PALLIATIVE EXTUBATION: A NARRATIVE REVIEW ON THE ROLE OF PHYSIOTHERAPY IN THE CARE OF TERMINAL PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10492828
Amanda Cibelly Melo Ferreira Lima 1
Wagner Souza Leite 2
Gabriel Guerra Rosa 3
Isabella Conceição Oliveria de Souza 4
Brena Mirelly da Silva Vidal 5
Marlon Chaves Cavalcanti 6
Wagner Antonio de Vasconcelos Wanderley 7
João Alberto Soares Bezerra 8
Donato da Silva Braz Junior 9
Roberto Bezerra da Silva 10
RESUMO
Os cuidados paliativos ainda é uma prática de baixa adesão nos cenários hospitalares, principalmente pelas más concepções difundidas socialmente. A extubação paliativa que requer de estratégias educacionais principalmente aos familiares por profissionais inseridos nos casos críticos em fase terminal. Os fisioterapeutas que lidam com manejo de ventilação mecânica e assistência contínua na terapia intensiva pode contribuir com esse processo de condução paliativa. Nesta revisão narrativa, oferecemos evidências que discutem esta temática estruturada em três eixos: percepção dos familiares sobre extubação paliativa, extubação paliativa e atuação fisioterapêutica e complicações associadas à implementação extubação paliativas.
Palavras-chave: extubação paliativa, fisioterapia, terminalidade.
ABSTRACT
Palliative care is still a practice with low adherence in hospital settings, mainly due to socially widespread misconceptions. Palliative extubation requires educational strategies, especially for family members, by professionals involved in critical cases in the terminal phase. Physiotherapists who deal with mechanical ventilation management and continuous assistance in intensive care can contribute to this palliative management process. In this narrative review, we offer evidence that discusses this topic structured around three axes: family members’ perception of palliative extubation, palliative extubation and physiotherapeutic performance and complications associated with the implementation of palliative extubation.
Keywords: palliative extubation, physiotherapy, terminal illness.
1 INTRODUÇÃO
A extubação paliativa é um procedimento que tem como objetivo retirar o suporte ventilatório de pacientes terminais em cuidados paliativos, com o intuito de melhorar a qualidade de vida e oferecer um processo de morte mais digno. Embora a extubação paliativa seja um procedimento relativamente comum em pacientes em estado terminal, ainda existem muitos desafios na assistência desses pacientes durante esse processo (AMAYA VANEGAS; GOMEZESE RIBERO, 2021; ETHIER et al., 2018). Nesse contexto, a fisioterapia tem sido cada vez mais reconhecida como uma abordagem terapêutica importante para melhorar a qualidade de vida do paciente terminal durante a extubação paliativa. A fisioterapia pode ser utilizada em diferentes momentos do processo de extubação, como preparação prévia do paciente para o procedimento, durante a retirada do suporte ventilatório, e após a extubação para prevenir ou tratar possíveis complicações (GRANDHIGE et al., 2016; KUMAR; JIM, 2010).
A compreensão do papel da fisioterapia no cuidado de pacientes em processo de extubação paliativa, fornecendo subsídios para uma prática clínica mais efetiva e compassiva, por se tratar de um procedimento delicado e muitas vezes desafiador (KUMAR; JIM, 2010; LANKEN et al., 2008). Além do manejo de limitações físico-orgânicas, aspectos emocionais e psicológicos para o paciente e sua família também estão envolvidos. Tecnicamente, ela pode ajudar na redução da dor, dispneia e na prevenção ou tratamento de complicações respiratórias (KUMAR, 2011). Além disso, a fisioterapia pode ajudar a minimizar o estresse e a ansiedade do paciente e da família, melhorando a comunicação e a interação com a equipe de saúde.
Por isso, é fundamental que os profissionais de saúde estejam preparados para incluir a fisioterapia no cuidado de pacientes em processo de extubação paliativa, entendendo seus benefícios e desafios. Dessa forma, é possível proporcionar uma assistência mais abrangente e integrada, com foco na qualidade de vida e no bem-estar do paciente e sua família, durante todo o processo de extubação paliativa (AMAYA VANEGAS; GOMEZESE RIBERO, 2021; KOK, 2015). Contudo, a prática de extubação paliativa ainda é pouco comum nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Dentre as barreiras de implementação dessa prática, pode-se citar falta de conhecimento e treinamento adequados por parte dos profissionais, além da falta de protocolos e diretrizes claras sobre execução segura da extubação paliativa (GLAJCHEN et al., 2022). Esses fatores podem levar a dificuldade de implementação desse plano de cuidado e impactar na comunicação e adesão ao plano pelos familiares do paciente. Além de questões éticas e culturais como o prolongar a vida a todo custo seja o maior malefício ao paciente naquele estágio de doença.
Diante deste cenário, o objetivo dessa breve revisão narrativa foi realizar um levantamento de evidências e discussão estruturados nos aspectos de percepção dos familiares sobre extubação paliativa, extubação paliativa e atuação fisioterapêutica e complicações associadas à implementação extubação paliativas.
2 METODOLOGIA
Para realizar esta revisão narrativa, foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed, Scopus e ScienceDirect que abordaram a extubação paliativa em pacientes em fase terminal de vida. Utilizou-se os seguintes termos de busca: “extubação paliativa”, “cuidados paliativos”, e “terapia intensiva” (Quadro 1), delimitados a idiomas português, inglês e espanhol, sem restrição de ano de publicação. Foram excluídos aqueles com indisponibilidade de acesso na íntegra mesmo após contato com autores. Esta revisão narrativa visa abordar as seguintes perguntas: 1) qual a percepção de familiares sobre extubação paliativa? 2) O que determina a indicação de extubação paliativa e a inserção do cuidado fisioterapêutico? 3) quais as complicações associadas à implementação da extubação paliativa?
As informações extraídas dos artigos foram agrupadas em subtópicos de “percepção dos familiares sobre extubação paliativa”, “extubação paliativa e atuação fisioterapêutica” e “complicações associadas à implementação extubação paliativas”.
Quadro 1: Estratégia de busca
| #1 “early extubation” AND “palliative care” |
| #2 “mechanical ventilation” AND “palliative care” AND “extubation” |
| #3 “end-of-life care” AND “extubation” AND “mechanical ventilation” |
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
PERCEPÇÃO DE FAMILIARES SOBRE EXTUBAÇAO PALIATIVA
Apesar de fatores como experiências e crenças de assistentes médicos, religião e desconhecimento prático do processo de extubação paliativa, uma das barreiras de sua implementação é a percepção familiar limitada a conceitos errôneos (FLIEGER; CHUI; KOCH-WESER, 2020; TABER et al., 2019). O senso comum sobre esse processo à percepção leiga é que esta prática está associada a atentado contra à vida e a frágil religiosidade no processo de cura. Na percepção familiar, é comum se ouvir discursos como:
“a extubação paliativa significa desistir do investimento no tratamento”, quando na verdade pode ser um recurso adicional visando alívio do conforto do paciente e melhor qualidade da fase terminal de vida (ORTEGA-CHEN et al., 2023).
“extubação paliativa é apenas para pacientes em iminência de morte”, sua indicação, na verdade, é apropriada para pacientes com prognóstico vital inaceitável no curto prazo (Charlson Comorbidity Index menor que 50%) ou com funcionalidade global extremamente comprometida (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, ECOG 4, Barthel index < 35, PALIAR Index > 7.5, independente do tempo de estimado de vida estimado (AMAYA VANEGAS; GOMEZESE RIBERO, 2021).
“extubação paliativa é dolorosa e estressante”, o procedimento pode ser realizado de forma confortável e indolor, assegurando humanização ao paciente e melhor qualidade no tempo de vida terminal. Há recomendações na literatura para uso preventivo de morfina ou benzodiazepínico infundido para redução de potencial desconforto respiratório pós-extubação (BILLINGS, 2012; MAZER; ALLIGOOD; WU, 2011).
“extubação paliativa é para pacientes que desistiram do tratamento”, ter a extubação paliativa também pode ser uma opção da escolha por conforto, que não necessariamente implica desistência de cuidados críticos (ORTEGA-CHEN et al., 2023).
Em meio a tantos conceitos equivocados acerca de cuidados paliativos e do procedimento de extubação precoce em si, a educação do paciente e familiares é essencial. Esclarecer os pacientes e familiares dos objetivos e benefícios dessa conduta é de responsabilidade compartilhada dos profissionais de saúde, incluindo o fisioterapeuta (JEYARAMAN; KATHIRESAN; GOPALSAMY, 2010). Prover informações acuradas pode ajudar na maior aderência do paciente e familiares aos cuidados paliativos em geral. É importante esclarecer sobre riscos, sobre os benefícios e o que isso implica de importância na estratégia de cuidado com o paciente (ETHIER et al., 2018; PAN et al., 2023).
Lidar com a preocupação de dor e sofrimento é parte essencial do esclarecimento a ser provido pelos profissionais da saúde aos envolvidos na atenção paliativa. Repetir termos como conforto, humanização e medicações que gerenciem sinais de dor e sofrimento do paciente é necessário como reforço aos envolvidos que a decisão é um apoio ao ente situação crítica e não o contrário (SHALAK; SHARIFF, [s.d.]; ST. MARIE, 2013).
EXTUBAÇÃO PALIATIVA E INSERÇÃO DO CUIDADO FISIOTERAPÊUTICO
Uma vez tomada a decisão de adesão à extubação paliativa, determinar o momento para o procedimento pode ser desafiador. Não apenas pela decisão ser embasada apenas no componente clínico de controle dos sintomas, como também envolvimento familiar, comunicação efetiva e protocolo padrão (COELHO; YANKASKAS, 2017; CORTEGIANI et al., 2018). O tempo de morte após extubação é bem variável e dependente do processo de doença subjacente além de outros fatores agravantes. Há estudos que relatam tempo de poucas horas ou até mesmo dias após extubação (KOK, 2015).
O adequado controle dos sinais e sintomas precisa estar estabelecido antes da extubação visando assegurar conforto. Isso envolve manejo de dor, dispneia, ansiedade ou outros sintomas (KOMPANJE; VAN DER HOVEN; BAKKER, 2008). O plano de cuidado se estende aos familiares que são ativos no processo de tomada de decisão através do apoio emocional, além da permissão de passar tempo com seu ente antes e após extubação (ADAMS et al., 2014).
Alguns dos critérios da determinação do momento clínico para elegibilidade de extubação paliativa são:
1) Prognóstico: contar com algum instrumento mensurável como Índice de Comorbidade de Charlson ou de funcionalidade como ECOG4 e Barthel e respectivos pontos de corte como anteriormente citados (CHOU et al., 2015) (XX).
2) Controle sintomático: este deve ser manejado antes mesmo da identificação à indicação de extubação paliativa, principalmente quando se trata de assegurar conforto e alívio aos sinais de estresse físico, como dor, dispneia e estresse psicológico (ORTEGA-CHEN et al., 2023).
3) Envolvimento familiar: membros familiares devem estar cientes do curso do estado de doença e engajados na tomada de decisão clínica. O acompanhamento deles é fundamental não apenas pela conduta ética da equipe de profissionais envolvida como também por aumentar as chances de adesão aos cuidados paliativos, uma vez que eles sintam valorizados em atuar junto à equipe e de oferecer conforto a seu ente (CHATURVEDI; LOISELLE; CHANDRA, 2009; MOLINA-MULA; GALLO-ESTRADA, 2020).
4) Comunicação efetiva: é a ferramenta mais importante nos momentos pré, intra e pós qualquer decisão clínica a ser tomada. É importante que todos os interessados (paciente, familiares e equipe multiprofissional) estejam esclarecidos dos objetivos e dos processos de extubação em questão (ROODBEEN et al., 2020).
No espectro das competências profissionais fisioterapeutas com vivência em terapia intensiva, sua participação no julgamento de inserir a extubação paliativa no plano de tratamento é fundamental para segurança e eficácia nessa transição de condição de suporte respiratório.
Dentre as responsabilidades esperadas desse profissional (GRANDHIGE et al., 2016), a literatura menciona:
-Prover expertise no manejo de via aérea e ventilação mecânica;
-Avaliar o status respiratório do paciente pré-extubação;
-Monitorar os sinais vitais e saturação de oxigênio basal, além de definirem uma margem de manutenção de saturação de oxigênio aceitável após remoção do suporte ventilatório invasivo;
-Oferecer suporte ventilatório necessário para alívio de desconforto respiratório;
-Facilitar desempenho funcional básico dentro da capacidade do indivíduo.
A assistência fisioterapêutica dessas competências técnicas somada à rotina de acompanhamento diário e vínculo familiar, a opinião desses profissionais podem contribuir efetivamente com os encaminhamentos do cuidado do indivíduo. Apesar que isso pode gerar um stress moral e ético ao profissional, que geralmente é superado pela educação e treinamento do profissional sobre diretrizes e sobre as estratégias de superar tais problemas (KUMAR; JIM, 2010; ORTIZ-CAMPOY et al., 2021). Uma dessas estratégias é envolver o profissional nas reuniões familiares de discussão de curso de decisões clínicas. Essas reuniões estruturadas com familiares podem ajudar o profissional a melhorar sua comunicação com indivíduos não-familiarizados como ao dirigir esclarecimentos de eventos esperados pósextubação e manejo padrão para tais eventos (GLAJCHEN et al., 2022).
Parte dessa familiarização dos profissionais de saúde com a conduta de extubação e cuidados paliativos em pacientes terminais pode ser adquirida pelo estabelecimento de protocolos. Apesar de não existir diretrizes internacionais, alguns estudos através do detalhamento metodológico e com seus desfechos podem ser norteadores para construção dos próprios protocolos institucionais alinhados com sua realidade (EFSTATHIOU et al., 2020; LANKEN et al., 2008).
O estudo de Pençanha Antonino et al (ANTONIO; ANTONIO, 2023) conduzido no Brasil realizou uma coorte prospectivo em que a retirada da ventilação mecânica invasiva sempre foi precedida pela remoção de todas as outras intervenções de suporte à vida, incluindo redução de parâmetros ventilatórios. Opioides foram administrados logo antes da extubação para redução do estresse respiratório (ROBERT et al., 2017), bloqueadores neuromusculares e outras rotinas de controle do conforto foram permanentemente interrompidos. A extubação paliativa sempre era realizada durante período diurno ao fim de semana e com extensiva descrição no prontuário eletrônico. Um achado interessante deles foi que em um hospital de pequeno porte, poucos recursos e sem vínculo com ensino conseguiu executar um protocolo que não foi associado a morte imediata dos pacientes. Esses achados ajudam a desmistificar que cuidado paliativo só seja possível em instituições de grande porte e muitos recursos, além de contribuir com maior aceitação tanto dos profissionais que se apropriam de métodos seguros quanto dos familiares envolvidos.
Em um segundo estudo realizado na China (KOK, 2015) apresentou um protocolo estruturado nos seguintes componentes: adequação de ambiente, encontros com familiares, confirmação da identificação do membro familiar representante do paciente, oferta de apoio espírito-psicossocial, definir rotina de cuidados pessoais peri-extubação paliativa, confirmação dos membros profissionais de requerida presença, uso preventivo de sedação, definição de cuidados pós-extubação paliativa e registro documental. Eles observaram ampla variação de tempo de sobrevivência pós extubação paliativa, de 3 a 97 horas.
Um estudo canadense (MOTTIAR et al., 2020) mais recente envolvendo pacientes terminais por infecção com COVID-19 estabeleceu como medidas revisão e descontinuação das medicações prescritas que não contribuem para o conforto do paciente, interrupção seletiva da monitorização cardíaca, sinais vitais, acesso e tubos adicionais. Interrupção de fluidos e nutrição que não contribuem para o conforto desta fase terminal e que podem levar a complicações como edema periférico ou pulmonar. Se necessário, cateter urinário pode ser inserido caso a retenção de urina possa causá-lo desconforto.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À EXTUBAÇÃO PALIATIVA
Assim como qualquer outro procedimento médico inerentes ao manejo da saúde do indivíduo, existem riscos e complicações que podem variar de incidência e grau de severidade. No contexto da extubação paliativa aos pacientes em fase terminal, além das principais complicações, existem os eventos esperados, que, portanto, requerem atenção dos profissionais em anteciparem medidas de alívio para eventual ocorrência (HUYNH et al., 2013). As principais complicações e eventos reportados na literatura foram:
1) Insuficiência respiratória e dispneia: um dos eventos mais comuns de ocorrer, e que usualmente são manejados por opioides para conforto (KOMPANJE; VAN DER HOVEN; BAKKER, 2008). Em algumas práticas clínicas, suporte não-invasivos como oxigenoterapia e ventilação mecânica não-invasiva são empregadas (ABERNETHY et al., 2010).
2) Estridor pós-extubação: este evento é identificado por som agudo associado a estreitamento de via aérea que aumenta a resistência da passagem de ar e causa stress respiratório ao paciente e psicológico aos familiares (KOK, 2015; KOMPANJE; VAN DER HOVEN; BAKKER, 2008).
3) Broncoaspiração e êmese: evidências apontam que episódios de broncoaspiração e êmese podem ocorrer em reflexo ao ato de extubar, sendo importante o controle de dieta, posicionamento corporal e preparo de material para minimizar desconforto clínico em caso de ocorrência (TRUOG et al., 2008).
4) Stress psicológico: neste quesito, um espectro de sinais e sintomas como delirium, agitação e ansiedade podem ocorrer. Seu controle é importante para segurança do paciente bem como facilitar medidas necessárias como aspiração de via aérea (AMAYA VANEGAS; GOMEZESE RIBERO, 2021). Em processo de morte, pode ser difícil identificar a causa do gatilho de estresse psicológico. Uso de antipsicóticos é recomendado para suprimir tais episódios de agitação, mas não reverter delirium (MCLAUGHLIN; MARIK, 2016).
5) Imprevisibilidade do tempo de sobrevivência: os estudos mostram a dificuldade dos profissionais em prover uma informação acurada do tempo de sobrevivência em pacientes pós-extubação paliativa (WHITE et al., 2016; ZHENG et al., 2023).
É importante notar que com as corretas medidas de prevenção ou resolução das eventuais complicações, os benefícios da extubação paliativa pode superar tais riscos e complicações. A decisão de realizar tal procedimento deve ser feita com devida avaliação individual do caso, especialmente alinhado integração de paciente, familiares e equipe profissional de saúde.
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A implementação da conduta de extubação paliativa e do próprio plano de cuidados paliativos a pacientes em estado de saúde terminal ainda é debatível, e não presente em muitas unidades hospitalares. Uma das barreiras de poucas evidências sobre seus benefícios é pela barreira social imposta por profissionais que pouco experienciam ou acreditam ser uma alternativa ideal para o paciente, ou pela família que tem mal concepção sobre este manejo.
Diante das evidências extraídas da literatura, é visível que a educação sobre o assunto, comunicação efetiva entre as partes envolvidas e o treinamento para apropriada condução do cuidado quando elegível são pilares essenciais para o sucesso de implementação e melhores desfechos. O fisioterapeuta, como figura representante mais comum no manejo de via aérea e ventilação mecânica e continuidade do cuidado intensivo, pode contribuir significantemente nesse processo de segurança e apoio ao paciente e familiares da extubação paliativa.
Esse processo de segurança da decisão através da educação e comunicação eficaz podem contribuir para torná-los aliados aos julgamento da equipe profissional e serem assertivos na decisão clínica. Apesar da pouca disponibilidade de protocolos na literatura, utilizar os estudos clínicos, discutir em equipe e líderes da assistência de saúde alinhado com a realidade institucional para criar seu protocolo institucional representa um avanço na qualidade da assistência.
REFERÊNCIAS
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1 Fisioterapeuta no Hospital Agamenon Magalhães, Recife, PE. Endereço: Via Local H, 37, apto 708C- Condomínio Aurora Nobre, Paulista Centro, Pernambuco. CEP: 53401-085. E-mail: amandacibelly@gmail.com
2 Fisioterapeuta no Hospital Agamenon Magalhães, Recife, PE.
3 Fisioterapeuta no Hospital Getúlio Vargas, Recife, PE.
4 Fisioterapeuta no Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife, PE.
5 Mestranda em Gerontologia pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE.
6 Enfermeiro no Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife, PE.
7 Fisioterapeuta no Hospital Otávio de Freitas, Recife, PE.
8 Enfermeiro no Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife, PE.
9 Docente do Curso Superior de Fisioterapia na Cooperativa de ensino Superior Politécnico e Universitário, Recife, PE. E-mail: donatosbj@gmail.com
10 Coordenador Pedagógico: Centro de Ensino em Saúde, Recife, PE. E-mail: bizerro_r@hotmail.com