REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th1025021611
Maria Clara Leal Coutinho
Orientador(a): Prof.(a). Ma. Hayla Nunes da Conceição.
RESUMO
Introdução: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave que ocorre quando um trombo (coágulo) sai, geralmente, de uma das veias profundas das pernas ou da pelve, viaja pelo organismo e se aloja em uma das artérias do pulmão (embolia pulmonar), obstruindo o fluxo de sangue. A partir disso, observou-se, durante a pandemia da Sars-Cov-2, uma correlação entre a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a infecção por COVID-19, bem como as manifestações clínicas imunológicas e coagulativas da doença. Objetivo: Conhecer como a COVID-19 influencia e correlaciona-se com o tromboembolismo pulmonar, traçando o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos por COVID-19 e TEP. Materiais e Métodos: Trata- se de uma revisão bibliográfica, realizada no ano 2023, baseada na análise objetiva de artigos, estudos epidemiológicos e pesquisas referentes ao tema. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed e BVS, utilizando a estratégia PICO (P: Pacientes com COVID-19; I: Tromboembolismo Pulmonar; Co: Pandemia de COVID-19). Foram selecionados artigos publicados entre março de 2020 e setembro de 2023, em português, inglês ou espanhol, com texto completo disponível. Os artigos foram avaliados quanto à elegibilidade conforme o Fluxograma PRISMA. Resultados e discussão: A presente revisão constatou uma correlação notável entre a infecção por COVID-19 e um aumento na incidência de TEP, especialmente em pacientes com comorbidades como doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade. Além disso, mostrou-se que a COVID-19 induz um estado hipercoagulativo, impulsionado pela resposta inflamatória e dano endotelial, agravado pela hipóxia decorrente de pneumonia grave. Os estudos enfatizaram a importância das estratégias de tromboprofilaxia, particularmente para pacientes em estado crítico de COVID-19, apontando para a eficácia dos anticoagulantes em reduzir o risco de TEP. Conclusão: Confirma-se que a COVID-19 eleva o risco de TEP, sendo crucial identificar fatores de risco e implementar estratégias de prevenção. Os achados destacam a necessidade de pesquisa contínua para melhor entender os mecanismos envolvidos e melhorar os desfechos clínicos para os pacientes, diminuindo a morbidade e a mortalidade associadas a complicações tromboembólicas em pacientes com COVID-19, o que reforça a necessidade de vigilância e adaptação constantes às novas descobertas nessa área dinâmica.
Palavras–chave: Tromboembolismo Pulmonar. COVID-19. Sars-Cov-2. Correlação.
INTRODUÇÃO
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma condição na qual é formado um coágulo de sangue em uma veia, mais comumente nas veias profundas das pernas ou da pelve. É uma patologia grave de alta incidência mundial. A fisiopatologia das tromboses venosas foi descrita pela Tríade de Virchow, ainda no século XIX, composta por alterações hemodinâmicas (geralmente estase ou turbulência), lesão endotelial e hipercoagulabilidade. A partir disso, a oclusão da circulação arterial pulmonar, por um ou mais êmbolos, classifica-se como tromboembolismo pulmonar (TEP), síndrome clínica e fisiopatológica (Amorim, Lima e Costa, 2020).
Na grande maioria das vezes, os pacientes com tromboembolismo pulmonar apresentam algum fator de risco para tromboembolismo venoso, este dividindo-se em primário e secundário. Estão incluídos: períodos de inatividade, desidratação, hospitalização, trauma, cirurgia, distúrbios de coagulação e trombose prévia, trombose venosa superficial, gravidez, contraceptivos hormonais orais combinados, malignidade, obesidade, tabagismo e idade avançada (Rizzatti e Franco, 2001).
Paralelamente, observou-se, durante a pandemia da Sars-Cov-2, uma correlação entre a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a infecção por COVID-19, bem como as manifestações clínicas imunológicas e coagulativas da doença. O vírus SARS-CoV-2 possui propensão em infectar especificamente as células alveolares pneumócitos tipo II, responsáveis pela diminuição da tensão superficial entre os alvéolos e pela recuperação do parênquima pulmonar em caso de dano, ocasionando na inibição da expressão do receptor de enzima conversora de angiotensina II (ECA), que, associando-se ao quadro inflamatório alveolar e intersticial, provoca um processo hipercoagulativo, com síndrome de ativação macrofágica e de fatores de coagulação (Amorim, Lima e Costa, 2020).
Nessa perspectiva, é notório que os pacientes com COVID-19 apresentam características imuno-angiogênicas caracterizadas pela existência de dano nas estruturas alveolares, com presença de células inflamatórias, em sua grande maioria neutrófilos, na microvasculatura e surgimento de microtrombos que podem, potencialmente, ocasionar obstrução de vasos, gerando danos pulmonares, dentre eles infarto pulmonar e necrose hemorrágica acentuada (Amorim, Lima e Costa, 2020). Dessa forma, faz-se necessário conhecer o perfil específico dos pacientes mais suscetíveis ao tromboembolismo relacionado a COVID-19, de forma a traçar a estratégia de tromboprofilaxia mais eficaz.
PROBLEMA DE PESQUISA
Levando em consideração o que foi supracitado, o problema da pesquisa assenta-se no seguinte questionamento: qual a relação entre a infecção por COVID-19 e a ocorrência de tromboembolismo pulmonar?
HIPÓTESES
- Prevalência de TEP associada a COVID-19 em pacientes que possuíam comorbidades preexistentes
- A COVID-19 apresenta fatores fisiológicos que se relacionam a um processo hipercoagulativo
- A inibição da enzima conversora de angiotensina II (ECA) colabora um processo hipercoagulativo, com síndrome de ativação macrofágica e de fatores de coagulação.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Identificar os fatores que associam a ocorrência de TEP ao desenvolvimento da COVID-19.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar na literatura os fatores de risco que predispõem o surgimento da TEP.
- Conhecer como a COVID-19 influencia e correlaciona-se com a ocorrência de tromboembolismo pulmonar.
- Traçar o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos por COVID-19 e tromboembolismo pulmonar.
JUSTIFICATIVA
O principal fator motivador da pesquisa originou-se a partir da pandemia de Sars-Cov- 2, (2020), com a alarmante quantidade de casos notificados de pacientes que desenvolveram tromboembolismo pulmonar concomitantemente à infecção de COVID-19, intrigando os pesquisadores que acompanhavam a evolução da síndrome inflamatória. Sabe-se que os mecanismos que correlacionam estas duas condições ainda não estão totalmente esclarecidos, mas podem estar relacionados com a lesão endotelial determinada pela ação viral (Jasinowodolinski, Filisbino e Baldi, 2022).
Essa incidência relativamente alta de doença trombótica e tromboembólica foi observada em estudos de 2020 a 2022 em portadores de COVID-19. É provável que esta correlação se de pelos efeitos diretos do SARS-CoV-2, por mecanismos indiretos da própria infecção ou, ainda, interações medicamentosas entre terapias contra COVID-19 e agentes antiplaquetários ou anticoagulantes, bem como a interrupção inadvertida de drogas anticoagulantes, que podem, também, contribuir para o estado pró-trombótico encontrado nesta doença, potencialmente mortal (Passos et al., 2020).
A partir dos fatores supracitados depreende-se que esta pesquisa se justifica pela necessidade de conhecer profundamente os fatores que levam à predisposição ao tromboembolismo pulmonar nos pacientes que desenvolveram o quadro de COVID-19, tentando compreender o perfil dos pacientes mais suscetíveis, bem como a importância da tromboprofilaxia nestes casos. Compreende-se, também, que os aspectos inerentes à formação acadêmica, relacionados a pesquisa e extensão, são extremamente importantes para a formação do profissional da saúde, justificando a presente revisão.
REFERENCIAL TEÓRICO
COVID-19: a pandemia
O vírus Sars-CoV-2 emergiu em 2020, causando uma pandemia global que provocou mais de 1 milhão de mortes até o ano de 2022. Considera-se que a COVID-19 é uma doença grave decorrente da infecção por este vírus, que ocorre em aproximadamente 14% dos pacientes com acometidos, cerca de 6% necessitam de cuidados intensivos para tratar as complicações decorrentes, tais como o tromboembolismo. A taxa de mortalidade de pacientes que necessitam de cuidados intensivos se aproxima de 50%. Além disso, pacientes considerados críticos apresentam alto risco de desenvolver a doença tromboembólica venosa (TEV), com incidências que variam de 13% a 30% sem profilaxia antitrombótica, índices que podem baixar para 4% a 15,5% quando recebem tromboprofilaxia (Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero, 2022).
Fisiopatologia da COVID-19
A entrada do coronavírus nas células hospedeiras é mediada pela glicoproteína transmembrana spike (S) que forma homotrímeros que se projetam da superfície viral. A glicoproteína S compreende duas subunidades funcionais responsáveis pela ligação ao receptor da célula hospedeira (subunidade S1) e fusão das membranas viral e celular (subunidade S2). Para muitos CoVs, a glicoproteína S é clivada na fronteira entre as subunidades S1 e S2, que permanecem ligadas de forma não covalente na conformação de pré-fusão (Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero, 2022).
A clivagem da glicoproteína spike é essencial para a ativação da fusão entre as membranas viral e celular, sendo promovida por proteases como a furina e a TMPRSS2 (transmembrane serine protease 2), as quais estão presentes em células do trato respiratório humano. Este mecanismo explica, em parte, a alta transmissibilidade e patogenicidade do SARS-CoV-2 em comparação com outros coronavírus (Spyropoulos et al., 2020; Burger et al., 2020).
Assim, sabe-se que, à medida que os níveis de interferon tipo 1 e de anticorpos neutralizantes aumentam agudamente na Fase 1 da doença, os níveis sanguíneos das células T e as funções protetoras diminuem, em parte devido à disfunção mitocondrial, como forma de resposta inflamatória. Durante a Fase 1 prolongada da COVID-19, os níveis sanguíneos de anticorpos neutralizantes e de células T aumentam e diminuem em paralelo, mas a ativação funcional das células T permanece elevada à medida que os níveis de anticorpos neutralizantes diminuem (Goetzl e Kapogiannis, 2022).
Além disso, observa-se que a infecção por COVID-19 está frequentemente associada a alterações vasculares significativas, incluindo a formação de microtrombos e disfunção endotelial, que contribuem para o desenvolvimento de complicações como embolia pulmonar (Riyahi et al., 2021; Sertcelik et al., 2023). Estudos apontam que a carga de trombos pode estar correlacionada com o risco de mortalidade precoce em pacientes internados com COVID-19 (Sertcelik et al., 2023).
A resposta imunológica exacerbada, conhecida como “tempestade de citocinas”, também desempenha papel central na fisiopatologia da COVID-19, sendo responsável por lesões teciduais e falência de órgãos em casos graves (Dubois-Silva et al., 2020; Monfardini et al., 2020). Essa resposta inflamatória descontrolada é amplificada pela ativação de vias coagulantes, contribuindo para eventos tromboembólicos disseminados (Acharya et al., 2021).
Por outro lado, a reabilitação pulmonar tem demonstrado ser uma intervenção eficaz na recuperação de pacientes pós-COVID-19, promovendo melhora na função respiratória, capacidade funcional e qualidade de vida (Hayden et al., 2021; Vallier et al., 2023). Estudos mostram que programas de reabilitação domiciliar podem ser tão eficazes quanto os programas hospitalares para pacientes com COVID-19 em fases pós-agudas (Vallier et al., 2023).
Portanto, depreende-se que a fisiopatologia da COVID-19 é complexa, entrelaçando uma combinação de aspectos imunológicos, inflamatórios e trombóticos que determinam o desfecho clínico de cada paciente. A compreensão desses mecanismos é essencial para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas e de prevenção mais eficazes, incluindo o manejo de complicações tromboembólicas e a promoção de reabilitação adequada.
Associação entre COVID-19 e TEP
Portadores de comorbidades como patologias cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica e os imunodeprimidos têm maior probabilidade de desfechos adversos ao contraírem COVID-19 (Passos et al., 2020). Dessa forma, a ocorrência dessa infecção deve ser monitorada, prevenida e tratada de acordo com as recomendações e diretrizes existentes, sobretudo, nos indivíduos predispostos às complicações. Devido à sua associação com as formas mais graves da doença e morte, faz-se necessário determinar os fatores que associam esta infecção ao tromboembolismo pulmonar, uma das suas complicações mais recorrentes.
A infecção pelo SARS-CoV-2 apresenta-se com um fenótipo variável, sendo considerada uma inflamação sistêmica dos tecidos, que determina um estado trombofílico com grande dano endotelial. Sabe-se que os mecanismos que correlacionam estas duas condições podem estar relacionados com a lesão endotelial determinada pela resposta imunológica à agressão viral nos tecidos, sobretudo no endotélio pulmonar, composto por pneumócitos tipo II, que expressam grande afinidade para o vírus SARS-CoV-2 (Jasinowodolinski, Filisbino e Baldi, 2022). Além disso, há frequentes relatos de um estado pró-trombótico, que se manifesta por meio de mecanismos ainda não totalmente elucidados (Passos et al., 2020). Por isso, é essencial considerar a sobreposição das manifestações respiratórias da COVID-19 com a eventual ocorrência de embolia pulmonar, mesmo na ausência de trombose venosa profunda demonstrada.
Diversos estudos reforçam a importância de monitorar e compreender essa relação. SERTCELIK et al. (2023) destacaram que a carga trombótica está diretamente associada ao risco de mortalidade precoce em pacientes internados com COVID-19 e embolia pulmonar aguda. Esse achado sublinha a necessidade de intervenções precoces e personalizadas para esses indivíduos. Além disso, RIYAHI et al. (2021) mostraram que a embolia pulmonar é uma complicação significativa em pacientes hospitalizados, frequentemente detectada mesmo em indivíduos sem evidência de trombose venosa profunda.
Ademais, a tromboinflamação tem sido apontada como um mecanismo fundamental na patogênese da hipercoagulabilidade associada à COVID-19. Esse processo envolve a formação patológica de trombos em resposta a estímulos inflamatórios. Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero (2022) sugeriram que a ativação imunológica patológica, envolvendo monócitos e outras células do sistema imunológico, pode ser o mecanismo subjacente à hipercoagulabilidade relacionada à COVID-19, contribuindo para o desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada (DIC) e trombose venosa ou arterial.
Outro possível fator envolvido na coagulopatia associada à COVID-19 é a hipóxia, característica de casos de pneumonia grave. Durante a resposta celular à hipóxia, fatores transcricionais como o complexo proteico ativador-1 (AP-1), fator de crescimento de resposta precoce-1 (Egr-1), NF-B e fatores induzidos por hipóxia (HIF) são ativados. O mais estudado é o HIF-1, que em condições hipóxicas é responsável pela ativação de uma série de proteínas envolvidas na manutenção da homeostase vascular. Observou-se, também, que os pacientes que apresentavam SARS-CoV-2 predispunham de um estado de hipercoagulabilidade (Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero, 2022).
Perfil suscetível
A frequência de eventos tromboembólicos em pacientes com doença por coronavírus é alta, porém ainda não se sabe ao certo qual a forma adequada de identificar pessoas com maior risco de complicações trombóticas e definir quem pode se beneficiar de um tratamento mais agressivo, além da tromboprofilaxia padrão.
No entanto, foi constatado que uma grande proporção de pacientes em estado crítico com coronavírus apresenta um perfil de tromboelastografia hipercoagulável com danos relacionados ao fibrinogênio e à função plaquetária. A maioria dos pacientes apresenta uma amplitude máxima elevada na tromboelastografia. A tromboelastometria (TEM) e a tromboelastografia (TEG) são técnicas que descrevem a interação entre diferentes componentes do sistema hemostático, como fatores de coagulação, fibrinogênio, plaquetas e o sistema fibrinolítico, pois funciona no sangue total e é avaliado em tempo real. características cinéticas e viscoelásticas do coágulo (Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero, 2022).
A utilização de diferentes testes que utilizam diferentes ativadores para avaliar as vias de ativação da coagulação in vitro (fator tecidual, ácido elágico, caulim na presença de cálcio), mostram que os pacientes com COVID-19 apresentam diferentes inibidores de algum componente fundamental no processo de formação de coágulos. Visualizou-se também que este grupo está associado a maiores dados de anormalidade encontrando hipercoagulabilidade. (Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero, 2022).
Tromboprofilaxia
A tromboprofilaxia em pacientes com COVID-19 desempenha um papel crucial na prevenção de complicações tromboembólicas graves, especialmente em indivíduos hospitalizados que apresentam maior risco de eventos como embolia pulmonar (EP) ou trombose venosa profunda (TVP). A Sociedade Americana de Hematologia estabeleceu diretrizes específicas para a anticoagulação terapêutica empírica em situações onde não há contraindicações, com base em dados clínicos e laboratoriais de alto risco.
Entre essas situações estão incluídos pacientes intubados que desenvolvem achados clínicos e laboratoriais súbitos altamente compatíveis com EP, como hipoxemia severa, alterações hemodinâmicas e elevação expressiva de marcadores de coagulação, como o dímero D; pacientes com achados físicos compatíveis com trombose, como tromboflebite superficial, isquemia ou cianose periférica, além de trombose de filtros, tubos ou cateteres de diálise; e aqueles que apresentam insuficiência respiratória, particularmente quando os níveis de dímero D e/ou fibrinogênio estão muito elevados e existe uma alta suspeita de EP ou trombose microvascular sem outra causa identificada, como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou sobrecarga de fluidos (Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero, 2022).
Essas recomendações refletem a complexidade do manejo de pacientes com COVID- 19, que frequentemente desenvolvem um estado pró-trombótico devido à inflamação sistêmica e à lesão endotelial provocadas pela infecção pelo SARS-CoV-2. Estudos recentes reforçam a importância de individualizar as estratégias de tromboprofilaxia com base no risco trombótico e hemorrágico de cada paciente. Dalager-Pedersen (2022) destacou que a utilização de anticoagulantes deve equilibrar a necessidade de prevenir eventos trombóticos e os potenciais riscos de sangramento.
Além das intervenções farmacológicas, o manejo de complicações tromboembólicas em pacientes com COVID-19 também pode incluir a monitoração rigorosa de biomarcadores, como o dímero D, para identificar precocemente pacientes em alto risco. A combinação de abordagens preventivas, diagnósticas e terapêuticas é essencial para reduzir a morbimortalidade associada à hipercoagulabilidade na COVID-19.
METODOLOGIA
Tipo de Estudo
Este estudo trata-se de uma pesquisa exploratória, de natureza básica. Uma revisão integrativa é um estudo abrangente da literatura visado uma abordagem que visa sintetizar os resultados da pesquisa sobre um tópico ou questão de forma sistemática, ordenada e abrangente. Para atingir os objetivos propostos, optou-se por este tipo de revisão de literatura para apresentar uma síntese de vários estudos científicos. A pesquisa exploratória consiste em proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torna-lo explícito ou a construir hipóteses. A natureza básica objetiva gerar conhecimentos novos úteis para o avanço da ciência sem aplicação prática prevista e envolve verdades e interesses universais (Souza, Silva e Carvalho, 2010).
Etapas do Estudo
A Revisão Integrativa é constituída por cinco etapas ou fases interligadas, a saber: 1 – Identificação do problema; 2 – Busca de literatura; 3 – Avaliação dos dados; 4 – Análise dos dados e 5 – Apresentação dos resultados (Whittemore, 2005).
Identificação do problema
A definição da questão norteadora é a etapa mais importante da revisão, pois determina quais estudos serão incluídos, identifica os métodos empregados e as informações coletadas de cada estudo selecionado. A pergunta norteadora da pesquisa é: quais são os fatores que relacionam a COVID-19 ao Tromboembolismo Pulmonar?
Para a elaboração da pergunta norteadora, utilizou-se a estratégia PICo (Lockwood et al., 2017), acrônimo para P: problema ou população-alvo; I: intervenção ou fenômeno de interesse e Co: contexto (Quadro 1).
Quadro 1. Estratégia PICo para o desenvolvimento da pergunta norteadora
| Acrônimo | Descritores |
| P | Pacientes com COVID-19 entre 2020 e 2022 |
| I | Tromboembolismo Pulmonar |
| Co | Pandemia COVID-19 |
Busca de Literatura
Foi realizada uma revisão bibliográfica, por meio da utilização de artigos publicados exclusivamente entre o período de 11 de março de 2020 a setembro de 2023, indexados em bases de dados eletrônicas: PubMed e BVS. A busca foi realizada através das combinações entre os descritores encontrados nos Descritores de Ciências da Saúde (DECs): “Pacientes com COVID-19”, “Tromboembolismo Pulmonar”, “Pandemia COVID-19” combinados entre si com os operadores booleanos OR e AND. Foram selecionados X artigos, mediante os critérios de inclusão e exclusão. Critérios de Inclusão: Artigos de ensaios clínicos e testes controlados e aleatórios, publicados entre o período de 11 março de 2020 a setembro de 2023, que abordassem os temas Sars-Cov-2, pandemia de COVID-19 e tromboembolismo pulmonar de forma clara e concisa, nos idiomas português, inglês e espanhol. Critérios de Exclusão: Artigos incompletos, fora do período de tempo delimitado, de bases de dados não confiáveis e estudos que não atendessem o nível de qualidade necessário. Excluiu-se também revisões, livros e documentos, análises e metanálises.
Quadro 2. Elaboração da estratégia de busca para BVS
| Elaboração da estratégia de busca para BVS | |||
| Acrônimo | Palavra-chave | Decs | Combinações com operadores boleanos |
| P | Pacientes com COVID-19 | “Pacientes Internados”, “Inpatients”, “Pacientes Internos”, “Patients hospitalisés” | Pacientes OR Pacientes Internos OR Patients hospitalisés |
| I | Tromboembolismo Pulmonar | “Embolia Pulmonar”, “Pulmonary Embolism”, “Embolia Pulmonar”, “Embolie pulmonaire” | Embolia OR Pulmonar OR Pulmonary Embolism OR Embolia Pulmonar OR Embolie Pulmonaire |
| Co | Pandemia COVID-19 | “COVID-19”; “COVID- 19”; “COVID-19”; “Doença Viral COVID- 19”; “Infecção Viral COVID-19”; “Pandemia COVID-19”; “Infecção por SARS-CoV-2” | COVID-19 OR Doença Viral COVID-19 OR Infecçao Viral COVID-19 Pandemia COVID-19 OR Sars- Cov-2 |
| Chave de busca | Pacientes OR Pacientes Internos OR Patients hospitalisés AND Embolia OR Pulmonar OR Pulmonary Embolism OR Embolia Pulmonar OR Embolie Pulmonaire AND COVID-19 OR Doença Viral COVID-19 OR Infecçao Viral COVID-19 Pandemia COVID-19 OR Sars-Cov-2 |
Quadro 3. Elaboração da estratégia de busca para PubMed
| Elaboração da estratégia de busca para PubMed | |||
| Acrônimo | Palavra-chave | Decs | Combinações com operadores boleanos |
| P | Pacientes com COVID-19 entre 2020 e 2022 | “Inpatients”, “Inpatient” | Inpatients OR Impacient |
| I | Tromboembolismo Pulmonar | “Pulmonary Embolism” | Pulmonary Embolisms OR Embolism, Pulmonary OR Embolisms, Pulmonary OR Pulmonary Thromboembolisms OR Pulmonary Thromboembolism OR Thromboembolism, Pulmonary OR Thromboembolisms, Pulmonary |
| Co | Pandemia COVID-19 | “pandemic COVID-19” | COVID-19 Pandemic OR COVID 19 Pandemic OR Pandemic, COVID-19 OR COVID-19 Pandemics |
| Chave de busca | Inpatients OR Impacient AND Pulmonary Embolisms OR Embolism, Pulmonary OR Embolisms, Pulmonary OR Pulmonary Thromboembolisms OR Pulmonary Thromboembolism OR Thromboembolism, Pulmonary OR Thromboembolisms, Pulmonary AND COVID-19 Pandemic OR COVID 19 Pandemic OR Pandemic, COVID-19 OR COVID-19 Pandemics | ||
Avaliação de dados
Para auxiliar na triagem e seleção dos estudos foi utilizado o aplicativo Rayyan QCRI. Os dados foram coletados por meio de ferramentas descritivas sobre os seguintes elementos: autor, ano de publicação, título, periódico, país de realização do estudo, métodos e resultados. (Ganong, 1987; Souza, Silva e Carvalho, 2010).
Em uma primeira etapa foram buscados e selecionados artigos na base de dados utilizando as palavras chaves. Em uma segunda etapa, foram analisados e organizados os resultados partindo de uma descrição geral dos artigos escolhidos e finalizando com uma discussão apontando as lacunas de conhecimento acerca da pergunta norteadora desta revisão.
Para a classificação da qualidade metodológica foi utilizada ferramenta AXIS para avaliação de estudos observacionais. Esta ferramenta foi desenvolvida por Downes et al. (2016), uma ferramenta de avaliação de 20 itens que permite aos revisores avaliarem o rigor metodológico dos estudos.
Análise de Dados
Nesta etapa foram analisadas as informações coletadas nos artigos científicos e criadas categorias analíticas que facilitará a ordenação e a sumarização de cada estudo. Essa categorização será realizada de forma descritiva, indicando os dados mais relevantes para o estudo. A análise das informações será por meio de leitura exploratória do material selecionado, seguindo as etapas pré estabelecidas na avaliação de dados e discussão dos resultados encontrados. Os estudos foram analisados por meio da leitura prévia dos resumos para identificar a ideia central proposta.
A síntese dos resultados foi organizada por meio de quadros e fluxograma com as informações de caracterização dos artigos e a classificação do nível de evidência cientifica. A síntese dos resultados foi organizada por meio de quadros e fluxograma com as informações de caracterização dos artigos e a classificação do nível de evidência cientifica.
Apresentação de Resultados
Os dados foram analisados de forma descritiva, empregando-se o critério de similaridade semântica para guiar a síntese dos resultados. Foi utilizado o fluxograma PRISMA para nortear os artigos incluídos e excluídos diante das etapas, sendo os resultados dos artigos escolhidos para revisão integrativa apresentados em uma tabela com autor, ano de publicação, título, periódico, país de realização do estudo, métodos e resultados.
Figura 1. Fluxograma PRISMA
Quadro 4. Resultados dos artigos escolhidos
| Artigo: A relação entre a carga de trombo e o risco de mortalidade precoce em pacientes internados com diagnóstico de embolia pulmonar aguda relacionada à COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo. |
| Autor: Ozden Sertcelik; Umran; Ozkan; Erdem; Sertcelik; Ahmet; Karalezli, Aysegul. |
| Ano de publicação: 2023 |
| Título: The relation between thrombus burden and early mortality risk in inpatients diagnosed with COVID-19-related acute pulmonary embolism: a retrospective cohort study. |
| Periódico: BMC Pulmonary Medicine |
| País de realização do estudo: Turquia |
| Métodos: Estudo de coorte retrospectivo de centro único. Os dados de pacientes adultos hospitalizados acompanhados por APE relacionado à COVID-19 entre 1º de abril de 2020 e 1º de abril de 2021 foram coletados eletronicamente. |
| Resultados: O estudo analisou 87 pacientes, com idade média de 62,5 anos, e identificou que o escore simplificado de Mastora aumenta com o risco de mortalidade precoce. Um ponto de corte de 18,5 no escore mostrou sensibilidade de 75%, especificidade de 66,2% e valor preditivo negativo de 92,2% para prever risco intermediário-alto/alto. O escore foi associado ao risco de mortalidade com significância estatística (OR ajustado = 1,06; p = 0,009). |
| Artigo: Características e resultados da reabilitação para transplante de pulmão para COVID-19: uma série de casos. |
| Autor: Clancy, Malachy J, Adler, Joe, Tevald, Michael A, Zaleski, Derek, Fluehr, Lindsay, Wamsley, Carol, Bermudez, Christian A, Crespo, Maria M, Balar, Priya, Oyster, Michelle L, Courtwright, Andrew M, Diamond, Joshua M |
| Ano: 2023 |
| Título: Rehabilitation Characteristics and Outcomes for Lung Transplantation for COVID-19: A Case Series. |
| Periódico: Physical Therapy & Rehabilitation Journal |
| País: Estados Unidos |
| Métodos: Nove indivíduos, com idades entre 37 e 68 anos, receberam transplante pulmonar ortotópico bilateral (BOLT) para COVID-19 entre dezembro de 2020 e julho de 2021. A reabilitação foi fornecida antes e depois do transplante, incluindo reabilitação hospitalar, reabilitação hospitalar pós-aguda e reabilitação ambulatorial. Esta série de casos foi aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade da Pensilvânia (825580), e os pacientes forneceram consentimento informado. |
| Resultados: O progresso com a mobilidade foi limitado na fase pré-transplante, apesar dos esforços de reabilitação. Após o transplante, 2 indivíduos faleceram antes de retomar a reabilitação, e outros 2 tiveram complicações que atrasaram seu progresso. Os 5 restantes experimentaram melhorias clinicamente importantes na mobilidade e nas capacidades de andar. |
| Artigo: Ensaio clínico randomizado de reabilitação pulmonar domiciliar versus hospitalar em pacientes pós-COVID-19 |
| Autor: Jean-Marc VALLIER, Charles SIMON, Antoine BRONSTEIN, Maxence DUMONT, Asmaa JOBIC, Nicolas PALEIRON, Laurent MELY. |
| Ano: 2023 |
| Título: Cardiovascular Complications Are the Executioners of Inpatient With SARS-CoV-2 Community-Acquired Pneumonia |
| Periódico: European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine |
| País: França |
| Métodos: Uma comparação dos dois métodos de reabilitação baseou-se em questionários, testes físicos e na avaliação de vários parâmetros respiratórios. Uma análise de variância (NV) de 2 vias com medidas repetidas foi realizada para avaliar os efeitos do tempo (pré vs. pós- reabilitação), grupo (IPR vs. HPR) e sua interação para todos os parâmetros. |
| Resultados: O principal resultado deste estudo é que a distância percorrida no TC6 (DTC6) mostra melhorias significativas, entre o programa pré e pós-reabilitação em ambos os grupos (+95 m no grupo vs. +72 m no grupo HPR, P<0,001) sem interação significativa entre tempo e grupo (=0,420). |
| Artigo: Tromboprofilaxia e anticoagulação para pacientes internados com COVID-19 em 2022 e depois. |
| Autor: Michael Dalager-Pedersen |
| Ano: 2022 |
| Título: Thromboprophylaxis and anticoagulation for inpatients with COVID-19 in 2022 and beyond |
| Periódico: Clinical Microbiology and Infection |
| País: Dinamarca |
| Métodos: Metodologia observacional baseada em dados de saúde coletados na Região da Capital da Dinamarca e no Hospital Universitário Karolinska, na Suécia. A pesquisa incluiu todos os pacientes hospitalizados com teste positivo para COVID-19, manejados inicialmente fora da UTI. Para isso, os autores utilizaram o método de ponderação por probabilidade inversa (IPW), que permite ajustar potenciais fatores de confusão na análise, e aplicaram regressão binomial para calcular as razões de risco (RR) e as diferenças de risco. O estudo envolveu 1938 pacientes que receberam tromboprofilaxia nas primeiras 48 horas após a admissão e 1622 que não receberam. |
| Resultados: Os resultados indicaram que a tromboprofilaxia não foi associada a uma redução significativa na mortalidade em 30 dias (RR 0,89; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,61– 1,29) nem no risco de sangramento (RR 0,60; IC 95%, 0,14–2,59). A análise dos diagnósticos de VTE foi dificultada pelo número muito baixo de casos, especialmente na Dinamarca, e apenas os dados suecos permitiram comparações, também sem diferenças estatisticamente significativas. |
| Artigo: O uso pré-mórbido de aspirina não está associado à menor mortalidade em pacientes idosos internados com pneumonia por SARS-CoV-2. |
| Autor: Coralie Sullerot, Kevin Bouiller, Caroline Laborde, Marine Gilis, Amélie Fèvre, Arthur Hacquin, Patrick Manckoundia, Florence Hoefer, Messaline Bermejo, Aline Mendes, Christine Serratrice, Virginie Prendki, Stéphane Sanchez, Alain Putot |
| Ano: 2022 |
| Título: Premorbid aspirin use is not associated with lower mortality in older inpatients with SARS-CoV-2 pneumonia. |
| Periódico: Geroscience |
| País: França, Suíça |
| Métodos: Estudo de coorte retrospectivo e multicêntrico usando dados de registros hospitalares das unidades de tratamento geriátrico agudo de quatro hospitais universitários e um hospital regional na França e Suíça. Os dados foram extraídos de registros médicos em cada hospital e anonimizados antes da divulgação aos investigadores. |
| Resultados: Os resultados sugerem que o uso de aspirina na admissão não alterou significativamente o manejo clínico da COVID-19 em idosos hospitalizados após ajustes para diferenças basais. |
| Artigo: Avaliação de radiografia de tórax em pacientes internados com infecção confirmada por COVID-19, em um hospital de isolamento sul-africano com recursos limitados. |
| Autor: Moodley, Sereesh; Sewchuran, Tanusha |
| Ano: 2022 |
| Título: Chest radiography evaluation in patients admitted with confirmed COVID-19 infection, in a resource limited South African isolation hospital |
| Periódico: SA Journal of Radiology |
| País: África do Sul |
| Métodos: Revisão retrospectiva de radiografias de tórax e registros laboratoriais em pacientes admitidos em um hospital terciário sul-africano com infecção confirmada por COVID-19. As radiografias de tórax foram sistematicamente revisadas para várias características radiográficas, que foram então quantificadas usando o sistema de pontuação Brixia e correlacionadas ao resultado do paciente. |
| Resultados: Nesta população de estudo, opacificação em vidro fosco, consolidação e derrames pleurais, com envolvimento pulmonar bilateral e sem predominância zonal foram os achados mais prevalentes na infecção comprovada por COVID-19. A quantificação usando o sistema de pontuação Brixia pode auxiliar na avaliação oportuna da gravidade da doença em pacientes positivos para COVID-19, como um preditor geral do resultado clínico. |
| Artigo: Incidência, preditores e resultados de parada cardíaca hospitalar em pacientes com COVID-19 internados em unidades de terapia intensiva e não intensiva: insights do registro de DCV COVID-19 da AHA. |
| Autor: Acharya, Prakash, Ranka, Sagar, Sethi, Prince, Bharati, Rajani, Hu, Jinxiang, Noheria, Amit, Nallamothu, Brahmajee K, Hayek, Salim S, Gupta, Kamal |
| Ano: 2021 |
| Título: Incidence, Predictors, and Outcomes of In-Hospital Cardiac Arrest in COVID-19 Patients Admitted to Intensive and Non-Intensive Care Units: Insights From the AHA COVID- 19 CVD Registry. |
| Periódico: Journal of the American Heart Association |
| País: Estados Unidos |
| Métodos: Os pesquisadores conduziram um estudo de coorte com 8.518 pacientes adultos hospitalizados por COVID-19, dos quais 6.080 não estavam em unidades de terapia intensiva (UTI). A idade média dos pacientes era de 61,5 anos (DP 17,5). A parada cardíaca intra- hospitalar (IHCA) foi definida como a ocorrência de parada cardíaca que necessitou de medicação ou choque elétrico para ressuscitação. Modelos de efeitos mistos com interceptos aleatórios foram utilizados para identificar preditores independentes de IHCA e mortalidade, considerando o agrupamento a nível hospitalar. |
| Resultados: Os resultados mostraram que uma proporção significativa de pacientes com COVID-19 que foram inicialmente alocados para cuidados fora da UTI desenvolveram IHCA. Além disso, pacientes fora da UTI apresentaram pior sobrevivência na alta hospitalar após IHCA em comparação com aqueles na UTI. O estudo identificou preditores de IHCA em pacientes internados com COVID-19 que podem se beneficiar de uma observação hospitalar mais rigorosa e de alocação para níveis de cuidado mais intensivos. |
| Artigo: Eficácia de um programa de reabilitação pulmonar hospitalar de três semanas para pacientes após COVID-19: um estudo observacional prospectivo. |
| Autor: Hayden, Markus C, Limbach, Matthias, Schuler, Michael, Merkl, Steffen, Schwarzl, Gabriele, Jakab, Katalin, Nowak, Dennis, Schultz, Konrad |
| Ano: 2021 |
| Título: Effectiveness of a Three-Week Inpatient Pulmonary Rehabilitation Program for Patients after COVID-19: A Prospective Observational Study. |
| Periódico: International Journal of Environmental Research and Public Health |
| País: Alemanha |
| Métodos: O estudo foi observacional e prospectivo, realizado com pacientes pós-COVID-19 que apresentavam sintomas persistentes após a fase aguda da infecção. A pesquisa incluiu 44 pacientes, que participaram de um programa de reabilitação pulmonar intra-hospitalar de três semanas. O programa consistia em exercícios respiratórios, treinamento de força e mobilização física para melhorar a função pulmonar, a capacidade aeróbica e a qualidade de vida dos pacientes. |
| Resultados: Os resultados indicaram que os pacientes que participaram do programa apresentaram melhorias significativas na dispneia, na qualidade de vida relacionada à saúde e na capacidade funcional. |
| Artigo: Embolia pulmonar em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo multicêntrico. |
| Autor: Sadjad Riyahi, Hreedi Dev, Ashkan Behzadi, Jinhye Kim, Hanieh Attari, Syed I. Raza, Daniel J. Margolis, Ari Jonisch, Ayah Megahed, Anas Bamashmos, Kareem Elfatairy, Martin R. Prince |
| Ano: 2021 |
| Título: Pulmonary Embolism in Hospitalized Patients with COVID-19: A Multicenter Study. |
| Periódico: Radiology |
| País: Estados Unidos |
| Métodos: Este estudo, em conformidade com a HIPAA, analisou retrospectivamente prontuários eletrônicos de pacientes com COVID-19 hospitalizados em quatro hospitais de março a junho de 2020. Foram correlacionados os achados de embolia pulmonar (EP) em angiotomografia e cintilografia de perfusão com dados clínicos e laboratoriais. O nível de d- dímero foi usado para prever EP, com validação em uma coorte externa de 85 pacientes em um quinto hospital. A relação entre sobrecarga do coração direito e carga embólica foi avaliada em pacientes com EP submetidos a ecocardiografia. |
| Resultados: O estudo avaliou 413 pacientes hospitalizados com COVID-19 e diagnosticou embolia pulmonar (EP) em 25% dos casos. A EP foi associada ao sexo masculino, tabagismo e níveis elevados de d-dímero, LDH, ferritina e IL-6. Não houve diferença significativa na mortalidade entre pacientes com e sem EP, sugerindo que o diagnóstico e tratamento foram eficazes. Níveis de d-dímero acima de 1600 ng/mL apresentaram 100% de sensibilidade para prever EP. Pacientes com EP e sobrecarga cardíaca direita tiveram maior carga embólica. |
| Artigo: Sobrevivência em pacientes adultos internados com pneumonia que atendem aos critérios suspeitos de COVID-19 e RT-qPCR basal negativo. |
| Autor: E. Murillo-Zamora, O. Mendoza-Cano, M.I. Cárdenas-Rojas, C.M. Hernandez-Suarez, J. Guzmán-Esquivel. |
| Ano: 2021 |
| Título: Survival in adult pneumonia inpatients fulfilling suspected COVID-19 criteria and baseline negative RT-qPCR. |
| Periódico: Public Health |
| País: México |
| Métodos: Estudo de coorte retrospectivo nacional no México. Pacientes adultos internados com pneumonia que preenchiam critérios suspeitos de COVID-19 e internação hospitalar de março a agosto de 2020 foram inscritos. O método Kaplan-Meier foi usado para comparar estimativas de sobrevivência entre pacientes com swabs nasofaríngeos ou orofaríngeos RT- qPCR negativos e aqueles com teste positivo de base. |
| Resultados: Dados de 64.624 indivíduos que preencheram os critérios suspeitos de COVID- 19 foram analisados e 1,6% deles tiveram testes de RT-qPCR negativos. A taxa de mortalidade geral foi maior entre pacientes com resultados laboratoriais positivos (48,5% vs. 34,2%, P < 0,001) e, em qualquer limite dado, as estimativas de sobrevivência foram maiores entre pacientes internados com pneumonia negativa para RT-qPCR. |
| Artigo: Mortalidade clínica em uma grande coorte de COVID-19: estudo observacional. |
| Autor: M Jarrett, S Schultz, J Lyall, J Wang, L Stier, M De Geronimo, K Nelson |
| Ano: 2020 |
| Título: Clinical Mortality in a Large COVID-19 Cohort: Observational Study. |
| Periódico: Journal of Medical Internet Research |
| País: Estados Unidos |
| Métodos: Estudo observacional. Uma equipe de enfermeiros registrados revisou os registros médicos de pacientes internados que testaram positivo para SARS-CoV-2 por reação em cadeia da polimerase antes ou na admissão e que morreram entre 13 de março (primeira expiração de internação do Northwell Health) e 30 de abril de 2020, em 15 hospitais do Northwell Health. As descobertas desses pacientes foram resumidas em um banco de dados e analisadas estatisticamente. |
| Resultados: Dos 2634 pacientes que morreram de COVID-19, 1478 (56,1%) tinham níveis de saturação de oxigênio ≥90% na apresentação e não necessitaram de suporte respiratório. Pelo menos um RRT/CA foi chamado em 1112/2634 pacientes (42,2%) em um nível de atendimento não UTI. Antes do chamado RRT/CA, os níveis de saturação de oxigênio mais recentes para 852/1112 (76,6%) desses pacientes não UTI eram de pelo menos 90%. No momento em que o RRT/CA foi chamado, 479/1112 pacientes (43,1%) tinham uma saturação de oxigênio de <80%. |
| Artigo: Tromboembolia pulmonar em pacientes hospitalizados com COVID-19 de risco moderado a alto pela pontuação de Wells: um relatório da Lombardia, Itália. |
| Autor: Lorenzo Monfardini, Mauro Morassi, Paolo Botti, Roberto Stellini, Luca Bettari, Stefania Pezzotti, Marco Alì, Cristian Giuseppe Monaco, Veronica Magni, Andrea Cozzi, Simone Schiaffino, Claudio Bnà. |
| Ano: 2020 |
| Título: Pulmonary thromboembolism in hospitalised COVID-19 patients at moderate to high risk by Wells score: a report from Lombardy, Italy. |
| Periódico: The British journal of radiology |
| País: Itália |
| Métodos: Este estudo retrospectivo observacional foi conduzido no hospital Fondazione Poliambulanza, em Brescia, com aprovação ética. Foram incluídos pacientes consecutivos com COVID-19 confirmado por RT-PCR durante março de 2020. Aqueles com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP) realizaram angiotomografia pulmonar (CTPA). Dados clínicos completos foram extraídos, incluindo demografia, comorbidades, sintomas, ultrassom doppler de membros inferiores, tempo até o diagnóstico de TEP, necessidade de UTI e desfecho. Critérios de risco baseados no escore de Wells e níveis de D-dímero determinaram a indicação de CTPA. |
| Resultados: Dos 34 pacientes submetidos à CTPA, 76% (26) apresentaram embolia pulmonar (EP), sendo a maioria homens (idade média: 61 anos). Destes, 77% tinham comorbidades (principalmente hipertensão) e 31% faleceram. A EP foi bilateral em 19 casos, com envolvimento de ramos principais em 10. Tromboembolismo venoso profundo foi detectado em 4 pacientes, e 8 estavam em tromboprofilaxia com heparina. O comprometimento pulmonar foi significativo (>75% em 12 casos), com padrões predominantes de consolidação e opacidades em vidro fosco na pneumonia associada. |
| Artigo: Embolia pulmonar e triagem para trombose venosa profunda proximal concomitante em pacientes hospitalizados não gravemente enfermos com doença por coronavírus 2019. |
| Autor: Dubois-Silva, Álvaro, Barbagelata-López, Cristina, Mena, Álvaro, Piñeiro-Parga, Patricia, Llinares-García, Diego, Freire-Castro, Santiago |
| Ano: 2020 |
| Título: Pulmonary embolism and screening for concomitant proximal deep vein thrombosis in noncritically ill hospitalized patients with coronavirus disease 2019. |
| Periódico: Internal and Emergency Medicine |
| País: Espanha |
| Métodos: Este estudo observacional transversal realizado em A Coruña, Espanha, incluiu pacientes com COVID-19 diagnosticados e embolia pulmonar (EP) não tratados em UTI. Foram coletados dados clínicos, laboratoriais e de imagem, com ultrassonografia de compressão dos membros inferiores para avaliar trombose venosa proximal. Pacientes com histórico recente de tromboembolismo ou anormalidades venosas foram excluídos. A EP foi diagnosticada por tomografia computadorizada helicoidal com contraste. Dados foram analisados com SPSS, expressando variáveis contínuas como mediana e intervalo interquartil (IQR). |
| Resultados: Dos 171 pacientes hospitalizados, 8 (4,68%) foram diagnosticados com embolia pulmonar (EP). A maioria (87,5%) tinha pneumonia bilateral, e todos apresentaram imobilização como principal fator de risco. Os pacientes receberam enoxaparina profilática, com ajuste da dose em 37,5% devido ao aumento do D-dímero. A EP foi segmentar ou subsegmentar em 87,5% dos casos. Nenhum paciente apresentou disfunção do ventrículo direito ou trombose venosa profunda proximal. Após o diagnóstico, receberam enoxaparina em dose plena e nenhum necessitou trombólise. |
| Artigo: Comunicação do Comitê Científico e de Padronização: Orientação clínica sobre diagnóstico, prevenção e tratamento de tromboembolia venosa em pacientes hospitalizados com COVID-19. |
| Autor: Alex C. Spyropoulos, Jerrold H. Levy, Walter Ageno, Jean Marie Connors, Beverley J. Hunt, Toshiaki Iba, Marcel Levi, Charles Marc Samama, Jecko Thachil, Dimitrios Giannis, James D. Douketis. |
| Ano: 2020 |
| Título: Scientific and Standardization Committee communication: Clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. |
| Periódico: Journal of Thrombosis and Haemostasis |
| País: Estados Unidos |
| Métodos: Este estudo foi baseado em uma revisão narrativa da literatura até abril de 2020 e em uma pesquisa padronizada conduzida com um painel multidisciplinar de especialistas em trombose e hemostasia. A pesquisa, de abordagem transversal única, buscou identificar consenso e discordâncias sobre diagnóstico, prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com COVID-19. Cada especialista escolheu uma opção pré- especificada ou sugeriu alternativas, sem o uso de métodos iterativos, devido à falta de evidências robustas sobre o tema. |
| Resultados: O diagnóstico de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados com COVID-19 é complexo, especialmente devido a limitações de exames e ao aumento dos níveis de D-dímero. A incidência de TEV é maior em pacientes graves, com taxas de 25% a 27%. A profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) é recomendada, com doses ajustadas para risco elevado. O tratamento envolve principalmente HBPM no ambiente hospitalar, com anticoagulação por DOACs após a alta, sendo a duração do tratamento de pelo menos três meses. |
| Artigo: Existe algum papel para a perfusão pulmonar [99mTc]-MAA SPECT/CT para descartar embolia pulmonar em pacientes com COVID-19 com contraindicações para contraste de iodo? |
| Autor: Irene A. Burger, Tilo Niemann, Dimitri Patriki, François Fontana, Jürg-Hans Beer. |
| Ano: 2020 |
| Título: Is there a role for lung perfusion [99mTc]-MAA SPECT/CT to rule out pulmonary embolism in COVID-19 patients with contraindications for iodine contrast? |
| Periódico: European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging |
| País: Alemanha |
| Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, observacional, onde os pesquisadores propuseram o uso de uma combinação de tomografia computadorizada de baixa dose (CT) e tomografia por emissão de fóton único de perfusão (SPECT) com [99mTc]-albumina macroagregada (MAA) para diagnosticar a embolia pulmonar (EP) em pacientes com COVID-19, especialmente aqueles que não podem realizar a tomografia com contraste (ceCT). |
| Resultados: O estudo demonstrou que a combinação de tomografia computadorizada de baixa dose (CT) e SPECT de perfusão com [99mTc]-MAA pode ser eficaz para excluir a embolia pulmonar significativa em pacientes com COVID-19. Para pacientes com contra-indicações para a tomografia com contraste (ceCT), essa abordagem oferece uma alternativa segura e sem risco aumentado de aerosóis contagiosos, permitindo diferenciar a embolia pulmonar de pneumonia progressiva. A combinação dos métodos forneceu resultados promissores na exclusão de EP, mesmo em pacientes com infiltrados pulmonares. |
Procedimentos Éticos
Este estudo leva em consideração os aspectos éticos da pesquisa quanto às citações dos estudos, respeitando a autoria das ideias, os conceitos e as definições presentes nos artigos incluídos na revisão.
Riscos e Benefícios
Riscos: A partir de uma análise sistêmica de artigos e dados bibliográficos é possível que os achados não correspondam com a realidade de determinadas regiões e pacientes. Benefícios: A pesquisa busca compreender e melhorar o quadro proveniente das complicações da COVID-19 associados o tromboembolismo pulmonar dos pacientes entre 2020 e 2023.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A COVID-19 apresenta uma associação robusta com complicações tromboembólicas, especialmente o tromboembolismo pulmonar (TEP), representando um dos principais mecanismos de agravamento da condição clínica e aumento da mortalidade. A fisiopatologia subjacente está centrada em um estado pró-trombótico que emerge da interação entre a resposta inflamatória exacerbada ao SARS-CoV-2 e a disfunção endotelial sistêmica. Estudos como os de Jasinowodolinski, Filisbino e Baldi (2020) demonstram que a lesão endotelial direta, promovida pela invasão viral das células endoteliais mediada pela proteína spike e pelo receptor ACE2, leva à ativação da cascata de coagulação, potencializando o risco de micro e macrotromboses.
Além disso, o processo inflamatório exacerbado, conhecido como tempestade de citocinas, está intimamente ligado à hipercoagulabilidade observada. Citocinas como IL-6, IL- 1β e TNF-α são diretamente implicadas na amplificação da coagulação e na redução das propriedades anticoagulantes naturais do endotélio, promovendo a formação de trombos. Salvador Ibarra, Pizana Dávila e Ramírez Romero (2022) relatam que a ativação plaquetária e a produção de trombina estão aumentadas em pacientes com COVID-19, criando um ambiente propício para trombose disseminada, especialmente em pacientes críticos.
O perfil dos pacientes suscetíveis ao TEP em contexto de COVID-19 é multifatorial. Idade avançada, obesidade, histórico de doenças cardiovasculares e prévio tromboembolismo são fatores de risco estabelecidos, conforme evidenciado por Amorim, Lima e Costa (2020). Entretanto, a COVID-19 adiciona camadas adicionais de risco devido à imobilização prolongada, ventilação mecânica e a presença de biomarcadores como dímero D elevado, produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio em níveis altos, os quais são indicadores de coagulação ativa e descompensada. Sertcelik et al. (2023) identificaram que pacientes com maiores cargas trombóticas, especialmente em quadros de TEP massivo, apresentam mortalidade substancialmente aumentada, evidenciando a importância de estratificação precoce de risco.
Estudos clínicos apontam que o TEP relacionado à COVID-19 apresenta características específicas que o diferenciam do TEP clássico. Monfardini et al. (2020) destacaram que a distribuição predominante de trombos nos ramos periféricos do sistema vascular pulmonar sugere uma forte contribuição da trombose in situ, resultante de mecanismos locais de ativação da coagulação, em vez de êmbolos derivados de tromboses venosas profundas (TVP). Além disso, Dubois-Silva et al. (2020) indicaram que cerca de 30% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 apresentam sinais de trombose em cateteres ou circuitos de diálise, reforçando a necessidade de monitoramento constante em cenários críticos.
No contexto de tromboprofilaxia, as diretrizes enfatizam a importância de estratégias individualizadas que combinem avaliação clínica e biomarcadores laboratoriais. Dalager- Pedersen (2022) apontou que a anticoagulação profilática de rotina é essencial para pacientes hospitalizados com COVID-19, mas deve ser ajustada conforme o risco hemorrágico. Em pacientes críticos, como os intubados, a anticoagulação terapêutica empírica é recomendada na presença de sinais clínicos e laboratoriais altamente sugestivos de TEP, como hipoxemia severa inexplicada, deterioração hemodinâmica e níveis marcadamente elevados de dímero D.
Em paralelo, faz-se necessário destacar que ferramentas diagnósticas, como a angiotomografia de tórax e a cintilografia pulmonar SPECT/CT com [99mTc]-MAA, têm se mostrado cruciais para a identificação precoce do TEP em casos de suspeita clínica. Burger et al. (2020) observaram que a SPECT/CT pode ser uma alternativa eficaz em pacientes com contraindicação ao uso de contraste iodado, ampliando o alcance diagnóstico em cenários clínicos complexos.
Ainda, a tromboprofilaxia deve ser integrada a protocolos que considerem tanto intervenções farmacológicas quanto estratégias mecânicas, como dispositivos de compressão pneumática, especialmente em pacientes com contraindicação à anticoagulação. Outrossim, destaca-ser que a implementação de protocolos empíricos de anticoagulação contribui significativamente para a redução de desfechos adversos em pacientes com COVID-19 e alta suspeita de eventos tromboembólicos (Clancy et al., 2023)
Finalmente, a compreensão ampliada dos mecanismos que vinculam a COVID-19 ao estado pró-trombótico tem implicações relevantes para o manejo clínico. Avanços na identificação de biomarcadores específicos e na otimização das estratégias de tromboprofilaxia têm o potencial de reduzir a morbimortalidade associada ao TEP e outras complicações tromboembólicas. Assim, a abordagem integrada e multidisciplinar continua sendo um dos pontos cruciais no cuidado de pacientes com COVID-19, garantindo um manejo baseado em evidências e adaptado às necessidades individuais.
CONCLUSÃO
A associação entre COVID-19 e o tromboembolismo pulmonar (TEP) representa um dos principais desafios clínicos enfrentados durante a pandemia. O estado pró-trombótico observado nos pacientes acometidos pela infecção pelo SARS-CoV-2 é resultado de uma complexa interação entre inflamação sistêmica exacerbada, lesão endotelial e hipercoagulabilidade, culminando em elevadas taxas de morbimortalidade. A compreensão ampliada desses mecanismos fisiopatológicos é essencial para a implementação de estratégias diagnósticas e terapêuticas eficazes.
Os pacientes mais suscetíveis ao desenvolvimento de TEP em contexto de COVID-19 são aqueles com idade avançada, comorbidades preexistentes, imobilização prolongada e marcadores de coagulação elevados, como dímero D e fibrinogênio. A identificação precoce desses indivíduos por meio de monitoramento contínuo e avaliações clínicas rigorosas é fundamental para a estratificação do risco e a implementação de medidas preventivas.
Nesse contexto, a tromboprofilaxia assume um papel central na redução de complicações tromboembólicas. As diretrizes atuais recomendam o uso de anticoagulação profilática em todos os pacientes hospitalizados com COVID-19, salvo contraindicações, além de anticoagulação terapêutica empírica em situações de alta suspeição clínica de TEP ou trombose microvascular. Protocolos baseados em evidências, aliados ao uso de ferramentas diagnósticas avançadas, como angiotomografia e SPECT/CT, têm demonstrado impacto positivo nos desfechos clínicos, reforçando a importância de uma abordagem multidisciplinar.
Embora avanços significativos tenham sido alcançados no manejo da COVID-19 e suas complicações tromboembólicas, lacunas permanecem em relação à personalização de estratégias terapêuticas e à redução dos riscos associados à anticoagulação. Investimentos contínuos em pesquisas sobre a tromboinflamação e o desenvolvimento de novos biomarcadores serão fundamentais para aprimorar as estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento. Assim, a articulação entre evidências científicas e práticas clínicas pode não apenas mitigar os efeitos da COVID-19, mas também preparar o terreno para o manejo de futuras condições relacionadas à hipercoagulabilidade.
REFERÊNCIAS
ACHARYA, Prakash et al. Incidence, predictors, and outcomes of in‐hospital cardiac arrest in COVID‐19 patients admitted to intensive and non‐intensive care units: insights from the AHA COVID‐19 CVD registry. Journal of the American Heart Association, v. 10, n. 16, p. e021204, 2021.
AMORIM, D. S.; LIMA, F. L. O.; COSTA, E. A. S. Tromboembolismo pulmonar em Covid-19. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 42, p. 562, 2020.
BURGER, Irene A. et al. Is there a role for lung perfusion [99mTc]-MAA SPECT/CT to rule out pulmonary embolism in COVID-19 patients with contraindications for iodine contrast? European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, v. 47, n. 9, p. 2062- 2063, 2020.
CHAMORRO, E. Martínez et al. Pulmonary embolisms in patients with COVID-19: a prevalence study in a tertiary hospital. Radiologia (English Edition), v. 63, n. 1, p. 13-21, 2021.
CLANCY, Malachy J. et al. Rehabilitation characteristics and outcomes for lung transplantation for COVID-19: a case series. Physical Therapy, v. 103, n. 5, p. e-pzad026, 2023. DOI: https://doi.org/10.1093/ptj/pzad026.
DALAGER-PEDERSEN, Michael. Thromboprophylaxis and anticoagulation for inpatients with COVID-19 in 2022 and beyond. Clinical Microbiology and Infection, v. 28, n. 9, p. 1184-1186, 2022.
DOWNES, M. J. et al. Desenvolvimento de uma ferramenta de avaliação crítica para avaliar a qualidade de estudos transversais (AXIS). BMJ Open, v. 6, n. 12, p. e011458, 2016.Disponível em: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/6/12/e011458.full.pdf. Acesso em: 14 jan. 2025.
DUBOIS-SILVA, Álvaro et al. Pulmonary embolism and screening for concomitant proximal deep vein thrombosis in noncritically ill hospitalized patients with coronavirus disease 2019. Internal and Emergency Medicine, v. 15, p. 865-870, 2020.
GANONG, L. H. Integrative reviews of nursing research. Research in Nursing & Health, v. 10, n. 1, p. 1-11, 1987. Disponível em:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nur.4770100103. Acesso em: 14 jan. 2025.
GOETZL, E. J.; KAPOGIANNIS, D. Long-COVID: Phase 2 of the COVID-19 Pandemic.American Journal of Medicine, v. 135, n. 11, p. 1277-1279, 2022.
HAYDEN, Markus C. et al. Effectiveness of a three-week inpatient pulmonary rehabilitation program for patients after COVID-19: a prospective observational study. International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 18, n. 17, p. 9001, 2021.
JARRETT, Mark et al. Clinical mortality in a large COVID-19 cohort: observational study.Journal of Medical Internet Research, v. 22, n. 9, p. e23565, 2020.
JASINOWODOLINSKI, D.; FILISBINO, M. M.; BALDI, B. G. Pneumonia por COVID-19: um fator de risco para tromboembolismo pulmonar? Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, 2020.
LOCKWOOD, C. et al. Chapter 2: Systematic reviews of qualitative evidence. Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual. The Joanna Briggs Institute, 2017. Disponível em: file:///C:/Users/johns/Downloads/MANUAL-3178523-061120-2347-14730.pdf. Acesso em: 14 jan. 2025.
MELNYK, B. M.; FINEOUT-OVERHOLT, E. (Ed.). Evidence-based practice in nursing & healthcare: A guide to best practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Disponível em: https://www.google.com.br/search?tbm=bks&hl=ptBR&q=Evidencebased+practice+in+nursi ng+%26+healthcare%3A+A+guide+to+best+practice. Acesso em: 14 jan. 2025.
MONFARDINI, Lorenzo et al. Pulmonary thromboembolism in hospitalised COVID-19 patients at moderate to high risk by Wells score: a report from Lombardy, Italy. The British Journal of Radiology, v. 93, n. 1113, p. 20200407, 2020.
MOODLEY, Sereesh; SEWCHURAN, Tanusha. Chest radiography evaluation in patients admitted with confirmed COVID-19 infection, in a resource limited South African isolation hospital. SA Journal of Radiology, v. 26, n. 1, p. 2262, 2022.
MURILLO-ZAMORA, E. et al. Survival in adult pneumonia inpatients fulfilling suspected COVID-19 criteria and baseline negative RT-qPCR. Public Health, v. 195, p. 123-125, 2021.
PASSOS, H. D. et al. Infecção pelo SARS-Cov-2 e tromboembolismo pulmonar – comportamento pró-trombótico da COVID-19. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 115,n. 1, p. 142-145, 2020. DOI: <10.36660/abc.20200427>.
RIYAHI, Sadjad et al. Pulmonary embolism in hospitalized patients with COVID-19: a multicenter study. Radiology, v. 301, n. 3, p. E426-E433, 2021.
RIZZATTI, E. G.; FRANCO, R. F. Tratamento do tromboembolismo venoso. Medicina (Ribeirão Preto), v. 34, n. 3/4, p. 269-275, 2001. DOI: <10.11606/issn.2176- 7262.v34i3/4p269-275>.
ROSSI, Fabio Henrique. Tromboembolismo venoso em pacientes COVID-19. Jornal Vascular Brasileiro, v. 19, n. 1, p. e20200107, 2020. DOI: <10.1590/1679- 26922020000107>.
SALVADOR IBARRA, Ibzan Jahzeel; PIZAÑA DÁVILA, Alejandro; RAMÍREZ ROMERO, Eva F. Características tromboelastográficas em pacientes com SARS-CoV-2: reporte de casos. Medicina Crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica), v. 36, n. 1, p. 63- 67, 2022.
SERTCELIK, U. Ozden et al. The relation between thrombus burden and early mortality risk in inpatients diagnosed with COVID-19-related acute pulmonary embolism: a retrospective cohort study. BMC Pulmonary Medicine, v. 23, p. 345, 2023. DOI: https://doi.org/10.1186/s12890-023-02647-6.
SOUZA, M. T.; SILVA, M. D.; CARVALHO, R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), v. 8, n. 1, p. 102-106, 2010. DOI: <10.1590/S1679-45082010000100013>.
SPYROPOULOS, Alex C. et al. Scientific and standardization committee communication: clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 18, n. 8, p. 1859-1865, 2020.
SULLEROT, Coralie et al. Premorbid aspirin use is not associated with lower mortality in older inpatients with SARS-CoV-2 pneumonia. Geroscience, p. 1-11, 2022.
VALLIER, Jean-Marc et al. Randomized controlled trial of home-based vs. hospital-based pulmonary rehabilitation in post COVID-19 patients. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v. 59, n. 1, p. 103, 2023.
WHITTEMORE, R.; KNAFL, K. The integrative review: updated methodology. Journal of Advanced Nursing, v. 52, n. 5, p. 546-553, 2005. DOI: <10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x>.