ATRIAL FIBRILATION – ARE WE TREATING IT CORRECTLY? CURRENT INDICATIONS FOR RADIOFREQUENCY ABLATION AND OTHER TECHNOLOGIES
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10633010
Christiane Buccazio Pinto Valverde1, Bruna Silva Narciso2, Letícia Moreira de Souza3, Solange da Silva Malfacini4, Maria de Fátima Gonçalves Enes5, Raphael Coelho de Almeida Lima6
RESUMO
O artigo tem como objetivo fazer uma revisão de literatura sobre a abordagem atual do tratamento da fibrilação atrial, baseado nas últimas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da American Heart Association e da European Society of Cardiology e relacionar sua utilização com o impacto gerado sobre a saúde da população, quando não realizado de forma adequada.
Como metodologia utilizamos uma revisão narrativa da literatura, de publicações em periódicos por meio das fontes de busca constituídas pelos recursos eletrônicos nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Helth Information from the National Library of Medicine (MEDLINE), Web of Science, Scopus e na biblioteca eletrônica Scientific Eletronic Library On-Line ( SciELO), bem como pelo DATASUS, pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da American Heart Association e da European Society of Cardiology e livros textos especializados.
Palavras-chave: Fibrilação atrial; mortalidade; ablação por radiofrequencia, crioablação, taquicardiomiopatia; insuficiência cardíaca.
ABSTRACT
The article aims to review the literature on the current approach to the treatment of atrial fibrillation, based on the latest guidelines of the Brazilian Society of Cardiology, the American Heart Association and the European Society of Cardiology and relate its use with the impact generated on the health of the population, when not performed properly.
As a methodology we used a narrative review of the literature, of publications in journals through the search sources constituted by the electronic resources in the following databases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Helth Information from the National Library of Medicine (MEDLINE), Web of Science and in the electronic library Scientific Electronic Library On-Line (SciELO), as well as by DATASUS, by the guidelines of the Brazilian Society of Cardiology, the American Heart Association and the European Society of Cardiology and specialized textbooks.
Keywords: Atrial fibrillation; mortality; radiofrequency ablation, cryoablation, tachycardiomyopathy; heart failure.
1 INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial é caracterizada eletrofisiologicamente por uma desorganização da matriz elétrica do miocárdio atrial. Essa desorganização pode ser induzida por uma estimulação atrial muito rápida (driver) que começa a se propagar no tecido atrial de forma fibrilatória em vez de uma forma linear. Essa condução fibrilatória se dá por múltiplas reentradas funcionais, que se perpetuam na dependência de um balanço favorável entre a refratariedade e condutividade das células atriais. Sabe-se que episódios repetidos de FA iniciam um processo celular de adaptação dessas propriedades que acabam por facilitar a perpetuação da condução fibrilatória, fenômeno conhecido como remodelamento (TESSAROLO HACHUL, et al, 2020, p 394).
O remodelamento elétrico é caracterizado por encurtamento da refratariedade atrial com perda da adaptação do período refratário efetivo (PRE), gerando uma heterogeneicidade da condução local, aumentado a vulnerabilidade atrial, favorecendo a reentrada e perpetuação da arritmia.
Alterações específicas dos canais iônicos de cálcio, com condução da corrente de influxo de cálcio tipo I voltagem dependente (Ical) que contribui significativamente para a fase de platô do potencial de ação e aumento da regulação da corrente de K+ retificador interno, explicam as anormalidades eletrofisiológicas no processo de remodelamento elétrico. A hiperfosforilação de várias proteínas de controle de Ca++ contribuem para eventos espontâneos de liberação de Ca++ e atividade trigada, causando ectopias atriais e também promovendo a FA (TESSAROLO HACHUL, et al, 2020, p 395).
No processo de remodelamento atrial, ocorrem ativação dos fibroblastos, aumento do depósito de tecido conectivo e fibrose. Infiltração de gordura, infiltrado inflamatório, hipertrofia dos miócitos, necrose e amiloidose, são achados nos pacientes com uma ou mais comorbidades que favoreçam a ocorrência de FA. Em alguns casos o processo de remodelamento atrial antecede o surgimento da FA.
O mecanismo mais aceito atualmente, na gênese da fibrilação atrial, especialmente na sua forma paroxística, é a presença de estímulos elétricos originados em fascículos musculares nas veias pulmonares, que geram potenciais elétricos de alta frequência por automatismo anormal, chamados de potenciais de veias pulmonares. Os potenciais de veias consistem de ativações atriais rápidas, com curta duração (<50ns), apresentando amplitude >0,05mv e são inscritas logo após o potencial atrial em ritmo sinusal ou durante estimulação atrial (CHEN SA, et al).
Os focos nas veias pulmonares nascem a partir dos feixes de tecido atrial esquerdo que se estendem dos átrios para dentro das veias. Embriologicamente os primórdios das VP originam-se nas células atriais e fundem-se com os plexos venosos pulmonares, resultando em uma composição mista do óstio das VP com células atriais. Essa heterogenicidade estrutural acaba por propiciar a formação de zonas de condução lenta, facilitadoras de arritmias por reentrada, sobretudo nas regiões de transição entre fibras musculares orientadas longitudinalmente, localizadas mais externamente, próximas ao epicárdio (CHEN, et al).
Os mecanismos arritmogênicos das VP incluem aumento do automatismo, induzindo atividade deflagrada e múltiplos circuitos reentrantes.
2 OBJETIVO
Trata-se de um estudo retrospectivo baseado na revisão de literatura de publicações em periódicos médicos dos últimos 10 anos, analisando qual a abordagem mais atualizada para os pacientes portadores de fibrilação atrial e avaliar se estamos utilizando os mais recentes métodos terapêuticos disponíveis para tratar nossos pacientes portadores de fibrilação atrial, objetivando diminuir a sintomatologia, reinternações e diminuição da mortalidade dessa patologia.
3 MÉTODOS
Revisão de literatura em periódicos médicos dos últimos 10 anos, tendo como base de dados utilizadas: Medline, Scielo, LILACS, DATASUS e as recomendações dos últimos guidelines da ESC e da AHA, que tem como objetivo demonstrar através da revisão da literatura e das últimas diretrizes
As palavras chaves utilizadas nos bancos de dados selecionados foram: Fibrilação atrial; mortalidade; ablação por radiofrequência; crioablação; taquicardiomiopatia; insuficiência cardíaca.
4 RESULTADOS
A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais prevalente no mundo, sendo estimado que 1 a 2% da população mundial esteja acometida dessa arritmia, número que ainda pode estar subestimado, devido ao fato de que muitas vezes apresentar se assintomática. Além disso, existe uma clara tendencia no aumento de novos casos, com o envelhecimento da população, sendo mais incomum em adultos jovens, com 3% dos casos de FA, chegando até 20% dos casos na população entre a sétima e oitava décadas de vida. Além do envelhecimento do coração, algumas doenças altamente prevalentes no ser humano são fatores de risco para seu desenvolvimento, tais como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença coronariana, obesidade, insuficiência cardíaca, apnéia do sono e insuficiência renal. A alta prevalência e suas consequências torna essa arritmia um problema que afeta tanto o serviço público quanto a rede privada, principalmente quando tratada de forma incorreta, aumentando os gastos em saúde, seja por internações, seja por gerar patologias mais graves como acidentes vasculares cerebrais, embolias vasculares e taquicardiopatias.
Apesar do desenvolvimento da medicina, com a maior facilidade no diagnóstico, com a evolução na prevenção e no tratamento, a fibrilação atrial ainda apresenta números elevados de mortalidade. Cerca de 20 a 30% dos acidentes vasculares isquêmicos são causados pela FA, sendo de grande importância sua pesquisa nos casos de AVC criptogênico. Um número significativo de pacientes, principalmente aqueles que cursam com frequências cardíacas elevadas e de difícil controle, evoluem para insuficiência cardíaca devido a taquicardiomiopatia e nos casos de pacientes portadores de insuficiência cardíaca causada por outras formas de cardiopatia, apresentam evolução pior do que aqueles que não são portadores dessa arritmia.
O desenvolvimento de déficit cognitivo e demência vascular são achados frequentes mesmo em pacientes anticoagulados de forma correta.
Um trabalho publicado em 2021 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia de Favarato, mostra que a população brasileira apresenta prevalência de fibrilação atrial semelhante a países com rendas mais altas, porém com um baixo uso de terapia anticoagulante, um pilar de suma importância para a prevenção de AVC e fenômenos embólicos quando falamos de fibrilação atrial. Se considerarmos que pacientes portadores de fibrilação atrial que, após estratificados, apresentem um escore de risco CHADS2VASC maior que 2 possuem um risco três vezes mais elevado de acidente vascular cerebral e morte do que aqueles que pontuam menos que 1 no referido escore, temos um aumento muito significativo desses eventos na nossa população. O advento dos novos anticoagulantes aumentou muito o controle dos eventos cerebrais e reduziu os eventos hemorrágicos, modificando a evolução da doença com uma segurança maior.
Além dos estudos que apontam a utilização dos anticoagulantes como modificadores da mortalidade e do desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, estudos atuais apontam que a manutenção do ritmo sinusal, quando possível, é sempre desejável.
Esse controle de ritmo é feito inicialmente com medicações antiarrítmicas, e em casos de falha no controle do ritmo, as diretrizes indicam a ablação por radiofrequência ou crioablação para isolamento das veias pulmonares, principalmente para pacientes com a forma paroxística. A indicação desses procedimentos é mais forte nos casos de fibrilação atrial paroxística pelo fato do gatilho da arritmia serem focos de tecido atrial no interior das veias pulmonares, que por produzirem rajadas de alta frequência que capturaram a atividade elétrica atrial, desorganizam a mesma, gerando a fibrilação. Em pacientes com fibrilação atrial persistente ou persistente de longa duração, a eficácia da ablação cai, pois o gatilho atrial perde importância e o substrato fibrótico e remodelamento elétrico atrial passam a ser os responsáveis pelo início e sustentação da arritmia.
Em pacientes cujo remodelamento atrial já é muito grave, pacientes com fibrilações persistentes de longa duração, fibrilações permanentes, que a manutenção do ritmo sinusal já não é mais possível e que não obtemos êxito no controle da frequência cardíaca, temos uma outra abordagem, que já tem seu papel bem estabelecido, que é a estratégia do “pace and ablate”, na qual mantemos o paciente em fibrilação atrial, fazemos o implante de um marca-passo definitivo e a seguir, após 15 dias do implante, com a certeza que o marca-passo está adequadamente funcionante, fazemos a ablação do nodo atrioventricular, induzindo um bloqueio átrio-ventricular total (BAVT), passando então a ativação ventricular ser realizada apenas pelo marca-passo. Com esse procedimento passamos a ter então um controle efetivo da frequência evitando a taquicardiopatia. Em casos de desenvolvimento de insuficiência cardíaca induzida por marca-passo, devido a alta ativação ventricular pelo mesmo (chegando a 100%), podemos fazer um “up grade” implantando um marca-passo ressincronizador.
Segundo a diretriz mais recente sobre o tratamento da fibrilação atrial, a diretriz da ESC de 2020, recomendam que o tratamento de manutenção de ritmo seja indicado sempre que possível e é sempre o mais precoce possível, indicando a ablação como opção com nível de recomendação Classe I quando o paciente apresenta FA paroxística com falha de tratamento com uma droga antiarrítmica classe I ou III e também como primeira escolha de tratamento com nível de evidencia Classe IIa em pacientes selecionados com FA paroxística, sem doença estrutural. Pacientes com cardiopatia estrutural e fibrilação atrial paroxística igualmente podem ser considerados para ablação como terapia inicial, desde que se suspeite de taquicardiomiopatia e que o paciente deseje realizar ablação.
5 DISCUSSÃO
A fibrilação atrial é uma doença muito prevalente em nosso meio e será cada vez mais presente, tendo em vista o envelhecimento da população.
O diagnóstico é simples e baseado em eletrocardiograma de 12 derivações, na sua grande maioria. Algumas vezes, mais raramente, na sua forma paroxística, necessita de Holter de 24h e até mesmo monitores implantáveis, para sua identificação. Deve ser sempre suspeitada e exaustivamente investigada nos casos de acidentes vasculares criptogênicos.
O tratamento com anticoagulantes é um pilar no tratamento e modifica a morbi-mortalidade da fibrilação atrial, devendo serem todos os pacientes estratificados pelo escore de CHADSVASC e CHADS2VASC, iniciando a anticoagulação quando atingir pontuação de 2 ou mais pontos.
A manutenção do ritmo sinusal deve sempre ser perseguida e de forma sempre precoce, reservando o controle de frequência cardíaca para os casos em que não foi possível manter o ritmo sinusal. O estudo EAST-AF (Early Rhythm-Control Therapy in patiens with Atrial Fibrilation), Jason G. AndradeM, publicado no New England Journal of Medicine em 2020, demonstrou que o tratamento antiarrítmico adequado com controle de ritmo precoce na fibrilação atrial, reduziu desfechos primários, morte e AVC, demonstrando que apenas o controle de frequência cardíaca não é um alvo a ser perseguido quando estamos diante de uma FA e que a restauração do ritmo sinusal e sua manutenção é de extrema importância, estando associado a menores eventos cardiovasculares.
O tratamento de manutenção de ritmo inicialmente feito com medicações antiarritmicas das classes I e III, caso bem sucedido, deve ser mantido e o paciente acompanhado. Em caso de falha, a utilização da ablação por radiofrequência e a crioablação estão previstos em trabalhos e nas diretrizes mais atuais.
O estudo CABANA (Cateter ABlation vs ANtiarrihythmic drug therapy in Atrial fibrilation), Douglas L. Packer, publicado no JAMA cardiology em 2019, comparando o tratamento antiarrítmico com drogas com o realizado através de ablação por cateter, demonstrou que a ablação de FA apresentou menores taxas de recorrência de fibrilação atrial, quando comparada ao tratamento com antiarrítmicos, em um follow up de 3 anos, sendo uma estratégia de tratamento aceitável e segura, com baixas taxas de complicações.
O estudo Castle-AF (Cateter ablation for atrial fibrilation with heart failure), Nassir F. Marrouche, publicado na New England Journal of Medicine em 2018, demonstrou que a ablação por cateter de FA em pacientes com IC está associada uma redução significante de desfecho composto de morte de qualquer causa e ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca com melhora da mortalidade total quando comparada ao tratamento convencional padrão, além de reduzir a carga de FA em relação ao mesmo.
No último congresso da ESC 2023, foi apresentando o estudo CASTLE-HTx (Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure With Atrial Fibrillation) mostrou que ablação por cateter realizada em pacientes portadores de fibrilação atrial e que estão em insuficiência cardíaca terminal, candidatos a transplante ou dispositivos de assistência ventricular, apresentou como resultado a diminuição do desfecho composto de todas as causas de mortalidade, implante de dispositivos de assistência ventricular e transplante de urgência comparado com a terapia clinica
Outro estudo relevante apresentado no congresso da ESC de 2023 foi o NOAH-AFNET 6, conduzido para avaliar o beneficio dos anticoagulantes nos AHRE (Atrial High Rate episodes), episódios de alta frequência atrial, muito observados em monitorizações prolongadas e nas avaliações de marca-passos. O estudo veio para responder o questionamento da necessidade e o possível benefício dos anticoagulantes nesses episódios de alta frequência atrial, dado o que ocorre na fibrilação atrial. O estudo, contudo, foi interrompido antes do prazo previsto, seguindo a recomendação dos comitês de estudos científicos, dado a ineficiência de proteção, bem como o aumento das preocupações com a segurança. O estudo estará disponível para apreciação no ano que vem, porém ainda não respondeu aos questionamentos que o levaram a ser criado. Outros estudos nesse sentido estão sendo feitos.
Também no campo dos anticoagulantes, um outro estudo foi exposto no congresso da ESC 2023, o estudo FRIAL-AF, Joosten e colaboradores, originalmente publicado no Circulation em agosto de 2023, que avaliou a segurança da troca dos anticoagulantes antagonistas da vitamina K pelos DOACS (direct oral anticoagulants) em pacientes frágeis, portadores de fibrilação atrial e com CHASD2VASC recomendando anticoagulação. O estudo concluiu que a troca dos anticoagulantes antagonistas da vitamina K pelos DOACS estava associado a maior complicação por sangramento, quando comparado a continuidade do tratamento. Esse estúdio apresenta algumas limitações metodológicas importantes, que impactam diretamente na interpretação dos seus resultados, tais como a maioria dos sangramentos observados terem sido cutâneos e orofaríngeos e o estudo ter baixa capacidade de concluir sobre eventos isquêmicos, o que torna necessário a realização de mais estudos nesse sentido.
Outro estudo relevante sobre o tratamento da fibrilação atrial, que terá impacto real sobre nossos pacientes é o estudo PINNACLE FLX, Christopher R. Ellis, com primeira publicação em maio de 2021, que avalia o uso dos oclusores de auriculeta (no caso deste estudo, especificamente o oclusor WATCHMAN FLX) como alternativa na prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes portadores de fibrilação atrial, com CHADS2VASC alto, porém com contraindicação devido a fenômenos hemorrágicos, analisando sua segurança e eficácia, e que teve como conclusão que a oclusão do apêndice atrial esquerdo com os oclusores de nova geração estavam associados com baixa incidência de eventos adversos e alta incidência de fechamento anatômico do apêndice.
6 CONCLUSÃO
A fibrilação atrial é uma doença com múltiplos fatores de risco para seu desenvolvimento, tais como hipertensão arterial, apneia do sono, diabetes, obesidade, idade, consumo de álcool, entre outros, e que gera um impacto significativo sobre a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes.
Sua identificação e tratamento adequado tem grande impacto na evolução dos pacientes e deve ser encarada como uma doença gerenciada por múltiplas especialidades, não somente pelos cardiologistas e arritmologistas. Estes vão ser responsáveis pelo controle da arritmia propriamente dita, conduzindo o paciente na anticoagulação, tratamento de hipertensão arterial, tratamento antiarrítmico e nos casos necessários, a indicação da ablação por radiofrequência. Juntamente ao cardiologista, tem papel fundamental no bom tratamento os nutricionistas e endocrinologistas para controle de peso, diabetes, alterações tireoidianas, psicólogos nos casos de alcoolismo e especialistas em sono, nos casos de apnéia do sono, tornando essa doença multimodal.
É de fundamental importância a indicação da anticoagulação e seu gerenciamento correto, sendo este uma das mais importantes etapas do tratamento, tendo como alternativa nos pacientes com contraindicação a utilização dos oclusores de auriculeta.
Outro ponto de interesse no seguimento clínico, o benefício dos anticoagulantes nos episódios de alta frequência atrial em monitorizações prolongadas e nas avaliações de marca-passos, ainda precisa ser mais estudado.
As diretrizes mais atuais são fundamentais para seu tratamento e devem ser bem conhecidas pelos cardiologistas, sendo a última, a diretriz da ESC de 2020, que recomenda que o tratamento de manutenção de ritmo seja indicado sempre que possível e sempre o mais precoce possível, indicando a ablação como opção com nível de recomendação Classe I quando o paciente apresenta FA paroxística com falha de tratamento com uma droga antiarrítmica classe I ou III e também como primeira escolha de tratamento com nível de evidencia Classe IIa em pacientes selecionados com FA paroxística, sem doença estrutural. Pacientes com cardiopatia estrutural e fibrilação atrial paroxística igualmente podem ser considerados para ablação como terapia inicial, desde que se suspeite de taquicardiomiopatia e que o paciente deseje realizar ablação.
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1Acadêmica de Medicina Instituição: Universidade Iguaçu – UNIG Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, 2134 – Jardim Alvorada, Nova Iguaçu – RJ, 26275-580 E-mail: cbuccazio@uol.com.br
2Acadêmica de Medicina Instituição: Universidade Iguaçu – UNIG Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, 2134 – Jardim Alvorada, Nova Iguaçu – RJ, 26275-580 E-mail: brunanarciso7@gmail.com
3Bióloga. Mestre em Biologia Parasitária. Docente UNIG Campus 1 Instituição: Universidade Iguaçu – UNIG Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, 2134 – Jardim Alvorada, Nova Iguaçu – RJ, 26275-580 E-mail: 0159007@professor.unig.edu.br
4Mastologista. Mestra em Atenção Primária. Docente UNIG Campus 1 Instituição: Universidade Iguaçu – UNIG Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, 2134 – Jardim Alvorada, Nova Iguaçu – RJ, 26275-580 E-mail: 0157045@professor.unig.edu.br
5Pediatra. Mestre em Ciências Biológicas e Doenças Parasitárias, Docente UNIG Campus 1 Instituição: Universidade Iguaçu – UNIG Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, 2134 – Jardim Alvorada, Nova Iguaçu – RJ, 26275-580 E-mail: fatimaenes@gmail.com
6Cardiologista e Médico de Família e Comunidade. Docente UNIG Campus 1 Instituição: Universidade Iguaçu – UNIG Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, 2134 – Jardim Alvorada, Nova Iguaçu – RJ, 26275-580 E-mail: raphaelcalima@hotmail.com