FACTORS ASSOCIATED WITH VERTICAL TRANSMISSION OF THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS: AN INTEGRATIVE REVIEW
FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: UNA REVISIÓN INTEGRATIVA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7845458
Michelle De Pontes Nunes1
Andressa Gomes Marinho2
Bruno nderson Guzmán Lima3
Lorena Teixeira da Silva4
Andre Luiz Ferreira da Silva5
RESUMO
Objetivo: Identificar os fatores associados à transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana disponíveis na literatura. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que foi realizada entre os meses de dezembro de 2022 a março de 2023, por meio de um levantamento na Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO), e na base de dados da SCOPUS. Utilizou-se como critério de inclusão artigos completos, em livre acesso, publicados entre 2017 a 2022, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos duplicados, de revisão, reflexão ou de debates, teses, dissertações, monografias, editoriais, cartas e manuais Resultados: as buscas resultaram um total de 3413 artigos, destes, após filtros e todas as fases metodológicas, 14 artigos foram incluídos. Os estudos evidenciaram forte associação entre vulnerabilidades socioeconômicas, diagnóstico tardio, abandono de tratamento, desarticulação dos serviços de saúde, despreparo profissional para atendimento como sendo os principais fatores que tem favorecido a transmissão vertical do HIV. Conclusão: É imprescindível a observância destes fatores para que estes sirvam de subsídio para planejamento de ações e criação de políticas públicas para que então este cenário seja modificado.
Descritores: Gravidez; Transmissão Vertical de Doença Infecciosa; HIV; Prevenção Primária.
ABSTRACT
Objective: To identify the factors associated with vertical transmission of the human immunodeficiency virus available in the literature. Method: This integrative literature review will be carried out between December 2022 to March 2023 through a survey in the Online Scientific Electronic Library (SciELO) and the SCOPUS database. Full and open-access articles were used as inclusion criteria, published between 2017 and 2022 in Portuguese, English, and Spanish. Duplicate articles, reviews, reflections or debates, theses, dissertations, monographs, editorials, letters, and manuals were excluded. Results: The searches resulted in a total of 3,413 articles, of which, after filters and all methodological phases, 14 articles were included. The studies showed a strong association between socioeconomic vulnerabilities, late diagnosis, treatment abandonment, disarticulation of health services, and professional unpreparedness for care as the main factors that have favored the vertical transmission of HIV. Conclusion: It is essential to observe these finds in the literature as they serve as a subsidy for planning actions and creating public policies to modify this scenario.
Keywords: Pregnancy; Infectious Disease Transmission Vertical; HIV; Disease Prevention.
RESUMEN
Objetivo: Identificar los factores asociados a la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana disponibles en la literatura. Método: Se trata de una revisión integrativa de la literatura, que se ha realizado entre diciembre de 2022 a marzo de 2023, por medio de un levantamiento en la Biblioteca Electrónica Científica OnLine (SciELO) en la base de datos de la SCOPUS. Se ha utilizado como criterio de inclusión, artículos completos, en livre acceso abierto, publicados entre 2017 a 2022, en los idiomas portugués, inglés y español. Se excluyeron los artículos duplicados, de revisión, reflexión, debates, tesis, disertaciones, monografías, editoriales, cartas y manuales. Resultado: De las búsquedas, resultaron un total de 3.413 (tres mil cuatrocientos trece) artículos de los cuales, después de filtrados y terminado todas las fases metodológicas, se incluyeron 14 (catorce) artículos. Los estudios evidenciaron fuerte asociación entre vulnerabilidad socioeconómica, diagnóstico tardío, abandono del tratamiento, desarticulación de los servicios de salud y el pes preparó profesional para atención, cómo siendo los principales factores que favorecen a la transmisión vertical del VIH. Conclusión: Es imprescindible observar estos factores, para que sirva de apoyo para la planificación de acciones y creaciones de políticas públicas a fin de que se modifique este escenario.
Palavras chave: Embarazo; Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa; HIV; Prevención de Enfermedades
1 INTRODUÇÃO
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), causador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) identificado inicialmente no início da década de 1980, ainda permanece como um problema de saúde a nível global. Estima-se que até o ano de 2019, 38 milhões de pessoas convivam com o HIV em todo o mundo (WHO, 2020). Entre os anos de 2007 a 2021 foram notificados 381.793 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo no ano de 2020 um total de 32.701 casos novos. No que se refere aos casos de AIDS, desde o ano de 1980 até meados de 2021, foram registrados no Brasil um total de 1.045.355 de casos e 360.323 óbitos tendo HIV/Aids como causa básica (BRASIL, 2021).
No período compreendido entre o ano de 2000 a junho de 2021 foram notificados 141.025 casos de infecção pelo HIV em gestantes, sendo estas em sua maioria com faixa etária entre 20 a 24 anos (27,5%). Identifica-se que nas últimas décadas houve um aumento de 30,3% na taxa de detecção do HIV em gestantes, fato que pode estar relacionado à ampliação do diagnóstico durante o pré-natal e às ações da vigilância epidemiológica (BRASIL, 2021).
No que tange a transmissão vertical (TV) do HIV, estima-se que 65% ocorra durante o trabalho de parto e o período expulsivo e 35% ainda na fase intrauterina, porém há o risco para transmissão viral durante a amamentação materna (BRASIL, 2010). Porém com a adoção de medidas de profilaxia durante a gestação e parto, o risco para TV do HIV pode ser menor que 2% (AYALA; MOREIRA, 2016). No entanto, somente com aplicação ampla de intervenções eficazes poderão resultar em uma redução significativa na incidência de casos de TV do vírus do HIV em neonatos.
Apesar dos avanços científicos ao longo das últimas décadas, conter a propagação da doença e erradicar novas infecções em crianças, ainda se caracteriza como um importante problema de saúde que vem desafiando pesquisadores e entidades que buscam estratégias que consigam modificar o atual cenário (WHO, 2019).
Neste sentido, o Ministério da saúde (MS), através do Programa Nacional de DST e AIDS, estabeleceu estratégias de prevenção por meio do Manual de Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes (BRASIL, 2006). Estas estratégias quando implementadas nas diversas etapas como pré-natal, parto e puerpério, as taxas de TV podem ser reduzidas a zero (BRASIL, 2018).
Dentre as ações preconizadas estão, realização de exames laboratoriais com testagem para o HIV, prioritariamente durante a primeira consulta de pré-natal e no início do terceiro trimestre da gestação, bem como aconselhamento pré e pós testes. Na ocorrência do diagnóstico para infecção do HIV, a gestante deverá ser referenciada para o Serviço de Atenção Especializada (SAE) para acompanhamento e realização de pré-natal de alto risco e início do tratamento com antirretrovirais (TARV), a Zidovudina (AZT) (BRASIL, 2012).
A gestante diagnosticada e referenciada ao SAE, ao iniciar acompanhamento terá abordagem referente aos dados clínicos, busca por comorbidades, hábitos de vida, prevenção de agravos, orientações, sensibilização e esclarecimento para início do TARV visando a profilaxia da TV do HIV (BRASIL, 2012).
Múltiplos fatores têm contribuído para o crescimento da TV no Brasil. Destaca-se a desarticulação entre os serviços de atendimento à gestante com HIV, déficit na testagem para investigar HIV, a necessidade de ampliação dos programas de prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) e fragilidades nas orientações durante o pré-natal. Infere-se que se estes aspectos forem modificados o atual cenário poderá ser modificado, possibilitando diagnóstico em tempo oportuno e consequentemente a prevenção de novos casos de TV do HIV. Portanto, para atingir a eliminação da TV-HIV é necessário compreender os determinantes e riscos relacionados ao entorno dessa problemática (MACEDO et al., 2009).
No que concerne aos os obstáculos para adesão ao tratamento, destacam-se: ainda o acesso ao diagnóstico precoce, déficit organizacional e implementação de medidas para prevenção, despreparo profissional para o manejo das gestantes, falta de acesso a informações a respeito da infecção, evolução clínica e tratamento podem caracterizar-se como importantes entraves aumentando as chances da não adesão ou abandono do tratamento, possibilitando um desfecho desfavorável (BRASIL, 2018; PEDROSA et al., 2017; PADOIN et al., 2011).
As diretrizes do sistema único de saúde (SUS) preconizam que a Atenção Primária à Saúde (APS) seja a porta de entrada da gestante ao sistema de saúde, onde está receberá assistência de forma integral e longitudinal, garantindo assim a formação de vínculo entre a gestante-profissional-família (BRASIL, 2011; BRASIL, 2012; BRASIL 2017; FLÔR et al., 2017).
A estratégia de promoção da saúde na APS pode ser disposta em dois eixos: o primeiro deles possui como objetivo aproximar as ações de promoção e prevenção de doenças, tendo como foco evitá-las através da mudança dos comportamentos tidos como “de risco”. O segundo possui como estratégia que envolve o sujeito como co-responsável no processo saúde-doença, sendo este protagonista do cuidado e sendo visto de maneira holística, sendo capaz de atingir os determinantes sociais da saúde (LIMA et al., 2017).
Portanto, faz-se necessária uma maior interação entre a APS e o serviço de referência, de modo que a assistência esteja integrada e promova atenção e cuidado dos quais possibilitem o desfecho favorável para o neonato (MIRANDA et al., 2016). Neste sentido, ações que possibilitem a educação em saúde, devem ser exploradas para a efetiva promoção da saúde das usuárias, possibilitando acolhimento, segurança e conforto (SILVA et al., 2020).
Em observância à crescente incidência da infecção por HIV em gestantes, aquém das metas preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), este estudo justifica-se por proporcionar uma abordagem epidemiológica e identificação dos fatores que possam influenciar na transmissão vertical do HIV, identificando então as fragilidades existentes no diagnóstico, tratamento, atenção ao pré-natal, parto e puerpério, gerando subsídio para uma melhor tomada de decisões e planejamento das ações voltadas à gestante e ao neonato.
Este estudo teve como objetivo identificar os fatores associados à transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana disponíveis na literatura.
2 MÉTODO
Trata-se de revisão integrativa da literatura, a qual é amplamente utilizada para sintetizar e aprofundar em determinado tema (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Este estudo foi organizado em seis etapas: identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/ categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos; interpretação dos resultados; e apresentação da revisão/síntese do conhecimento (GANONG, 1997).
Este tipo de estudo apresenta-se como uma ferramenta de investigação que permite à procura, a leitura crítica e a síntese das melhores evidências disponíveis acerca do tema estudado. Portanto, este poderá subsidiar a implementação de ações e intervenções efetivas na assistência à saúde, além de identificar fragilidades no processo de trabalho (SOUSA et al., 2017).
O levantamento bibliográfico foi realizado entre os meses de dezembro de 2022 a março de 2023, por meio de um levantamento na Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO), e na base de dados da SCOPUS.
A elaboração da pergunta de pesquisa obedeceu à estratégia PICO (acrônimo para paciente, intervenção, comparação, contexto) (MOOLA et al., 2015). Na qual P: Gestante; I: Prevenção e diagnóstico precoce do HIV; C: não se aplica O:Transmissão vertical do HIV. Em seguida foi formulada a estratégia de busca com o operador booleano AND ou OR como combinação estrita a partir de descritores obtidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Headings (MESH), a seguir: “Quais as produções científicas disponíveis na literatura acerca dos fatores que possam influenciar na transmissão vertical do HIV?”.
Para isso, elaborou-se duas estratégias de buscas que foram utilizadas no SciELO e na Scopus, conforme constam no Quadro 1.
Quadro 1 – Estratégias de busca
FONTE: os próprios autores, 2023.
Como critérios de inclusão, deram-se por artigos científicos completos e em livre acesso, publicados no período entre 2017 a 2022, nos idiomas português, inglês e espanhol, bem como aqueles que, em seus resultados, abordassem aspectos que respondessem à questão norteadora do estudo. Serão excluídos os artigos duplicados, de revisão, reflexão ou de debates, teses, dissertações, monografias, editoriais, cartas e manuais.
Posteriormente, a seleção dos estudos ocorreu por pares e a categorização e a análise dos resultados foi apresentada por meio do Quadro 2, contendo os autores, ano, local e tipo de estudo, objetivos, bem como os principais resultados quanto aos fatores que contribuem para transmissão vertical do HIV.
3 RESULTADOS
Com a aplicação das expressões de buscas na SciELO e SCOPUS conforme descritos no Quadro 1, consta na Figura 1 fluxograma que representa os passos executados. Portanto 12 artigos e 3401 respectivamente, totalizando 3413. Em seguida foram filtrados conforme critérios de inclusão e exclusão, obtendo-se: SciELO – total de 12 artigos completos e em livre acesso, 4 artigos foram publicados entre os anos de 2017 a 2022, destes, 1 artigo foi excluído por ser de reflexão, portanto 3 artigos foram incluídos no estudo; SCOPUS – foram encontrados 3401, destes 2655 eram artigos científicos, 1594 estavam disponíveis em livre acesso, 763 foram publicados entre 2017 a 2022, 759 eram nos idiomas português, inglês ou espanhol, os quais foram lidos seus títulos e resumos, foram excluídos os duplicados, restando portanto 11 artigos que foram lidos na íntegra e incluídos na amostra deste estudo por cumprirem com os critérios pré estabelecidos. Esta revisão está composta por um total de 14 artigos.
Figura 1- Fluxograma do processo de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos utilizados para a análise dos fatores associados à TV do HIV conforme protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.
FONTE: os próprios autores, 2023.
Após as fases do delineamento metodológico, foram incluídos 14 artigos, os quais estão representados no Quadro 2, conforme autor, ano de publicação, local, periódico, método, objetivo e principais resultados.
QUADRO 2 – Relação de artigos incluídos segundo autor, ano de publicação, local, periódico, método, objetivo e principais resultados (continua)
FONTE: os próprios autores, 2023.
QUADRO 3 – Relação de artigos incluídos segundo autor, ano de publicação, local, periódico, método, objetivo e principais resultados (continuação)
FONTE: os próprios autores, 2023.
QUADRO 4 – Relação de artigos incluídos segundo autor, ano de publicação, local, periódico, método, objetivo e principais resultados (continuação)
FONTE: os próprios autores, 2023.
QUADRO 5 – Relação de artigos incluídos segundo autor, ano de publicação, local, periódico, método, objetivo e principais resultados (final)
FONTE: os próprios autores, 2023.
4 DISCUSSÃO
No período compreendido entre os anos de 2000 a junho de 2022, no Brasil foram notificadas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) 149.591 gestantes/parturientes e puérperas com HIV. Entre 2015 a junho de 2021, 54.804 crianças foram notificadas como expostas ao HIV. Neste período, 53,6% das crianças eram do sexo feminino e 97,4% tinham menos de 1 ano de vida, no entanto estima-se uma subnotificação de aproximadamente 12%. Esta estimativa demonstra a necessidade de maiores ações de vigilância epidemiológica e completude dos dados da ficha de notificação (BRASIL, 2022).
Desde o ano de 2016, observa-se que houve um decréscimo no número de diagnósticos para o HIV durante o período gestacional, porém percebe-se um aumento no diagnóstico da infecção antes da gestação (57,4%). No ano de 2021 a cobertura de pré-natal para mulheres com HIV foi de 89,7%, porém somente em 64,4% dos casos foi relatado o uso de TARV. Estes dados são de suma importância para a identificação do cenário brasileiro. O baixo relato de TARV demonstra fragilidade nas estratégias de eliminação da TV do HIV, pois a meta do uso de tratamento durante a gestação é de ao menos 95% (BRASIL, 2022).
No que se refere ao perfil de gestantes diagnosticadas com HIV no Brasil obtém-se: faixa etária entre 20 a 29 anos, 34,3% estudaram da 5ª à 8ª série incompleta, raça/cor parda (51,8%) (BRASIL, 2022). Os dados notificados no país se assemelham com diversos estudos publicados no Brasil e em diversos outros países, sendo esta população em sua maioria com baixa escolaridade, raça/cor parda ou preta, evidenciando então diversas vulnerabilidades socioeconômicas (BRASIL, 2022; CALVO et al., 2022; ASTAWESEGN et al., 2022).
A revisão integrativa possibilitou o detalhamento dos inúmeros fatores que têm contribuído para a elevada porcentagem de TV do HIV, podendo dividi-los em dimensões individuais, coletivas, profissionais, organização dos serviços de saúde e acesso à saúde. Destaca-se que dentre os 14 artigos selecionados, 6 trouxeram em seus resultados e discussões, fatores relacionados a vulnerabilidades socioeconômicas, como: baixa renda ou ocupação não remunerada, raça/cor negra ou parda, baixa escolaridade, residiam em áreas rurais e falta de saneamento básico (BICK et al., 2018; SIQUEIRA et al., 2020; HUSSEN et al., 2020; TARIKU, 2022; CALVO et al., 2022; ASTAWESEGN et al., 2022; ALHASSAN et al., 2022). Estas vulnerabilidades evidenciam a heterogeneidade do contexto social o qual aumenta a desigualdade do acesso aos serviços de saúde e suas estratégias de prevenção. O reconhecimento destes fatores deve fornecer subsídio para tomada de decisões e criação de ações governamentais que visem a diminuição das desigualdades sociais (FENDLER et al., 2021).
No que concerne à dimensão da organização dos serviços e acesso à saúde, os estudos têm evidenciado grande risco para a transmissão da infecção quando não são realizadas a quantidade mínima de seis consultas de pré-natal e quando se tem a descontinuidade das consultas devido cancelamentos delas ou reagendamentos. Estes fatos favorecem o distanciamento das gestantes, causando a quebra do vínculo e desfavorecendo a continuidade da assistência e vigilância e saúde (SIQUEIRA et al., 2020; MANDIMA et al., 2022).
Kameni e colaboradores (2022), reforçam que as fragilidades que permeiam a interação entre os serviços componentes da rede de atenção à saúde, bem como a clareza das atribuições e responsabilidades cabíveis a cada profissional atuante no atendimento às gestantes tem sido um grande entrave e tem favorecido o diagnóstico tardio do HIV e o estabelecimento de ações que efetivamente previnem a TV da infecção. Este ainda ratifica a importância da educação em saúde para comunidade com vistas a prevenir agravos e principalmente o diagnóstico precoce e tratamento da doença.
É evidente que existem diversas fragilidades no que concerne a implementação das ações de prevenção e combate à TV do HIV, porém entende-se que o período puerperal traz mudanças para a rotina da mãe, alterações hormonais e outras situações que podem levar a maior vulnerabilidade e por consequência o abandono do TARV, causando piora do quadro clínico, transmissão da infecção via aleitamento materno (NOGUEIRA LÓPEZ et al., 2022). Entretanto, em um estudo realizado no Brasil, evidenciou-se que apesar dos diversos fatores de risco que possam influenciar na transmissão do vírus, a carga viral da mãe >1000 cópias/ml foi o fator de risco que apresentou maior associação. Portanto entende-se que a continuidade do tratamento é imprescindível e ainda muito fragilizada (MELO et al., 2017).
Estima-se que o distanciamento da assistência profissional tem exposto ainda mais os recém nascidos à doença. A realização de partos fora do ambiente hospitalar apresenta-se com risco quatro vezes maior para a transmissão da doença e o aleitamento materno em 10 vezes mais. Este distanciamento tem gerado o início tardio do acompanhamento do bebê nos serviços especializados, iniciando entre 2 a 6 meses de vida, causando agravamento dos casos (SIQUEIRA et al., 2020; ALEMU et al., 2022).
Frente a todas estas diversas vulnerabilidades expostas, nas mais diversas dimensões, surgem as ações que de fato visem implementar as diretrizes já criadas e fortemente divulgadas e recomendadas pela OMS e MS. Estas ações têm sua eficácia evidenciada nos estudos apresentados para a prevenção da TV do HIV e ampliação do tratamento (ASTAWESEGN et al., 2022). Somente por meio de estratégias que visem menor exposição aos fatores comprovadamente de risco e implementação das ações recomendadas, será possível modificar o cenário atual e então erradicar a transmissão deste vírus que tem causado desfechos desfavoráveis e causando grande impacto social e epidemiológico.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entende-se que, conforme as orientações da OMS, a implementação das estratégias para erradicação TV do HIV é imprescindível e urgente. O fortalecimento das ações para o diagnóstico precoce, pré-natal de qualidade, continuidade do tratamento e educação em saúde para a comunidade são as atividades com maior assertividade frente a problemática. Muito tem se avançado nos últimos anos, mas faz-se necessária a busca de casos de HIV não somente na gravidez, mas em toda população, para que então tenhamos índices menores de casos.
Este estudo elucida os principais fatores de risco que tem contribuído para a elevada porcentagem da infecção transmitida mãe-bebê, porém reforça-se a necessidade de outros estudos com métodos diferentes para melhor compreensão das nuances. Reforçamos também a importância da criação de políticas públicas que visem principalmente a redução das desigualdades sociais e econômicas, pois esta tem impacto relevante e pode influenciar na redução de casos e mudança do caótico cenário brasileiro e mundial.
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1https://orcid.org/0009-0005-4857-1122
2https://orcid.org/0009-0000-0973-8659
3https://orcid.org/0009-0005-7217-8494
4https://orcid.org/0000-0002-2274-1016
5https://orcid.org/0000-0002-4427-5183