REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202412261221
Carla Adriana da Cruz¹;
Orientadora: Lívia Barboza de Andrade²;
Coorientadora: Renata Carneiro Firmo³.
RESUMO
Introdução: os fatores que influenciam na mortalidade dos indivíduos que evoluíram para a forma grave da doença causada pelo coronavírus (COVID-19) precisam ser mais bem elucidados, visto que esses apresentam elevadas taxas de mortalidade. Objetivo: analisar fatores associados a mortalidade de adultos e idosos em um hospital público de referência para o tratamento da COVID-19. Métodos: estudo transversal, com adultos e idosos no período de abril a julho de 2020 num centro de enfrentamento da COVID-19, que atende exclusivamente o SUS, no nordeste do Brasil. Os dados foram coletados através de registros da gestão e organizados em um banco de dados exclusivo para pesquisa. O desfecho de interesse foi a mortalidade e suas relações com comorbidades e fatores relacionados ao internamento e ao uso da ventilação mecânica. Realizou-se uma análise inferencial para avaliar a associação entre óbito e comorbidades, além da análise multivariada. Considerado p ≤ 0,05. Resultados: analisou-se 320 pacientes, sendo 172 (53,8 %) do sexo feminino e a taxa de mortalidade encontrada foi 43,4%. A hipertensão arterial e o diabetes foram as comorbidades mais frequentes. A idade avançada, doença renal, SAPS, uso de hemodiálise na UTI, uso de ventilação mecânica e relação PaO2/FiO2 foram as variáveis associadas a maior risco de morte. O uso da ventilação mecânica aumentou em 10 vezes o risco de morte na UTI. Conclusão: em adultos e idosos com COVID-19 em terapia intensiva fatores como, idade avançada, doença renal, SAPS alto, necessidade de hemodiálise, uso de ventilação mecânica e a relação PaO2/FiO2 foram associados a maior risco de óbito.
Palavras-chave: Mortalidade, comorbidades, COVID-19, unidade de terapia intensiva
ABSTRACT
Introduction: The factors that influence the mortality of individuals who evolved to the severe form of the disease caused by the coronavirus (COVID-19) need to be better elucidated, seeing that they have high mortality rates. Objective: Analyzing the factors associated with adult and elderly mortality in a public referral hospital for the treatment of COVID-19. Methods: Cross-sectional study, with adults and elderly people from April to July 2020 in a COVID-19 control center, which exclusively serves the SUS, in northeast of Brazil. The data were collected through management records and organized in an exclusive database for research. The result of interest was mortality and its relationship with comorbidities and factors related to hospitalization and the use of mechanical ventilation. It was performed an inferential analysis in order to assess the association between death and comorbidities, in addition to multivariate analysis. It was considered p ≤ 0.05. Results: It was analyzed 320 patients, of which 172 (53.8%) were female, and mortality rate was 43.4%. Arterial hypertension and diabetes were the most frequent comorbidities. Advanced age, kidney disease, SAPS, use of hemodialysis in the ICU, use of mechanical ventilation and PaO2/FiO2 ratio were the variables associated with a higher risk of death. The use of mechanical ventilation increased the risk of death in the ICU by 10 times. Conclusion: in adults and elderly people with COVID-19 in intensive care, factors such as advanced age, kidney disease, high SAPS, need for hemodialysis, use of mechanical ventilation and the PaO2/FiO2 ratio were associated with a higher risk of death.
Keywords: Mortality, comorbidities, COVID-19, intensive care unit
INTRODUÇÃO
Desde o final de 2019, iniciou-se uma força tarefa para produção de novas informações sobre a COVID-19 (doença provocada pelo coronavírus), com a finalidade de elucidar os aspectos clínicos, epidemiológicos e determinantes que influenciam no prognóstico dos indivíduos que evoluíram para a forma grave da doença1, 2, 3, 4. Como já descrito na literatura, 15 a 20% das pessoas infectadas desenvolvem síndrome respiratória aguda grave (SRAG) secundária a COVID-19 e necessitam de hospitalização, destes, estima-se que 3 a 5% necessitam de internamentos em unidades de terapia intensiva (UTI)5.
Segundo estudo em UTI´s brasileiras, 58% dos indivíduos evoluíram para óbito, e o risco de morte foi elevado em indivíduos do sexo masculino com idade média de 63 anos, que necessitaram de intubação endotraqueal e assistência ventilatória mecânica (AVM) invasiva. O uso de ventilação mecânica em sua forma não invasiva (VNI) por sua vez, aumentou progressivamente no decorrer da pandemia devido a elevada taxa de mortalidade associada ao uso da AVM invasiva advindo de estudos ao redor do mundo, principalmente da China5.
Dentre as comorbidades mais citadas, observou-se que um em cada três pacientes com COVID-19 que desenvolveram lesão renal aguda (LRA) no curso clínico da doença e necessitaram de terapia renal substitutiva (TRS), evoluíram para óbito no Brasil, demonstrando o quanto o dano renal com necessidade dessa terapêutica pode influenciar negativamente o prognóstico da doença6, 7, 8.
No Brasil, a heterogeneidade da distribuição do acesso a saúde consiste em um fator determinante da evolução da doença, sendo associado a piores desfechos clínicos, principalmente nos estados da região norte e nordeste do país9. Foi demonstrado que pacientes internados nas UTI dessas regiões, apresentaram maior probabilidade de óbito quando comparados aos pacientes da região sudeste, evidenciando a inequidade no acesso à saúde do país10. Em Pernambuco, desde o primeiro caso diagnosticado em março de 2020 até o final de fevereiro de 2022, cerca de 57 mil pessoas evoluíram para síndrome respiratória aguda grave e necessitaram de internamento em UTI. Estimativas sugerem que aproximadamente 21.000 óbitos foram registrados11.
Múltiplos fatores interferem na evolução e desfecho dos indivíduos com COVID-19, desde fatores modificáveis a fatores não modificáveis. Diante desse cenário, elucidar os fatores que influenciam no pior desfecho de pacientes nessa região, é relevante para planejar medidas de intervenção e prevenção para redução das taxas de mortalidade. O objetivo este estudo foi analisar fatores associados a mortalidade de adultos e idosos em um hospital público referência para COVID-19 no Nordeste do Brasil.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de corte transversal em indivíduos internados em unidades de terapia intensiva referência na assistência de adultos e idosos com COVID-19 no complexo hospitalar – IMIP, localizado em Recife no estado de Pernambuco. Esse centro foi referência no atendimento a doença e recebe exclusivamente pacientes do SUS. Foram incluídos indivíduos com idade superior a 18 anos, no período de abril a julho de 2020, que apresentavam teste Reverse Transcription – Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) positivo para COVID-19 e não evoluíram para óbito nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI.
Realizou-se uma busca dos pacientes com diagnóstico confirmado para COVID-19 nas unidades de terapia intensiva para identificar aqueles que preenchessem os critérios de elegibilidade. Após a checagem dos elegíveis, os dados foram coletados através de registros secundários, próprios do setor de gestão e organizados em um banco de dados exclusivo para pesquisa (ad hoc).
O desfecho de interesse analisado foi a mortalidade e suas relações com comorbidades e fatores relacionados ao internamento e ao uso da ventilação mecânica. Para análise dos fatores de risco foram consideradas variáveis biológicas (sexo, idade) e as seguintes variáveis clínicas: presença de comorbidades como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), obesidade, cardiopatia, hepatopatia, pneumopatia, doença renal, doença oncológica e imunossuprimidos. Dados referentes ao internamento na UTI como o uso de ventilação invasiva ou não invasiva, posição prona, hemodiálise (HD), mecânica respiratória, sucesso ou falha de extubação, score de gravidade SAPS 3 (Simplified Acute Phisiology Score 3) e oxigenação (PaO2/FiO2) também foram analisados.
Realizou-se uma análise descritiva com distribuições de frequências absolutas e relativas das variáveis categóricas. A análise inferencial foi realizada para avaliar a associação entre óbito e possíveis comorbidades. Riscos relativos brutos (análise uni variada) e ajustados (análise multivariada), com intervalos de 95% de confiança, foram estimados mediante o ajuste de modelo de regressão de Poisson. Na análise multivariada, o modelo inicial foi constituído pelas variáveis com p ≤ 0,20 na análise univariada, com exceção daquelas variáveis que apresentaram colinearidade. No modelo final, ficaram as variáveis com p ≤ 0,05. Toda a análise foi realizada com o software Stata 12.1SE (StataCorp, USA).
A pesquisa atendeu as diretrizes da Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres humanos da instituição, sob número de parecer 4.052.117.
RESULTADOS
Foram analisados 320 indivíduos (conforme demonstrado na figura 1), com idade média de ± 55,63 anos, sendo 172 (53,8 %) do sexo feminino. As comorbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), e a taxa de mortalidade encontrada nesse estudo foi 43,4 %. A caracterização geral, as comorbidades, uso de ventilação mecânica, análise da mecânica respiratória, dados da extubação e oxigenação dos indivíduos incluídos no estudo, estão demonstrados na tabela 1.
Na análise univariada realizada inicialmente, as variáveis sexo, indivíduos imunossuprimidos, uso de hemodiálise na UTI, uso de posição prona, VNI, alteração na complacência e os índices de oxigenação, foram significativas para o modelo inicial. Porém, na análise multivariada realizada posteriormente, foi possível identificar associação significativa entre a idade e mortalidade, sendo indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos mais propensos a evoluir para óbito (RR: 2.14; IC: 95%: 1.41 – 3.24). Observou-se também, que pessoas com COVID-19 e doença renal (RR: 1.19; IC 95%: 1.03 – 1.37) tiveram maior risco de morte (Tabela 2).
Ouso de AVM invasiva esteve associado a maior risco de morte entre os indivíduos internados no período de estudo (RR: 10,61; IC 95%: 4,02 – 27,99), assim como naqueles que necessitaram de hemodiálise (RR: 1,24; IC 95%: 1,04 – 1, 49). A mortalidade estimada pelo SAPS ≤ 57 também esteve atrelado a maior risco de morte, sugerindo que o score SAPS foi capaz de estimar o risco relativo de morte dessa população (P = 0,021), conforme a tabela 2. Por fim, os indivíduos com relação PaO2/Fio2 < 200 também se mostraram mais propensos a evoluir para óbito (RR: 1,78; IC 95%: 1,47 – 2,17).
DISCUSSÃO
Esse estudo analisou os fatores associados ao óbito em pacientes internados em unidades de terapia intensiva de um hospital de referência para o tratamento da COVID-19 na região Nordeste. Apesar da gravidade clínica e multiplicidade de fatores que podem estar relacionados ao óbito desses indivíduos, nessa análise, a idade, doença renal crônica, SAPS >57, uso de hemodiálise, necessidade de ventilação mecânica e a oxigenação foram relacionados ao risco de óbito nessa população.
A faixa etária foi um dos fatores relacionados para maior risco de morte, que aumentou conforme a idade do indivíduo, onde observamos que pessoas com idade superior a 60 anos apresentam 2,14 vezes maior risco de morte. Esse resultado corrobora com o estudo realizado por Iannou et al, no qual indivíduos mais velhos também apresentaram maior risco. Indivíduos com idade inferior a 50 anos possuíam 0,4% de risco de óbito, enquanto indivíduos entre 50 e 64, 65 a 79 e 80 anos ou mais, apresentaram 4,1%, 13,8% e 29,7% respectivamente12. Uma outra análise realizada por Dessie et al, que reuniu dados de 423.117 pacientes, também demonstrou que a idade avançada foi associada a maior risco de morte dessa população13.
Evidências demonstram inclusive, que esses indivíduos estão 18 vezes mais predispostos a desenvolver formas mais graves da doença14, o que aumenta a probabilidade de evolução para óbito. Acredita-se que a razão dos idosos apresentarem maior risco de morte é multifatorial, e inclui mecanismos relacionados a redução da reserva física, imunológica (carga viral elevada)15,16,17 e a redução da expressão dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2, gerando maior inflamação pulmonar, especialmente naqueles idosos com doenças cardiovasculares15,18. Além disso, de acordo com Oliveira et al, a taxa de mortalidade pelo coronavírus SARS CoV2 da população com mais de 65 anos é maior nas regiões do Norte e Nordeste, devido as piores condições sociais, sendo 47,85% e 44,94%, respectivamente, enquanto nas regiões Centro-Oeste e Sul essas taxas caem a quase metade19.
A doença renal também esteve associada a mortalidade em nosso estudo. Assim como foi demonstrado em uma análise realizada na Itália, que evidenciou aumento da mortalidade de indivíduos com COVID-19 e doença renal associada, quando comparado aos indivíduos sem a doença renal20. Portóles et al, em estudo realizado na Espanha, também evidenciou que a prevalência de doença renal crônica ou lesão renal aguda foi altamente associada a mortalidade21.
Cheng et al. analisou 701 pacientes na China, destes, o dano renal ocorreu em 5,1% dos pacientes, concluindo-se que esses também apresentaram maior taxa de mortalidade22. Entretanto, o mecanismo responsável pela lesão renal ainda é controverso, acredita-se que o sistema renal seja uma rota alternativa do vírus e que o dano ocorre devido lesão nas células do túbulo renal. Apesar de ainda existirem dúvidas sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido, já é consenso na literatura que tanto a lesão renal causada pelo vírus quanto a doença renal preexistente estão claramente relacionadas aos casos fatais da COVID-1923.
Nessa análise, o SAPS 3 > 57 apresentou um bom desempenho para predizer o risco de mortalidade. No entanto, o SAPS para predizer a mortalidade de pessoas com o coronavírus ainda apresenta resultados conflitantes24, 25. Metnitz et al., analisou dados de 1.464 pacientes austríacos e concluiu que o score foi uma boa ferramenta para predizer o prognóstico de indivíduos com COVID-19 internados em unidades de terapia intensiva24. Em contrapartida, um outro estudo realizado por Kurtz et al, que reuniu dados de 30.571 pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva brasileiras, demonstrou que o SAPS pode subestimar a mortalidade em indivíduos com risco intermediário e baixo25.
O bom desempenho do SAPS em nosso estudo pode ter sido influenciado pelo estudo ter sido realizado no começo da pandemia, onde a intubação era a terapêutica inicial de melhor escolha e devido a precariedade do sistema de saúde, onde a maioria dos pacientes eram admitidos sendo ventilados por meio de reanimador manual, sem a fração de oxigênio devidamente calculada, o que gerou maior pontuação no quesito oxigenação.
Assim como já demonstrado em outros estudos26, 27, a realização de hemodiálise também esteve associada ao risco de morte nessa análise (RR = 1.24; IC:95% 1.04 – 1.49). Um estudo de realizado no Brasil demonstrou que um em cada três pacientes com COVID-19 que receberam hemodiálise evoluíram para óbito, demonstrando o quanto essa terapêutica durante o curso da doença pode influenciar negativamente o prognóstico26.
Ademais, o resultado desse estudo pode ser explicado devido a variabilidade de comorbidades presente na amostra analisada. Um estudo realizado por Tylicki et al, concluiu que a mortalidade entre indivíduos em hemodiálise com COVID foi muito alta, entretanto, essa mortalidade também esteve fortemente associada a idade avançada28, semelhante ao observado em nosso estudo, pois, 40,3% da nossa amostra foi composta de indivíduos com idade superior a 60 anos. Vale salientar, que em nosso estudo, foi analisado o fato de realizar hemodiálise na UTI, independente se o indivíduo já realizava anteriormente ou se desenvolveu lesão renal aguda em decorrência das complicações da COVID-19.
Com relação ao uso de AVM invasiva, os indivíduos que necessitaram desse suporte apresentaram 10 vezes mais risco de óbito na UTI. Esse número pode ser explicado devido o estudo ter sido realizado em um período inicial da pandemia, onde existia o desafio de tratar uma doença ainda desconhecida, sem dados suficientes para auxiliar a tomada de decisão clínica29. Nos momentos iniciais, a intubação orotraqueal era considerada como primeira linha de tratamento30, por múltiplos fatores, como o medo do contágio pela deposição de aerossóis gerado pelos meios não invasivos31, a possibilidade de lesão pulmonar auto infligida durante a respiração espontânea32e a possibilidade de desestabilização rápida de uma doença que causa hipoxemia grave33.
Em adição a isso, o uso de AVM está associado a maior chance de infecção secundária, que afeta tanto vias respiratórias quanto vias urinárias e corrente sanguínea34. Fumagalli et al. demonstrou que pacientes críticos com SDRA no curso da COVID-19 apresentam mais de 50% de chances de desenvolver pneumonia associada a ventilação, aumentando o risco de morte35.
Um estudo realizado por Zirpe et al. demonstrou que apesar de indivíduos submetidos a ventilação apresentaram um alto índice de mortalidade, quando a intubação foi feita tardiamente a mortalidade desses indivíduos também aumentava, sendo de 60% entre os indivíduos que foram intubados dentro das primeiras 48 horas de admissão e de 77,7% entre aqueles que foram submetidos a AVM após esse período. Desse modo, diante da gravidade da doença, o nosso resultado pode ser interpretado sobre outra perspectiva, visto que a mortalidade dos indivíduos que tardaram ao uso da AVM teve piores resultados, podendo ter sido pior caso os pacientes não tivessem sido intubados36. No entanto, de forma geral, ainda não existe consenso o uso de AVM nem na COVID-19, nem em outras patologias conhecidas, segundo Wunsch, a SDRA pelo SARS-CoV-2 apenas amplificou a falta de consenso sobre o assunto37.
A relação PaO2/FiO2 foi um preditor de mortalidade em nosso estudo. Zinellu et al., demonstrou que o índice é utilizado inclusive como preditor independente do tempo de internação hospitalar nos indivíduos com COVID-1938. Essa relação ter sido um preditor de mortalidade, sugere que apesar de toda inflamação sistêmica causada pelo vírus, a mortalidade desses indivíduos apresentou uma associação direta com os danos pulmonares na maioria dos casos.
Existem limitações em nosso estudo, por se tratar de uma coleta de dados secundários, além disso, pela natureza do modelo, o número de indivíduos pode ter sido limitado, o que pode afetar o poder da análise.
CONCLUSÃO
Em adultos e idosos com COVID-19 internados em terapia intensiva, fatores como, idade avançada, doença renal, SAPS alto, necessidade de hemodiálise, uso de ventilação mecânica e a relação PaO2/FiO2 foram associados a maior risco de morte.
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Tabela 1. Frequência das variáveis analisadas dos 320 pacientes com COVID-19.
HAS (Hipertensão arterial sistêmica); DM (Diabetes Mellitus); UTI (Unidade de terapia intensiva); AVM (Assistência ventilatória mecânica), VNI (Ventilação mão invasiva), SAPS (SimplifiedAcutePhysiologyScore), PaO2/FiO2 (Relação entre pressão parcial de oxigênio / fração inspirada de oxigênio)
Tabela 2. Modelo multivariável inicial e final dos fatores de risco associados ao óbito de pacientes adultos e idosos com COVID-19.
HAS (Hipertensão arterial sistêmica); DM (Diabetes Mellitus); UTI (Unidade de terapia intensiva); AVM (Assistência ventilatória mecânica), VNI (Ventilação mão invasiva), SAPS (SimplifiedAcutePhysiologyScore), PaO2/FiO2 (Relação entre pressão parcial de oxigênio / fração inspirada de oxigênio). p<0,05.
¹Pesquisadora/Mestranda. Fisioterapeuta da UTI do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando (IMIP) e da emergência do Hospital Agamenon Magalhães (HAM). Pós-graduada em Fisioterapia em UTI (Uni Redentor). Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR. Mestranda do Programa de Mestrado Profissional em Cuidados Intensivos do IMIP. Telefone: (81) 99873-3957. E-mail: carlacruzft@gmail.com;
²Pós-doutora em Ciências Pneumológicas pela UFRGS. Doutora em Saúde Materno Infantil pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Coordenadora do mestrado em cuidados intensivos do IMIP. Supervisora do Programa de Residência em Fisioterapia Respiratória do IMIP. Tutora do curso de Fisioterapia da Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Telefone: (81) 99154-8350. E-mail: ftliviabandrade@gmail.com;
³Mestre em Educação para o Ensino na Área de Saúde pela FPS. Coordenadora da fisioterapia adulto do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Tutora do curso de Fisioterapia da Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR. Telefone: (81) 99350-7337. E-mail: renatacarneirof@hotmail.com.