REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202408142153
Samara Martins de Oliveira, Suzana Bio da Silva, Leticia Catarine Ferreira de Oliveira Santos, Fernanda Vieira da Silva, Eric Filipe Trindade Cândido Santos, Orientador: Marcelo Betti Mascaro
RESUMO
A proximidade dos seios maxilares com as raízes dos dentes superiores posteriores torna essas estruturas uma grande preocupação para a odontologia. Após a extração desses dentes, pode ocorrer comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar, o que pode causar diversos sintomas desagradáveis para os pacientes, como dificuldade de deglutição de líquidos e alimentos sólidos, sensação de pressão, alteração das características vocais, paladar alterado, cefaleia, coriza, halitose e purulência. Além disso, outras condições, como traumatismo por instrumentos, remoção de cistos e tumores, e lesões periapicais também podem levar à comunicação buco-sinusal. O objetivo deste trabalho é abordar a técnica cirúrgica que utiliza o corpo adiposo da bochecha, conhecido como bola de Bichat, para o tratamento de comunicações buco-sinusais (CBS). O diagnóstico é feito por meio de análise clínica e radiográfica, incluindo inspeção visual e tátil e a manobra de Valsalva. Os exames de imagem, pode-se utilizar radiografias periapicais, póstero-anterior de Waters, panorâmica e tomografia computadorizada, que é considerada o “padrão ouro”, permitindo informações mais precisas e sem sobreposição. Quando a comunicação buco-sinusal é menor que 2 mm, pode ser tratada com estabilização do coágulo, enquanto lesões maiores que 3 mm exigem abordagem cirúrgica para fechamento em até 48 horas, a fim de evitar complicações. Técnicas de tamponamento, como rotação de retalho de tecido mole palatino, tracionamento do corpo adiposo da bochecha, aplicação de fibrina rica em plaquetas (PRF) e enxerto autógeno, podem ser aplicadas. Com uma extensa gama de técnicas à nossa disposição para correção de defeitos intra orais, uma análise minuciosa se faz necessária. Após a revisão da literatura disponível, fica evidente que o método abordado para correção de CBS é uma excelente opção. Além de rentável e simples, apresenta uma alta taxa de sucesso com um prognóstico positivo, especialmente em casos de defeitos médios e grandes.
Palavras-chave: Corpo adiposo, cirurgia bucal, seio maxilar.
ABSTRACT
The proximity of the maxillary sinuses to the roots of the upper back teeth makes these structures a major concern for dentistry. After the extraction of these teeth, communication can occur between the oral cavity and the maxillary sinus, which can cause various unpleasant symptoms for patients, such as difficulty swallowing liquids and solid foods, a feeling of pressure, altered vocal characteristics, altered taste, headache, runny nose, halitosis and purulence. In addition, other conditions such as instrument trauma, removal of cysts and tumors, and periapical lesions can also lead to oral-sinusal communication. The aim of this study is to discuss the surgical technique that uses the fatty body of the cheek, known as the Bichat ball, to treat oral-sinusal communications (OSC). Diagnosis is made through clinical and radiographic analysis, including visual and tactile inspection and the Valsalva maneuver. Imaging tests include periapical radiographs, posteroanterior Waters radiographs, panoramic radiographs and computed tomography, which is considered the “gold standard”, providing more precise information without overlapping. When the oral-sinusal communication is smaller than 2 mm, it can be treated with clot stabilization, while lesions larger than 3 mm require a surgical approach for closure within 48 hours, in order to avoid complications. Plugging techniques, such as palatal soft tissue flap rotation, cheek fat body traction, platelet-rich fibrin (PRF) application and autogenous grafting, can be applied. With an extensive range of techniques at our disposal for correcting intraoral defects, a thorough analysis is necessary. After reviewing the available literature, it is clear that the method discussed for the correction of CBS is an excellent option. In addition to being cost-effective and simple, it has a high success rate with a positive prognosis, especially in cases of medium and large defects.
Keywords: Fat body, oral surgery, maxillary sinus.
OBJETIVO
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre o tratamento das CBS através da técnica cirúrgica que utiliza o corpo adiposo da bochecha também denominado de bola de Bichat.
MÉTODO
Para a construção do presente trabalho, que consiste em uma revisão de literatura, a metodologia utilizada partiu do levantamento bibliográfico de artigos nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMeD), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Google Acadêmico. A estratégia de pesquisa derivou da aplicação da associação dos descritores indexados na lista dos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): “Corpo Adiposo”, “Cirurgia Bucal” e Seio Maxilar”.“ Os critérios de inclusão abrangem artigos disponibilizados integralmente e gratuitamente, contemplando revisão sistemática, literária e relato de casos, que abordam a incidência das comunicações buco sinusais e diferentes métodos de tratamento cirúrgicos, filtrados pelo limite temporal dos últimos 3 anos. Desta forma, foram selecionados 12 artigos em inglês, português ou espanhol para a construção do estudo.
INTRODUÇÃO
Para a odontologia, os seios maxilares são estruturas que demandam extrema atenção devido à sua proximidade com as raízes dos dentes superiores posteriores. Por esse motivo, após a extração desses dentes, existe a possibilidade de ocorrer comunicação entre as cavidades bucal e sinusal. Outros fatores também podem ocasionar a comunicação bucosinusal, como traumatismo gerado por instrumentos, remoção de cistos e tumores, e lesões periapicais (SÁ ROCHA et al., 2020 e SINHORINI, et al. 2020 ).
Os pacientes acometidos por essa comunicação podem apresentar sintomas como dificuldade na deglutição de líquidos e alimentos sólidos, sensação de pressão, alteração das características vocais, dor ao movimentar a cabeça, paladar alterado, cefaleia, coriza, halitose e secreção purulenta. O diagnóstico é feito por meio da análise de aspectos clínicos e radiográficos. O cirurgião-dentista deve realizar uma inspeção visual, tátil e a manobra de Valsalva. Dentre os exames de imagem, pode-se utilizar radiografias periapicais, pósteroanterior de Waters, panorâmica e tomografia computadorizada, que é considerada o “padrão ouro”, permitindo informações mais precisas e sem sobreposição (SINHORINI, et al. 2020).
Quando a comunicação buco-sinusal (CBS) apresenta um tamanho inferior a 2 mm, deve-se realizar a estabilização do coágulo e a preservação do local para permitir o fechamento espontâneo, desde que esteja livre de infecções. No entanto, a abordagem cirúrgica é indispensável quando a lesão tem um tamanho maior que 3 mm, sendo crucial o fechamento em até 48 horas para minimizar a ocorrência de sinusite e o desenvolvimento de fístula. Para o tamponamento da comunicação, é possível aplicar técnicas que utilizam estruturas adjacentes ao local, como rotação de retalho de tecido mole palatino sobre o orifício, tracionamento da bola de Bichat, ou aplicação de fibrina rica em plaquetas (PRF), uma membrana de enxertia autógena (SÁ ROCHA et al., 2020).
REVISÃO DE LITERATURA
Seios paranasais e o seio maxilar
Os seios paranasais são um conjunto de cavidades aéreas dentro dos ossos do crânio, que por sua vez ajudam na circulação do ar que é inspirado e expirado. Estes estão situados ao redor da cavidade nasal, sendo bilaterais e muitas vezes até simétricos, separados em 4 diferentes seios e regiões, abordaremos o maior deles, o seio maxilar (BHALLA, et al. 2021)
O seio maxilar é uma estrutura em forma de pirâmide quadrangular, com seu teto formando o assoalho da órbita e seu assoalho contribuindo para o processo alveolar posterior da maxila. O volume do seio pode aumentar de 6 mL no nascimento até 15 mL na idade adulta, com a pneumatização ocorrendo com o avançar da idade. O seio maxilar é inervado pelos nervos alveolares superior anterior, médio e posterior, todos ramos colaterais do nervo maxilar, um dos três ramos do nervo trigêmeo. A irrigação do seio é realizada pelas artérias alveolares superiores anterior, média e posterior, todas ramos da artéria maxilar, que é um ramo terminal da artéria carótida externa. O seio maxilar é revestido por um epitélio pseudoestratificado colunar ciliado de 0,8 mm de espessura, conhecido como membrana Schneideriana (BHALLA, et al. 2021).
O assoalho antral se comunica com as raízes do primeiro e segundo molar maxilar em aproximadamente 40% dos casos. As raízes palatinas desses dentes estão, em média, 50% mais próximas do assoalho do seio do que do palato. O ápice da raiz mésio-vestibular do segundo molar superior é o mais próximo do assoalho antral, com uma distância média de 0,83 mm, enquanto o ápice da raiz palatina do primeiro pré-molar superior é o mais afastado, com uma distância média de 7,05 mm. Determinar a distância dos ápices radiculares dos terceiros molares superiores ao assoalho do seio maxilar é mais complexo devido à grande variedade nos padrões de impactação.(BHALLA, et al. 2021)
Diagnóstico das comunicações buco-sinusais
Os pacientes com comunicação buco-sinusal ou fístula oroantral (FOA) podem ser assintomáticos, mas a maioria relata sintomas como ressonância nasal alterada, regurgitação nasal de líquidos, mau cheiro intraoral, som sibilante ao falar e sintomas associados à sinusite. Uma FOA pode ocorrer como resultado de uma CBS que não foi fechada ou diagnosticada dentro de 48 horas. Na FOA, ocorre uma migração do epitélio oral para o defeito, resultando em um trato epitelizado permanente entre o seio maxilar e a cavidade oral (BHALLA, et al. 2021).
O diagnóstico pode ser realizado por meio de exames clínicos e complementares, incluindo a visualização e palpação do alvéolo, a manobra de Valsalva, radiografias periapicais, radiografias panorâmicas, radiografia de Waters e tomografias computadorizadas. Na manobra de Valsalva, o cirurgião oclui as asas nasais do paciente com os dedos indicador e polegar, impedindo a passagem do ar, e solicita que o paciente realize uma expiração, o que provocará borbulhamento do sangue dentro do alvéolo (SINHORINI, et al. 2020).
Os exames de imagem são essenciais para identificar defeitos ósseos, rompimento do assoalho do seio maxilar e a espessura da comunicação, revelando descontinuidades na linha radiopaca da cortical óssea do seio maxilar. Radiografias tridimensionais, como tomografia computadorizada e tomografia computadorizada de feixe cônico, são particularmente úteis para avaliar o estado dos tecidos moles no seio maxilar e na cavidade nasal, além de identificar patologias sinusais. Esses exames ajudam a detectar anormalidades sinusais e o espessamento da membrana mucosa Schneideriana no seio maxilar (BHALLA, et al. 2021).
Abordagens terapêuticas
Diante do diagnóstico da comunicação entre o seio maxilar e a cavidade bucal é recomendado fechar essa lesão dentro de uma janela de 24 a 48 horas, a fim de diminuir o risco de desenvolvimento de fístulas e instalação de infecções. O fechamento espontâneo pode ocorrer em defeitos menores que 2 mm, devido a presença de coágulos sanguíneos e em defeitos maiores que 3mm se faz necessário o uso de intervenções cirúrgicas. (BHALLA, et al. 2021)
A decisão terapêutica adequada deve levar em consideração o momento do diagnóstico, o diâmetro da lesão, a quantidade e a condição do tecido disponível para o reparo, bem como a presença ou ausência de infecções. As técnicas cirúrgicas para o fechamento descritas na literatura incluem avanço de retalho jugal, retalho palatino, retalho de língua, fibrina rica em plaquetas, membranas de colágeno, enxertos ósseos e, por fim, o uso da bola de Bichat. Muitas dessas técnicas apresentam índices significativos de rejeição, dependendo do diâmetro da comunicação. Por exemplo, pode ocorrer necrose quando se utiliza apenas a bola de Bichat sem recobrimento, ou encurtamento do vestíbulo bucal quando se usa o retalho jugal, o que pode interferir na adaptação de possíveis próteses (BHALLA, et al. 2021)
A taxa de sucesso na utilização da bola de Bichat para o fechamento da comunicação bucosinusal (CBS) tem se mostrado vantajosa em comparação com outros procedimentos mencionados anteriormente. Atualmente, apresenta um alto índice de sucesso devido ao seu excelente suprimento sanguíneo, que proporciona uma rica vascularização quando utilizada como retalho pediculado. Sua fácil localização, obtenção e manipulação resultam em um mínimo de desconforto para o paciente, tornando o tratamento mais seguro, eficaz e com menor taxa de recidiva (SINHORINI, et al. 2020).
Segundo Chouikh e Dierks (2021), o tecido apresenta algumas limitações. Não é adequado para defeitos de grande magnitude e pode ser utilizado apenas uma vez. Além disso, não é recomendado para pacientes previamente irradiados, pois a radiação pode interferir em sua extensão e mobilidade (KOWN et al., 2020).
Anatomia e histologia da Bola de Bichat
A Bola de Bichat pode ser dividida em três lobos: anterior, intermediário e posterior. Suas extensões incluem a região bucal, a pterigóidea superficial e a temporal profunda. É vascularizada pelos ramos temporais profundos da artéria maxilar, pelo ramo facial transverso da artéria temporal superficial e por pequenos ramos da artéria facial (SÁ ROCHA et al., 2020). A Bola de Bichat é um tecido adiposo especializado, com formato arredondado, localizado entre o músculo bucinador medialmente, o músculo masseter e o ramo da mandíbula lateralmente. Parte dela também se situa medial ao arco zigomático. Seu volume varia com a idade. Conforme descrito por Calvet e colaboradores (2014), suas funções incluem auxiliar no movimento de sucção dos recém-nascidos e atuar como lubrificante e amortecedor dos músculos mastigatórios em adultos.
Inicialmente, acreditava-se que o tecido adiposo tinha uma natureza glandular e não desempenhava função fisiológica. Foi descrito pela primeira vez pelo anatomista e cirurgião alemão Lorenz Heister, em 1727. Mais tarde, o anatomista francês Xavier Bichat identificou o corpo adiposo da bochecha (CAB) como composto de tecido adiposo. Em 1986, Tideman demonstrou que um retalho desse tecido se epitelizaria dentro de 3 semanas após ser inserido na cavidade oral. Desde então, a Bola de Bichat tem sido utilizada para cobrir defeitos intraorais, incluindo fístulas de pequeno e médio porte resultantes de traumas, ressecções e para o fechamento de CBS (CHOUIKH and DIERKS, 2021).
Uso e técnica da Bola de Bichat
Infecções locais prévias à cirurgia devem ser conduzidas com administração de antibioticoterapia e irrigação da cavidade sinusal com soro fisiológico estéril para controle da higiene. A técnica cirúrgica deve ser aplicada após o controle sistêmico do paciente (SINHORINI et al., 2020).
Posteriormente à realização de antissepsia intra e extra oral, é executada a anestesia local, a qual consiste no bloqueio do nervo alveolar superior posterior, nervo palatino maior, nervo bucal e caso se faça necessário bloqueio do nervo alveolar superior médio. A partir do orifício do alvéolo na cavidade oral, é realizada uma incisão com a lâmina inclinada à 45º em um sentido mesial e outra em sentido distal, formando o ápice do retalho, dessa forma a base do retalho fica localizada no fundo do sulco vestibular. Na sequência, inicia-se a etapa de diérese dos tecidos, com descolamento mucoperiosteal vestibular, e dissecção em planos de tecido mucoso e muscular com instrumental de ponta romba, passando pela região do processo zigomático da maxila em direção à mucosa jugal, onde após ultrapassar as fibras do músculo bucinador e expor a bola de Bichat, a mesma deve ser tracionada e estabilizada sobre o orifício de comunicação com sutura de material absorvível, e então o retalho divulsionado anteriormente é posicionado sobre a bola de Bichat, de forma oclusiva por meio de suturas interrompidas junto à mucosa adjacente. O nervo bucal, o ducto parotídeo e a veia facial, são estruturas nobres que se localizam perifericamente ao campo operatório, as mesmas devem ser preservadas durante o trans-operatório (CHOUIKH and DIERKS, 2021).
Segundo Weinstock e colaboradores (2014), existem variantes desta técnica. Uma delas consiste no recobrimento da comunicação com uma única camada de bola de Bichat, enquanto a outra utiliza três camadas: a primeira composta por fibrina rica em plaquetas (PRF), a segunda com a bola de Bichat posicionada sobre a membrana, e a terceira com o retalho vestibular cobrindo os enxertos. O pós-operatório requer cuidados específicos para evitar a deiscência da bola de Bichat; assim, o paciente deve evitar movimentos de sucção, pressão nasal ao assoar o nariz e respiração pela boca. Com aproximadamente 15 dias de pós-operatório, os bordos da comunicação apresentam coaptação total (SINHORINI et al., 2020).
DISCUSSÃO
A decisão terapêutica adequada para fechamento da comunicação buco sinusal deve considerar minuciosamente os diversos aspectos apresentados no presente trabalho, como o momento do diagnóstico, complexidade da técnica, diâmetro da lesão intraoral, quantidade e qualidade do tecido a ser trabalhado, buscando respeitar a individualidade e o plano de tratamento do paciente.
Para Parvini e colaboradores (2019), as comunicações que apresentam diâmetro igual ou menor que 2 mm podem cicatrizar espontaneamente após a formação de coágulos sanguíneos. No entanto, as intervenções cirúrgicas são indispensáveis quando lesões de maior extensão são diagnosticadas. De acordo com Borgonovo e colaboradores (2012), o reparo cirúrgico da comunicação ou fístula buco sinusal é indicada quando o diâmetro da abertura é maior que 5 mm. Porém, Khandelwal e Hajira (2017) apontam que a cirurgia para o fechamento seria necessária já em defeitos maiores que 3 mm.
Segundo Demetoglu (2018), nos casos em que a comunicação não foi tratada dentro das primeiras 48 horas após instalada, houve aumento de 50% na ocorrência da sinusite e após 2 ou 3 semanas, houve um aumento de 90%. Constatamos que na literatura, a remoção do foco infeccioso no seio maxilar é fundamental para que posteriormente, possa-se prosseguir com a abordagem cirúrgica, a fim de proporcionar um bom processo de cicatrização e prognóstico.
De acordo com a classificação de Visscher e colaboradores (2010), as modalidades de tratamento das CBS podem ser divididas em: enxertos autógenos de tecidos moles, enxertos ósseos autógenos, materiais alogênicos, xenoenxertos, fechamento sintético e outras técnicas.
A intervenção escolhida para análise apresenta facilidade no manuseio devido à sua localização, o que aumenta a sua versatilidade e torna a técnica simples e com baixo índice de complicações. Para Suvy, Surej e Parvathi (2015), a escolha desse procedimento cirúrgico apresenta um baixo risco de infecção, rápida epitelização e um custo acessível. Em síntese, a bola de Bichat é um tecido valioso na técnica cirúrgica de tratamentos da comunicação buco sinusal devido às suas vantagens biológicas e facilidade de manuseio.
Estudos de Mahamadou Konate e colaboradores (2021), propõem que a intervenção cirúrgica com a bola de Bichat tem resultados promissores, mas podem apresentar necrose se utilizada em plano único. Contradizendo Bereczki-Temistocle e colaboradores (2022), que em seu estudo utilizou a bola de Bichat sem recobrimento e não verificou sinais de necrose.
Considerando o que foi apresentado, a técnica de 2 camadas é a mais recomendada para comunicações extensas, por sua grande capacidade de vascularização, o que favorece o processo cicatricial, diminuindo o risco de rejeição observado em enxertos simples e o baixo custo operacional, levando em consideração que todo material utilizado na cirurgia é de origem do próprio paciente.
CONCLUSÃO
Com uma extensa gama de técnicas à nossa disposição para correção de defeitos intra orais, uma análise minuciosa se faz necessária. Após a revisão da literatura disponível, fica evidente que o método abordado para correção de CBS é uma excelente opção. Não só é rentável e simples, mas também apresenta uma alta taxa de sucesso com um prognóstico positivo, especialmente em casos de defeitos médios e grandes. Além disso, os pacientes desfrutam de um período pós-operatório confortável, o que é crucial para uma recuperação completa e bem-sucedida.
É importante lembrar que, embora a técnica proposta tenha apresentado excelentes resultados, recomenda-se a individualização do plano de tratamento e acompanhamento para um bom prognóstico.
REFERÊNCIA
1. A Lee, Se , and Jae Yong Lee. “Oroantral Fistula.” Ear, Nose & Throat Journal, vol. 20, 2020, pp. 48–49, doi: 10.1177/0145561319840536.
2.Bhalla, Natasha , et al. “Management of Oroantral Communications.” Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, vol. 33, no. 1042-3699, 2021, pp. 249–262. Elsevier Inc., doi.org/10.1016/j.coms.2021.01.002.
3. Brígida Sá Rocha, Caroline, et al. “Bola de Bichat Para Tratamento de Fístula BucoSinusal: Relato de Caso.” ISSN 1808-5210 (Versão Online) ISSN 1679-5458 (Linking) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe, vol. 20, no. 1808-5210, Mar. 2020, pp. 34–38.
4. Chouikh, Fairouz , and Eric J. Dierks. “The Buccal Fat Pad Flap.” Elsevier Inc., vol. 33, no. 1042-3699, 2021, pp. 177–184, doi.org/10.1016/j.coms.2020.12.005.
5. Cristina dos Santos Sinhorini, Thamyres , et al. “Fechamento de Comunicação BucoSinusal Utilizando O Corpo Adiposo Bucal: Relato de Caso Clínico.” SALUSVITA, Bauru, vol. 39, 26 May 2020, pp. 77–90.
6. Essaket, Soukaina, et al. “Management of Oroantral Fistula with Displacement of the Root into Sinus Using Buccal Fat Pad: A Case Report.” Pan African Medical Journal, vol. 41, no. 1937-8688, 1 Feb. 2022.
7. J. Louis, Patrick. “Complications of Dentoalveolar Surgery.” Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, vol. 32, no. 1042-3699, 2020, pp. 649–674. Elsevier Inc., doi.org/10.1016/j.coms.2020.07.003.
8. Jose, Anson , et al. “Outcomes Of sequestrectomy and Buccal Fat Pad Reconstruction in the Management of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws.” Springer Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 13, 24 May 2021, doi.org/10.1007/s10006-021-00973- 9
9. Kwon, Min-Soo , et al. “Closure of Oroantral Fistula: A Review of Local Flap Techniques.” J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg, vol. 46, no. 2234-7550, 3 Feb. 2020, pp. 58–65.
10. Luciana Bereczki-Temistocle, Despina , et al. “Selecting the Best Surgical Treatment Methods in Oro-Antral Communications.” Int. J. Environ. Res. Public Health, vol. 19, no. 14543., 5 Nov. 2022, doi.org/10.3390/ijerph192114543.
11. Ramírez Almeida, José Reinaldo , et al. “Uso de Bolsa Adiposa de Bichat Pediculada Como Recurso Para El Cierre de Comunicaciones Y Fistulas Bucoantrales: Informe de Caso .” ODONTOLOGÍA VITAL, vol. 2, Dec. 2020, pp. 7–14.
12. Shahrour, Rama , et al. “Oroantral Communication, Its Causes, Complications, Treatments and Radiographic Features: A Pictorial Review.” Imaging Science in Dentistry, no. 2233-7822, 6 Apr. 2021, doi.org/10.5624/isd.20210035.