REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202401210911
Flávia da Costa Mourão1,3; Talisia Nascimento Vianez3,4,6; Bruno Tuma Serra Pinto2; Leonardo Rodrigues Leopoldo de Menezes1; Robson Luis Oliveira de Amorim5,6
RESUMO
Antecedentes: Indivíduos que apresentam Demência possuem declínio cognitivo e/ou por alterações comportamentais comparado a um nível prévio. Isto leva à interferência das atividades de vida diária e na independência. Por conta disso, os pacientes com esta condição clínica necessitam, de modo precoce, procurar atendimento médico para principalmente ter melhor qualidade de vida.
Objetivo: Avaliar fatores relacionados ao tempo que leva o paciente com síndrome demencial à primeira consulta em um ambulatório público terciário no Amazonas.
Métodos: realizou-se um estudo transversal com revisão de prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de Neurologia da Universidade Federal do Amazonas no período de 2016 a 2021.
Resultados: Dentre os resultados obtidos, verificou-se que 11,67% dos pacientes fizeram a primeira consulta no mesmo ano do início dos sintomas e que 52,50% o fizeram até 2 anos do início dos sintomas. Dentre as alterações nas escalas de funcionalidade que mais exerceram influência sobre o tempo de chegada está a escala de Pfeffer com p <0,150. Houve também associação significativa (valor-p = 0,045) do modo de aparecimento dos sintomas e o tempo de chegada, sendo que os pacientes que os sintomas apareciam lentamente tenderam a demorar mais tempo para chegar. Além disso, houve associação (valor-p = 0,021) do fato de já fazer uso de medicação específica e o tempo de chegada, sendo que os pacientes que tinham esse uso tiveram a primeira consulta retardada.
Conclusão: A maioria dos pacientes do estudo levou até dois anos para chegar ao neurologista. Um dos fatores que influenciou nesse retardo foi o acúmulo de dependência quanto a funcionalidade observado pela escala Pfeffer. Além disso, pacientes que já haviam iniciado medicamento específico para as demências com outro médico demoraram a chegar ao atendimento especializado.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde pública, Demência, Alzheimer, primeira consulta neurológica
ABSTRACT
Background: Dementia patients present with either cognitive decline or behavior change, or both—when compared to a previous level of function—, which significantly hinder daily activities and a person’s independence. In order to improve their quality of life, these patients must seek medical assistance as early as possible.
Objective: Review factors regarding the time it takes for dementia syndrome patients to reach tertiary outpatient care for the first time in Amazonas, Brazil.
Methods: A cross-section study was performed, with medical record review of patients treated in Universidade Federal do Amazonas’ Neurology Outpatient Care, from 2016 to 2021.
Results: Results have shown that 11.67% of patients first received care the same year their symptoms appeared; while 52.50% did so in the first two years. Abnormal results in the Pfeffer Questionnaire were the ones that most impacted time of arrival (p<0.150). There was also a significant association (p-value = 0.045) between how the symptoms presented and time of arrival, as patients with slow developing symptoms had shown up later. Also, there was association (p-value = 0.021) between use of medication and time of arrival, as those patients who were already on medication had their first appointment delayed.
Conclusion: Most patients in the study took up to two years to first see a neurologist. One of the factors influencing this delay was how dependent they were when it comes to functionality, as observed by Pfeffer Questionnaire. Patients who were previously prescribed specific treatment for dementia by other physicians also took longer to have their first consultation.
Keywords: Public health, dementia, Alzheimer’s, first neurologist consultation.
1. INTRODUÇÃO
A demência é uma síndrome clínica caracterizada por um declínio na cognição que envolve um ou mais domínios cognitivos. Estes envolvem a aprendizagem e memória, a linguagem, a função executiva, a atenção complexa e perceptivo-motora e cognição social. Em relação ao nível anterior de função, os déficits apresentados pelo indivíduo devem representar um declínio e precisam ser graves o suficiente para interferir na função diária e na independência do indivíduo1. As definições tradicionais de demência exigem um declínio em pelo menos dois domínios cognitivos. Porém, conforme o manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (dsm-v), a definição de transtorno neurocognitivo maior requer apenas um declínio substancial em uma única área cognitiva . A forma mais comum de demência em idosos é a doença de Alzheimer (da), que representa 60 a 80% dos casos. Conforme o envelhecimento populacional associado ao aumento da longevidade, a demência vem aumentando globalmente com consequências socioeconómicas variáveis em diferentes países. Ao mesmo tempo, a necessidade de compreensão sobre o quadro aumentou tremendamente13
Em se tratando de América Latina, PARRA et al2 relatou que instalações de saúde estão predominantemente localizadas nas grandes cidades, com escassez de especialistas em pequenas cidades e áreas rurais. Na maioria dos países latinos, os serviços especializados são cobertos apenas por seguro de saúde privado. Não há programas de cuidados primários de saúde para abordar o diagnóstico ou encaminhamento oportuno e adequado, e nenhuma informação está disponível sobre o processo de encaminhamento, quando se suspeita de demência. No nível secundário de saúde, os ambulatórios de demência são muito raros, embora alguns países forneçam diagnóstico de demência por meio de instalações de pesquisa dedicadas. No Brasil, porém, o sistema de saúde é predominantemente público em termos de governança, financiamento e provisão por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). A Constituição Federal também permitiu a livre participação, de forma complementar, da iniciativa privada na prestação de cuidados de saúde.3
Como este trabalho foi realizado na cidade de Manaus, situada no Estado do Amazonas, é importante relatar, dentro deste contexto geográfico, algumas características da saúde de modo mais regional. Em se tratando de Região Metropolitana de Manaus (RMM), os aspectos naturais apresentam características particulares que a diferem das demais Regiões Metropolitanas do Brasil. Essas peculiaridades estão relacionadas a localização geográfica de modo predominante devido a densidade de cobertura vegetal na floresta amazônica, as condições climáticas e a rede hidrográfica. Isto condiciona a existência de um contexto geodiverso que exerce influências sobre o cotidiano da população amazonense. É nesse espaço que as diferentes culturas vivem e carecem de infraestrutura básica de educação e saúde para viver dignamente 5.
Quanto ao diagnóstico de demências, ele é complexo e, por muitas vezes, os pacientes sofrem com subdiagnóstico pela difícil identificação de sintomas iniciais, sendo recorrente o diagnóstico tardio quando o comprometimento cognitivo já é elevado. Atualmente, o reconhecimento de uma demência se dá por meio de um conjunto de manifestações clínicas que são percebidas pelo paciente e/ou pelos familiares, bem como a associação de testes neuropsicológicos de rastreio como o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e exames complementares de imagem, como, por exemplo, a ressonância magnética e biomarcadores 11.
Vários fatores podem retardar a ida do paciente ao médico e ter o seu diagnóstico o mais precocemente possível. Em um estudo realizado no Rio Grande do Sul ( na região Sul do Brasil) por ALMEIDA et al 10, a prevalência de não consulta ao médico nos últimos 12 meses foi de 20,0% (IC95% 17,5 a 22,6). Ela variou de 6,3% para quem tinha três ou mais problemas de saúde a 30,9% para aqueles que consumiam álcool em excesso. Dentre as variáveis mais comumente associadas nos últimos meses foi: ser do sexo masculino, possuir entre zero e oito anos de escolaridade, consumir álcool ou tabaco, apresentar de zero a dois problemas de saúde, não dispor de plano de saúde e ter realizado a última consulta médica pelo SUS.
Neste presente trabalho, serão avaliados os fatores relacionados ao tempo que leva o paciente com síndrome demencial à primeira consulta ao Neurologista em um ambulatório público terciário no Amazonas, região norte do Brasil, bem como, as possíveis variáveis relacionadas.
2. METODOLOGIA
2.1 Desenho do estudo
Foram revisados os prontuários do ambulatório de Demências situado no Ambulatório Araújo Lima, que é vinculado pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM) dos pacientes atendidos entre os anos de 2016 e 2021. Após análise cuidadosa, foram excluídos os pacientes que não apresentavam Demência e dentre os que apresentavam a patologia, foram excluídos os que continham poucas informações nos prontuários (poucas consultas, ausência de retornos, perda de informações decorrente da mudança de sistemas do Ambulatório) e os com idade inferior a 40 anos. Foram incluídos então no estudo 124 pacientes, cujos prontuários respondiam a perguntas de caracterização, clínicas, comorbidades, bem como, questionamentos relativas aos 3 principais instrumentos da pesquisa que são o MEEM, Pfeffer e KATZ (avaliadores da dependência e funcionalidade).
Os dados resultantes dessa metodologia descrita foram captados para a dissertação de Vianez 6 e utilizados para este estudo secundário.
2.2 Análise estatística
Na análise descritiva das variáveis de interesse categóricas foram utilizadas as frequências absolutas e relativas, enquanto que na das variáveis numéricas foram utilizadas medidas de tendência central, posição e dispersão.
Para verificar os fatores que podem ter relação com o tempo de chegada à consulta com Neurologista foi utilizada uma Regressão Logística. Para selecionar as variáveis foi utilizado o método Stepwise (Efroymson, 1960) que é uma mistura dos métodos Forward e Backward. Para o método Forward (critério de entrada de variáveis), foi feita uma Análise Univariada via Teste Qui-Quadrado ou Exato de Fisher (Agresti, 2002) para as variáveis categóricas e via Teste de Mann-Whitney (Hollander e Wolfe, 2013) para as variáveis numéricas. Através desta primeira análise foram selecionados os potenciais fatores relacionados ao tempo de chegada ao ambulatório, sendo considerado um nível de significância igual a 15%. Posteriormente, a partir das variáveis selecionadas na análise univariada, foi ajustado um modelo multivariado de Regressão Logística e neste modelo foi aplicado o método Backward. O método Backward é o procedimento de retirar, por vez, a variável de maior valor-p, repetindo o procedimento até que restem no modelo somente variáveis significativas. Para o método Backward utilizando o valor-p foi adotado um nível de 5% de significância.
Para verificar a qualidade do modelo foram utilizadas as medidas sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, acurácia e área sob a curva ROC, além do resultado do teste de Hosmer-Lemeshow.
Para verificar a concordância dos instrumentos da pesquisa foi utilizado o Kappa de Cohen (Cohen, 1960). A magnitude da concordância foi interpretada conforme proposto por McHugh (2012), onde os seguintes valores de kappa tem seus respectivos níveis de concordância: 0 – 0,20 – nenhuma; 0,21- 0,39 – mínima; 0,40 -0,59 – Fraca; 0,60 – 0,79 – Moderada; 0,80 – 0,90 – Forte e Acima de 0,90 – quase perfeita. Para verificar a qualidade do modelo foram utilizadas as medidas sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, acurácia e área sob a curva ROC, além do resultado do teste de Hosmer-Lemeshow. O software utilizado nas análises foi o R.
3. RESULTADOS
Observou-se que 69 (55,65%) dos pacientes eram do sexo feminino; 34 (82,93%) eram pardos / pretos ou amarelos; 36 (33,33%) dos pacientes tinham estudado de 1 a 4 anos; 16 (19,51%) eram donas de casa. 22 (40%) dos pacientes eram naturais de Manaus e 93,88% eram destros. As variáveis etnia, profissão, naturalidade e dominância apresentaram um alto percentual de dados perdidos.
Quanto às comorbidades, 27,42% dos pacientes tinham diabetes, 64,52% tinham HAS, 20,33% tinham alteração cérebro vascular. Conforme o MEEM, 90,83% dos pacientes abaixo do corte de sua escolaridade. A idade média na primeira consulta foi de 74,15 anos, com um desvio padrão de 9,01. A idade média no início dos sintomas foi de 70,76 anos, com um desvio padrão de 9,64.
3.1. ANÁLISE DO TEMPO ATÉ A PRIMEIRA CONSULTA
O tempo médio entre o início dos sintomas e a primeira consulta foi de 3,31 anos, com um desvio padrão de 3,36. Pelo menos 50% dos pacientes demoraram pelo menos 2 anos para ir à primeira consulta. Verificou-se que 11,67% dos pacientes (figura 1 e tabela 1) fizeram a primeira consulta no mesmo ano do início dos sintomas e que 52,50% o fizeram até 2 anos do início dos sintomas.
A tabela 2 apresenta a análise univariada das escalas que exercem influência sobre o tempo de chegada. A partir dela pode-se verificar que a escala Pfeffer foi selecionada para a análise multivariada, uma vez que apresentou um valor-p menor que 0,150. Quanto à análise univariada dos fatores de caracterização que exercem influência sobre o tempo de chegada, a partir dela pode-se verificar que nenhuma variável foi selecionada para a análise multivariada, uma vez que todos os valores-p foram maiores que 0,150.
Em relação à análise univariada dos fatores clínicos que exercem influência sobre o tempo de chegada, verificou-se que houve associação significativa (valor-p = 0,045) do modo de aparecimento dos sintomas e o tempo de chegada, sendo que os pacientes que os sintomas apareciam lentamente tenderam a demorar mais tempo para chegar. As variáveis hiperoralidade e mudanças nos hábitos alimentares e modo de aparecimento dos sintomas foram selecionadas para a análise multivariada, uma vez que apresentaram um valor-p menor que 0,150.
A Tabela 03 apresenta a análise univariada dos fatores de comorbidades que exercem influência sobre o tempo de chegada. a partir dela pode-se verificar que houve associação significativa (valor-p = 0,014) da doença na tireoide e o tempo de chegada, sendo que os pacientes que tinham esse tipo de doença tenderam a demorar menos tempo para chegar. Houve também associação significativa (valor-p = 0,021) do fato de já ter ido com uso de medicação específica e o tempo de chegada, sendo que os pacientes que tinham esse uso tenderam a demorar mais tempo para chegar. As variáveis doenças da tireoide, cirurgias e já veio com uso de medicação específica foram selecionadas para a análise multivariada, uma vez que apresentaram um valor-p menor que 0,150. Porém, não foi possível levar a variável doenças da tireoide devido ao fato de existirem zeros nas caselas da tabela, o que viola um dos pressupostos da Regressão Logística.
Quanto à análise univariada dos fatores numéricos que exercem influência sobre o tempo de chegada, pode-se verificar que a variável Idade no início foi selecionada para a análise multivariada, uma vez que apresentou um valor-p menor que 0,150. Através da análise univariada foram selecionados os potenciais preditores para a ocorrência de dependência pelo tempo de chegada. Com essas variáveis, foi ajustado um modelo multivariado de Regressão Logística e neste modelo foi aplicado o método Backward utilizando o valor-p com nível 5% de significância.
Algumas variáveis foram significativas (Tabela 04). Houve diferença marginalmente significativa (Valor-p = 0,089) entre os pacientes com e sem cirurgia sobre a ocorrência de demora na chegada, sendo que um paciente que tinha feito cirurgia apresentou uma chance de demorar mais que 2 anos para chegar 0,51 [0,24; 1,11] vezes menor que um paciente de sem cirurgia. Houve diferença significativa (Valor-p = 0,030) entre os pacientes que chegaram com e sem o uso de medicação específica sobre a ocorrência de demora na chegada, sendo um paciente com que vinha com essa medicação apresentou uma chance de demorar mais que 2 anos para chegar 2,30 [1,08; 4,88] vezes maior que um paciente de sem essa medicação.
Quanto às medidas de qualidade do modelo para o tempo de chegada (tabela 05), pode-se verificar que a sensibilidade foi de 87%, o que significa que o modelo foi capaz de predizer corretamente 87% dos casos em que houve demora na chegada. A especificidade foi de 35%, o que significa que o modelo foi capaz de predizer corretamente 35% dos casos em que não houve demora na chegada. O VPP (valor preditivo positivo) foi de 54%, o que significa que quando o resultado do modelo foi demora na chegada, em 54% dos casos realmente houve demora na chegada. O VPN (valor preditivo negativo) foi de 76%, o que significa que quando o resultado do modelo foi não demora na chegada, em 76% dos casos realmente não houve demora na chegada. A acurácia foi de 59%, ou seja, o modelo foi capaz de predizer corretamente 59% dos casos. A área sob a curva ROC de 0,648. O ponto de corte na probabilidade de dependência foi de 0,279. De acordo com o teste de Hosmer-Lemeshow (Valor-p = 0,543), o modelo se mostrou adequado.
4. DISCUSSÃO
Diante dos resultados obtidos no estudo, verificou-se que a maioria (52,50%) dos pacientes levou até dois anos para chegar à sua primeira consulta ao neurologista.
Como foi visto, houve diferença significativa (valor-p = 0,030) entre os pacientes que chegaram com e sem o uso de medicação específica sobre a ocorrência de demora na chegada, sendo um paciente com que vinha com essa medicação apresentou uma chance de demorar mais que 2 anos para chegar 2,30 [1,08; 4,88] vezes maior que um paciente sem essa medicação. Uma das hipóteses é que estes pacientes, ao receberem a medicação inicial, talvez seus cuidadores tenham entendido que não seria mais necessário um seguimento para outros fármacos. Ou então, que a dificuldade de acesso devido às condições geográficas (pacientes ribeirinhos ou distantes da capital) impediram consultas de retorno.
Viu-se também que houve diferença marginalmente significativa (valor-p = 0,089) entre os pacientes com e sem cirurgia, sendo que um paciente que tinha feito cirurgia apresentou uma chance de demorar mais que 2 anos para chegar 0,51 [0,24; 1,11] vezes menor que um paciente de sem cirurgia. Indagou-se se houve uma atenção maior ao procedimento cirúrgico em si do que a própria clinica da demência o que pode ter retardado a ida ao neurologista. O procedimento cirúrgico em si, também, pode ter limitado a mobilidade, dificultando a ida às consultas médicas no geral.
Outros dados relevantes também foram encontrados. Por exemplo, dentre as escalas que exercem influência sobre o tempo de chegada verificou-se, também, neste estudo, que a escala Pfeffer foi selecionada para a análise multivariada, uma vez que apresentou um valor-p menor que 0,150. Diante disto, supõe-se que a diminuição de funcionalidade pode ter influenciado a ida às consultas visto que os pacientes nesta condição têm uma maior dependência de terceiros. Além disso, supõe-se que os indivíduos somente foram encaminhados ao setor terciário devido à piora clínica da funcionalidade.
Como foi visto, em relação à análise univariada dos fatores clínicos que exercem influência sobre o tempo de chegada, verificou-se também que houve associação significativa (valor-p = 0,045) do modo de aparecimento dos sintomas e o tempo de chegada. Os pacientes que os sintomas apareciam lentamente retardaram sua ida ao neurologista.
5. TABELAS
TABELA 1 – Descrição do tempo entre o início dos sintomas e a primeira consulta.
Tabela 2 – Fatores que exercem influência sobre o Tempo de Chegada de forma univariada – Escalas.
Tabela 3 – Fatores que exercem influência sobre o tempo de chegada de forma univariada – Variáveis de comorbidades.
1Teste Qui-Quadrado; ² Teste Exato de Fisher.
Tabela 5 – Medidas de qualidade do modelo tempo de chegada.
6. Figuras
1. Descrição do tempo entre o primeiro sintoma e a primeira consulta
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Larson EB. Evaluation of cognitive impairment and dementia. Uptodate. 2024 Sep 12.
2. Parra MA, Baez S, Allegri R, Nitrini R, Lopera F, Slachevsky A, et al. Dementia in Latin America, Assessing the present and envisioning the future. Neurology journals. 2018 jan 30.90 (5) 222-231.
3. OECD: Reviews of Health Systems – Brazil. 2021 Dec: 14.
4. BVSMS: 71% of Brazilians use public health services as a reference. 2015 Jul: 15
5. Anjos LCC. Geographic access to health services in the metropolitan region of Manaus and the mortality profile. Geonorte Magazine. 2018; 31(9): 89-105.
6. Nascimento TV. Clinical-epidemiological profile of patients with major cognitive impairment in the Amazon: a cross-sectional study [dissertation]. Federal University of Amazonas; 2023.
7. Prince M, Bryce R, Albanese E, Wimo A, Ribeiro W, Ferri CP. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement. 2013 Jan;9(1):63-75.
8. Suemoto CK, Bertola L, Grinberg LT, Leite REP, Rodriguez RD, Santana PH, Pasqualucci CA, Jacob-Filho W, Nitrini R. Education, but not occupation, is associated with cognitive impairment: The role of cognitive reserve in a sample from a low-to-middle-income country. Alzheimers Dement. 2022 Nov;18(11):2079-2087.
9. IBGE agency [internet]. PNS 2019: seven out of ten people who seek the same health service go to the public network; c2020 [cited 2020 Set 04] .Availabe from: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de-noticias/releases/28793-pns-2019-sete-em-cada-dez-pessoas-que-procuram-o-mesmo-servico-de-saude-vao-a-rede-publica#:~:text=Mulheres%20se%20consultam%20mais%20com,homens%20(69%2C4%25).
10. Almeida LMDS, Ferreira LS, Teixeira TP, Dumith SC. Factors associated with not consulting a physician in the 12 months prior to interview with adults and elderly in the city of Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil, 2016: a cross-sectional study. Epidemiol Serv Saude. 2020 Mar 9;29(1):e2018399.
11.Zanotto LF, Pivatto VA, Pinculini APG, Adami ER. Doença de Alzheimer: um estudo de caso sobre o transtorno neurocognitivo que mais afeta idosos. Rev bras geriatr gerontol [Internet]. 2023;26:e230012. Available from: https://doi.org/10.1590/1981-22562023026.230012.pt
12. Moreira GF, Coscarelli LP, Jardim MCD, Araújo IMM, Grossi BD, Guidi RA, Menezes YC de C, Silva IM, Calmon MZ, Neto CAB, Santiago DS de P, Santos VHR, Souza LL, Silva CEP, Aquino VR. Atualizações sobre a doença de Alzheimer e seus estágios clínicos: Update on Alzheimer’s disease and its clinical stages. Braz. J. Hea. Rev. [Internet]. 2022 Nov. 4 [cited 2024 Sep. 24];5(6):22020-45. Available from: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/53852
13. Alladi S, Hachinski V. World dementia One approach does not fit all. Neurology Journals. 2018 Aug 7, 91 (6) 264-270.
1Neurologista, Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
2Médico, Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
3Mestre pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
4Neurologista Assistente da Residência Médica em Neurologia pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
5Neurocirurgião, Doutor pela Universidade de São Paulo (USP)
6Tutor dessa pesquisa
Endereço de correspondência de Flávia da Costa Mourão: email: flaviamourao@gmail.com