PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION IN BALANCE AND TRUNK CONTROL IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7945937
Anna Larissa de Almeida Pereira ¹
Lorrany da Silva Pereira ¹
Christiane Lopes Xavier. ²
RESUMO
Introdução: A Paralisia Cerebral (PC) é consequência de uma lesão no Sistema Nervoso Cental (SNC) em fase de desenvolvimento e da maturação encefálica da criança. Objetivo: Analisar o efeito da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) no tratamento de equilíbrio e controle de tronco em crianças com paralisia cerebral. Métodos: O estudo trata-se de uma revisão sistemática, utilizando as seguintes bases de dados National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Resultados: Após a aplicação dos filtros de inclusão e exclusão dos artigos, foi incluído apenas 3 estudos na pesquisa. Conclusão: Nos achados encontrados, conclui-se que a FNP proporciona melhorar para o equilíbrio e controle de tronco em crianças portadoras do PC, entretanto, os respectivos métodos de intervenção carecem por mais estudos que abordem a temática com maior precisão.
Palavras-chave: Paralisia Cerebral, Controle de Tronco, Equilíbrio, Fisioterapia, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva.
ABSTRACT
Introduction: Cerebral Palsy (CP) is a consequence of an injury to the Central Nervous System (CNS) in the child’s brain development and maturation phase. Objective: To analyze the effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) in the treatment of balance and trunk control in children with cerebral palsy. Methods: The study is a systematic review, using the following databases National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Results: After applying the inclusion and exclusion filters of the articles, only 3 studies were included in the search.Conclusion: In the findings found, it is concluded that PNF improves balance and trunk control in children with CP, however, the respective intervention methods require more studies that address the issue with greater precision.
Keywords: Cerebral Palsy, Trunk Control, Balance, Physical Therapy, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation.
1 INTRODUÇÃO
A Encefalopatia Crônica não Progressiva, também conhecida como paralisia cerebral (PC), ocorre por conta de uma lesão que não tem caráter progressivo no Sistema Nervoso Central, em fase de desenvolvimento, entre o período pré-natal até o segundo ano de vida do indivíduo. Podendo apresentar de maneira variável em termos de distribuição anatômica da lesão, gravidade motora e sintomas clínicos associados. (COSTA, 2022)
A PC pode ser classificada de acordo com o tipo de lesão: a atáxica, no qual se refere a hipotonia nos membros superiores e inferiores e problema de coordenação; espástica como aumento do tônus e resistência muscular ao movimento e discinética, apresentando movimentos atípicos do corpo da criança; e pela localização do trauma: hemiplegia, diplegia, quadriplegia e triplegia. Ela também pode ser dividida pelo grau da lesão, podendo ser leve, moderado e grave. (PEREIRA, 2018)
A probabilidade evolutiva do desenvolvimento das habilidades fornece um enfoque adequado para a avaliação do controle postural e dos movimentos. Os métodos evolutivos normais propiciam uma estrutura clínica útil para avaliação e tratamento dos pacientes com deficiências no controle motor. Os estágios pertencentes são a mobilidade que consiste no controle motor; a estabilidade que proporciona a capacidade de manter uma posição constante, em relação à gravidade; e a mobilidade controlada, que está envolvido com a capacidade de mudar de posição e de assumir uma nova, enquanto é mantido o controle postural. (CASTRO, 2019)
A fisioterapia tem um importante papel no tratamento da PC, com o propósito de inibir a atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular, facilitar o movimento e, dessa forma, melhorar a força, a flexibilidade e a amplitude de movimento, diminuindo bloqueios, contraturas e deformidades. As condutas fisioterapêuticas visam o desenvolvimento motor da criança para que ela aconteça o mais próximo do normal possível. Os diferentes métodos utilizados na fisioterapia serão empregados de acordo com o quadro clínico (OLIVEIRA, 2020).
Em virtude das pseudomalias, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é um método de tratamento fisioterapêutico que possui como proposição a estimulação neuromuscular adequada, através do uso de regras neurofisiológicas e de estímulos proprioceptivos, o que resulta na estimulação controlada do senso-motor. Apresenta benefícios sobre outros padrões de exercícios, visto que envolve vários grupos musculares, gerando adaptações tanto da musculatura como da capacidade respiratória. (ROCHA et al., 2021)
É de relevância a execução do estudo, tendo em vista a necessidade de mais evidências acerca do tema citado, utilizando como objetivo da pesquisa analisar o efeito da facilitação neuromuscular proprioceptiva no tratamento de equilíbrio e controle de tronco em crianças com paralisia cerebral.
2 MÉTODOS
O presente estudo, foi registrado na plataforma PROSPERO (International Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews), no dia 09 de dezembro de 2023, contendo o número CRD42022382775. Para esta pesquisa se utilizou da elaboração da Estratégia PICO que consiste na abreviação para Paciente ou problema- Paralisia Cerebral, Intervenção ou exposição- Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Comparação ou grupo controle- não apresenta e “Outcomes” ou desfecho- aumento no equilíbrio e controle de tronco.
As buscas bibliográficas desse projeto ocorreram de forma manual e nas bases de dados Publisher Medline (Pubmed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Register Of Controlled Trials (CENTRAL), para análise de ensaios clínicos randomizados nacionais e internacionais sobre o tema (Apêndice A) . Os artigos foram limitados com a publicação entre 2019 a 2023 e em todos os idiomas, pois desta forma abrange os últimos estudos sobre o tema.
Para a pesquisa dos ensaios clínicos randomizados, foram empregadas as palavras-chaves: paralisia cerebral (cerebral palsy), facilitação neuromuscular proprioceptiva (proprioceptive neuromuscular facilitation), equilíbrio (equilibrium), controle de tronco (trunk control) e crianças (Child). Na busca, aplicou-se os conectores boleanos “AND” para realizar uma combinação entre os termos e “OR” entre os termos similares apresentados na pesquisa (Apêndice B) das palavras- chaves no dicionário de sinônimo MESH (Medical Subject Headings).
Os artigos seguiram os seguintes critérios de inclusão: a) artigos científicos com estudos randomizados experimentais publicados após a última revisão sistemática sobre o tema proposto, em bases de dados nacionais e internacionais; b) estudos com crianças que tenham sido diagnosticadas com paralisia cerebral; c) estudos de intervenção com a facilitação neuromuscular proprioceptiva no qual a o intuito tenha sido para trabalhar o desenvolvimento do equilíbrio e controle de tronco.
Os artigos seguiram os seguintes critérios de exclusão: a) artigos científicos com estudos randomizados com publicações anteriores à revisões sistemáticas existentes sobre o tema; b) artigos que abordem a utilização de animais para experiência cientifica; c) artigos incompletos; d) artigos que não tenham informações coerentes aos critérios estabelecidos.
As seleções dos artigos foram realizadas por dois pesquisadores de forma independente, cada pesquisador realizou a leitura dos títulos e resumos e posteriormente todos os artigos selecionados foram lidos por completo individualmente e incluídos no estudo. Para avaliação do risco de viés irá se utilizar a escala de qualidade PEDro, com o intuito de examinar a eficiência dos estudos específicos em Fisioterapia.
3 RESULTADOS
Na busca inicial dos artigos foram encontrados 37 estudos no total, 29 na plataforma Pubmed, 3 na plataforma PEDro e 5 na plataforma Cochrane. Ao final, foram incluídos apenas 3 artigos após a análise individual de cada um deles. No Fluxograma 01, se encontra a forma de seleção dos artigos que foram incluídos no presente estudo.
FLUXOGRAMA 01- Fluxograma modificado seguindo a diretriz PRISMA para a seleção de artigo em uma revisão sistematica.
Para a análise da qualidade metodológica dos artigos selecionados, foi utilizado a escala PEDro (em anexo), que pontuou cada artigo de 1 a 11 nos critérios de elegibilidade, ao final recebendo uma nota total que pode variar de 0 a 10, pois o critério de elegibilidade não pontua nessa escala. A tabela 01 apresenta o risco de viés de cada ensaio clinico randomizado
TABELA 01- Análise de qualidade dos estudos com base na escala PEDro.
| Critérios/ artigos | NIMMY, et al, 2020 | DABHI & RAKHOLIYA, 2020 | SALPHALE et al, 2022 |
| 1.Os critérios de elegibilidade foram pontuados? | SIM | NÃO | SIM |
| 2. Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (num estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos de forma aleatória de acordo com o tratamento recebido)? | SIM | SIM | NÃO |
| 3.A alocação dos sujeitos foi secreta? | NÃO | NÃO | NÃO |
| 4.Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes? | SIM | SIM | SIM |
| 5. Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo? | NÃO | NÃO | NÃO |
| 6. Todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega? | NÃO | NÃO | NÃO |
| 7. Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado -chave, fizeram-no de forma cega? | SIM | NÃO | SIM |
| 8.Mensurações de pelo menos um resultado -chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos? | SIM | NÃO | SIM |
| 9. Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez – se a análise dos dados para pelo menos um dos resultados -chave por “intenção de tratamento”? | NÃO | NÃO | NÃO |
| 10. Os resultados das comparações estatísticas inter- grupos foram descritos para pelo menos um resultado -chave? | SIM | SIM | SIM |
| 11. O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado -chave? | SIM | SIM | SIM |
| TOTAL: | 6/10 | 4/10 | 5/10 |
Na tabela 02, é possível observar o resumo breve das características dos estudos clínicos encontrados, demonstrando seus respectivos autores, ano de publicação, tipo e quantidade de amostra, intervenção do grupo experimental, intervenção de comparação do grupo controle e resultados, onde consta a forma que foi analisado os valores obtidos na metodologia de avaliação de cada um deles.
TABELA 02- Características dos ensaios clínicos randomizados.
| Artigo | Amostra | Intervenção | Comparação | Métodos de Avaliação | Desfecho |
| Effectiveness of Pelvic Proprioceptiv e Neuromuscul ar Facilitation on Trunk Control in Children with Spastic Diplegia: A Randomized Controlled Trial. NIMMY et al, 2020. | 36 crianças com diagnóstico de diplegia espástica com idade entre 8 a 15 anos. | Facilitação Neuromuscul ar Proprioceptiv a convencional e pélvico por 30 minutos cada, uma vez ao dia, 5 dias por semana, durante 4 semanas. | Fisioterapia convencional por um total de 30 minutos, incluindo descanso períodos intermediários, uma vez por dia durante 5 dias durante 4 semanas duração. | PALM- Dispositivo Medidor de Palpação e TCMS- Escala de medição de controle do tronco | O resultado mostra uma melhora no controle do tronco, analisados a partir dos valores pontuações médias das linhas de base do dispositivo PALM- Dispositivo Medidor de Palpação e TCMS- Escala de medição de controle do tronco. |
| A Study to Evaluate the Effect of Proprioceptiv e Neuromuscul ar Facilitation Stretching on Balance and Gait in Spastic Diplegic Cerebral Palsy: An Interventiona l Study. DABHI & RAKHOLIY, 2020. | Foram avaliados 30 indivíduos com paralisia cerebral diplégica espástica, com faixa etária entre 5-12 anos. | Fisioterapia convencional e Alongamento facilitação neuromuscul ar proprioceptiv a que incluem segurar-relaxar e contrair- relaxar para 6 segundos de espera e 10 repetições e 2 minutos de descanso em entre, por 5 dias/semana por 4 semanas. | Fisioterapia convencional por 5 dias/semana por 4 semanas. | Escala Pediátrica de Equilíbrio (PBS), WeeFIM- Medida de Independência Funcional e teste de caminhada de 10 metros. | Os resultados mostraram que a fisioterapia convencional e o alongamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva são mais eficazes para melhorar a marcha, o equilíbrio e a independência funcional na paralisia cerebral diplégica espástica. Foi utilizado para avaliar o valor coletado pré e pós intervenções em ambos os grupos a análise de dados de significância de 0,05 e analise e estatística os testes para Escala Pediátrica de Equilíbrio (PBS), WeeFIM- Medida de Independência Funcional e teste de caminhada de 10 metros. |
| Effectiveness of Pelvic Proprioceptiv e Neuromuscul ar Facilitation on Balance and Gait Parameters in Children With Spastic Diplegia. SALPHALE et al, 2022. | O estudo contou com 40 participantes entre as faixas etárias de 8 a 12 anos que foram diagnosticados com Diplegia Espástica. | O grupo experimental, receberam técnicas de PNF pélvica por 15 minutos em ambos os lados, seis dias por semana, juntamente com treinamento orientado a tarefas, sentar e levantar, atividades de alcance e caminhada no solo, por 30 minutos, seis dias por semana e continuaram por quatro semanas. | No grupo controle, foi realizado apenas treinamento orientado a tarefas, que incluiu exercícios de sentar e levantar, atividades de alcance e caminhada no solo. Treinamento ou exercícios orientados para tarefas foram dados por 30 minutos, seis dias por semana e continuamente por quatro semanas. | Escala Pediátrica de Equilíbrio (PBS), valores de cadência, velocidades de marcha e Dispositivo Medidor de Palpação (PALM). | Os resultados foram calculados para ambos os grupos usando uma variedade de testes estatísticos e métodos de software. A exibição das observações pré e pós- tratamento registradas no Escala Pediátrica de Equilíbrio (PBS), valores de cadência, velocidades de marcha e Dispositivo Medidor de Palpação (PALM), em ambos os grupos, mostrou uma elevação acentuada nos valores do grupo experimental. |
4 DISCURSSÃO
De acordo com os artigos expostos, a utilização da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva realizada em conjunto com a fisioterapia convencional, obteve melhora no tratamento de equilíbrio e controle de tronco em crianças com paralisia cerebral. Cada estudo depôs de uma forma diferente para avaliar os resultados encontrados nas pesquisas, em relação ao tamanho amostral dos estudos, houve uma variação de 25 a 106 pacientes.
NIMMY, A. et al. (2020), realizou uma pesquisa com o objetivo de investigar a eficácia das técnicas de FNP pélvica no controle do tronco em crianças com diplegia espástica. Foi avaliado 36 crianças com idade de 8 a 15 anos, diagnosticadas com diplegia espástica e apresentando assimetria pélvica, mas que conseguem sentar de forma independente, seguem comandos verbais e que no Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) apresentavam estágios I a III Para aplicação do método, as mesmas foram distribuídas de forma aleatória em 2 grupos, divididos entre o grupo de intervenção e o grupo controle.
No grupo controle, os pacientes receberam o tratamento de fisioterapia convencional na forma de exercícios tronculares por 30 minutos ao dia, sendo realizado 5 dias na semana durante um período de 4 semanas. Já no grupo intervenção foi realizado técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, que consistiram no padrão de elevação Antero-depressão posterior com as técnicas de iniciação rítmica, reversão lenta e reversão estabilizadora foram dados os comandos “Pull up” e “Push down”.
Foi utilizado o dispositivo PALM- Dispositivo medidor de palpação para avaliar a inclinação pélvica e o TCMS- Escala de medição de controle de tronco para avaliar o controle de tronco pelo avaliador cego. Nos resultados apresentados pelo avaliador, a FNP pélvica junto ao tratamento convencional provou ser eficaz na redução da assimetria pélvica se comparada ao grupo controle que teve apenas o tratamento convencional, mas a diferença média entre a pontuação de mudança do dispositivo PALM indica que a FNP pélvica junto ao tratamento convencional não produziu nenhum efeito significativo na assimetria pélvica entre as crianças com diplegia espástica. No entanto, a escala TCMS dispôs que o grupo intervenção obtiveram uma média de 4,48 de melhora ao se comparar com o grupo controle
Na pesquisa de DABHI, M. & RAKHOLIYA, S. (2020), o objetivo foi avaliar o efeito do alongamento da facilitação neuromuscular proprioceptiva no equilíbrio e na marcha na paralisia cerebral diplégica espástica. Participaram desse estudo 30 crianças com idades de 5 a 12 anos, tendo como critério de inclusão pacientes que tinham diagnóstico da doença, com Função motora grossa nível I e II, com espasticidade entre e 1+ grau de acordo com escala Modificada de Ashworth e capazes de seguir instruções verbais simples. Antes de iniciar o protocolo de tratamento, foi avaliada a paralisia cerebral diplégica espástica na medida de resultado basal WeeFIM- Medida de Independência Funcional, PBS- Escala Pediátrica de equilíbrio e 10MWT-teste de caminhada de 10 metros.
Os participantes desse estudo, foram subdivididos em grupo A que corresponde ao de intervenção e Grupo B assim denominado o controle. No grupo A foi empregado a fisioterapia convencional em conjunto com a FNP, incluindo o sentar – relaxar e contrair-relaxar por 6 segundos de espera em 10 repetições e 2 minutos de descanso entre eles durante 4 semanas, enquanto o grupo controle utilizou somente a fisioterapia convencional no mesmo período de tempo.
Toda a análise estatística foi feita pelo pacote estatístico para ciências sociais (SPSS) Software estatístico versão 21.0 para Windows com nível de significância de 0,05 os testes estatísticos utilizados para analisar a Escala Pediátrica de Equilíbrio e WeeFIM no Intragrupo foi o teste de postos sinalizados de Wilcoxon e Intergrupo Teste U de Mann-Whitney, ademais para o teste de caminhada de 10 minutos para o Intragrupo Teste T Pareado e Intergrupo Teste T não pareado.
A média para PBS ao final do experimento foi de 4,66 e 0,66, WeeFIM a média 5,26 e 0,200 e para 10MWT é 0,52 e 0,050 respectivamente para os grupos A e B. Conforme os dados refletem há uma diferença significativa entre os dois grupos, aonde os pacientes que participaram do tratamento experimental demonstraram melhores resultados comparados ao tratamento convencional.
Os resultados presentes no estudo mostram que a fisioterapia convencional e o alongamento de FNP são mais eficazes para melhora da marcha, o equilíbrio e na independência funcional na paralisia cerebral diplégica espástica. Através da utilização da técnica de FNP, é visto que auxilia para o aumento da ADM, aumentando o comprimento do músculo e na eficiência neuromuscular, ajudando no alongamento das estruturas contraídas e relaxamento dos músculos hipertônicos, fortalecendo os músculos frágeis e melhorando o controle da pélvis.
SALPHALE, V.G. et al. (2022) demonstrou a eficácia do PNF pélvico nos parâmetros de equilíbrio e marcha em crianças com diplegia espástica. O estudo contou com 40 participantes, que foram divididos em dois grupos de 20 sujeitos em cada grupo, denominado grupo A para o de intervenção e grupo B para o controle. Foram incluídos nesse estudo, participantes com faixas etárias de 8 a 12 anos, diagnosticados com diplegia espástica, com capacidade de sentar e andar independente e que estão nos estágios I a III de acordo com o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa.
Os indivíduos do grupo A receberam técnicas de FNP pélvica por 15 minutos em ambos os lados, juntamente com treinamento orientado a tarefas por 30 minutos ao dia, durante 6 dias por semana e continuamente por 1 mês, enquanto os indivíduos do grupo B receberam apenas atividades orientadas a tarefas no mesmo período de tempo. As avaliações pré e pós-tratamento de todos os 40 indivíduos foram coletadas usando a Escala Pediátrica de Equilíbrio (PBS), dispositivo Medidor de Palpação (PALM) e Parâmetros de Marcha.
Os resultados obtidos com base na análise estatística mostraram uma diferença significativa entre o PBS e o GP do grupo de intervenção A e o grupo de comparação B. O grupo A emergiu com um resultado notável e positivo em seus respectivos resultados (PBS, leituras de PALM e parâmetros de marcha). As
observações da linha de base do ponto médio no PBS foram 45,8 para a classe A e 46,9 para a classe B. As leituras PALM foram de 0,67 polegadas para a classe A e 0,64 polegadas para a classe B. A cadência foi de 15,2 passos/minuto. A envergadura da passada foi de 44,2 cm para classe A e 43,45 cm para classe B. Velocidade de marcha de 0,41 m/s para classe A e 0,42 m/s para grupo B.
A pesquisa conduzida por SALPHALE et al. (2022) fornece evidências sobre a utilidade das manobras de FNP da pelve na otimização das variáveis de marcha e equilíbrio, comprovando que a fisioterapia convencional mesclada com as manobras de FNP impõe um resultado vantajoso na retificação do desalinhamento pélvico como resultado de qualquer patologia subjacente, auxiliando a criança a atingir um melhor potencial funcional, mostrando que o PNF pélvico melhora a sincronia entre a pelve e os membros inferiores.
5 CONCLUSÃO
Com base na análise dos ensaios clínicos randomizados apresentados neste estudo, foi constatado que a utilização do método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva em conjunto com a fisioterapia convencional produziu resultados positivos na melhora do equilíbrio e controle de tronco em crianças com paralisia cerebral, em comparação com a utilização apenas da fisioterapia convencional. O método foi capaz de melhorar a sincronia entre a pelve e os membros inferiores, o que contribuiu para o aumento da funcionalidade e independência das crianças. No entanto, é importante ressaltar que mais pesquisas randomizadas são necessárias para confirmar esses achados e consolidar a eficácia do método.
REFERÊNCIAS
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COSTA, J.R. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS EM UMA CLÍNICA ESCOLA EM GOIÂNIA. 2022. 34p. PONTIFÍC IA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS, ESCOLA DE CIÊNCIAS SOCIAIS E DA SAÚDE.
DABHI, M. & RAKHOLIYA, S. 2020. A Study to Evaluate the Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching on Balance and Gait in Spastic Diplegic Cerebral Palsy: An Interventional Study. Revista Indian Journal of Public Health Research & Development. Julho de 2020, vol. 11, nº 7.
NIMMY, A. et al. Effectiveness of Pelvic Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on Trunk Control in Children with Spastic
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OLIVEIRA, Rebeca C.L. et al. Benefícios motores da Realidade Virtual na
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PEREIRA, H. V. Paralisia cerebral. Revista Residência Pediátrica. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria – Rio de Janeiro. 2018;8 (supl 1):49-55.
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APÊNDICES
APÊNDICE B- Estratégia de busca dos ensaios clínicos randomizados, respectivamente, na Cochrane Library, PubMed e Plataforma PEDro.
APÊNDICE A- Busca dos sinônimos das palavras-chaves na MESH (Medical Subject Headings)
ANEXOS
Escala PEDro:
