NECROSING FASCIITIS AFTER INJURY BY STAMBLES IN THE MAXILLOFACIAL REGION: DIAGNOSIS AND CLINICAL MANAGEMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8017354
Luciana Carolina Rodrigues Barros;
Amanda Ferreira de Souza;
Everton Glaucon da Silva Ferreira;
Maria Eduarda Lima Araujo Marques;
Hiago Ferreira Rosa;
Gabriela Leite Loyola;
Fernanda Miranda Silva;
Tayane Heidy de Oliveira;
Yuri Estorari Mineu Costa;
Felipe Dos Santos Conceição Araújo;
Marlúcia Anjos Oliveira;
Rhuama Romana de Souza Ferreira.
RESUMO
Neste artigo, será abordado em detalhes a fasceíte necrosante após ferimento por arma branca na região maxilofacial, com foco no diagnóstico e na conduta clínica. Ademias, será discutido os sinais e sintomas locais e gerais da infecção, os métodos diagnósticos utilizados, bem como as opções terapêuticas disponíveis. Para a construção deste artigo foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados SciVerse Scopus, Scientific Eletronic Library Online (Scielo), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) e ScienceDirect, com auxílio do gerenciador de referências Mendeley. A fasceíte necrosante após ferimento por arma branca na região maxilofacial é uma complicação grave que exige um diagnóstico precoce e uma conduta clínica agressiva. O tratamento deve envolver a terapia antimicrobiana adequada, o desbridamento cirúrgico oportuno e a reconstrução quando necessário. A monitorização clínica contínua e a abordagem multidisciplinar são essenciais para alcançar melhores desfechos clínicos. A prevenção, através de medidas de segurança e conscientização, também desempenha um papel crucial na redução da incidência desses casos. O conhecimento atualizado sobre o diagnóstico e a conduta clínica dessa condição é fundamental para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento desses pacientes.
Palavras-chave: Fasceíte Necrotizante. Trauma penetrante. Fratura de mandíbula.
SUMMARY
In this article, necrotizing fasciitis after stab wounds in the maxillofacial region will be discussed in detail, focusing on diagnosis and clinical management. Ademics, the local and general signs and symptoms of the infection, the diagnostic methods used, as well as the therapeutic options available will be discussed. For the construction of this article, a bibliographical survey was carried out in the databases SciVerse Scopus, Scientific Electronic Library Online (Scielo), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) and ScienceDirect, with the help of the Mendeley reference manager. Necrotizing fasciitis after stab wounds in the maxillofacial region is a serious complication that requires early diagnosis and aggressive clinical management. Treatment should involve adequate antimicrobial therapy, timely surgical debridement, and reconstruction when necessary. Continuous clinical monitoring and a multidisciplinary approach are essential to achieve better clinical outcomes. Prevention, through safety measures and awareness, also plays a crucial role in reducing the incidence of these cases. Up-to-date knowledge about the diagnosis and clinical management of this condition is essential for health professionals involved in the treatment of these patients.
Keywords: Necrotizing Fasciitis. Penetrating trauma. Jaw fracture.
1 INTRODUÇÃO
Fasceite necrosante (FN) é uma infecção de tecidos moles que apresenta um curso clínico extremamente rápido e potencialmente fatal. Quando ocorre na região maxilofacial, após um ferimento por arma branca, a gravidade do quadro se intensifica, demandando um diagnóstico precoce e uma conduta clínica ágil e precisa (RABUEL et al., 2022).
A NF é uma infecção bacteriana grave que afeta todas as camadas da pele, incluindo a fáscia superficial. Essa condição apresenta sinais locais característicos, como dor intensa, áreas manchadas, necrose da pele, bolhas hemorrágicas, edema, diminuição da sensibilidade da pele e crepitação ao toque. Alguns sintomas gerais podem estar presentes, mas são inconsistentes, como febre ou calafrios. No entanto, certos sintomas estão associados a um quadro de sepse grave, tais como hipotensão, respiração acelerada, diminuição da produção de urina, taquicardia ou confusão mental (NARAYAN; MCCOUBREY, 2019; RABUEL et al., 2022).
A NF é uma emergência médica que requer diagnóstico e intervenção rápidos para evitar complicações graves e até mesmo a morte. A infecção se propaga rapidamente pelos tecidos, comprometendo a circulação sanguínea local e causando danos extensos. É crucial que os profissionais de saúde estejam cientes dos sinais e sintomas da NF, especialmente quando ocorre na região maxilofacial após um ferimento por arma branca (KARAN et al., 2019; NARAYAN; MCCOUBREY, 2019).
O reconhecimento precoce desses sinais e sintomas é fundamental para a adoção de medidas terapêuticas imediatas, como o início de antibioticoterapia de amplo espectro e a realização de desbridamento cirúrgico para remover o tecido infectado e necrótico. Além disso, é necessário um acompanhamento clínico cuidadoso, pois a NF pode evoluir rapidamente e causar complicações potencialmente fatais, como sepse, falência de órgãos e choque séptico (AL-RAMZI; KASSEM; ADEL, 2017; RABUEL et al., 2022).
A NF é classicamente dividida em três tipos. O tipo I geralmente ocorre devido a uma infecção polimicrobiana, geralmente envolvendo organismos aeróbicos e anaeróbicos e afetando tipicamente o tronco e o períneo (gangrena de Fournier); a manifestação clínica é semelhante à gangrena gasosa. O tipo II afeta principalmente os membros através do envolvimento monomicrobiano, incluindo Staphylococcus aureus e estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A infecção pode se espalhar localmente rapidamente e levar a complicações sistêmicas, como choque tóxico . O tipo III geralmente ocorre após lesões transmitidas pela água, pelo patógeno Vibrio vulnificus . É clinicamente próximo ao tipo II e pode se espalhar rapidamente (AL-RAMZI; KASSEM; ADEL, 2017; RABUEL et al., 2022).
Neste artigo, será abordado em detalhes a fasceíte necrosante após ferimento por arma branca na região maxilofacial, com foco no diagnóstico e na conduta clínica. Ademias, será discutido os sinais e sintomas locais e gerais da infecção, os métodos diagnósticos utilizados, bem como as opções terapêuticas disponíveis.
2 METODOLOGIA
Refere-se a uma revisão integrativa de literatura, de caráter qualitativa. A revisão de literatura permite a busca aprofundada dentro de diversos autores e referenciais sobre um tema específico, nesse caso fasceíte necrosante após ferimento por arma branca em região maxilofacial: diagnóstico e conduta clínica (PEREIRA et al., 2018).
Sendo assim, para a construção do presente artigo, foi estabelecido um roteiro metodológico baseado em seis fases, a fim de nortear a estrutura de uma revisão integrativa, sendo elas: elaboração da pergunta norteadora, organização dos critérios de inclusão e exclusão e a busca na literatura, caracterização dos dados que serão extraídos em cada estudo, análise dos estudos incluídos na pesquisa, interpretação dos resultados e apresentação da revisão.
Foi utilizada a estratégia PICOS para a elaboração da pergunta norteadora, sendo o PICOS (Patient/population/disease; Exposure or issue of interest, Comparison Intervention or issue of interest Outcome), a População (P): Pacientes com fasceíte necrosante; Intervenção (I): Tratamento reparador; Comparador (C): Não se aplica; Desfecho (O): Não se aplica; Desenho do estudo (S) = Estudos prospectivos e retrospectivos, randomizados e não randomizados sobre fasceíte necrosante após ferimento por arma branca em região maxilofacial: diagnóstico e conduta clínica. Diante disso, construiu-se a questão norteadora: “como é o diagnóstico e qual deve ser a conduta em casos de fasceíte necrosante após ferimento por arma branca em região maxilofacial?” (Tabela 1).
Tabela 1 – Elementos da estratégia PICOS, Brasil, 2023.
| Componentes | Definição |
| P – população | Pacientes com fasceíte necrosante |
| I – Intervenção | Tratamento reparador |
| C – Comparador | Não se aplica |
| O – Desfecho | Não se aplica |
| S – Desenho do estudo | Estudos prospectivos e retrospectivos, randomizados e não randomizados sobre fasceíte necrosante após ferimento por arma branca em região maxilofacial: diagnóstico e conduta clínica |
Buscas avançadas foram realizadas em estratégias detalhadas e individualizadas em quatro bases de dados: SciVerse Scopus (https://www-scopus.ez43.periodicos.capes.gov.br/), Scientific Eletronic Library Online – Scielo (https://scielo.org/), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) e ScienceDirect (https://www-webofknowledge.ez43.periodicos.capes.gov.br/), com auxílio do gerenciador de referência Mendeley. Os artigos foram coletados no mês de dezembro de 2022 e contemplados entre os anos de 2000 a 2022.
A estratégia de pesquisa desenvolvida para identificar os artigos incluídos e avaliados para este estudo baseou-se em uma combinação apropriada de termos MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html), nos idiomas português e inglês.
Considerou-se como critério de inclusão os artigos completos disponíveis na íntegra nas bases de dados citadas, nos idiomas inglês e português e relacionados com o objetivo deste estudo. Os critérios de exclusão foram artigos incompletos, duplicados, resenhas, estudos in vitro e resumos.
A estratégia de pesquisa baseou-se na leitura dos títulos para encontrar estudos que investigassem a temática da pesquisa. Caso atingisse esse primeiro objetivo, posteriormente, os resumos eram lidos e, persistindo na inclusão, era feita a leitura do artigo completo. Na sequência metodológica foi realizada a busca e leitura na íntegra dos artigos pré-selecionados, os quais foram analisados para inclusão da amostra.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com base na revisão de literatura feita nas bases de dados eletrônicas citadas, foram identificados 2795 artigos científicos, dos quais 324 estavam duplicados com dois ou mais índices. Após a leitura e análise do título e resumos dos demais artigos outros 2390 foram excluídos. Assim, 81 artigos foram lidos na integra e, com base nos critérios de inclusão e exclusão, apenas 22 artigos foram selecionados para compor este estudo. O fluxograma com detalhamento de todas as etapas de seleção está na figura 1.
Figura 1 – Fluxograma de identificação e seleção dos estudos.
Fonte: os autores, 2023.
Fasciíte necrosante é uma infecção de tecidos moles rara, porém potencialmente devastadora, caracterizada por uma rápida propagação da infecção ao longo das estruturas fasciais. Quando ocorre na região maxilofacial, após um ferimento por arma branca, a gravidade do quadro se intensifica, demandando um diagnóstico precoce e uma conduta clínica ágil e precisa. Essa condição representa um desafio significativo para os profissionais de saúde devido à sua rápida progressão e alta taxa de mortalidade se não for prontamente reconhecida e tratada.
A fasceíte necrosante é geralmente causada por uma combinação de bactérias anaeróbicas e aeróbicas, que invadem os tecidos moles através de uma porta de entrada, como uma ferida profunda resultante de um ferimento por arma branca. A região maxilofacial é particularmente vulnerável a esse tipo de infecção devido à complexidade anatômica e à proximidade de estruturas vitais, como a cavidade oral, os seios paranasais e a base do crânio. Além disso, a presença de tecidos faciais relativamente pobres em vascularização pode contribuir para a rápida disseminação da infecção.
3.1 Métodos de diagnóstico
O diagnóstico precoce da fasceíte necrosante após um ferimento por arma branca na região maxilofacial é essencial para o sucesso do tratamento. Os sinais e sintomas iniciais podem ser sutis e incluem dor localizada, edema, eritema e febre. No entanto, à medida que a infecção se espalha, a dor se torna mais intensa, o edema aumenta rapidamente e a pele pode apresentar alterações como bolhas, necrose e crepitação subcutânea. A presença de sinais de toxemia, como hipotensão, taquicardia e alteração do estado mental, indica um estágio avançado da infecção e um prognóstico mais reservado (GOH et al., 2014; RABUEL et al., 2022).
O diagnóstico da fasceíte necrosante envolve uma combinação de avaliação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem. A confirmação definitiva é feita por meio de uma exploração cirúrgica, que permite a avaliação direta dos tecidos afetados, além da coleta de amostras para culturas e exames microbiológicos. É fundamental estabelecer o diagnóstico o mais rápido possível, a fim de iniciar imediatamente a terapia antimicrobiana apropriada e realizar a desbridamento cirúrgico dos tecidos necróticos (GOH et al., 2014; RABUEL et al., 2022; STEVENS et al., 2014).
3.2 Tratamento
O tratamento da fasceíte necrosante na região maxilofacial requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo cirurgiões bucomaxilofaciais, infectologistas, anestesiologistas e equipes de suporte. O desbridamento cirúrgico agressivo dos tecidos necróticos é a pedra angular do tratamento, associado à administração intravenosa de antibióticos de amplo espectro para combater a infecção. Em alguns casos graves, pode ser necessária a remoção de estruturas afetadas, como ossos, para controlar a infecção e evitar (LEIBLEIN et al., 2018).
A primeira etapa do tratamento envolve a administração de terapia antimicrobiana de amplo espectro. A terapia antimicrobiana empírica inicial deve cobrir uma ampla gama de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, comumente envolvidas na fasceíte necrosante. A escolha dos antibióticos deve ser baseada nas diretrizes locais e nas características do paciente, como histórico de alergias e infecções anteriores. À medida que os resultados dos testes microbiológicos se tornam disponíveis, o regime antimicrobiano pode ser ajustado de acordo com os patógenos identificados e sua suscetibilidade aos antibióticos (LEIBLEIN et al., 2018).
Além da terapia antimicrobiana, o desbridamento cirúrgico agressivo é uma etapa fundamental no tratamento da fasceíte necrosante. O desbridamento consiste na remoção cirúrgica do tecido necrótico e infectado, a fim de interromper a progressão da infecção e promover a cicatrização dos tecidos. Esse procedimento deve ser realizado o mais rapidamente possível após o diagnóstico e pode exigir múltiplas intervenções cirúrgicas, dependendo da extensão da infecção e do comprometimento dos tecidos (LEIBLEIN et al., 2018).
Em alguns casos graves, pode ser necessária a remoção de estruturas afetadas, como ossos ou dentes, para controlar a infecção e prevenir a disseminação para áreas adjacentes. Procedimentos de reconstrução, como enxertos de tecidos ou retalhos, podem ser necessários para restaurar a função e a estética da região afetada após o desbridamento cirúrgico (DE MELO et al., 2016; KARAN et al., 2019).
Além do tratamento cirúrgico e antimicrobiano, é fundamental garantir uma monitorização clínica rigorosa dos pacientes. A avaliação regular dos sinais vitais, da função renal, da oxigenação e do status geral do paciente é essencial para detectar precocemente qualquer deterioração clínica. Em casos de sepse ou instabilidade hemodinâmica, a terapia de suporte, como a administração de fluidos intravenosos, pode ser necessária (RABUEL et al., 2022).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fasceíte necrosante após ferimento por arma branca na região maxilofacial é uma complicação grave que exige um diagnóstico precoce e uma conduta clínica agressiva. O tratamento deve envolver a terapia antimicrobiana adequada, o desbridamento cirúrgico oportuno e a reconstrução quando necessário. A monitorização clínica contínua e a abordagem multidisciplinar são essenciais para alcançar melhores desfechos clínicos. A prevenção, através de medidas de segurança e conscientização, também desempenha um papel crucial na redução da incidência desses casos. O conhecimento atualizado sobre o diagnóstico e a conduta clínica dessa condição é fundamental para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento desses pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AL-RAMZI, A.; KASSEM, M.; ADEL, K. M. Necrotizing fasciitis with toxic shock syndrome in 5 month old baby: A case report. Future Dental Journal, v. 3, n. 2, p. 80–82, 2017.
DE MELO, L. A. et al. Factors associated with negative self-perception of oral health among institutionalized elderly. Ciencia e Saude Coletiva, v. 21, n. 11, p. 3339–3346, 2016.
GOH, T. et al. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. British Journal of Surgery, v. 101, n. 1, p. e119–e125, 1 jan. 2014.
KARAN, N. B. et al. Fatal orbital necrotizing fasciitis secondary to stenotrophomonas maltophilia associated stomatitis. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery, v. 120, n. 3, p. 260–262, 2019.
LEIBLEIN, M. et al. Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, v. 44, n. 2, p. 279–290, 2018.
NARAYAN, N.; MCCOUBREY, G. Necrotizing fasciitis: a plastic surgeon’s perspective. Surgery (Oxford), v. 37, n. 1, p. 33–37, 2019.
PEREIRA, A. et al. Método Qualitativo, Quantitativo ou Quali-Quanti. [s.l: s.n.].
RABUEL, V. et al. Necrotizing fasciitis: A highly fatal infection. Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, 2022.
STEVENS, D. L. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v. 59, n. 2, p. e10–e52, 15 jul. 2014.
Luciana Carolina Rodrigues Barros
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Amanda Ferreira de Souza
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