TOOL TO ASSIST THE PHYSICAL THERAPIST IN THE CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7830161
Ivete Furtado Ribeiro Caldas¹
Priscila Xavier de Araújo²
Rennan Adonis Pinhero da Silva³
Mariseth Carvalho de Andrade4
Marcus Vinicius Henriques Brito5
RESUMO
OBJETIVO: Desenvolver e validar um ebook sobre artroplastia total de joelho para fisioterapeutas. MÉTODOS: Para validação do conteúdo, participaram 11 juízes, que preencheram os critérios para participar da avaliação do conteúdo, os juízes receberam o conteúdo via e-mail, assim como um questionário para que fosse levantado o perfil dos juízes e outro questionário para avaliar o conteúdo, o questionário para validação do conteúdo foi dividido em três critérios objetivos, estrutura, apresentação e relevância. Após o envio do material foi dado um prazo de uma semana para que os juízes avaliassem o material, preenchessem ambas as fichas e reenviassem para que fosse feita a análise das respostas. RESULTADOS: As pontuações alcançadas no critério objetivo obtiveram um índice de validação de 94,9%, no critério estrutura e apresentação as questões alcançaram o índice de aprovação de 95,2% e no critério relevância, alcançou um índice de aprovação de 93,2%, os critérios avaliados não mostraram diferença estatisticamente significativa segundo índice de alfa de Cronbach. DISCUSSÃO: Estudos em pacientes que realizaram ATJ, acompanhados por 2 anos, observaram que 20,8% dos pacientes que realizam a cirurgia para substituição dos compartimentos femoral e acetabular, evoluem complicações nos primeiros 20 meses, após o procedimento cirúrgico. CONCLUSÃO: No geral, incluindo todos os critérios avaliados, objetivo, estrutura, apresentação e relevância, o produto obteve um índice de aceitação geral de 94,7% de aprovação, demonstrando em todos os critérios, condições de circular no meio clínico e acadêmico, como ferramenta aos profissionais que lidam diariamente com pacientes que realizaram prótese total de joelho.
Palavras-chave: Artroplastia total. Fisioterapeuta. Tratamento. Complicações.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To develop and validate an e_book on total knee arthroplasty for physical therapists. METHODS: For content validation, 11 judges participated, who met the criteria to participate in the content evaluation, the judges received the content via email, as well as a questionnaire to raise the profile of the judges and another questionnaire to evaluate the content, the questionnaire for content validation was divided into three objective criteria, structure, presentation and relevance. After sending the material, a period of one week was given for the judges to evaluate the material, fill in both forms and send them back for analysis of the answers. RESULTS: The scores achieved in the objective criterion obtained a validation rate of 94.9%, in the structure and presentation criterion, the questions reached an approval rate of 95.2% and in the relevance criterion, it reached an approval rate of 93.2 %, the criteria evaluated did not show a statistically significant difference according to Cronback’s alpha index. DISCUSSION: Studies in patients who underwent TKA, followed up for 2 years, observed that 20.8% of patients who underwent surgery to replace the femoral and acetabular compartments developed complications in the first 20 months after the surgical procedure. CONCLUSION: Overall, including all evaluated criteria, objective, structure, presentation and relevance, the product obtained a general acceptance rate of 94.7% of approval, demonstrating in all criteria, conditions to circulate in the clinical and academic environment, as a tool for professionals who deal daily with patients who underwent total knee replacement.
Keywords: Total arthroplasty. Physiotherapist. Treatment. Complications.
- Introdução
Considerada uma das articulações mais importantes do corpo, o joelho, basicamente, formada por 4 ossos e 3 articulações, é a segunda articulação do corpo que mais sofre com lesões, ficando atrás apenas da articulação do ombro, pois forças ou cargas são exercidas, por vezes, agressivas especialmente derivadas de esforço físico intensivo pela prática de atividades desportivas.
Nesta articulação estão incluídas estruturas ósseas (tíbia, fêmur e patela) e componentes de partes moles, das quais estão incluídos os ligamentos, meniscos e músculos (VITORINO, 2018).
Além disso, tem grande importância na locomoção e sustentação do peso corporal, sendo uma articulação sinovial, que garante a integridade e a função articular; possui a cartilagem articular que protege as estruturas ósseas; e os meniscos agem como amortecedores de sobrecargas sobre o joelho (OLIVEIRA e CHIAPETA, 2018).
Responsável por receber, assimilar, dissipar uma grande descarga de peso durante as atividades de rotina, no decorrer desses esses exercícios a solicitação da mesma pode gerar lesões em suas estruturas dificultando atividades simples como andar, usar salto, agachar, subir e descer escadas entre outras (BARROSO e JUCÁ, 2020).
Com a inversão da pirâmide etária brasileira trouxe o aumento da expectativa de vida da população idosa. Tal fato evidenciou um aparecimento elevado de patologias associadas ao processo de envelhecimento, tendo em destaque nas alterações musculoesqueléticas a osteoartrose ou artrose.
Esta patologia é diretamente proporcional à idade avançada, ou seja, quanto maior idade, maior o as chances de desenvolver e manifestar os sintomas da artrose (ANTUNES, 2019).
A gonartrose apresenta à maior predominância e agravo no sexo feminino, com destaque a fase do pós-menopausa e no Brasil representa a patologia em 4º lugar de maior afastamento de mulheres do trabalho, enquanto é o 8º lugar de maior afastamento de homens do trabalho (ITO et al., 2019; MOREIRA et al, 2021).
A osteoartrose de joelho possui um percentual de 40% e 70% de acometimento em pessoas acima de 50 anos, e de 85% em indivíduos com idade superior a 75 anos (TREML et al., 2018).
A indicação de prótese do joelho acontece quando o paciente apresenta quadro de artrite (artrose) no grau de moderada a grave ou por limitação de suas atividades simples do dia a dia como: subir escadas, caminhar ou por sentir dor quando deitado ou sentado. Existem próteses parciais ou totais do joelho. As próteses parciais (também chamada de unicompartimental) são utilizadas quando apenas um compartimento do joelho (externo ou interno) precisa ser substituído. No entanto, essa opção de tratamento ainda é pouco utilizada quando se comparada a artroplastia com prótese total que é a substituição completa da articulação.
Apesar dos resultados positivos associados à ATJ, devido à redução das dores e à melhora das propriedades funcionais, a recuperação total da força muscular e a função física a um nível normal são raras (BERTH et al., 2007; GREENE; SCHURMAN, 2008). Muitos estudos afirmaram que a fraqueza do músculo QF persiste até mesmo anos após a cirurgia (MAFFIULETTI et al., 2008; 23 MIZNER et al., 2005; ROSSI et al., 2007).
A artroplastia total de joelho – ATJ – é um considerado um procedimento cirúrgico reconhecidamente bem-sucedido, e que tem aumentado de forma considerável, uma vez que o envelhecimento da população e a crescente demanda de qualidade de vida têm buscado a indicação deste procedimento. Entretanto, a ATJ ainda acarreta algumas complicações que ainda carecem de uma resolução definitiva com taxas medianas com bom prognóstico e que muitas vezes são negligenciadas.
De acordo com Brassard et al. (2006) umas dessas complicações é a dor que se apresenta após o procedimento por uma miríade de causas, as quais devem ser sistematicamente pesquisadas a fim de se obter um diagnóstico e tratamento corretos. Uma anamnese completa, exames clínicos e de imagens devem todos ser incluídos nessa propedêutica e se possível repetidos para que haja que se abuse a etiologia mais fidedigna desta dor, já que a indicação de revisão apenas pela dor pode ter resultados imprevisíveis. O diagnóstico precoce e a pronta instituição do tratamento são fundamentais para a melhora dos pacientes, já que 50% deles evoluem para dor crônica. Portanto, este estudo objetiva realizar a validação por juízes de um ebook, para manejo, avaliação e tratamento fisioterapêutico do paciente com artroplastia total de joelho.
- Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo transversal, descritivo, adotado como procedimento de coleta e investigação. A pesquisa foi desenvolvida em um município do interior do paraense, com cerca de, 287.664 habitantes (IBGE, 2021).
A população do estudo foi composta por 11 juízes avaliadores de vários estados brasileiros e um de Portugal, responsáveis pela avaliação do conteúdo do livro, que atuam ou já atuaram diretamente nas áreas de ortopedia e traumatologia, suas formações incluem, médicos, fisioterapeutas e farmacêuticos.
| Tabela 01. Tabela de perfil dos juízes | ||
| Variáveis | Amostra total N = 11 | |
| Pontuação recebida | % | |
| Sexo | ||
| Masculino | 10 | 90,9 |
| Feminino | 1 | 9,1 |
| Idade | ||
| <30 anos | 1 | 9,1 |
| 30 a 39 anos | 8 | 72,7 |
| =>40 anos | 2 | 18,2 |
| Tempo de formação (anos) | ||
| <10 anos | 5 | 45,5 |
| = > 10 anos | 6 | 54,5 |
| Tempo de atuação em ortopedia/traumatologia | ||
| <10 anos | 6 | 54,5 |
| = > 10 anos | 5 | 45,5 |
| Formação/cargo | ||
| Fisioterapeuta | 8 | 72,7 |
| Médico | 2 | 18,2 |
| Farmacêutico | 1 | 9,1 |
| Docência | ||
| Sim | 9 | 81,8 |
| Não | 2 | 18,2 |
| Titulação | ||
| Especialista | 4 | 36,4 |
| Mestrado | 4 | 36,4 |
| Doutorado | 3 | 27,2 |
Como critério de exclusão, consideraram – se, pessoas que não atuam ou não atuaram diretamente com o tema abordado na pesquisa. Para captação dos participantes, foi utilizada a técnica de snowball, definida como uma forma de amostragem não probabilística, que utiliza cadeias de referência.
Inicialmente, utilizou-se os informantes – chaves, os juízes selecionados para avaliação do conteúdo da pesquisa, as quais indicavam ou não outros participantes (VINUTO, 2014).
Dessa forma, os informantes- chave (profissionais atuantes na área de ortopedia e traumatologia) indicaram outros possíveis juízes, dessa forma foi criada uma rede de especialistas, comprovados por meio de certificados de especialização, o quais foram procurados e submetidos aos critérios de inclusão e exclusão do estudo.
A coleta de dados foi realizada no mês de janeiro a maio de 2022, por meio da técnica de entrevista guiada por um roteiro com questões abertas e fechadas.
Esta etapa foi registrada em planilha office Excel, para melhor manejo de identificação dos resultados. Os instrumentos de coleta de dados foram compostos por dois questionários, que continham questões objetivas, contemplando dados socioeconômicos, dados formação profissional, tempo de atuação em ortopedia e traumatologia, e questões referente aos critérios de validação do conteúdo do livro sobre a artroplastia total de joelho.
Além disso, o levantamento das respostas referente a validação do conteúdo do livro, como forma de analisar a variância entre as respostas dos juízes, nos critérios objetivo, estrutura e apresentação, relevância, foram aplicados o índice de Cronbach, para avaliar a variância entre as respostas dos juízes.
- Resultados
Do total de 11 participantes, a maioria foi do sexo masculino (90,9%), com idade variando entre 28 a 43 anos (média 35,7 anos), tempo de formação variando entre 3 a 17 anos (média 10,2 anos), tempo de atuação na área de ortopedia ou traumatologia variando entre 1 a 16 anos (média 9 anos).
Demais informações como formação, atuação na docência e titulação estão presentes na tabela 01.
No que concerne aos dados para validação do conteúdo, onde foram divididos em três critérios principais, objetivo, composto por quatro perguntas objetivas, estrutura e apresentação, esse critério é composto por nove perguntas objetivas e relevância, onde o mesmo é composto por quatro perguntas objetivas. Ao final todos os dados foram tabulados em planilha, onde podemos mensurar o grau de aprovação pelos juízes em cada critério. O critério objetivo obteve um índice de aprovação de 94,9%, o estrutura e apresentação obteve um índice de aprovação de 95,2% e o critério relevância, obteve um índice de aprovação de 93,2%. As perguntas realizadas em cada um dos critérios estão descritas na tabela 02.
Com relação aos índices de concordância entre as respostas dos avaliadores, através do índice de alfa de Cronbach, o critério objetivo obteve 0,890, estrutura e apresentação 0,784 e o critério relevância 0,759, considerando assim o conteúdo do livro validado pelos especialistas.
| Tabela 02. Critérios de avaliação dos juízes | ||
| Variáveis | Amostra total N = 11 | |
| Pontuação recebida | % Aprovação | |
| Objetivos | ||
| Coerentes com as necessidades dos profissionais sobre o atendimento dos pacientes. | 43 | 97,7 |
| Pode circular no meio científico na área da fisioterapia traumato-ortopédica. | 42 | 95,5 |
| Coerentes do ponto de vista dos cuidados e orientações ao paciente. | 41 | 93,2 |
| Atende aos objetivos do fisioterapeuta que trabalha com manejo clínico da ortopedia. | 41 | 93,2 |
| Estrutura e Apresentação | ||
| Apresenta sequência lógica do conteúdo proposto. | 43 | 97,7 |
| Tamanho adequado dos títulos e dos tópicos. | 43 | 97,7 |
| Número de páginas adequado ao conteúdo proposto. | 43 | 97,7 |
| Orientação aos Fisioterapeutas na avaliação e tratamento. | 42 | 95,5 |
| Informações cientificamente corretas. | 42 | 95,5 |
| Informações da capa, contracapa e apresentação coerentes. | 42 | 95,5 |
| Mensagens apresentadas de maneira clara e objetiva. | 41 | 93,2 |
| Informações bem estruturadas em concordância e ortografia. | 41 | 93,2 |
| As figuras são expressivas e suficientes. | 40 | 90,9 |
| Relevância | ||
| Propõe conhecimento quanto às condutas adequadas frente aos pacientes. | 42 | 95,5 |
| Aborda assuntos necessários ao fisioterapeuta para a reabilitação do paciente. | 42 | 95,5 |
| Adequado para o uso dos fisioterapeutas na realização da avaliação e atendimento do paciente. | 42 | 95,5 |
| Os temas retratam aspectos-chave que devem ser reforçados. | 38 | 86,4 |
- Discussão
A ATJ é uma das cirurgias mais realizadas no mundo. Nos Estados Unidos, são realizados cerca de 700 mil ATJs por ano, atingindo a média de 213,28 ATJs para cada 100 mil habitantes. No Brasil, foram realizadas 13.210 ATJs no em 2019, representando 6,29 ATJ/100 mil habitantes (Ministério da Saúde, 2020). Além das indicações mais restritas e do diferente perfil populacional, o déficit de assistência e problemas com a notificação contribuem para essa diferença tão grande. Há previsão de um aumento exponencial, impulsionado por mudanças populacionais e maior acesso aos serviços de saúde, sendo importante direcionar os recursos para os pacientes que obterão maiores benefícios com o procedimento (DAKIN, et al., 2012).
A amostra do estudo foi composta por um número maior de juízes homens em relação ao sexo feminino, motivo esse foi observado pelo grande número de homens que atuam nessa área (ortopedia e traumatologia), quando comparado com mulheres, vale ressaltar que, quando falamos de AO, e consequentemente ATJs, observamos que a incidência é maior no público feminino, que atinge de duas a três mulheres para cada homem (LEE, et al., 2017).
Embora seja controverso na literatura, o índice de satisfação após ATJ não parece divergir entre homens e mulheres. Singh et al. (2013) após avaliarem quase 18 mil pacientes submetidos a ATJ, encontraram nos homens a maior chance de infecção (31%), de readmissão nos primeiros 30 dias (25%), de revisão nos primeiros 5 anos (20%), e o maior índice de mortalidade no primeiro ano (48%).
Robinson et al. (2017) estudaram 32.848 pacientes submetidos a ATJ, e concluíram que o sexo feminino é um fator protetor para sepse e para complicações cardiovasculares e renais, embora apresente maior risco de desenvolver infecção urinária, de precisar de transfusão sanguínea, e de ter dificuldade de carga no membro operado.
Para Diduch et al. (2007) a ATJ é atualmente a principal cirurgia eletiva nos Estados Unidos, e em pacientes acima de 85 anos representa 5% do total.
Fang et al. (2015) sugerem que a população octogenária apresenta IMC, como fator predisponente para ATJ e consequentemente mais risco de comorbidades.
Gomes et al. (2002) acreditam que a obesidade nesta faixa etária representa um fator que aumenta a morbidade ou mortalidade após a cirurgia. Em nossa cultura, a decisão pela cirurgia depende tanto do paciente quanto de sua família, independentemente da idade.
Apesar do risco aumentado de complicações, a seleção criteriosa do paciente permite uma cirurgia segura com bons resultados. Grupo liderado por Belt et al. (2015) descobriram que um alto escore ASA resultava em maior permanência hospitalar. No entanto, a idade não foi um fator de aumento do tempo de permanência hospitalar.
A literatura relata altas taxas de mortalidade durante os primeiros 30 dias de pós-operatório, bem como altas taxas de complicações e morbidade em pacientes com idade avançada .
Assim, o acompanhamento clínico adequado é um ano. Pesquisas semelhantes aplicaram o mesmo período de avaliação. A literatura é controversa quanto ao percentual de taxas de complicações em octogenários e falta consistência para definir “complicação”. Alguns autores não consideram a cirurgia manipulação como complicação. Outros consideram apenas complicações cirúrgicas, excluindo complicações clínicas.
Jang et al. (2015), observaram em sua coleta de dados minuciosa, incluindo qualquer evento que alterou o padrão de uma ATJ reabilitação pós-operatória (PARRY; SMITH; BLOM, 2015; JANG, et al., 2015).
Vários estudos demonstram taxas significativas de complicações no pós-operatório de artroplastia total de joelho, aproximadamente 20,8% das artroplastias de joelho, evoluem com complicações nos primeiros 20 meses, após o procedimento cirúrgico. Entre as principais complicações estão, rigidez articular, embolia pulmonar por TVP, infecção no sítio operatório e óbito. Tais complicações podem causar uma série de risco para o paciente.
Dentre as principais complicações que o profissional fisioterapeuta observa no ambiente clínico, é a rigidez articular, na maioria das vezes causando déficit para realizar a extensão completa do joelho, impactando diretamente em atividade rotineiras como caminhar, subir e descer escada, dificultando bastante as atividades do dia a dia, e algumas doenças metabólicas podem dificultar o processo de repara tecidual pós ATJ, como a DM.
O DM é uma patologia que interfere na cicatrização das feridas, diminui a atividade osteoblástica, e prejudica o sistema imunológico. Pacientes diabéticos têm um aumento no índice de complicações, como infecção periprotética, trombose venosa profunda, e soltura asséptica (Yang, 2014).
Singh e Lewallen (2013) avaliaram 7.139 pacientes diabéticos submetidos a ATJ, e concluíram que o DM é um fator de risco independente para resultados desfavoráveis após a cirurgia.
Em estudo realizado por Loures et al. (2019), os pacientes diabéticos apresentam um índice de satisfação semelhante ao dos não diabéticos, e o procedimento é capaz de gerar outros benefícios, como a redução do IMC em 50% dos operados. Teo, et al. (2018) destacam que a atenção deve ser dada aos níveis glicêmicos pré-operatórios, sendo o valor de 200 mg/dL o limite máximo.
Este estudo apresenta algumas limitações. Por ser um estudo descritivo quantitativo, os juízes avaliaram o material com base em suas experiências profissionais a respeito do tema abordado. Porém, acreditamos que os resultados cumprem o objetivo de validar o conteúdo do livro sobre o manejo do paciente pós realização de artroplastia total de joelho.
Os instrumentos incluídos, questionário de perfil dos avaliadores e de validação do conteúdo, são ferramentas interessantes, dando um direcionamentos para o profissional da reabilitação conduzir todas as etapas do tratamento desse paciente, vale ressaltar que adversidades durante o processo de reabilitação podem acontecer, sendo importante toda conduta e prescrição fisioterapêutica seja realizada por um profissional especialista, vale ressaltar também que o material do livro não garante ao paciente e/ou familiar prescrever uma conduta terapêutica, decisões estas devem ser tomadas em conformidade, entre o médico ortopedista, fisioterapeuta e educador físico. Porém, a participação dos pacientes e familiares no processo decisório deve ser estimulada.
- Conclusão
Evidenciou-se variáveis em relação às respostas dos juízes em todos os critérios. Dentre os três critérios avaliados o referente a relevância obteve a menor pontuação, comparado aos demais, é importante ressaltar que todos os juízes, realizaram a avaliação do seu ponto de vista, levando em consideração, suas experiências, habilidades e expertise frente ao tema proposto. É válido mencionar ainda que foi observado uma variância entre os critérios avaliados, todos obtiveram índices aceitáveis para validação de conteúdo avaliado por juízes especialistas, segundo índice de alfa de Cronbach.
Com isso, O conteúdo do ebook “Artroplastia Total de Joelho: Guia prático para fisioterapeutas” foi validado pelos juízes, tanto no quesito objetivo, apresentação e relevância, demonstrando ser capaz de contribuir com a os profissionais da saúde que manejam o paciente que realizou ou irá realizar a protetização da articulação do joelho. Com índices de aprovação no quesito objetivo foi de 94,9%, estrutura e apresentação de 95,2% e no critério relevância 93,2.%.
No geral, o produto da tese obteve um índice de aprovação de 94,7%, considerando-o assim validado. Vislumbra-se a necessidade de pesquisas que verifiquem os reais impactos dos tratamentos nos pacientes por artroplastia total de joelho.
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1Professora Doutora, Orientadora no Programa de Pós-Graduação do Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental (CIPE). Concepção e desenho do estudo, preparo do manuscrito, revisão crítica final.
2Professora Doutora, Orientadora no Programa de Pós-Graduação do Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental (CIPE). Concepção e desenho do estudo, preparo do manuscrito, revisão crítica final.
3Mestrando do Programa de Cirurgia e Pesquisa Experimental da Universidade do Estado do Pará, UEPA, Pará, Brasil.
4Professora Convidada no Programa de Pós-Graduação do Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental (CIPE). Concepção e desenho do estudo e análise estatística.
5Professor Doutor, Orientador no Programa de Pós-Graduação do Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental (CIPE). Isquemia e reperfusão com ênfase em Choque, Transplantes e Modelos Experimentais.