REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7603519
Kássia Mylena Lucena Chagas Manguinho1
Myllena Beatriz Moura de Lira Lima2
Ezequias Alexandre da Silva Mendes3
Exilly Ellen da Conceição Vieira4
Edlângela Araújo da Silva Vasconcelos5
Bruna de Souza Buarque6
Sandra Carolina Farias de Oliveira7
Roberto Bezerra da Silva8
Andréa Karla Soares Montenegro9
Donato da Silva Braz Júnior10
Resumo
Introdução: As neoplasias dos tecidos hematopoiéticos e linfoides incluem linfomas, leucemia e mielomas afetando o funcionamento e produção da medula óssea e órgãos linfoides apresentando particularidades quando comparadas as neoplasias sólidas. A sepse e insuficiência respiratória aguda são as maiores causas de admissão para os pacientes oncológicos, embora as características das neoplasias e o seu prognóstico estão mais associados à mortalidade do que os eventos agudos. Objetivo: Analisar as evidências disponíveis na literatura a respeito dos principais critérios de admissão de pacientes com neoplasias hematológicas em unidades de terapia intensiva bem como seus principais fatores de risco de mortalidade. Metodologia: As pesquisas foram realizadas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, National Library of Medicine, Physiotherapy Evidence Database, Scientific Electronic Library Online. Os artigos analisados foram do ano 2018 a 2021. Os descritores DeCS utilizados foram: Neoplasias Hematológicas (Hematologic Neoplasms), Fatores de Risco (Risk Factors), Unidades de Terapia Intensiva (Intensive Care Units). Resultados: Um total de 6 artigos adicionados para presente revisão contabilizando com 1.114 pacientes. Discussão: A necessidade de novas estratégias de manejo para o público oncohematológico se torna uma pauta importante uma vez que a intubação prevê 3 vezes maior risco de morte, sendo esse também um dos fatores de readmissão. O portador de câncer hematológico também foi apontado com risco maior de desenvolver falência aguda de órgãos. Conclusão: Os fatores de risco para admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) mortalidade foram observados em maior prevalência nos pacientes que apresentaram como critérios: Falência Aguda de Órgãos (FAO), insuficiência respiratória aguda e sepse. Indicando a necessidade de abordagens preventivas a fim de evitar procedimentos invasivos que além de afetar a qualidade de vida sugerem piores prognósticos e maiores riscos de novas internações intensivas.
Palavras-chave: Fatores de risco; Unidade de Terapia Intensiva; Câncer Hematológico.
Abstract
Introduction: Hematopoietic and lymphoid tissue neoplasms include lymphomas, leukemia, and myelomas affecting the function and production of the bone marrow and lymphoid organs presenting particularities when compared to solid neoplasms. Sepsis and acute respiratory failure are the major causes of admission for oncology patients, although the characteristics of the neoplasms and their prognosis are more associated with mortality than acute events. Objective: To review the evidence available in the literature regarding the main criteria for admission of patients with hematologic malignancies to intensive care units, as well as their main risk factors for mortality. Methodology: The searches were conducted in the Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences, National Library of Medicine, Physiotherapy Evidence Database and Scientific Electronic Library Online databases. The articles analyzed were from the year 2018 to 2021. The DeCS descriptors used were Hematologic Neoplasms, Risk Factors, Intensive Care Units. Results: A total of 6 articles added for the present review accounting for 1,114 patients. Discussion: The need for new management strategies for the oncohematologic public becomes an important agenda since intubation predicts 3 times higher risk of death, being this also one of the readmission factors. The carrier of hematologic cancer was also pointed out as having a higher risk of developing acute organ failure. Conclusion: The risk factors for admission to the Intensive Care Unit (ICU) mortality were observed in higher prevalence in patients who presented as criteria: Acute Organ Failure (AFO), acute respiratory failure and sepsis. Indicating the need for preventive approaches in order to avoid invasive procedures that besides affecting quality of life suggest worse prognoses and higher risks of new intensive care admissions.
Keywords: Risk Factors; Intensive Care Unit; Hematologic Cancer.
INTRODUÇÃO
Entre ambos os sexos no Brasil, no triênio de 2020-2022 a estimativa de casos de leucemias é de 10.810, de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin 14.670 quando somados entre homens e mulheres (INCA, 2021). Já de mielomas são escassos a estimativa e incidência constando no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) a representação de 1% de todos os tipos de câncer e aproximadamente 10% das neoplasias hematológicas registrando segundo o Ministério da Saúde 3.064 óbitos no ano de 2016 (CETOLIN, 2021).
As neoplasias dos tecidos hematopoiéticos e linfoides incluem linfomas, leucemia e mielomas afetando o funcionamento e produção da medula óssea e órgãos linfoides apresentando particularidades quando comparadas as neoplasias sólidas (PIRES et al., 2020; LIMA et al., 2014). Por ter um perfil peculiar de características clínicas, esses pacientes necessitam de suporte intensivo em algum momento durante o curso da doença (SOUZA et al., 2022; VALLE et al., 2018).
Quimioterapia, concentrado de hemácias, Transplante de Medula Óssea (TMO), imunoterapia e radioterapia fazem parte do tratamento antineoplásico oncohematológico. Assim alguns dos efeitos adversos incluem desnutrição, anemia, diarreia, neutropenia febril, período de Nadir, infecções oportunistas e desconforto respiratório (MARTÍNEZ et al., 2020; LIMA et al., 2014).
Sendo a sepse e insuficiência respiratória aguda as maiores causas de internação para os pacientes oncohematológicos, dentre as reações adversas do tratamento antineoplásico a Falência Aguda de Órgãos (FAO) aumenta o número de pacientes que precisam ser internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Apesar disso, as características das neoplasias e o seu prognóstico estão mais associados à mortalidade do que aos eventos agudos (OLIVEIRA et al., 2022; COELHO et al., 2021).
Desta forma, o presente estudo tem por objetivo apresentar os principais critérios de admissão de pacientes com neoplasias hematológicas em unidades de terapia intensiva bem como os fatores de risco de mortalidade.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Unidade de Terapia Intensiva
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) destina-se a internação de pacientes com instabilidade clínica e com potencial de gravidade. Os exemplos mais comuns são doenças como: infarto agudo do miocárdio, desconforto respiratório, acidente vascular cerebral, hipotensão arterial refratária, trauma e pós-operatório. Como ambiente de alta complexidade, é um local reservado e único no ambiente hospitalar, já que se propõe estabelecer monitorização completa e vigilância 24 horas. Pode ser dividida em Unidade Adulto, Pediátrica e Neonatal (SHANK CD et al., 2020).
As UTIs desde a década de 1930 transformaram o prognóstico, reduzindo os óbitos em até 70%. Hoje todas as especialidades utilizam-se dessas unidades, principalmente para controle de pós-operatório de risco. A equipe de atendimento é multiprofissional e interdisciplinar, constituída por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais. Cada leito contém monitores cardíacos, cama elétrica projetada, oximetria de pulso e rede de gases (KELLY FE et al., 2014).
É muito importante tanto para o paciente como para família compreender a UTI como etapa fundamental para superação da doença, porém tão importante quanto essa informação é aliviar e proporcionar conforto independente do prognóstico. A equipe está orientada no respeito a dignidade e autodeterminação de cada pessoa internada, estabelecendo e divulgando a humanização nos seus trabalhos, buscando amenizar os momentos vivenciados através do paciente e família (ROSA RG et al., 2019).
A UTI é sem dúvida muito importante para o avanço terapêutico, porém impõe nova rotina ao paciente onde há separação do convívio familiar e dos amigos, que pode ser amenizada através das visitas diárias. Outro aspecto importante é a interação família-paciente com a equipe, apoiando e participando nas decisões médicas (LUIZ FF et al., 2017).
As infecções são as causas mais importantes de internações em Unidades Intensivas. Em geral respiratórias ou urinárias, recebem tratamento com antibióticos de última geração e de amplo espectro de ação contra bactérias. Os riscos das infecções ocorrem quando há disseminação hematogênica (através do sangue) e ocorre generalização do processo infeccioso designada tecnicamente como sepse (STRICH JR; PALMORE TN, 2017).
Outro motivo de preocupação crescente é a infecção desenvolvida no ambiente hospitalar, sendo na grande maioria prevista e inevitável principalmente em decorrência de técnicas invasivas como a pneumonia do ventilador pulmonar (MODI AR; KOVACS CS, 2020).
2.2 Neoplasias hematológicas
As neoplasias hematológicas são doenças causadas pela proliferação desordenada de células malignas ou pela incapacidade da medula óssea de produzir células em quantidade e/ou qualidade adequada. A medula óssea é o principal órgão alvo nessas doenças e a avaliação de seu conteúdo celular e da sua estrutura é fundamental para o diagnóstico das diferentes neoplasias (ZARYCHAANSKI R, HOUSTON DS, 2017).
Em 2012, 3,5% dos casos de neoplasia incidentes no Brasil corresponderam a linfomas de Hodgkin (LH) e leucemias. Estima-se que ocorreram cerca de 18.150 novos casos de neoplasias hematológicas no Brasil em 2014. A Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê para 2030, 27 milhões de novos casos e 17 milhões de óbitos por neoplasias hematológicas (VARDIMAN, 2010).
Em homens na Região Sudeste do Brasil, os linfomas aparecem como o décimo tipo de câncer mais frequente e, para mulheres o oitavo. Já considerando as leucemias, houve 10.070 casos novos, sendo 5.540 homens e 4.530 mulheres nos últimos dados levantados do ano de 2016, ocupando a nona posição em frequência em homens na mesma região. Já em mulheres, as neoplasias hematológicas representam o 12° câncer mais frequente (INCA, 2008- 2010).
As neoplasias hematológicas são classificadas em quatro grandes grupos: 1. Leucemias agudas; 2. Síndromes mieloproliferativas; 3. Síndromes mielodisplásicas; 4. Síndromes linfoproliferativas. As leucemias agudas são as neoplasias hematológicas de maior relevância clínica, com ocorrência de 257 mil novos casos/ano no mundo (INCA, 2008-2010). Dentre os tratamentos disponíveis para as neoplasias hematológicas, os mais comumente utilizados são a radioterapia e a quimioterapia (KNÖBL P, 2016).
2.3 Tratamento e efeitos adversos da radioterapia e quimioterapia
A radioterapia consiste em utilizar radiação para combater o tumor ou impedir sua proliferação, podendo ser usada isoladamente ou em combinação com a quimioterapia. A quimioterapia é a modalidade terapêutica que promove melhores resultados contra diferentes tipos de tumores hematológicos e aumenta a sobrevida dos pacientes acometidos como, por exemplo, nos casos de leucemia. Ela consiste no uso de drogas isoladas ou combinadas, administradas em esquemas terapêuticos protocolados conforme a doença. Quando o diagnóstico hematológico é feito precocemente, os tratamentos são mais efetivos. Além disso, avanços nas tecnologias de biologia molecular têm ajudado a reconhecer tumores de baixo grau passíveis de uma vida normal por longos anos, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes (HANAHAN, 2014; SCHMATZ et al., 2011).
A poliquimioterapia tem se mostrado eficaz no tratamento de pacientes com neoplasias hematológicas uma vez que atua atingindo diferentes fases de ciclos celulares, aproveitando a sinergia das drogas e diminuindo a resistência às mesmas. Dentre os grupos de drogas atualmente mais utilizadas no tratamento do câncer, têm-se os antibióticos, os antimetabólitos, os alquilantes e os inibidores mitóticos. A escolha é variável de acordo com a doença e a condição clínica do paciente (INCA, 2008-2010).
Contudo, as drogas utilizadas para tratamento quimioterápico podem gerar diversos efeitos colaterais, por atingirem tanto células malignas quanto as de tecidos sadios, repercutindo em imunossupressão e vulnerabilidade a infecções (INCA, 2008-2010). Concomitante ao tratamento das neoplasias hematológicas, tais como a radioterapia e quimioterapia, efeitos adversos podem acontecer, e esses se relacionam diretamente com as características de cada paciente, sua tolerância ao tratamento, aos tipos de tratamento, assim como com a intensidade e a duração dos mesmos. Os efeitos adversos são variados e sistêmicos, e dentre eles podem-se destacar: toxicidade vesical, neurológica, hepática, gastrointestinal, pulmonar, e cardíaca, além de fadiga e alterações hematológicas como anemia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia (BALLATORI e ROILA, 2003).
Pacientes com neoplasias hematológicas apresentam susceptibilidade elevada para infecções, as quais frequentemente acometem os pulmões e são associadas à elevada mortalidade. Essa susceptibilidade é resultante, sobretudo, da neutropenia decorrente da doença de base ou secundária à terapia (AZOULAY et al., 2013). Nesse grupo de pacientes, o início precoce da terapia com antibióticos é de fundamental importância, para redução do risco de morte. Porém, o diagnóstico precoce dessas infecções é dificultado pelos sinais inflamatórios sistêmicos secundários à própria doença de base e ao tratamento – tais como febre, taquicardia e taquipneia – que são semelhantes àqueles decorrentes de infecções (BELENGUER-MUNCHARAZ et al., 2013).
2.4 Mortalidade e fatores de risco
A mortalidade elevada inerente às doenças hematológicas de base juntamente com a falta de conhecimento a respeito das condições críticas que afetam essa população, levou, ao longo dos anos o questionamento do benefício de se transferir pacientes portadores de neoplasias hematológicas para a UTI (ABE T et al., 2018).
No entanto, dados recentes disponíveis na literatura indicam melhora do prognóstico para pacientes oncohematológicos admitidos em UTI, sugerindo que a mortalidade depende não apenas do prognóstico da doença hematológica, mas em grande parte também da natureza das complicações agudas (AAGAARD T et al., 2020).
Estudos recentes, que relataram resultados melhores no tratamento de pacientes hematológicos em condição crítica, levaram a políticas mais amplas de admissão à UTI, em que uma boa avaliação de performance status e disponibilidade de tratamento para prolongar a sobrevivência são considerados os principais critérios (AZOULAY et al., 2013).
O risco de complicações decorrentes da neutropenia depende muito de sua duração, sendo mais grave nos casos que ultrapassam uma semana. Frequentemente, os pacientes oncohematológicos neutropênicos apresentam hipotensão e evoluem para o choque hipovolêmico, muitas vezes com necessidade de uso de drogas vasopressoras e internação em UTI (AAGAARD T et al., 2020).
As infecções são as principais complicações em pacientes neutropênicos. Deste modo, deve-se manter nível elevado de suspeição, sendo que a triagem de agentes patogênicos e a antibioticoterapia precoce são de fundamental importância nesse grupo de pacientes (FLOWERS et al., 2013; FREIFELD et al., 2011).
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
3.1 Desenho e Período de Estudo
O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura do tipo revisão integrativa, para obtenção do título de especialização em Fisioterapia na Oncologia pela Faculdade José Lacerda Filho de Ciências Aplicadas – FAJOLCA. A coleta foi realizada no período compreendido entre Janeiro e Março de 2022 sendo analisados estudos disponíveis no ano 2018 ao ano de 2021.
3.2 Identificação e Seleção de Estudos
As pesquisas foram realizadas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE via PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os descritores DeCS analisados foram: Neoplasias Hematológicas (Hematologic Neoplasms), Unidades de Terapia Intensiva (Intensive Care Units). As estratégias de busca estão descritas no quadro 1.
Quadro 1. Estratégia de busca utilizando os descritores.
| BASES DE DADOS | ESTRATÉGIA DE BUSCA |
| MEDLINE via PubMed | “Hematologic Neoplasms” and “Intensive Care Units” |
| SCIELO | “Hematologic Neoplasms” |
| BVS | “Risk Factors and Hematologic Neoplasms or Intensive Care Units” |
3.3 Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos artigos publicados entre 2018-2022 que apresentassem os fatores de risco que levam o paciente oncohematológico à internação em UTI. A restrição linguística não foi utilizada. Foram excluídos artigos duplicados, revisões de literatura, pacientes hematológicos pediátricos, artigos com texto incompleto, pesquisas em andamento, artigos relacionados à fatores de risco de internação para o COVID-19.
4 RESULTADOS
A amostra inicial contou com 85 estudos que na sequência foram limitados após leitura de título, leitura de resumos além de serem excluídos os associados a COVID-19 assim como outras patologias além de artigos de revisão de literatura.
Na base de dados BVS foram encontrados 30 artigos utilizando os descritores “Risk Factors”, “Hematologic Neoplasms” e “Intensive Care Units” operadores booleanos “and e or”. Foram utilizados os filtros “texto completo”, “neoplasias hematológicas” e “últimos cinco anos”. Após leitura de título e posterior leitura de resumo e exclusão de artigos duplicados restaram 4 que atenderam aos critérios desta pesquisa.
Na plataforma Scielo foram encontrados 46 resultados utilizando o descritor “Hematologic Neoplasms”, onde o filtro “últimos cinco anos” e texto “citável” também foram utilizados. Posterior a leitura de título e resumos bem como exclusão de artigos duplicados foi incluído 1 artigo.
Já na PubMed, foram encontrados 2 artigos utilizando os descritores “Hematologic Neoplasms” e “Intensive Care Units” além do operador booleano “and”. Apenas 1 artigo foi incluído após leitura na íntegra. Os filtros utilizados foram: “texto completo”, “ensaio controlado randomizado” e “cinco anos”.
Foram realizadas buscas nas plataformas Lilacs e Pedro, mas não foram encontrados resultados que atendessem aos critérios de inclusão. Estão dispostos na figura 1 os resultados da coleta.
Figura 1. Fluxograma The Prisma
Na pesquisa de Coelho et al., 2021 foi avaliada a incidência da falência aguda de órgãos (FAO) e o internamento em UTI de Portugal, durante 11 meses. Participaram do estudo 258 pacientes que necessitaram de internamento hospitalar não programado, 51 (17,9%) tinham câncer hematológico onde o mais comum foi o linfoma não folicular (19; 37,3%). Entre os pacientes em tratamento antineoplásico que apresentaram FAO, os que possuíam neoplasias hematológicas foram mais prevalentes (25,7%). Os pacientes com idade avançada e com neoplasias hematológicas durante a terapia sistêmica de primeira linha tiveram maior probabilidade de desenvolver FAO, esta, associada também a maior taxa de mortalidade. Sendo a infecção a razão primária para o internamento não programado, também se observou o aparecimento de neutropenia febril e sepse ou choque séptico.
No Hospital Santaros Klinikos – Lituânia, a pesquisa de Judickas et al., 2021 teve a duração de 29 meses, e contou com 114 pacientes. Foi observado que os principais motivos de internação na UTI foi insuficiência respiratória aguda (48; 42,11%) e choque (23; 20,18%) sendo a leucemia mieloide aguda a principal malignidade hematológica (46; 40,35%). A ventilação mecânica invasiva foi utilizada em 55,26% dos pacientes onde a lesão renal aguda foi diagnosticada na uti em 28,95 dos pacientes.
No estudo de Lee et al., 2021 foi avaliada a associação entre o Vírus Respiratório (RV) e o prognóstico em pacientes oncohematológicos graves admitidos na UTI do Hospital de Inglaterra, realizado durante 2 anos. O estudo contou com 331 pacientes que foram testados com multiplex PCR 24h após a internação, onde 29,0% destes testaram positivo para RV estando este associado à malignidade hematológica recaída, uso de drogas anticâncer, esteroides de alta dose além de alto nível de proteína C-reativa. O Vírus Parainfluenza (PIV) foi o mais prevalente (11,5%) dentre os que morreram no hospital e os que sobreviveram (3,5%) sendo associado à um prognóstico ruim em hospedeiros imunocomprometidos.
Realizado na Turquia, o estudo de Mendil et al., 2021 contou com 100 participantes, durante 22 meses divididos em grupo de tratamento com oxigenoterapia nasal de alto fluxo (HFNC) e oxigenoterapia padrão. No grupo HFNC o fluxo inicial e mínima foi de 30 l/min chegando até 50 l/min, com FiO² 100% ajustando para manter SpO² ≥94% dando pausas se PaO²/FiO²≥ 350 e capacidade de manutenção de SpO² ≥94% com cânula nasal ou máscara facial. Já o grupo de oxigenoterapia padrão, o oxigênio foi fornecido através de prongas nasais ou máscaras faciais sem saco de reservatório com fluxo inicial de 6L/min para manutenção de SpO² ≥94%. A taxa de mortalidade foi mais alta no grupo HFNC (45%) mesmo grupo onde a intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva foi necessária em 33% dos pacientes.
Em 20 leitos da UTI adulto no estudo de Pastores et al., 2018, os pacientes apresentavam uma ou mais disfunções de órgãos. Neste também foram comparados os que receberam e não receberam a quimioterapia. A amostra incluída apresentava leucemia ou linfoma, totalizando 181 pacientes. Incluiu para a análise somente a primeira internação de pacientes que fizeram uso de quimioterápicos na UTI, o estudo contou com 181 pacientes. Embora os pacientes que receberam quimioterapia na UTI tivessem maiores chances de morrer e apresentaram tendência para risco de morte em 12 meses, a quimioterapia não foi associada a pior mortalidade (46 dos 181). A sobrevida foi de 58% estimada em 6 meses pós-hospitalar e 50% em 12 meses. Para pacientes graves com câncer, a sobrevida a curto prazo é diretamente relacionada a extensão da falha dos órgãos durante a internação na UTI.
A pesquisa de Al-Zubaidi et al., 2018 realizada em uma UTI nos Estados Unidos, teve duração de 2 anos consecutivos e incluiu 130 pacientes com neoplasias hematológicas sendo a leucemia aguda a mais comum (31,5%). Dentre os principais diagnósticos que os levaram à admissão na UTI o edema pulmonar, insuficiência respiratória aguda, sepse grave ou choque séptico e Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) estavam inclusas.
Tabela 1. Tabela com a descrição dos estudos selecionados para revisão de literatura
| Autor /Ano | Tipo de Estudo | Amostra | Objetivo | Intervenção | Resultados | Conclusão |
| Coelho, et al., 2021 | Coorte Prospectivo unicêntrico | N= 258 | Determinar a incidência cumulativa de FAO e internamento em unidade de terapia intensiva em pacientes oncológicos. | Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) | O tempo mediano de sobrevida para os pacientes que foram internados na UTI foi de 73 dias. A mortalidade na UTI foi de 17,5% | A falência aguda de órgão associou-se com maior mortalidade, tanto durante a permanência no hospital como após a alta. |
| Judickas, et al., 2021 | Observacional prospectivo | N= 114 | Analisar os resultados dos pacientes oncohematológicos internados na UTI e seus fatores de risco. | Ventilação mecânica invasiva na UTI foi utilizada para mais da metade dos pacientes (n = 63, 55,26%), e para um terço dos pacientes, foi iniciada no primeiro dia na UTI (n = 37, 32,46%) | Os não sobreviventes apresentaram maiores escores de SOFA ao serem admitidos na UTI, que aumentaram mais vezes nas primeiras 48h na UTI em comparação com os sobreviventes. | A mortalidade de pacientes oncohematológicos na UTI é alta e está associada à progressão da disfunção de órgãos ao longo das primeiras 48 horas na UTI. |
| Lee, et al., 2021 | Observacional retrospectivo | N= 331 | Investigar a associação entre a detecção de RV das vias aéreas superiores e o prognóstico em pacientes gravemente doentes com malignidades hematológicas. | Ventilação mecânica invasiva (212; 64,1%), cânula nasal de alto fluxo (139; 42,0%), terapia de reposição renal (101; 30,5%) e terapia de oxigenação de membrana extracorpórea (2; 0,6%). | A detecção positiva do RV das vias aéreas superiores foi associada a malignidades hematológicas recaídas, maior nível de proteína C-reativa e uso prévio de esteroides de alta dose e drogas quimioterápicas anticânticas. | A detecção de RV no trato respiratório superior foi relativamente comum e foi significativamente associada a um prognóstico ruim, sendo a assim um fator prognóstico. |
| Mendil, et al., 2021 | Controlado Randomizado | N= 100 | Mostrar se o HFNC pode diminuir a necessidade de intubação endotraqueal (primeiros 7 dias) para cada grupo e se há melhora na mortalidade (28 dias). | HFNC na fase inicial de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e oxigenoterapia padrão | A intubação endotraqueal foi necessária em 10 (20,0%) pacientes em grupo de oxigênio e 17 (33,0%) em grupo HFNC (p = 0,14) | A HFNC aplicada em enfermarias não é superior ao tratamento padrão de oxigênio para insuficiência respiratória aguda em pacientes com malignidade hematológica. |
| Pastores, et al., 2018 | Retrospectivo de um único centro | N= 181 | Melhorar a compreensão das características e desfechos de pacientes com malignidades hematológicas que recebem quimioterapia na UTI. | Regressão logística condicional e regressão de Cox de fragilidade compartilhadas foram utilizadas avaliar a mortalidade e morte. | Maior gravidade dos escores de doença na internação na UTI estiveram significativamente associados à maior mortalidade da UTI. | A curto prazo a mortalidade foi semelhante entre pacientes com malignidades hematológicas que fizeram e não fizeram quimioterapia na UTI, embora os pacientes que receberam quimioterapia tenham aumentado a utilização dos recursos intensivos. |
| Al-Zubaidi, et al., 2018 | N= 130 | Determinar o desfecho hospitalar de pacientes gravemente doentes com neoplasias hematológicas e os fatores que preveem o desfecho. | Escala do ECOG | A sepse foi o diagnóstico mais comum da UTI (25,9%). A mortalidade por UTI e mortalidade hospitalar foi de 24,8% e 45,3%, respectivamente. | O resultado hospitalar geral de pacientes gravemente doentes com neoplasias hematológicas está melhorando, mas os que necessitam de ventilação mecânica ou submetidos a HSCT alusivos continuam a ter um prognóstico ruim. |
Legendas: FAO: Falência Aguda de Órgão; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; RV: Vírus Respiratório; HFNC: Oxigênio Nasal de Alto Fluxo; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; HSCT: Transplante de Células -tronco Hematopoiéticas.
5 DISCUSSÃO
Atendendo ao objetivo do estudo, as pesquisas realizadas nas bases de dados apresentaram os principais fatores de risco de mortalidade assim como os principais critérios de admissão de pacientes oncohematológicos para as UTI’s.
Observada no estudo de Lee, Kim et al. (2021) os pacientes não sobreviventes apresentaram resultados positivos no PCR (34,4%) para RV, insuficiência respiratória aguda (85,3%), choque séptico ou sepse (82,1%), pneumonia na internação por UTI (91,7%) e Aspergillose Pulmonar (IPA) (14,2%). 81,7% necessitaram de ventilação mecânica e 37,6% de Terapia de Reposição Renal (RRT). Assim, 272 pacientes apresentaram pneumonia na internação da UTI, 268 ARF, 272 tiveram choque séptico ou sepse. Os pacientes receberam ventilação mecânica invasiva (212; 64,1%), cânula nasal de alto fluxo (139; 42,0%), terapia de reposição renal (101; 30,5%) e terapia de oxigenação de membrana extracorpórea (2; 0,6%). Neste, 50,2% pacientes apresentavam leucemia aguda, 82,2% malignidade hematológicas ativas, 19,0% doenças recaídas e 31,4% foram beneficiários de Transplantes Hematopoiéticos de Células-Tronco (HSCT).
Ainda nesse contexto do manejo dia vias aéreas Mendil, Temel et al. (2021) em sua pesquisa indica a necessidade da investigação de novas estratégias de manejo e medidas preventivas para esses pacientes em que a intubação e a ventilação mecânica preveem em até 3 vezes mais a mortalidade. Nos episódios de pneumonite e insuficiência respiratória, a ventilação mecânica não invasiva se mostrou eficaz em pacientes imunocomprometidos. O estudo de Rodrigues, Pires et al. (2016) ratifica a informação da seriedade do tratamento, observou-se que os pacientes que foram readmitidos na UTI tiveram a VM como uma das causas, sendo as outras: cirurgia de emergência, tempo de permanência hospitalar alto antes de ser admitido na uti.
Podendo afetar a sobrevida em curto prazo além de maior uso de recursos médicos, a FAO foi avaliada no estudo de Coelho, Ribeiro et al. (2021) onde 17,9% dos pacientes tinham câncer hematológico. Os pacientes com ICC ajustado <3, idade avançada ou portador de câncer hematológico tiveram uma probabilidade maior de desenvolver FAO no internamento não programado podendo estar relacionado ao tratamento sistêmico de primeira linha. Os pacientes apresentaram neutropenia febril (17,2%) e sepse (12,3%). Neste estudo o índice de mortalidade foi superior a 50% sendo o fator de admissão primário na uti, a infecção. Os pacientes oncohematológicos que apresentam FAO durante o seu tratamento indica ter um maior risco de hospitalizações subsequentes.
Avaliando os pacientes oncohematológicos no estudo de Pastores et al., 2018, apesar de não haver diferença significativa na mortalidade hospitalar a quimioterapia de continuação pode afetar a gravidade da doença. Desta forma, o escore de gravidade da doença na admissão da uti teve relação direta com pior prognóstico em curto prazo sendo a extensão da falência de órgãos um importante preditor de sobrevida. Os pacientes que foram internados e no mesmo dia admitidos preventivamente na uti tiveram menores taxas de mortalidade. Para pacientes oncohematológicos admitidos por sepse na uti há uma associação com uma maior mortalidade segundo Costa, 2018.
No estudo de Judickas et al., 2021, foi observado que o TMO e seus tipos, intensidade da quimioterapia e complicações pós transplante não afetaram a taxa de mortalidade no público estudado. No entanto, os pacientes submetidos ao TMO possuem alta taxa de mortalidade relacionada a malignidade do câncer e suas complicações. O uso de drogas vasoativas como noradrenalina (podendo estar associada a sepse e imunoparalisia) e as drogas vasopressoras também se mostraram um fator independente de mortalidade na uti em pacientes oncohematológicos, onde os pacientes críticos são frágeis a mais baixa que seja a dose. O uso de ventilação invasiva também foi um fator preditivo de mortalidade encontrado no estudo.
Já Alzubaid, Shehada et al. (2018), também refletiu o resultado dos outros estudos em que a ventilação mecânica está associada à mortalidade nesses pacientes gravemente doentes. Na mortalidade hospitalar observada, em pacientes que não foram ventilados a porcentagem foi de 21,6% em comparação com os mecanicamente ventilados 75%. Em pacientes oncohematológicos, a VM, infiltração neoplásica em outros órgãos e pior performance status estão associados a um pior prognóstico segundo Torres et al., 2015. A ventilação é regularmente ofertada nesse cenário por alguns possíveis motivos: ausência de diagnóstico específico para a insuficiência respiratória aguda, síndrome pulmonar idiopática e outras síndromes não infecciosas. Embora os fatores de mortalidade nesses pacientes não sejam bem esclarecidos a doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) refratária e grave, além da falta de tratamento eficazes para complicações pulmonares estão provavelmente relacionados. O autor ressaltou assim como o estudo de Coelho, a relação direta dos escores de falência de órgãos e a mortalidade.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao término do estudo percebe-se a necessidade de protocolos e recomendações claras para admissão dos pacientes oncohematológicos críticos na UTI. Os fatores de risco para admissão na uti e mortalidade foram observados em maior prevalência nos pacientes que apresentaram FAO, insuficiência respiratória aguda e sepse indicando a necessidade de abordagens preventivas a fim de evitar procedimentos invasivos que além de afetar a qualidade de vida sugerem piores prognósticos e maiores riscos de novas internações intensivas. Assim, a admissão precoce no cuidado intensivo deve ser levada em consideração nesse público uma vez que o alto tempo de permanência hospitalar foi considerado um fator preditivo de pior prognóstico o que mais tarde também resultará em readmissão.
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1Instituição: Faculdade José Lacerda Filho de Ciências Aplicadas no Ipojuca- FAJOLCA
2Instituição: Centro Universitário Brasileiro (UNIBRA)
3Instituição: Centro Universitário Brasileiro (UNIBRA)
4Instituição: Centro Universitário Brasileiro (UNIBRA)
5Instituição: Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP)
6Instituição: Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP)
7Instituição: Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário (CEPSU)
8Instituição: Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP)
9Instituição: Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP)
10Instituição: Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP)