AN RISK FACTORS IN THE USE OF IMMUNOSUPPRESSANTS IN POST-KIDNEY TRANSPLANTATION: SIROLIMUS AND METHYL MYCOPHELANATE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8034551
Annyely Menezes dos Santos1
Fernanda Moreira Pereira2
Omero Martins Rodrigues Junior3
RESUMO
Objetivo: Abordar os fatores de risco no uso dos imunossupressores Sirolimus e Micofelanato de Metila em pós-transplantados renais. Metodologia: Estudo de revisão integrativa da literatura, qualitativo e exploratório, tendo como base de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico, com estruturação conforme os descritores: “pessoas transplantadas”, “agentes renais”, “fármaco imunossupressor” e “pontuações de fatores de risco”, compreendendo os últimos 10 anos, de 2013 a 2023, nos idiomas em português e inglês. No critério de exclusão todos os estudos duplicadas em outras bases de dados, fora do escopo, de fonte não confiável ou do corte temporal foram desconsideradas. Resultados: As publicações inclusas foram distribuídas: quanto ao idioma, sendo quinze em português e cinco em inglês, onde quatro foram identificados na base de dados LILACS, seis identificados na plataforma SciELO e dez identificados no Google Acadêmico. Observa-se que todos os manuscritos apontam as comorbidades mais frequentes no paciente submetido ao transplante renal e na efetividade dos imunossupressores aos transplantados renais. Conclusão: Fatores predisponentes como a doença renal crônica associada as comorbidades, Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, configuram-se como motivo principal para a intervenção terapêutica cirúrgica, a inserção de imunossupressores busca evitar a rejeição do enxerto ou órgão renal. Entretanto, o uso destes medicamentos precisam da orientação farmacológica do profissional farmacêutico, capaz de realizar intervenções sobre a farmacoterapia do uso dos medicamentos, promovendo o alcance dos resultados esperados, fornecendo menor risco de efeitos indesejados.
Palavras-chave: Doença renal crônica. Transplante Renal. Imunossupressores. Assistência farmacêutica.
ABSTRACT
Objective: To address the risk factors in the use of immunosuppressants Sirolimus and Methyl Mycophelanate in post-kidney transplants. Methodology: Study of integrative literature review, qualitative and exploratory, based on: Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) and Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Google Scholar, structured according to the descriptors : “transplanted persons”, “renal agents”, “immunosuppressive drug” and “risk factor scores”, covering the last 10 years, from 2013 to 2023, in Portuguese and English. In the exclusion criterion, all duplicated studies in other databases, out of scope, from unreliable sources or from the temporal cutoff were disregarded. Results: The publications included were distributed: in terms of language, fifteen in Portuguese and five in English, where four were identified in the LILACS database, six identified in the SciELO platform and ten identified in Google Scholar. It is observed that all manuscripts indicate the most frequent comorbidities in patients undergoing kidney transplantation and the effectiveness of immunosuppressants in kidney transplant patients. Conclusion: Predisposing factors such as chronic kidney disease associated with comorbidities, Hypertension and Diabetes Mellitus, are the main reason for surgical therapeutic intervention, the insertion of immunosuppressants seeks to avoid rejection of the graft or renal organ. However, the use of these drugs requires the pharmacological guidance of the pharmaceutical professional, capable of carrying out interventions on the pharmacotherapy of the use of the drugs, promoting the achievement of the expected results, providing a lower risk of unwanted effects.
Keywords: Chronic kidney disease. Kidney Transplant. Immunosuppressants. Pharmaceutical care.
1 INTRODUÇÃO
A prática cirúrgica do transplante de órgãos ou tecidos significa uma forma terapêutica de total recuperação, ou de aumento de sobrevida dos pacientes que apresentam doenças crônicas, graves e irreversíveis em determinado órgão ou tecido do corpo, de um doador vivo saudável ou com morte encefálica (BRAGA et al., 2015).
Atualmente o Brasil possui aproximadamente 35.000 doentes com insuficiência renal, sendo um dos países com maior índice de transplantes de órgãos e tecidos do mundo. No contexto internacional, o país destaca-se como o segundo em número absoluto de transplantados renais (5.635), ficando atrás apenas dos Estados Unidos em primeiro (17.107) por ano (MAGALHÃES et al., 2017).
O transplante proporciona a liberação do paciente da máquina de hemodiálise, desde que o mesmo adote um estilo de vida diferenciado em relação à alimentação, higiene, medicamentos e cuidados com a saúde (ZHANG, 2018). Após o transplante inicia-se um acompanhamento médico continuo, com uso de drogas imunossupressoras, visando reduzir a ocorrência de rejeição clínica do órgão no primeiro ano, impedindo que aconteça uma resposta inflamatória, com vistas à manutenção da saúde do transplantado (VANHOVE et al., 2017).
Apesar do transplante ser benéfico para o paciente, a imunossupressão associada acarreta bastantes riscos como o desenvolvimento de complicações infeciosas, neoplasias, alterações ósseas, distúrbios oculares, alterações do sistema nervoso central, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade (SILVA, 2015).
A definição terapêutica do imunossupressor se baseia na estratégia inicial de prevenção de rejeição aguda, nas características próprias do paciente (fatores de risco imunológico e não imunológico), dentre os diversos tipos de fármacos desta natureza, o estudo tem por recorte os medicamentos Sirolimus e Micofelanato de Metila, comercialmente conhecidos por outros nomes.
O Sirolimus é um imunossupressor indicado na prevenção da rejeição de órgãos em pacientes transplantados renais, produzido por organismos da espécie Streptomyces higroscopicus, que inibe a ativação e a proliferação do linfócito T que ocorrem em resposta ao estímulo de antígenos e de citocinas (Interleucina [IL]-2, IL-4 e IL-15) por meio de um mecanismo diferente do observado em outros imunossupressores, inibe a produção de anticorpos (BRASIL, 2023).
O Micofelanato de Metila está indicado para a profilaxia da rejeição aguda de órgãos e para o tratamento da primeira rejeição ou da rejeição refratária de órgãos em pacientes adultos receptores de transplantes renais alogênicos, como terapia de indução e manutenção de pacientes adultos com nefrite lúpica classe III àV, diagnosticados de acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia / Sociedade de Patologia Renal (CONITEC, 2018).
Os fatores de risco desses agentes podem ser graves, resultando em uma expectativa de vida menor aos pacientes transplantados em comparação com a população em geral, visto que as drogas imunossupressoras também dificultam o sistema imunológico em reconhecer e detectar células malignas ou combater infecções, fazendo com que estes tenham riscos de infecções, doenças indesejadas e câncer (CORREA et al., 2022).
Mediante este perfil de eventos adversos associados ao uso de drogas imunossupressoras que muitas vezes envolvem vários medicamentos associados, a precisão do acompanhamento dos farmacêuticos, profissionais qualificados de maneira única para ajudar médicos e pacientes a gerenciar o consumo e administração desses multimedicamentos (LEITE et al., 2018).
Diante o exposto, formula-se o seguinte questionamento: Quais são os fatores de risco no uso dos imunossupressores Sirolimus e Micofelanato de Metila em pós transplantados renais? O estudo justifica-se em destacar o tratamento farmacológico em pacientes pós transplantados, que geralmente é complexo e a continuidade do medicação é frequente.
A pesquisa visa demonstrar o uso correto de fármacos imunossupressores e seus fatores de risco evidenciando a precisão da assistência farmacêutica não somente quanto à orientação da administração medicamentosa, doses e efeitos esperados e adversos, mas também em preconizar os riscos do uso indevido pode culminar nos pacientes pós-transplantados renais.
Portanto, o estudo objetiva abordar os fatores de risco no uso dos imunossupressores Sirolimus e Micofelanato de Metila em pós-transplantados renais.
2 METODOLOGIA
Estudo de revisão integrativa da literatura, qualitativo e exploratório que visa analisar e investigar pesquisas relevantes para sintetizar a compreensão sobre o tema proposto, a fim de extrair conclusões dos estudos subordinados na revisão e indicar lacunas que precisam ser preenchidas por novos estudos (MENDES et al., 2021).
Na coleta de dados foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico. A elaboração desta pesquisa abrangeu sua estruturação conforme os descritores: “pessoas transplantadas”, “agentes renais”, “fármaco imunossupressor” e “pontuações de fatores de risco”, compreendendo os últimos 10 anos, de 2013 a 2023, nos idiomas em português e inglês.
Nos critérios de inclusão utilizados para a seleção dos artigos consistiu na adesão de manuscritos disponíveis na íntegra, online, no idioma estabelecido, disponíveis no corte temporal de dez anos, sob o assunto proposto. Os artigos foram selecionados pelos descritores escolhidos. No critério de exclusão todos os estudos duplicadas em outras bases de dados, fora do escopo, de fonte não confiável ou do corte temporal foram desconsideradas.
Em geral foram obtidos 150 artigos, e selecionados 20 artigos, por meio da filtragem do material bibliográfico, para refinar as informações e responder a questão norteadora da pesquisa. Após realizada a consolidação dos achados da literatura apresenta-se o desenho metodológico na seleção dos manuscritos (Figura 1).
Figura 1. Critérios de exclusão e inclusão dos estudos analisados.
3 RESULTADOS
Foram selecionados 20 estudos que atenderam aos critérios de inclusão e estão assim distribuídos: quanto ao idioma, sendo quinze em português e cinco em inglês, onde quatro foram identificados na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), seis identificados na plataforma Scientific Electronic Library Online (SciELO) e dez identificados no Google Acadêmico.
A Tabela 1 apresenta uma amostragem com a síntese de sete artigos analisados nesta revisão, segundo autor(es)/ano, título, periódico, objetivo, e resultado do estudo compreendendo o eixo temporal de 2013 a 2023.
Tabela 1. Síntese dos artigos analisados à revisão da literatura.
Fonte: Os autores (2023).
Diante os resultados obtidos é possível evidenciar nos artigos analisados que em relação ao ano, o maior quantitativo de publicações fora no ano de 2020 (N=2), seguido-se os anos 2013, 2015, 2018, 2021 e 2023 (N=1) no âmbito cientifico. Quanto ao objetivo dos artigos, os autores buscaram descrever a importância dos imunossupressores aos pacientes pós transplantados e o uso dos medicamentos Sirolimus e Micofelanato de Metila na fase pós operatória.
Quanto aos resultados, observa-se que todos os manuscritos se tratam de estudos qualitativos com relevância em apontar as comorbidades mais frequentes no paciente submetido ao transplante renal e na efetividade dos imunossupressores aos transplantados renais, pois o destaque nos efeitos positivos dos medicamentos Sirolimus e Micofelanato de Metila assegura a continuidade do seu uso e fornece maiores subsídios de segurança aos usuários em potencial.
4 DISCUSSÃO
4.1 Perfil epidemiológico de pacientes submetidos ao transplante renal O perfil de pacientes transplantados renais no Brasil, segundo a literatura, tem por característica a doença renal crônica são em sua maioria, receptores do sexo masculino, com faixa etária mínima a 18 anos idade e idade máxima, de 84 anos, tendo como estimativa média indivíduos de 49 anos já realizado a cirurgia de transplante renal (KOCHHANN et al., 2020).
Segundo o estudo de Lopes et al. (2023) as comorbidades mais frequentes em um quantitativo de 100 pacientes submetidos ao transplante renal mais presentes são a Insuficiência Renal Crônica (73%) Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) com número de 14%, seguido de Diabetes Mellitus (DM) com 9% e da associação das duas (HAS e DM) com 10%, como mostra o gráfico 1.
Gráfico 1. Comorbidades mais frequentes em pacientes transplantados renais.
Nos estudos de Sampaio et al. (2013) a epidemiologia dos indivíduos suscetíveis ao transplante renal ocorre devido a apresentação de sinais e sintomas que levam à busca da consulta médica por terem quadros persistentes de fraqueza geral, náuseas, edema e falta de apetite, além da associação de comorbidades, que resultam na interligação de fatores que, juntos, caracterizam a problemática da doença.
Neste contexto, percebe-se que os pacientes submetidos aos transplantes renais seguem aspectos e características especificas quanto aos quadros evolutivos da doença, favorecendo que a adesão cirúrgica seja a escolha principal como via terapêutica, promovendo a manutenção a saúde e bem estar do indivíduo pós transplantado.
4.2 Atividade farmacológica dos medicamentos imunossupressores Sirolimus e Micofelanato de Metila
O uso de imunossupressores de forma continua no pós transplantado renal tem por objetivo evitar alguns efeitos adversos, em que os pacientes ficam suscetíveis como infecções, neoplasias, nefrotoxicidade e desregulação metabólica, mas principalmente garantir que não ocorra a rejeição celular aguda do órgão transplantado, sendo empregado um esquema de associação ou monoterapia de fármacos, visando resultados promissores (ZHANG, 2018).
O fármaco Sirolimus (Figura 2), da classe dos inibidores mTOR – alvo mamífero da rapamicina (do inglês “mammalian target of rapamycin“) é utilizado antes de dois anos após o transplante, em detrimento ao uso contínuo de inibidores associados, como o Micofenolato de metila, da classe medicamentosa dos imunossupressores antiproliferativos, promove a preservação da função renal. Os efeitos benéficos são: ação eficaz contra o desenvolvimento de infecção por citomegalovírus e malignidade, e contra as reações quando há rejeição de enxerto ou órgão renal (REIS et al., 2021).
Figura 2. Estrutura química do fármaco Sirolimus e Micofenolato de metila.
O Micofenolato de metila é uma pró droga, inibidor da enzima IMPDH – Inosina monofosfato desidrogenase (do inglês “inosine monophosphate dehydrogenase“), que se ativa no trato gastrointestinal em ácido micofenólico. Atualmente é comercializado na forma de comprimidos de liberação entérica, não sendo nefrotóxico e interage com menos medicamentos quando comparado aos outros inibidores disponíveis no mercado medicamentoso (SILVA FILHO et al., 2015).
Desta forma, observa-se que a atividade farmacológica destes medicamentos atuam na preservação e manutenção do baixo risco de eventos adversos no pós transplante de rim, pois ambos os fármacos são de uso continuo, variando apenas na dosagem, com administração via oral, e ação farmacológica para a preservação das funções renais. No entanto, é importante mencionar que a literatura aponta que os referidos medicamentos tendem a desencadear algumas reações adversas.
4.3 Fatores de risco do uso concomitante das drogas Sirolimus e Micofelanato de Metila e assistência do farmacêutico no acompanhamento farmacológico aos pós-transplantados renais
O Sirolimus e Micofelanato de Metila são fármacos imunossupressores com indicação terapêutica para a profilaxia da rejeição de órgãos em adultos, associados atuam com baixa nefrotoxicidade e possuem grande variabilidade de riscos adversos interindividuais, destacando a necessidade de monitorização farmacêutica em relação a dosagem da medicação (BRASIL, 2013).
Tabela 1. Efeitos adversos dos fármaco Sirolimus e Micofelanato de Metila.
| IMUNOSSUPRESSOR | CLASSE | FREQUÊNCIA | EFEITOS ADVERSOS |
| Sirolimo | Inibidor mTOR – alvo mamífero da rapamicina (do inglês “mammalian target of rapamycin”) | ≥ 20% dos pacientes tratados | Estomatite, diarreia, dor abdominal, náusea, nasofaringite, acne, dor no peito, fadiga, edema periférico, infecção do trato respiratório superior, tosse, dispneia, dor de cabeça, tontura, mialgia e hipercolesterolemia. |
| Micofelanato de Metila | Inibidor da enzima IMPDH – Inosina monofosfato desidrogenase (do inglês” inosine monophosphate dehydrogenase”) | 80% dos pacientes tratados | Diarreia e leucopenia, seguidas de anemia, náuseas, dor abdominal, sepse, náuseas, vômitos e dispepsia |
Leite et al. (2018) enfatiza que a monitorização destes fármacos se deve por motivos de segurança e controle nos valores de concentração, levando em consideração fatores como: o estado clínico do doente, a sensibilidade do enfermo à interação medicamentosa dos imunossupressores, a coadministração, tipo de transplante e o tempo pós transplante.
A assistência farmacêutica se torna imprescindível, pois tais medicamentos ofertam efeitos colaterais que podem desencadear devido à alta dosagem da medicação, elevação dos níveis séricos sanguíneos, algum tipo de lesão renal aguda ou crônica, variabilidade da resposta aos fármacos, sendo importante a participação ativa do farmacêutico na monitorização sérica e resposta clínica para que corresponda a menos efeitos tóxicos da associação dos medicamentos (DE SOUZA CLAUDINO e LACERDA, 2020).
Deste modo, a terapia imunossupressora é primordial considerando o seu objetivo de evitar a rejeição aguda ou crônica do enxerto transplantado, garantindo a sobrevida do paciente e da viabilidade do órgão transplantado. O atendimento farmacêutico é de grande importância a esta população, pois as ações farmacêuticas são capazes de prevenir resultado negativo da farmacoterapia promovendo a saúde do paciente após a intervenção farmacêutica (SOARES, 2022).
Assim é notório que a importância da farmacêutico clínico, permite orientar e acompanhar farmacologicamente a posologia para cada doente, tendo em conta as especificações individuais, caracterizando os aspecto da variabilidade de resposta clinica que os imunossupressores podem ter em relação a concentração de cada caso a caso, obtendo melhores resultados terapêuticos, diminuição de eventual toxicidade e alcance dos efeitos terapêuticos desejados, minimizando a ocorrência de resultantes negativos relacionados ao uso dos medicamentos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve a perspectiva de abordar os fatores de risco no uso dos imunossupressores Sirolimus e Micofelanato de Metila em pós-transplantados renais, considerando as particularidades da amostra e a escassez de estudos qualitativos atribuídos ao tema nos últimos dez anos relativos aos imunossupressores explicitados no estudo.
Os resultados do estudo demonstraram que fatores predisponentes como a doença renal crônica associada as comorbidades, Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, configuram-se como motivo principal para a intervenção terapêutica cirúrgica, sendo de forma complementar, a inserção de imunossupressores para evitar a rejeição do enxerto ou órgão renal. Entretanto, o uso destes medicamentos podem acarretar no organismo efeitos adversos, e para minimiza-los é fundamental a orientação farmacológica pelo profissional farmacêutico.
Neste contexto, o farmacêutico assume papel essencial, por ser um profissional capaz de realizar intervenções sobre a farmacoterapia do uso de imunossupressores aos pós transplantados renais, sua atuação promove ao paciente melhorias que influenciam no alcance dos resultados esperados, fornecendo menor risco para a ocorrência de efeitos indesejados.
Sendo assim, o propósito das ações realizadas na assistência farmacêutica ao paciente pós transplantado que faz do uso dos imunossupressores Sirolimus e Micofelanato de Metila, devem servir como incentivo a participação destes profissionais na equipe multidisciplinar no cuidado prestado. Espera-se que o estudo sirva como fonte de conhecimento para os profissionais que estão envolvidos na assistência aos pós transplantados renais, e como incentivo propulsor para estudos futuros qualitativos e de revisão da literatura.
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1 Graduanda do curso de Farmácia.
2 Graduanda do curso de Farmácia
3 Prof. Esp. Orientador do curso de Farmácia