FATORES DE RISCO PARA RETINOPATIA DIABÉTICA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 126/SET 2023 / 09/09/2023

RISK FACTORS FOR DIABETIC RETINOPATHY: AN INTEGRATIVE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8330087

Dyully Karla Pereira de Souza Homrich1
Sthefany Sousa Vera2
Thayssa Assis Menezes3
Tauan de Oliveira4

Resumo: A retinopatia diabética (RD) é uma complicação do diabetes mellitus (DM), de caráter multifatorial. A RD tem comportamento assintomático, sendo muitas vezes percebida quando a retina está gravemente comprometida. Identificar os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética. A revisão integrativa foi realizada através dos bancos de dados (PubMed, LILACS e Scielo), com utilização dos DECS (descritores em ciência da saúde). O desenvolvimento da RD está diretamente ligado aos fatores de risco, sendo assim existe a necessidade de compreender os fatores de risco para realizar a detecção precoce.

Palavras-chaves: Fatores de risco; Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Cegueira; Progressão.

Abstract: Diabetic retinopathy (DR) is a multifactorial complication of diabetes mellitus (DM). DR has an asymptomatic behavior,it is often noticed when the retina is severely compromised. Identifythe risk factors that contribute to the development and progression of diabetic retinopathy.Integrative review carried out through the databases (PubMed, LILACS and Scielo), using DECS (health science descriptors). The development of DR is causally linked to risk factors, so there is a need to understand the risk factors to carry out the early detection.

Keywords: Risk factors; Diabetes Mellitus; Diabetic retinopathy; Blindness; Progression. 

Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica ocasionada por uma hiperglicemia secundária a resistência tecidual e ausência da produção de insulina pelo pâncreas(MCLELLAN, 2007).É uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo e constitui um problema de saúde pública, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2017) em consequência da alta prevalência e dos novos casos, estima-se que a terceira causa em relevância de mortalidade precoce é a glicemia alta, que leva a complicações micro e macrovasculares. 

A Retinopatia diabética(RD)é um dos distúrbios microvasculares mais recorrentes e sua severidade aumenta gradualmente com o tempo da doença, em indivíduos diabéticos com difícil controle glicêmico (BOSCO, 2005). Sendo considerada uma das complicações mais temidas pelos pacientes diabéticos. Estima-se que, após 15 anos de doença, 80% dos portadores de DM tipo 2 e 97% dos DM tipo 1 apresentam algum grau de retinopatia (GUEDES, 2009).

O desenvolvimento e a progressão da RD estão diretamente relacionados com diversos fatores de risco. A RD é uma doença multifatorial influenciada pela descompensação dos distúrbios metabólicos, fatores genéticos e não genéticos (SILVA, 2012). A RD tem comportamento assintomático, sendo muitas vezes percebida quando a retina já está gravemente comprometida.

Dada a importância epidemiológica da RD, faz-se necessário avaliar os fatores de risco na evolução da doença. O presente estudo tem por objetivo identificar os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento e progressão da RD, revisar e quantificar os dados encontrados nos artigos elegidos, para fornecimento de informações que facilitarão o estabelecimento de programas de prevenção voltados à especificidade de cada grupo.

Metodologia

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa que tem objetivo de analisar o tema selecionado e fornecer conhecimento a partir da síntese dos artigos publicados.A revisão será feita a partir das seguintes etapas: identificação do tema, busca dos artigos nos bancos de dados, aplicação dos critérios de elegibilidade e análise dos dados.

A busca dos artigos foi pautada na utilização dos descritores em ciências da saúde (DeCS) ‘’retinopatia diabética’’, ‘’fatores de risco’’ e “diabetes mellitus’’, sendo estes pesquisados pelas seguintes combinações ‘’diabetic retinopathy and risk factors’’ ou ‘’ retinopatia diabética e fatores de risco’’ e ‘’diabete retinopathy and diabetes mellitus’’ ou ‘’retinopatia diabética e diabetes mellitus’’. A partir disso, a pesquisa ocorreu nas bases de dados Scielo, PubMed e LILACS.

Para seleção dos artigos, aplicaram-se os seguintes critérios de inclusão:artigos disponíveis online gratuitamente, escritos na língua inglesa, língua portuguesa, publicados no período de 2017 a 2020, disponíveis nas plataformas Scielo, PubMed, LILACS e que atenderam aos objetivos estabelecidos na pesquisa. Assim, foram excluídos então os artigos publicados fora do período,que não apresentavam relação com o tema escolhido, indisponíveis nas bases utilizadas para pesquisa e que não estavam na língua portuguesa ou inglesa. 

O período de busca e análise foi de março a abril de 2021.Após a seleção dos artigos, pautada no modelo PRISMA (Figura 1), estes foram lidos e organizados através de um fichamento, composto pelos seguintes itens: autor, título, idioma, objetivo e principais resultados obtidos com a pesquisa.Feito o fichamento, foram analisados as particularidades de cada estudo(Tabela 1).

Quadro 1. Fluxograma da seleção dos artigos segundo o modelo PRISMA.

Fonte: elaborado pelas autoras.

Resultados

A amostra final do estudo foi selecionada a partir do modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses– PRISMA, levando em consideração a aplicabilidade dos DeCS, bem como dos critérios de inclusão e exclusão. Desse modo, foram encontrados 1510 artigos, que após a utilização dos critérios de elegibilidade e exclusão dos duplicados, restaram 21 artigos para leitura completa, sendo que após essa etapa foram excluídos 9.Após a seleção, 12 artigos foram incluídos e organizados através do fichamento (Tabela 1).

Foi utilizado o recorte de tempo que compreendeu o período de 2017 a 2020, sendo selecionados em 2017 (n = 5; 41,66%), 2018 (n = 5; 41,66%), 2019 (n = 0) e 2020 (n = 2; 16,66%). Quanto ao idioma, 100% (n=12) dos artigos estão na língua inglesa. Sobre os tipos de estudos, as pesquisam se dividiram em: meta-análise (n = 1; 8,33%), estudo transversal (n = 4; 33,33%); estudo retrospectivo (n = 3; 25%), estudo multicêntrico (n = 1; 8,33%), revisão de revisões sistemáticas (n = 1; 8,33%), revisão literária (n = 1; 8,33%) e um artigo misto de meta-análise e revisão sistemática (n = 1; 8,33%) 

A maior parte dos artigos foi desenvolvida em cenários internacionais (n = 10; 83,33%), sendo esses divididos em Arábia saudita (n = 1; 8,33%), China (n = 5; 41,66%), Espanha (n = 1; 8,33%), Estados unidos (n = 1; 8,33%),Israel (n = 1; 8,33%), Malásia (n= 1; 8,33%). Em consequência das poucas publicações, no contexto nacional, referentes a essa temática foram selecionados dois artigos (16,66%). 

Com a análise dos dados os principais fatores de risco citados nos artigos foram: Idade e Idade de diagnóstico, tempo de duração da doença, controle glicêmico, hipertensão arterial, obesidade, dislipidemia,função renal, medicamentos. Sendo discutida a influência desses fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da RD.

. Idade atual e idade de diagnóstico:

Na análise de Song (2018), a prevalência de RD atingiu o ápice entre 60 e 69 anos de idade, o que foi observado nas estimativas de prevalência de RD entre americanos. No estudo de López (2017) realizado com 14.266 pacientes, observou que a RD estava presente em 19,2% em pacientes que tinham mais de 65 anos, sendo somente 10,1% em pacientes <65 anos. Outro fator importante analisado no estudo de coorte dos jovens nos EUA, foi que o aumento em 1 ano na idade do diagnóstico de DM, nos pacientes com DM tipo 1, aumentou em 4,6% o risco de virem a desenvolver a RD (WANG et al., 2017).

. Tempo de duração:

Na pesquisa realizada na China ocidental foi notado que a cada 5 anos de duração da doença, a incidência da RD era alta, porém após 20 anos do diagnóstico de DM foi relatado que parou de aumentar as chances (LIU et al., 2017).No estudo transversal de Yin (2020), foi analisado que a prevalência de retinopatia diabética e o período de duração do diabetes tipo I e tipo II estão relacionados.López(2017) observou ainda que pacientes portadores da DM a mais de 15 anos apresentaram 5,3 vezes mais chance de ter RD em comparação com os pacientes com menos de cinco anos de doença.

. Controle glicêmico (hiperglicemia crônica):

Wang e López observaram a relação da hemoglobina glicada com a RD. O Wang (2017) mostrou que o aumento de um ponto da HbA1c aumentou o risco de desenvolver RD em 20% a 30% nos jovens com DM tipo 1 e tipo 2. E López (2017) avaliou o controle da glicemia, observando que pacientes com HbA1c ≥ 7% tinham 1,9% maior chance de ter RD do que pacientes com níveis de HbA1c abaixo de 7%.

. Hipertensão arterial:

Alharbi (2020) em sua revisão literária relatou que a hipertensão estava presente em mais de 50% dos casos de RD.Contribuindo a isso, a pesquisa da Mozetic(2017) foi constituída por um total de 4.157 pacientes com DM tipo 1 e 9.512 pacientes com DM tipo 2, tendo hipertensão ou não, em que avaliou o controle intensivo da pressão arterial. E de acordo com Lopez (2017), pacientes hipertensos apresentaram 1,6% maiores chances de ter RD do que pacientes sem hipertensão. 

. Obesidade:

O efeito negativo da obesidade foi observado principalmente nos pacientes com DM tipo 2, em uma análise de 13 artigos que avaliaram 14.575 indivíduos (ZHU et al., 2018).Um estudo realizado na Espanha, observou também a incidência da RD nos diabéticos tipo 2 e ao aplicar um questionário do Sistema Único de Saúde, concluiu que a taxa de prevalência de obesidade e sobrepeso na população foi de 15% e 37% (LÓPEZ et al., 2017).No estudo de Zhang (2017), foi constatado que o IMC e a razão cintura-quadril (RCQ) não estavam correlacionados com a prevalência da RD. 

. Dislipidemia:

No estudo de Zhang (2017), foi observada a relação entre a retinopatia diabética e os lipídios séricos. López (2017) observou ainda uma maior prevalência de RD em pacientes com dislipidemia e menores níveis de HDL.

. Função renal:

Segundo o estudo de Lopez (2017), foram considerados a albuminúria e a taxa de filtração glomerular (TFG) como predisponentes da RD. Os participantes que apresentavam e TFG< 60 ml / min / 1,73 m2 tinham 2 vezes mais chance de desenvolver RD do que os pacientes com e TFG> 60 ml / min / 1,73 m2.

. Medicamentos:

No estudo epidemiológico de López (2017), fundamentado em bancos de dados de insulinoterapia, a prevalência de DR foi mais frequente em 64%. 

Tabela 1. Fichamento dos artigos selecionados para a revisão integrativa.

AUTORTÍTULOIDIOMAOBJETIVOPRINCIPAIS RESULTADOS
Peige Song, Jinyue Yu, Kit Yee Chan, EvropiTheodoratou, Igor Rudan.(2018)Prevalence, risk factors and burden of diabetic retinopathy in China: a systematic review and meta-analysisInglêsInvestigar a prevalência e os fatores de risco para RD e estimar a carga de RD na China em 2010.Foi observado que mais da metade dos pacientes com DM por 10 anos ou mais desenvolvem algum grau de RD. E que o controle glicêmico adequado é um fator para a prevenção da RD.
Li Yin,Delong Zhang, Qian Ren, Xian Su, Zhaohui Sun.(2020)Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in diabetic patients A community based cross-sectional studyInglêsAssociar as características demográficas, físicas, sorológicas e oculares de indivíduos com diabetes mellitus em Shijiazhuang,China, com a presença de retinopatia diabética.O estudo referiu à idade, sexo masculino, hipertensão, duração do diabetes, neuropatia diabética, nefropatiadiabética, presença de úlcera no pé diabético e amputação do pé, como fatores de risco independentes para RD. Mostrou que glicemia de jejum, colesterol total, triglicerídeos séricos e HbA1c eram fatores de risco independentes para retinopatia diabética. 
Abdullah Mohammed D. Alharbi, Abdullah Masad S. Alhazmi(2020)Prevalence, Risk Factors, and Patient Awareness of Diabetic Retinopathy in Saudi Arabia: A Review of the Literature.InglêsExaminar a prevalência de RD na Arábia Saudita. Descrever os principais fatores de risco associados e conscientizar sobre a doença.Notou-se o aumento da RD, pelo aumento da DM. Os fatores de risco analisados são: idade avançada, maior duração do diabetes, controle glicêmico deficiente e hipertensão.
Guihua Zhang, Haoyu Chen, Weiqi Chen, Mingzhi Zhang(2017)Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in China: a multi-hospital-based cross-sectional studyInglêsDeterminar a prevalência e os fatores de risco para retinopatia diabética (RD)é retinopatia diabética com risco de visão (STDR) em um programa de triagem de RD, em pacientes com diabetes na China.Na análise multivariada, os fatores de risco determinados para RD, como maior duração do diabetes, maior nível de HbA1c, hiperglicemia e maior pressão arterial sistólica foram comprovados no estudo. Além disso, idade mais jovem, frequência cardíaca mais rápida, LDL mais alto, triglicerídeos mais baixos, BUN (Nitrogênio da uréia no sangue) mais alto e creatinina sérica mais alta foram relacionados à RD. 
Sophia Y. Wang, MD1, Chris A. Andrews, PhD1,2, William H. Herman, MD, MPH3,4,5, Thomas W. Gardner, MD, MS1,2, and Joshua D. Stein, MD, MS1,2,6 (2017)Incidence and Risk Factors for Developing Diabetic Retinopathy Among Youth with Type 1 and Type 2 Diabetes Throughout the United StatesInglêsO presente estudo teve como objetivo procurar identificar os fatores de risco para retinopatia diabética em pacientes jovens com diabetes melitus, e assim comparar as taxas dos com diabetes melitus tipo 1 e tipo 2.Após todo o estudo observou-se que dentre os 2240 jovens com DM tipo 1 e 1768 com DM tipo 2, 20% dos que tinham DM tipo 1 e 7,2% dos com DM tipo 2, desenvolvem retinopatia diabética, em um acompanhamento médio de 3 anos. Observou ainda que para cada ponto de aumento na HbA1c (hemoglobina glicada), ocorreu um aumento de 20% do risco de desenvolver retinopatia diabética.
Laura Gomes Nunes de Melo, Paulo Henrique Morales, Karla Rezende Guerra Drummond, Deborah Conte Santos, Marcela Haas Pizarro, Bianca S. V. Barros, Tessa Cerqueria Lemos Mattos, Andre Araujo Pinheiro, Felipe Mallmann, Franz Schubert Lopes Leal, Carlos Antonio Negrato, Fernando Korn Malerbiand Marilia Brito Gomes. (2018)Prevalence and risk factors for referable diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes: a nationwide study in BrazilInglêsTem o objetivo de individualizar o rastreamento da retinopatia diabética (RD) nos pacientes observados através da hemoglobina glicada e duração do diabetesO estudo incluiu 1760 pessoas que já tinham sido diagnosticadas com diabetes mellitus tipo 1. Foi observado através da aplicação de questionários, testes clínicos e laboratoriais, que houve uma variância de 31,2% para o desenvolvimento da retinopatia diabética referível. Sendo que as maiores chances foram para uso de inibidor da ECA, tabagismo atual e doença renal crônica.
Michal Shani ,Tali Eviatar, Doron Komaneshter and ShlomoVinker (2018)Diabetic Retinopathy –Incidence And Risk Factors In A Community Setting- A Longitudinal StudyInglêsO objetivo é avaliar a história natural da retinopatia diabética (RD) em pacientes diabéticos e avaliar o risco de longo prazo para outras doenças crônicas associadas à RD.Inicialmente 516 pacientes foram acompanhados e foi avaliado suas características demográficas e clínicas (fatores de risco associados). Desses 116 foram diagnosticados com retinopatia diabética não proliferativa e foi observado que o tratamento com insulina foi um fator preditivo mais associado.
Yan Liu, Jiarui Yang, Liyuan Tao, HuibinLv, Xiaodan Jiang, Mingzhou Zhang, Xuemin Li(2017)Risk factors of diabetic retinopathy and sight-threatening diabetic retinopathy: a cross-sectional study of 13 473 patients with type 2 diabetes mellitus in mainland ChinaInglêsO objetivo foi explorar os fatores de risco de retinopatia diabética (RD) e retinopatia diabética com risco de visão (STDR) entre pacientes chineses com DM.Foi observado alguns fatores de risco independentes. A idade mais jovem, o maior tempo de duração do diabetes, maior SBP, maior FBG e maior HbA1c, maior PAS, uso de medicamento oral e uso de insulina foram independentes para o surgimento dos 2 quadros. Já os fatores como: glicose sanguínea pós-prandial mais alta (PBG), HbA1c, triglicerídeos e lipoproteína de baixa densidade foram observados como de risco independentes apenas para DR, e FBG alta foi um fator apenas para STDR.
Maribel López, Francesc Xavier Cos, Fernando Álvarez-Guisasola, Eva Fuster (2017)Prevalence of diabetic retinopathy and its relationship with glomerular filtration rate and other risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. DM2 HOPE studyInglêsTeve como objetivo investigar a prevalência de RD e sua relação com eTFG e outros fatores de risco em pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) na Espanha.Pacientes com doença de 15 anos ou mais apresentaram 5,3 vezes mais chance de ter RD. Pacientes com eTFG < 60 ml/min/1,73 m 2 tiveram uma chance 2,0 maior de ter RD do que pacientes com eTFG > 60 ml/min /1,73 m 2.em relação ao controle glicêmico, pacientes com níveis de HbA1c ≥   7% tiveram uma chance 1,9 maior de ter RD, pacientes com hipertensão apresentaram 1,6 chance maior de ter RD do que pacientes sem hipertensão.
Wei Zhu, MDa , Yan Wu, MDb , Yi-Fang Meng, MDa , Qian Xing, MDa , Jian-Jun Tao, MDa , Jiong Lu, MD (2018)Association of obesity and risk of diabetic retinopathy in diabetes patients A meta-analysis of prospective cohort studiesInglêsO objetivo do estudo foi investigar a associação potencial entre obesidade e risco de RD.Na metanálise a obesidade foi associada a um aumento significativo na incidência de RD.  A obesidade foi um fator de risco para RD não proliferativa.
Hasniza Zaman Huri, Chua Chew Huey, Norasyikin Mustafa, NorFadhilah Mohamad, TengkuAinKamalden (2018)Association of glycemic control with progression of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients in MalaysiaInglêsEste estudo tem como objetivo determinar a associação entre agentes antidiabéticos, controle glicêmico e progressão da retinopatia diabética em uma população da Malásia.Descobriu-se que a acarbose está associada a NPDR moderada. Idosos e número de antidiabéticos em uso foram identificados como fatores associados aos estágios da RD. A identificação dos fatores que influenciam a progressão da retinopatia diabética pode auxiliar na otimização dos efeitos terapêuticos dos agentes antidiabéticos em pacientes com DM2.
Vania MozeticI, Julia Pozzetti DaouII, Ana Luiza Cabrera, Martimbianco, Rachel RieraI (2017)What do Cochrane systematic reviews say about diabetic retinopathy? O que as revisões sistemáticas da Cochrane dizem sobre retinopatia diabética?InglêsO objetivo foi avaliar revisões sistemáticas sobre intervenções para retinopatia diabética.Concluíram que o controle da pressão e o controle glicêmico estrito, diminuiu o risco do desenvolvimento de complicações na RD.

Fonte: Elaborado pelas autoras 

Discussão

O desenvolvimento e a progressão da RD estão diretamente relacionados com diversos fatores de risco.Além da apresentação dos fatores, foi notado que pacientes com DM tipo 1 por apresentarem um diagnóstico da patologia em uma idade mais jovem e permanecerem por um período maior, notou- se uma maior possibilidade de desenvolver a retinopatia diabética (WANG et al., 2017).

Com base nos artigos, foi observado que a idade pode ser considerada um fator protetor a cada 10 anos após os 60 anos, isto foi levado em consideração, pois os idosos quando pesquisados apresentaram um melhor controle glicêmico e consequente diminuição da hemoglobina glicada (HbA1c)(LIU et al., 2017). Entretanto, esse dado se mostrou inconclusivo, pois em outros artigos se analisou o avanço da idade como um fator predisponente para o desenvolvimento da RD. Outro fator associado é que quanto mais tardio o diagnóstico de DM, ou seja, quanto maior a idade de diagnóstico, maior será o risco de progressão da RD (WANG et al., 2017)

Na observação dos artigos, pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 apresentavam maiores chances de desenvolver a RD quanto maior fosse o tempo de duração da doença, sendo que este aumento foi mais significativo quando analisado a cada 5 anos de duração. Outro estudo teve como resultado que após 20 anos, não houve mais aumento observados nas chances de desenvolvimento da RD (LIU et al., 2017). 

A hiperglicemia crônica, que é um fator de risco considerado mutável e seu controle estrito, tem mostrado resultados na prevenção da RD. Em associação a hiperglicemia, foi avaliado a HbA1c, que demonstrou que o aumento dos seus índices está também relacionado com a progressão da RD, tanto nos indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2 (WANG et al., 2017).

A hipertensão arterial sistêmica é também um fator de risco modificável para o desenvolvimento e progressão da RD, sendo que os pacientes diabéticos e hipertensos apresentam maior chance de ter a RD do que os que não possuem hipertensão (LÓPEZ et al., 2017). Nos estudos, os pacientes que tiveram o controle intensivo da pressão durante um longo período apresentaram um benefício na prevenção da retinopatia diabética, porém ainda não há indícios de que o controle interfira na progressão da doença (MOZETIC et al., 2017).

Outra análise feita foi sobre o efeito negativo da obesidade, que foi observado principalmente nos pacientes com DM tipo 2, visto que está associada a hábitos de vida. E a influência desse fator de risco só foi significativamente observada quando se considerou a RD não proliferativa, já com a RD proliferativa não se encontrou associação (ZHU et al., 2018). Outro aspecto observado, porém, inconclusivo por divergência entre os estudos, foi à associação do IMC com a razão cintura-quadril. Ainda assim, o IMC foi observado como um fator de risco quando associado à obesidade com o tempo de acompanhamento da doença (ZHANG et al., 2017).

Alguns fatores tiveram um resultado contraditório ao se analisar os artigos, no caso da dislipidemia, pois estudos mostraram que existe uma associação entre o desenvolvimento da RD e a elevação dos níveis séricos de colesterol total e diminuição de HDL (LÓPEZ et al., 2017), porém por discordância os lipídios não estão estritamente definidos como fatores de risco a RD (ZHANG et al., 2017).Em relação ao uso dos medicamentos,foi apresentada em alguns artigos uma associação da quantidade de hipoglicemiantes orais (HURI et al., 2018) e da insulinoterapia com a progressão da RD (LÓPEZ et al., 2017). 

A nefropatia diabética foi colocada como um fator que influencia na RD. Quando associada à taxa de filtração glomerular (TFG) os pacientes que apresentavam uma diminuição da TFG tinham mais chance de desenvolver a RD, do que os que possuíam uma maior TFG. Com isso, os pacientes que apresentavam uma alteração da função renal estavam diretamente ligados a uma maior incidência da RD (LÓPEZ et al., 2017).

Referências

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1Graduando em Medicina. Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC PALMAS Quadra 202 sul Rua NSB Conjunto 02 Lote 3 – Palmas – TO (CEP: 77020-452), Palmas – TO.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7974-404X
Email: dyullykarla@gmail.com
2Graduando em Medicina. Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC PALMAS Quadra 202 sul Rua NSB Conjunto 02 Lote 3 – Palmas – TO (CEP: 77020-452), Palmas – TO.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2854-4379
Email: sthefany.lobo@hotmail.com
3Graduando em Medicina. Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC PALMAS Quadra 202 sul Rua NSB Conjunto 02 Lote 3 – Palmas – TO (CEP: 77020-452), Palmas – TO.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7804-8715
Email: thayssa97@icloud.com
4Graduado em Medicina. Universidade Federal de Goiás. Residência médica em Oftalmologia – Universidade Federal de Goiás. Mestre em Ciências da Saúde – Universidade Federal de Goiás Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC PALMAS Quadra 202 sul Rua NSB Conjunto 02 Lote 3 – Palmas – TO (CEP: 77020-452), Palmas – TO.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7473-087X
Email: tauan.hop@gmail.com