento cirúrgico, se associa a algumas complicações como infecção da ferida cirúrgica (IFC) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
No Brasil, a cesariana é uma intervenção cirúrgica amplamente utilizada no parto, com taxas historicamente altas em comparação com muitos outros países. De acordo com dados do Ministério da Saúde, a taxa de cesarianas no Brasil ultrapassa os 55%, chegando a níveis alarmantes em algumas regiões e instituições de saúde (SILVA, R. P. da; PAZIN- FILHO, 2024).
A alta taxa de cesarianas no Brasil é preocupante devido aos riscos adicionais que esse procedimento pode representar para a saúde materna e neonatal, incluindo maior incidência de complicações cirúrgicas, problemas respiratórios para o recém-nascido e dificuldades de amamentação, entre outros.
Nos últimos anos, várias iniciativas têm sido implementadas paratentar reduzir a taxa de cesarianas desnecessárias no Brasil, como programas de conscientização, regulamentações governamentais e incentivos para práticas baseadas em evidências. No entanto, o progresso tem sido gradual e desigual em todo o país.
No Brasil, a cesárea é sempre feita com anestesia, pois é considerada uma cirurgia de médio a grande porte, realizada através do corte de várias camadas do corpo: da pele ao útero. Durante a cesárea, a mulher sente o útero ser cortado, puxado e seus movimentos, e algumas delas podem ter aflições e enjoos com essa manipulação. Todavia, normalmente não sentem dor alguma (DINIZ, DUARTE, 2004).
Muitas mulheres escolhem realizar o procedimento da cesárea porque querem evitar a dor do parto. Porém, assim como em qualquer cirurgia, existe a dor do pós-operatório.
Em relação a dor, a desvantagem da cesárea é justamente o pós- parto, pois além das mudanças fisiológicas do puerpério, a mulher também estará se recuperando da cirurgia. Por ser uma cirurgia de médio a grande porte, a cesárea implica num pós-operatório mais doloroso, um tempo de recuperação mais longo, e mais tempo de debilidade (DINIZ, DUARTE. 2004).
Todavia, no Brasil, Diniz e Duarte (2004) defendem que as mulheres tenham o direito de decidir sobre como querem seus partos, e, para isso, é importante que estejam informadas dos riscos potenciais da cesárea com base em estudos rigorosos, não apenas na opinião do profissional, uma vez que esta é, muitas vezes, enviesada.
A decisão de optar por uma cesariana pode ser influenciada por uma variedade de fatores, incluindo preferências pessoais, experiências anteriores de parto, condições médicas, recomendações médicas e considerações culturais e sociais. É importante que as mulheres tenham acesso a informações precisas e imparciais sobre os benefícios e riscos associados à cesariana e ao parto vaginal, para que possam fazer escolhas informadas que atendam às suas necessidades e preferências individuais (DINIZ e DUARTE. 2004).
No entanto, é essencial garantir que as mulheres tenham acesso a cuidados obstétricos de qualidade e apoio durante o processo de tomada de decisão. Os profissionais de saúde têm a responsabilidade de fornecer orientações baseadas em evidências, respeitar as preferências das mulheres e garantir que elas sejam informadas sobre todas as opções disponíveis para o parto, para que possam tomar decisões que estejam alinhadas com seus valores e desejos (DINIZ, DUARTE. 2004).
Além disso, é importante abordar as questões estruturais e sociais que podem influenciar as decisões das mulheres em relação ao parto, como acesso limitado a cuidados pré-natais de qualidade, falta de suporte durante o trabalho de parto e parto, e pressões externas para escolher determinados tipos de parto (DINIZ, DUARTE. 2004).
Em resumo, as mulheres devem ter o direito de escolher o tipo de parto que desejam, desde que tenham acesso a informações precisas, apoio adequado e cuidados de qualidade para garantir uma experiência segura e positiva para elas e seus bebês (DINIZ e DUARTE. 2004).
É de conhecimento globalizado que o processo cicatricial da cesárea na visão estética pode variar de pessoa para pessoa, pois em algumas mulheres mesmo que a cicatriz não a atrapalhe no dia a dia nem cause nenhuma dor ou alteração de funcionalidade da região, é algo que pode influenciar diretamente em sua autoestima e até mesmo as limitam de utilizar certos tipos de roupas que podem revelar a cicatriz como um biquíni, por exemplo. A localização da incisão pode afetar a percepção estética em situações, por exemplo, onde a cicatriz estiver em uma posição mais alta ou baixa do que o desejado. Fatores como o tamanho da incisão podem variar, dependendo de como ocorreu o parto, pode existir situações onde as incisões sejam maiores, e cicatrizes maiores consequentemente podem ser mais visíveis.
A forma como a pele cicatriza varia de pessoa para pessoa e podem envolver diversos fatores, tanto físicos quanto ambientais. Alguns podem ter uma cicatrização limpa e discreta, enquanto outros podem desenvolver cicatrizes hipertróficas e até queloides. Claro que, o processo de cuidados adequados com a cicatriz pode influenciar sua aparência final. Visto isso, é importante também o alerta a respeito do uso de géis para cicatrização, instruir que essas mães se protejam contra exposição solar durante certo período e que faça o acompanhamento adequado até receber alta em definitivo (BALBINO, C. A.; PEREIRA, L. M.; CURI, 2005)
É importante lembrar que o processo de cicatrização pode levar tempo e a aparência da cicatriz pode mudar ao longo dos meses até sua cicatrização definitiva. Nesse período, é importante que se tenha paciência até o processo final da cicatriz.
De todo modo, há situações em que a mulher pode transitar por sentimentos de desconforto ou insatisfação com a aparência da cicatriz e busca melhorar a aparência dela e a diminuição de seu formato e extensão. Nesse caso, é importante que essas mulheres busquem a fisioterapia para que seja feita a anamnese, que sejam traçados os objetivos e as condutas sejam apresentadas, a fim de iniciar um tratamento satisfatório para essa paciente.
As normas nacionais estabelecem limites percentuais, por estado, para a realização de cesarianas, com critérios progressivos visando alcançar o valor máximo de 25% para todos os estados. Percentuais elevados de cesarianas podemindicar, entre outros fatores, a concentração de partos considerados de alto risco em municípios que possuem unidades de referência para assistência ao parto (MARTINS-COSTA, et al, 2002).
A média da taxa de cesárea no Brasil, no período de 1998 a 2003 foi de 37,9 partos cesáreos por 100 partos (Sistema de Informações Hospitalares – SIH, 2004).
O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independentemente do agente que a causou, é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo (CAMPOS, BORGES- BRANCO, GROTH, 2006).
A cicatrização de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata deeventos celulares, moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a reconstituição tecidual. Os mecanismos da cicatrização em sequência ordenada de eventos foram descritos por Carrel em 2013, e divididos posteriormente em cinco elementos principais: inflamação, proliferação celular, formação do tecido de granulação, contração e remodelação da ferida. Recentemente, Clark (1996) reclassificou esse processo em três fases divididas, didaticamente, em: fase inflamatória, fase de proliferação ou de granulação e fase de remodelação ou de maturação. A lesão tecidual – estímulo inicial para o processo de cicatrização – coloca elementos sanguíneos em contato com o colágeno e outras substâncias da matriz extracelular, provocando degranulação de plaquetas e ativação das cascatas de coagulação e do complemento. Com isso, há liberação de vários mediadores vasoativos e quimiotáticos que conduzem o processo cicatricial mediante atração de células inflamatórias para a região ferida (CAMPOS, BORGES-BRANCO, GROTH, 2006).
A fase inflamatória se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação de substâncias vasoconstritoras, principalmente tromboxana A2 e prostaglandinas, pelas membranas celulares. O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação. As plaquetas têm papel fundamental na cicatrização. Visando a hemostasia, essa cascata é iniciada e grânulos são liberados das plaquetas, as quais contêm fator de crescimento de transformação beta – TGF-β (e, também, fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF], fator de crescimento derivado dos fibroblastos [FGF], fator de crescimento epidérmico [EGF], prostaglandinas e tromboxanas), que atraem neutrófilos à ferida. O coágulo é formado por colágeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatório proteico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida). Neutrófilos são as primeiras células a chegar à ferida, com maior concentração 24 horas após a lesão. São atraídos por substâncias quimiotáticas liberadas por plaquetas. Os neutrófilos aderem à parede do endotélio mediante ligação com as selectinas (receptores de membrana). Neutrófilos produzem radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana e são gradativamente substituídos por macrófagos. Os macrófagos migram para a ferida após 48 – 96 horas da lesão, e são as principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Têm papel fundamental no término do desbridamento iniciado pelos neutrófilos e sua maior contribuição é a secreção de citocinas e fatores de crescimento, além de contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular, fundamentais para a transição para a fase proliferativa (CAMPOS, BORGES-BRANCO, GROTH, 2006).
A fase proliferativa é constituída por quatro etapas fundamentais: epitelização, angiogênese, formação de tecido de granulação e deposição de colágeno. Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende aproximadamente até o término da segunda semana. A epitelização ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as células epiteliais migram em direção superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três dias.
Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora. A angiogênese é estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), e é caracterizada pela migração de células endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada. A parte final da fase proliferativa é a formação de tecido de granulação. Os fibroblastos e as células endoteliais são as principais células da fase proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. O fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF12. Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que promovem a contração da ferida. Entre os fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial podem ser citados o PDGF, que induz a proliferação celular, a quimiotaxia e a síntese matricial; o fator epidérmico, que estimula a epitelização; o fator transformador alfa, responsável pela angiogênese e pela epitelização; o fator fibroblástico, que estimula a proliferação celular e angiogênese e o fator transformador beta, responsável pelo aumento da síntese matricial (CAMPOS, BORGES-BRANCO, GROTH, 2006).
A fase de maturação ou remodelamento tem a característica mais importante a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante clinicamente. O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se refletem em aumento da força tênsil da ferida. A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após três meses (CAMPOS, BORGES-BRANCO, GROTH, 2006).
A anamnese de um paciente com cicatriz é crucial para entender a história médica e cirúrgica do paciente, além de avaliar a cicatriz em si e possíveis complicações associadas.
A história médica inclui questões importantes, como a idade do paciente e a presença de condições médicas crônicas. Além disso, é relevante saber sobre cirurgias ou lesões passadas que resultaram na formação de cicatrizes. Em relação à história da cicatriz, questiona-se sobre quando e como ela se formou, a causa da lesão ou cirurgia, e se houve complicações durante o processo de cicatrização, como infecção, abertura da ferida (deiscência) ou formação de queloides.
Nos sintomas atuais, indaga se o paciente sente dor, coceira, queimação ou desconforto na área da cicatriz, além de qualquer mudança recente na cor, textura ou tamanho. Também é importante saber se a cicatriz está causando dificuldades funcionais, como restrição de movimento. A história de tratamento questiona sobre terapias anteriores, incluindo terapia física, uso de pomadas, laser ou outros métodos, e se houve melhora nos sintomas ou na aparência da cicatriz.
A história familiar é investigada para identificar parentes com cicatrizes hipertróficas ou queloides, o que pode indicar uma predisposição genética. O estilo de vida e os hábitos do paciente também são considerados: perguntas sobre o uso de tabaco (que pode afetar a cicatrização) e a prática de atividades físicas, como esportes ou levantamento de peso, são relevantes, pois podem influenciar a condição da cicatriz. Por fim, é importante conhecer as expectativas do paciente em relação ao tratamento, incluindo preocupações específicas sobre a cicatriz que ele gostaria de abordar.
A anamnese detalhada é essencial para orientar o plano de tratamento e gerenciar as expectativas do paciente em relação aos resultados. Após a anamnese, o profissional de saúde pode realizar um exame físico completo da cicatriz para complementar a avaliação e determinar o curso de ação mais apropriado (SANTOS, N.; VEIGA, P.; ANDRADE, R., 2011).
Nos primeiros 7 dias após a cirurgia é recomendado não fazer nada, devendo- se somente repousar e evitar ficar mexendo na cicatriz para que ocorra infecção ou abertura dos pontos. No entanto, se após esse período a cicatriz não estiver muito vermelha, inchada, nem soltando líquido, já é possível começar a passar um creme cicatrizante em toda a volta da cicatriz, com suaves movimentos, para que o produto seja absorvido pela pele.
Entre a 2° a 3° semana
Depois de sete dias da cesariana, o tratamento para diminuir a cicatriz, também pode incluir a drenagem linfática para diminuir a dor e o inchaço. Para ajudar a drenar o líquido em excesso é possível usar um copinho de silicone para fazer uma suave sucção da pele, respeitando os locais dos vasos e gânglios linfáticos. Se a cicatriz da cesárea estiver bem fechada e seca, a pessoa pode começar a massagear exatamente em cima da cicatriz com movimentos circulares, para cima e para baixo, de um lado para o outro para que a cicatriz não fique colada e repuxando a pele em volta. Se isso acontecer, além de dificultar a drenagem fisiológica, pode até mesmo dificultar o alongamento de toda a região do abdômen (CAMPOS, A. C. L.; BORGES-BRANCO, A.; GROTH, A. K, 2007).
Após 20 dias
Depois desse período, qualquer alteração já pode ser tratada com equipamentos como laser, endermologia ou radiofrequência. Se a cicatriz da cesárea apresentar fibrose, que é quando o local fica endurecido, é possível removê-lo com equipamentos de radiofrequência, nas clínicas de fisioterapia dermatofuncional. Geralmente 20 sessões são suficientes para remover grande parte desse tecido, liberando a cicatriz.
Após noventa dias, além dos recursos indicados também pode-se utilizar o tratamento com ácidos que devem ser aplicados diretamente sobre a cicatriz. Estes permanecem por poucos segundos na pele e devem ser removidos completamente e são muito eficazes na eliminação da camada mais superficial da pele, renovando todo este tecido.
Os ácidos devem ser aplicados por um dermatologista ou pelo fisioterapeuta dermatofuncional habilitado, sendo necessário 1 sessão por semana ou a cada 15 dias durante 2 ou 3 meses.
Quando a cicatriz possui mais de 6 meses e está mais volumosa que o restante da pele à sua volta, quando está muito aderida, se há queloide ou se a aparência não for muito uniforme e se a pessoa quiser um tratamento imediato, é mais indicado fazer uma cirurgia plástica para correção da cicatriz.
No entanto, em todo caso a fisioterapia estética é indicada para realização de tratamentos que melhora a aparência e diminuem a espessura da cicatriz da cesárea, além de melhorar a mobilidade dos tecidos à sua volta, aumentando a qualidade de vida e autoestima da mulher. Porém, nestas situações ao invés de 20 ou 30 sessões pode ser necessário um maior tempo de tratamento (CAMPOS, A. C. L.; BORGES-BRANCO, A.; GROTH, A. K, 2007).
A fisioterapia possui grande carga e atuação no processo cicatricial de cesáreas com a utilização de diversos recursos terapêuticos físicos que podem ser utilizados para promover uma recuperação adequada e uma cicatrização saudável e, dependendo do caso, por exemplo, um processo cicatricial mais agilizado. É importante ressaltar que a escolha dos recursos terapêuticos físicos a serem utilizados no tratamento de cicatrizes de cesáreas deve ser individualizada e baseada na avaliação clínica do fisioterapeuta, levando em consideração as características específicas de cada paciente e da própria cicatriz em questão (VOGT, 2016).
O tratamento deve ser supervisionado por um fisioterapeuta qualificado, que irá adaptar as técnicas de acordo com as necessidades e a evolução do paciente, pois o objetivo da utilização de recursos terapêuticos físicos é justamente a prevenção de complicações e a restauração da função normal da região abdominal e pélvica, e na maioria dos casos, também estética (VOGT, 2016).
Muitos são os aparelhos eletrotermofototerapêuticos utilizados para a melhora da cicatrização, dependendo do tipo e local corporal os protocolos de equipamentos no atendimento serão distintos. Os tratamentos mais utilizados em pós- operatório são: ultrassom, laser terapêutico, alta frequência, radiofrequência e recursos manuais como drenagem linfática manual e massagem manual (VOGT, 2016).
Conforme mencionado anteriormente, a cicatrização trata -se de uma formação de tecido de granulação que cresce sobre a superfície da lesão, o nome desta fase é chamado de proliferativa, uma das fases do processo inflamatório (VOGT, 2016).
Um dos equipamentos mais utilizados para acelerar o processo de cicatrização é o ultrassom que apresenta parâmetros como a frequência que determina a profundidade da ação da onda, quanto menor a frequência mais profunda a onda vai atingir, consequentemente a frequência de 1MHz atinge tecidos mais profundos como músculos e ossos, já 3 MHz é a mais utilizada na área estética que atinge pele e tecido subcutâneo. O modo pulsado a 20% com frequência de modulação de 16Hz foi o mais adequado para o estudo pois o ultrassom pulsado diminui o efeito térmico, sendo utilizado em situações como inflamação aguda, subaguda, dor e edema. Ao reduzir a modulação da frequência do ultrassom que pode ir de 16Hz-100Hz consequentemente inserindo mais intervalos entre os pulsos, fazendo com que diminua ainda mais o efeito térmico. Outro parâmetro é a chamada dosimetria, que está relacionada com os efeitos produzidos pelo ultrassom e pela profundidade que o feixe ultrassônico deve chegar, por exemplo, atingir as 16 camadas mais superficiais da pele uma dose mais baixa, de 0,1 a 0,5 W/cm² já se quisermos atingir músculo devemos utilizar uma dose mais alta de 0,7 a 1,2 W/cm² 10. A fototerapia relacionada ao Laser tem como característica uma fonte de luz monocromática, intensa, coerente e colimada. O que determina quais as biomoléculas que vão interagir é o comprimento de onda da radiação a laser, sendo que a radiação visível tem uma via mitocondrial, acelerando a produção de energia dentro da célula, e a infravermelha (invisível) terá ação sobre cromóforos da membrana celular, sendo assim os efeitos terapêuticos são distintos, mostrando a principal diferença entre os lasers infravermelho e vermelho, sendo o primeiro atuante nos tecidos mais profundos e o segundo tem ação nos tecidos mais superficiais (VOGT, 2016).
Um feixe de luz ao incidir em uma superfície produz uma reflexão, dependendo do ângulo de incidência temos maior ou menor reflexão da luz, um feixe perpendicular à pele tem de 4 a 7% de reflexão, sendo esta aumentada com aplicação de cremes, pomadas ou secreção sebácea produzida pela pele. Por causa da reflexão, o feixe luminoso abrange um espaço maior do que o próprio ponto, então o laser foi aplicado com um pequeno espaço entre os pontos. A utilização do laser de 904nm, com intensidade de energia de 4J/cm² mostram resultados significantes em feridas cirúrgicas e o recurso pode ser coadjuvante na cicatrização de feridas cutâneas como também em pós- operatórios, com o objetivo de acelerar a recuperação dos tecidos, recuperando assim a função mais rapidamente. A laserterapia em cicatrização de lesões cutâneas em pós-operatório tem como função a neovascularização e 17 formação de fibroblastos, além da diminuição do processo inflamatório e remodelação do colágeno. Um estudo que abrangeu o equipamento de ultrassom e utilizou 60 ratos, sendo que estes foram divididos em dois grupos, um de controle e outro tratado com ultrassom pulsado por 10 minutos em dias alternados por 14 dias para o tratamento na cicatriz por segunda intenção, como a lesão era recente, o cabeçote do aparelho não poderia entrar em contato com a cicatriz, sendo assim os ratos foram banhados em solução fisiológica e em seguida foi coberto com um filme plástico, o ultrassom foi aplicado sobre o filme plástico com uma camada de gel condutor. Observaram que no grupo tratado houve uma grande diminuição no número de células inflamatórias (VOGT, 2016).
Na utilização do ultrassom terapêutico e laser de baixa potência o ferimento visualmente apresenta uma coloração avermelhada de modo geral, promovendo a melhora e aumento da circulação sanguínea no local da lesão, ocorrendo uma vasodilatação, logo após a exposição dos tecidos aos equipamentos eletroterapêuticos, com o objetivo de levar mais suporte nutricional, com a migração de neutrófilos, favorecendo a atividade fagocitária e bactericida, otimizando e antecedendo a fase inflamatória. Estudos com aplicação de laser demonstraram que além de este ter um efeito sobre o tecido ao qual está sendo aplicado, ele também tem efeitos sistêmicos, isto se deve ao fato de que as células do tecido irradiado produzem substâncias que se espalham por meio do sistema sanguíneo e linfático. A bioestimulação promovida pelo laser de baixa intensidade é pertinente em indicar que há múltiplos efeitos bioestimulantes mediados pelo laser de baixa intensidade que desempenham importante papel na aceleração do processo de reparação de tecidos. Estudos relatam que a radiação promovida pelo laser de baixa intensidade é absorvida por cromóforos (células que absorvem luz) e pode causar mudanças em determinadas moléculas, gerando assim radicais livres e oxigênio reativo, que quebram as membranas bacterianas. Além de bactericida pode-se citar outros efeitos como efeito analgésico, efeito anti-inflamatório, efeito proliferativo aumentando a síntese de fibroblastos e efeito antiedematogênico melhorando o retorno venoso e linfático devido à ação vasodilatadora (VOGT, 2016).
Os Recursos Terapêuticos Físicos (RTFs) são amplamente utilizados na fisioterapia para auxiliar no processo de cicatrização de tecidos. Esses recursos incluem agentes térmicos, mecânicos, elétricos e eletromagnéticos, que fornecem energia aos tecidos vivos, promovendo reações físicas, biológicas e fisiológicas que facilitam a recuperação funcional do indivíduo (STARKEY, C., 2017).
A crioterapia pode ser utilizada no pós-operatório imediato de uma cesárea para reduzir a dor e o edema na região da incisão. A aplicação de compressas frias ajuda a diminuir a inflamação e proporciona alívio da dor, facilitando a recuperação inicial (SANTOS, FERREIRA, BEZERRA, 2024).
Após a fase inicial de cicatrização, a termoterapia pode ser introduzida para melhorar a circulação sanguínea na área da cicatriz, promover a elasticidade dos tecidos e reduzir a rigidez. Isso pode ser feito através de compressas quentes ou banhos de parafina (BADÍA, L. A.; CRESPO, L. D.; LUIS, J. M. de. 2023).
A laserterapia de baixa intensidade é eficaz na fase proliferativa da cicatrização da cesárea. Ela estimula a produção de colágeno, melhora a microcirculação e acelera a regeneração dos tecidos, resultando em uma cicatriz mais saudável e menos visível (COELHO, 2023).
O ultrassom terapêutico pode ser utilizado para tratar aderências e fibroses que podem se formar ao redor da cicatriz da cesárea. As micro vibrações geradas pelo ultrassom ajudam a melhorar a circulação, reduzir a inflamação e promover a cicatrização adequada dos tecidos no pós-cesárea (SANTOS, AGUIAR, DINIZ, 2024).
De modo geral, em resumo, a fisioterapia no pós-operatório de cesárea é fundamental para:
- Reduzir a dor e o desconforto: Técnicas como a crioterapia e a eletroterapia ajudam a aliviar a dor na região da incisão (SANTOS, FERREIRA, BEZERRA, 2024).
- Prevenir aderências: A mobilização precoce e o uso de
ultrassom terapêutico ajudam a prevenir a formação de aderências, que podem causar dor e limitar a mobilidade (SANTOS, FERREIRA, BEZERRA, 2024). - Melhorar a função muscular: Exercícios de fortalecimento e reeducação muscular são essenciais para recuperar a função abdominal e prevenir complicações futuras (SANTOS, AGUIAR, DINIZ, 2024).
- Acelerar a cicatrização: A laserterapia e a termoterapia promovem uma cicatrização mais rápida e eficiente, melhorando a aparência e a funcionalidade da cicatriz (COELHO, 2023).
Essas intervenções são baseadas em evidências científicas e devem ser personalizadas de acordo com as necessidades individuais de cada paciente conforme comentado anteriormente, todavia, sempre sob a supervisão de um fisioterapeuta qualificado e seguindo devidamente todos os protocolos acerca das indicações e contraindicações.
2. Objetivos Geral
- Revisar a literatura acerca dos recursos da fisioterapia aplicadosdiretamente no cicatricial pós-cesárea.
Específico
- Comparar protocolos de tratamento fisioterapêutico.
- Comparar protocolos de avaliação fisioterapêutica.
3. Metodologia
Estudo teórico por meio de revisão da literatura os termos de busca relevantes, foram “fisioterapia”, “cesariana”, “cicatrização”, “recuperação pós- parto”e “reabilitação”.
Foram utilizados estudos originais, de 1999 a 2024, em diferentes idiomas que investigaram a aplicação de fisioterapia no processo de cicatrização pós-cesariana em mulheres adultas e foram incluídos todos e quaisquer estudos que não abordam diretamente a intervenção de fisioterapia ou que não apresentam resultados relacionados à cicatrização de cesáreas através de uma triagem com base nos títulos e resumos encontrados durante a busca, também foram utilizados livros da área da saúde.
A qualidade metodológica destes estudos selecionados está como um todo desde o tamanho da amostra, os métodos de intervenção e dos resultados e desfechos obtidos. Foi feita a análise de resultado incluído nos estudos utilizados como base para essa revisão de literatura levando em consideração a eficácia, a segurança e a intervenção fisioterápica no processo de cicatrização pós- cesariana.
4. Resultados
Dos estudos revisados, abordaram protocolos de avaliação, intervenções fisioterapêuticas voltadas para a cicatrização de cesarianas. Ambos demonstram que o ultrassom terapêutico e o laser de baixa intensidade são eficazes para acelerar o processo de cicatrização, aliviar a dor e melhor a qualidade estética das cicatrizes de cesárias. Esses tratamentos oferecem alternativas promissoras para recuperação no pós-operatório, focando tanto em aspectos funcionais, quanto estéticos (TABELA 1 e 2).
5. Discussão
As avaliações Vogt (2016) e Santos (2024) apresentam abordagens distintas para o estudo da cicatrização de feridas cirúrgicas, cada uma com ênfase específica nos métodos e no público-alvo. A avaliação de Vogt (2016) destaca-se pela aplicação de um protocolo meticuloso que incluiu a mensuração da cicatriz em três momentos (1°, 7° e 14° dia) com o auxílio de fita métrica e registro fotográfico padronizado. Além disso, foram observados sinais inflamatórios (edema, dor, rubor e calor) e aplicados questionários para avaliar a dor, sensibilidade local e fibrose. Este protocolo também contou com dois procedimentos terapêuticos, ultrassom pulsado e laser de baixa potência, aplicados simultaneamente, mas divididos em diferentes partes da cicatriz, garantindo maior controle sobre a comparação dos resultados entre os métodos.
Por outro lado, a avaliação de Santos (2024), insere-se em uma série de casos vinculados ao projeto de extensão universitária, com foco no uso do laser de baixa potência em feridas de cesariana. Sua metodologia envolve critérios rigorosos de inclusão e exclusão, abrangendo mulheres com queixas de má cicatrização e excluindo casos com infecção ou necrose. A avaliação baseou-se em um formulário estruturado com 13 questões para medir dor e desconforto, utilizando uma escala de frequência. O estudo enfatiza a experiência subjetiva das pacientes, coletando dados a partir de percepções individuais ao invés de medições objetivas como as feitas na avaliação Vogt (2016).
Embora ambas as avaliações compartilhem o objetivo de estudar a cicatrização, a abordagem Vogt (2016) caracteriza-se por um enfoque técnico e padronizado, enquanto Santos (2024), prioriza a experiência clínica em um contexto comunitário. Além disso, a avaliação Vogt (2016) realiza uma análise mais detalhada dos tipos de cicatriz ao final do estudo, categorizando-as de acordo com critérios específicos, enquanto Santos (2024) foca no impacto do laser na percepção de desconforto. Assim, os dois estudos se complementam ao abordar diferentes aspectos da cicatrização, com Vogt (2016) centrando-se em análises estruturadas e controle rigoroso de variáveis, e Santos (2024) explorando a aplicabilidade prática e os resultados na percepção das pacientes.
6. Considerações Finais
Os estudos analisados sugerem que a Fisioterapia oferece benefícios significativos na recuperação funcional, prevenindo complicações como fibroses e aderências, e promovendo a restauração da função abdominal e pélvica. Além disso, a fisioterapia tem um impacto positivo no bem-estar emocional, proporcionando às mulheres suporte durante a transição para a maternidade.
No entanto, há a necessidade de mais estudos que padronizem protocolos de atendimento e ampliem o acesso a essa forma de cuidado, garantindo que mais mulheres possam se beneficiar essas práticas essenciais para uma reabilitação completa.
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