REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7757985
Breno Monteiro Bezerra1
Priscila Pinto Brandão de Araujo2
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal3
Fabíola Brasil Roberto4
Gabriela Nunes Gonçalves Nogueira Barroso5
George Otto Florêncio Pereira6
RESUMO
A expansão rápida da maxila, ERM, é uma técnica interceptora utilizada na correção de problemas transversais do arco superior, já bastante estudada e difundida, a qual promove uma disjunção da sutura palatina mediana através de aparelhos ortopédicos como o Hyrax. Sua melhor indicação se dá em crianças em desenvolvimento, mais precisamente antes do término do pico de crescimento puberal, para tratar problemas resultantes de atresias maxilares, a qual é um estreitamento da arcada superior no sentido transversal, causando uma divergência em relação à mandíbula. As atresias maxilares podem resultar em mordidas cruzadas posteriores, apinhamentos dos dentes, falta de espaço no arco para irrupção dos dentes decíduos, interferência na fonação, mastigação, respiração e comprometimento da estética do paciente. O Hyrax é um aparelho mais bem aceito por ser dentosuportado, portanto sem contato íntimo com a mucosa palatina, causando menos irritações na mucosa e de mais fácil higienização, cumprindo com sucesso sua função de corrigir as constrições maxilares. Portanto, este trabalho, apresenta um caso clínico de expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax, para correção de uma atresia maxilar de uma paciente de 9 anos e 2 meses de idade, que se encontrava no início do surto de crescimento puberal; tal tratamento proporcionou a expansão esperada, obtendo um ganho de espaço e um melhor contorno do arco superior, favorecendo assim uma melhor relação dos arcos dentários.
Palavras-chave: Ortodontia Interceptiva. Expansão Maxilar. Hyrax.
ABSTRACT
Rapid maxillary expansion, ERM, is an intercepting technique used in the correction of transverse problems of the upper arch, which has been widely studied and disseminated, which promotes a disjunction of the medial palatal suture through orthopedic devices such as Hyrax. Its best indication is given to developing children, but just before the end of the peak of pubertal growth, to treat problems resulting from maxillary atresias, which is a narrowing of the upper arch in the transversal direction, causing a divergence in relation to the mandible. Maxillary atresias can result in posterior crossbites, crowding of dental elements, lack of space in the arch for the eruption of primary teeth, interference with phonation, chewing, breathing and compromising the patient’s aesthetics. Hyrax is a device that is better accepted because it is dentosupported, therefore without intimate contact with the palatal mucosa, causing less irritation to the mucosa and easier cleaning, successfully fulfilling its function of correcting maxillary constrictions. Therefore, this work presents a clinical case of rapid maxillary expansion with the Hyrax device, to correct maxillary atresia in a 9-year-old patient, who was at the beginning of the pubertal growth spurt; such treatment provided the expected expansion, obtaining a space gain and a better contour of the upper arch, thus favoring a better ratio of the dental arches.
Keywords: Interceptive Orthodontics. Maxillary expansion. Hyrax.
INTRODUÇÃO
A morfologia dos arcos dentários assume grande importância para uma ação mastigatória, fonética e estética bem como para a deglutição, respiração e harmonia facial. (FABRINI; GONÇALVES; FILHO, 2006). Reconhecer as características morfológicas ideais do arco dentário é essencial para que se adote uma correta abordagem ortodôntica, já que fatores ambientais, como hábitos nocivos de sucção digital e/ou interposição lingual, podem desencadear alterações morfológicas, especialmente no arco dentário superior (RIBEIRO, 2009).
Uma dessas alterações é a atresia maxilar, a qual está cada vez mais presente, caracterizada pelo estreitamento da arcada superior no sentido transversal, causando uma divergência em relação à mandíbula (USINGER; DALLANORA, 2018).
A atresia maxilar tem sua etiologia considerada multifatorial, podendo ter causas genéticas ou ambientais (BISHARA e STALEY, 1987). Seu diagnóstico baseia-se, em maior parte, nas características clínicas observadas no paciente (BRINHOLE et al., 2006).
Para Mayrink et al., (2010), nessa análise clínica se avalia a simetria e forma do arco maxilar, concavidade da abóbada palatina, largura dos corredores bucais durante o sorriso, oclusão e modo predominante de respiração do paciente (nasal ou bucal). Um amplo corredor bucal e base alar estreita são sugestivos de deficiência transversa da maxila.
Entre as opções para a correção da atresia maxilar temos a técnica Expansão Rápida da Maxila (ERM), a qual acontece pela disjunção da sutura palatina através de aparelhos ortopédicos. É bom lembrar que a expansão dos arcos dentários pode ser produzida por uma variedade de tratamentos ortodônticos e ortopédicos. (FABRINI; GONÇALVES; FILHO, 2006).
A disjunção pode ser realizada por meio de aparelhos expansores fixos como o de Haas, que é um aparelho dento-muco-suportado, Hyrax e o Disjuntor de McNamara, que são classificados como dento-suportados. Os disjuntores apresentam um parafuso expansor, localizado paralelamente à sutura palatina mediana, ativado de forma a acumular uma quantidade significativa de forças com o objetivo de romper a resistência oferecida pela referida sutura e pelas suturas pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e zigomático-maxilar (SCANAVINI et al., 2006).
A principal vantagem do disjuntor do tipo Hyrax em relação ao Haas é não possuir acrílico no palato, pois segundo Silva, (2012) é o aparelho que melhor permite ao paciente efetuar sua higienização. Também segundo Consolaro (2009) as forças aplicadas pelos aparelhos dentomucossuportados como o Haas, podem eventualmente provocar isquemia na região, por compressão das artérias palatinas, promovendo redução do fluxo sanguíneo na mucosa e submucosa do palato ou até, em casos extremos, o infarto das glândulas salivares menores, com ulceração. Uma corrente de pesquisadores afirma não serem necessários os componentes de acrílico, tendo em vista que estes dificultam a higiene e promovem irritação à mucosa do palato (WITZIG e SPAHL 1995).
No geral, a disjunção se justifica por promover segundo Bergamasco (2015), um aumento do perímetro do arco, nos casos em que há falta de espaço para irrupção dos dentes.
Pinto et al., (2006), também em seu trabalho, analisaram os resultados do tratamento em crianças utilizando aparelho tipo Hyrax e expansor removível. Os resultados indicaram que o grupo tratado com o Hyrax em relação ao grupo tratado com aparelho removível apresentou distâncias intermolares em média 3 mm maior, além de ter mostrado um aumento na profundidade do palato e maior distância intercanina. Tanto o aparelho fixo como o removível produziram mudanças significativas nas distâncias intercaninos e intermolares, porém, essas mudanças são mais efetivas, em termos de quantidade, na utilização do Hyrax.
O fator mais importante a ser considerado na opção por um determinado procedimento de expansão diz respeito à natureza da atresia, se dento-alveolar ou esquelética, o qual defendemos a expansão lenta para as atresias dento-alveolares e a expansão rápida da maxila para as atresias esqueléticas. (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997).
O tratamento durante a fase inicial da dentição mista permite o melhor uso do potencial de crescimento do paciente, com necessidade reduzida de tratamentos mais complexos, menor risco de efeitos adversos iatrogênicos, melhor colaboração do paciente e resultados melhores e mais estáveis (GOMES, 2011).
O objetivo do presente trabalho é relatar a expansão rápida de maxila em uma criança de 9 anos e 2 meses de idade, utilizando o aparelho fixo Hyrax, de maneira a observar clínica e radiograficamente os resultados desta técnica.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente L.S.B, leucoderma, gênero feminino, com 9 anos e 2 meses de idade, compareceu a clínica odontológica do Curso de Especialização de Ortodontia da Instituição Ceproeducar, relatando como queixa principal possuir dente torto.
Após a mãe da paciente assinar o termo de consentimento livre e esclarecido – (Apêndice 1), e a autorização de uso de imagem da Instituição (Apêndice 2), foi realizado a anamnese, exame clínico e solicitação de documentação ortodôntica.
Na análise facial notou-se um Padrão II, mesofacial, com boa harmonia/simetria facial; selamento labial ativo e sem exposição gengival ao sorrir (FIGURA 1 A-C).
A paciente encontrava-se na dentadura mista, com uma higiene oral deficiente, sendo também respiradora bucal. Segundo a mãe, a paciente não possui histórico de hábito bucais deletérios. No plano transversal percebeu-se uma maxila atrésica, com mordida cruzada posterior direita do dente 65, apinhamento anterior do dente 22 e falta de espaço para irrupção correta dos dentes 13 e 23. Já no trespasse vertical foi considerado normal, mas o trespasse horizontal apresentou um aumentado, medindo 4mm. Na relação de molar, tanto o direito quanto o esquerdo mostraram-se na Classe I de Angle (FIGURA 2 A-D).
Quanto à idade esquelética, na radiografia carpal observou-se a presença do gancho radiopaco no osso ganchoso, bem como a ossificação do osso psiforme, indicando o início do surto de crescimento puberal – SCP. (FIGURA 3).
No planejamento optou-se pelo tratamento em duas etapas. Na primeira uma expansão rápida da maxila utilizando o Hyrax; e na segunda instalação do aparelho fixo na técnica 4 x 2.
Inicialmente foi feita a seleção das bandas dos primeiros molares superiores 16 e 26, depois foi feito a moldagem e vazamento do molde com gesso para confecção do modelo, o qual serviria de base para a confecção do Hyrax. O aparelho foi confeccionado na própria clínica da Ceproeducar, utilizando o torno expansor com 13mm, e fio de aço 0,9 mm (FIGURA 4 A e B).
Com o aparelho Hyrax confeccionado sucedeu-se a instalação e cimentação, orientado a mãe quanto ao devido protocolo de ativação do aparelho com ¼ de volta pela manhã, e um ¼ de volta à tarde, durante 8 dias (FIGURA 5).
Figura 5 – Instalação e cimentação do aparelho Hyrax
No retorno, foi realizada uma radiografia oclusal para constatação da abertura da fissura palatina, com travamento do dispositivo de ativação com fio de amarrilho (FIGURA 6 A e B).
Após o travamento do aparelho, o mesmo agiu como uma contenção passiva, ficando por um período de sete meses, por circunstâncias da pandemia, sendo removido e solicitada nova documentação ortodôntica.
Na radiografia oclusal final, observou-se a presença de uma área radiopaca bem definida, circunscrita às margens onde ocorreu a expansão da sutura palatina, sugestivo de tecido ósseo neoformado (FIGURA 7)
Figura 7 – Radiografia oclusal com neoformação óssea em região de sutura palatina
Comparando as fotos intraorais iniciais de (A a D) e finais de (E a H) percebemos um aumento e melhor contorno do arco superior, e consequentemente um ganho de espaço para a irrupção e melhor acomodação dos dentes em processo de irrupção (FIGURA 8 A-H).
Na comparação das radiografias panorâmicas iniciais e finais é nítida a falta de espaço para a irrupção dos caninos permanentes na inicial, já na final há um ganho de espaço principalmente do lado esquerdo com uma angulação mais favorável para irrupção do dente 23 (FIGURA 9 A e B).
Figura 9 – Radiografia Panorâmica inicial e final.
Telerradiografia e traçados cefalométricos iniciais (FIGURA 10).
Telerradiografia e traçados cefalométricos finais (FIGURA 11).
Comparando as análises cefalométrica inicial e final observou-se mudanças significativas em relação a condição inicial, conforme a tabela abaixo:
DISCUSSÃO
Acredita-se que a constrição maxilar pode ser causada por diferentes fatores, como por exemplo, a respiração bucal, condição esta apresentada pela paciente. Tal constrição maxilar resultou em falta de espaço para irrupção dos caninos superiores, apinhamento anterosuperior e mordida cruzada isolada do dente 65. Desta maneira, optou-se pelo tratamento de ERM, com a utilização do aparelho Hyrax.
Segundo alguns estudos pacientes respiradores bucais submetidos à ERM podem melhorar a respiração nasal com grande percentual de sucesso. Alterações na anatomia do septo nasal e cavidade nasal (aumento da largura da cavidade nasal), abertura da sutura palatina mediana em formato triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal e melhora da respiração nasal demonstra eficácia da técnica e seu reconhecimento (GOMES et al., 2018). Tais estudos corroboram com os relatos da paciente do presente caso clínico, a qual relatou melhoras na respiração após a abertura da sutura palatina mediana.
Com uma estimativa de 8% a 23,5%, a mordida cruzada posterior é a má oclusão de maior frequência na clínica, sendo que estes números são similares tanto na dentição decídua quanto na permanente. Os fatores etiológicos podem ser hábitos viciosos, problemas respiratórios, interferências oclusais, más formações congênitas, entre outros, podendo agir isolados ou em conjunto (OLIVEIRA et al., 2015). No caso clínico em questão, pelo o fato da mordida cruzada posterior ser unitária, dente 65, sugere-se como provável causa uma interferência oclusal, mas como citado anteriormente as causas podem ser diversas.
Segundo ainda Oliveira et al., (2015), quando a mordida cruzada posterior não é corrigida precocemente pode afetar o desenvolvimento da dentição permanente, ficando mais difícil o tratamento, uma vez que a sutura palatina mediana se ossifica na idade adulta e a pressão exercida pelo aparelho pode causar sequelas. No presente caso tratado, a paciente chegou na clínica Ceproeducar em idade considerada precoce, ou seja, antes do término do surto de crescimento puberal, o qual garantiu melhores resultados na correção dos problemas transversos da paciente.
Um protocolo de expansão ortopédica prevê a ativação do aparelho de 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, até completar a expansão pretendida. Diferente do protocolo utilizado nesse caso, foi de 1/4 pela manhã e 1/4 de volta a noite por 8 dias. As ativações para cada paciente ocorreram de maneira individual, uma vez que cada paciente possuía um grau de constrição maxilar diferente do outro, assim como em relação ao tempo necessário para a expansão, o qual geralmente varia entre uma a duas semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar (CAVALCANTI et al., 2018; GOMES et al., 2018).
Ainda segundo Gomes (2018), o limite dessa expansão será comprovado clinicamente, quando as dimensões da maxila se tornaram compatíveis com as dimensões mandibulares, ou seja, quando a cúspide palatina do primeiro molar superior contacta a cúspide vestibular do primeiro molar inferior, sendo as ativações cessadas e o parafuso expansor travado com fio de amarrilho. No presente tratamento realizado, foram tomadas como referência para o término da expansão, as características clínicas dimensionais descritas pelo o autor.
Fabrini et al., (2006), analisaram em seus estudos o efeito do aparelho disjuntor Hyrax, sendo que a fase ativa compreendeu ativações diárias até alcançar uma sobrecorreção de dois a três milímetros com a abertura da sutura palatina mediana. Com o parafuso fixo, o aparelho deixou de ter a função expansora e passou a ser usado como contenção, a fim de evitar uma possível recidiva. Para o presente caso clínico, se usou também o aparelho Hyrax travado, com a função de contenção, durante sete meses após o término da ativação.
O aparelho expansor maxilar, de uma maneira geral, é bem tolerado pelos pacientes, principalmente com a melhora em curto prazo da constrição maxilar, relatando somente um pequeno desconforto nos dois primeiros dias de uso ou logo após as primeiras ativações. A observação clínica mais comum para pacientes submetidos à ERM é o surgimento do diastema interincisivo (GOMES et al., 2018). Neste caso em específico, o diastema interincisivo foi um dos principais fatores clínicos apresentado pela paciente.
Esse diastema interincisivo se deve a um dos efeitos mais desejáveis do tratamento que é a abertura da sutura palatina mediana, havendo um ganho real de massa óssea. Porém, além desse efeito ortopédico, há também uma expansão dentária com o movimento dos dentes superiores para vestibular. Estima-se que tal efeito ortodôntico corresponda, em média, a 50% da quantidade de abertura do parafuso expansor, durante as fases de dentadura decídua e mista, e cerca de 2/3 da quantidade de expansão, durante a dentadura permanente. Isto corresponde a dizer que, com o aumento da resistência óssea e sutural, espera-se um maior efeito dentário, em detrimento da separação intermaxilar. (RIBEIRO et al., 2013; GARIB et al., 2007). Ou seja, mesmo não havendo uma expansão puramente ortopédica mesmo na dentadura decídua e mista, a mesma terá melhores resultados quando feita neste período, como aconteceu no presente caso.
Para Silva, (2012), quando se compara os disjuntos dento-suportados (Hyrax) e dento-muco- suportados (Haas), os do tipo Hyrax, por não possuírem nenhum dispositivo de controle vertical, presume-se que este aparelho possa causar, em amplitude maior que os disjuntores tipo Haas, inclinações vestibulares dos dentes de apoio, agravando os efeitos colaterais no sentido vertical (SILVA, 2012). No presente trabalho, na comparação da análise cefalométrica inicial e final, o que se notou foi uma diminuição no sentido vertical de 27º para 22º do FMA, mas não implicando em desvantagem estética ou comprometendo a proporção dos terços faciais da paciente já que o mesmo ficou dentro do desvio de + 4º da referência padrão que é 25º.
Para Ribeiro et al. (2013), os pacientes com potencial ortopédico limitado, no fim do período de crescimento, os riscos e complicações durante a ERM devem ser considerados, como: extrusão dos dentes de ancoragem, reabsorção de raízes, complicações periodontais, além de dor e necrose ao tecido do palato. Estes efeitos foram relacionados tanto aos expansores dento-suportados, como aos dento-muco-suportados. Neste caso em específico, não se observou nenhum dos efeitos anteriormente citados, já que os mesmos, segundo o autor, podem estar relacionados mais a pacientes no fim do período de crescimento.
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1997), o desconforto sempre acompanha a ERM, com variação de “moderado” a “significante”, e a necessidade de emprego de medicamentos é frequente. Os mesmos sugerem o uso de analgesia administrada por via oral, meia hora antes da ativação do aparelho. No presente caso, a dor foi a única intercorrência relatada pela paciente, a qual, segundo a mãe, fazia a paciente chorar durante a ativação, perdurando por algumas horas.
Sendo assim, fizermos a prescrição de analgésico para ser administrador meia hora antes da ativação, conforme recomendado pelos os autores.
Quanto ao prognóstico de curto a longo prazo, McNamara et al., (2003), realizou um estudo para avaliar as mudanças na maxila e mandíbula em pacientes tratados com expansão rápida seguida de aparelhos fixos. A curto prazo, depois de expansão rápida da maxila e terapia com aparelhos fixos, foram observadas mudanças significativas em todas as dimensões do arco quando comparados com o grupo controle. Durante o período pós-tratamento, ocorreram ligeiras mudanças nas medições da largura do arco, tanto na maxila quanto na mandíbula do grupo tratado. A longo prazo, ocorreu um ganho no perímetro do arco maxilar e mandibular de seis milímetros. No presente caso, em um prognóstico de curto prazo, percebeu-se um aumento e melhor contorno do arco superior, e consequentemente um ganho de espaço para a irrupção e melhor acomodação dos dentes que ainda estavam em processo de irrupção, porém não foi possível analisar a longo prazo devido não ter sido concluído o tratamento com o aparelho fixo.
CONCLUSÃO
Seja pelo o extenso relato na literatura ou pelo grande sucesso e consolidação da técnica, a ERM com os disjuntores tipo Hyrax, é com certeza uma das melhores opções de tratamento para correção de problemas transversais como a atresia maxilar, isso se deve talvez a previsibilidade de seus resultados, facilidade de execução e baixos custos envolvidos.
É também de grande importância um correto diagnóstico, e sempre quando possível, executar o tratamento antes do término do pico de crescimento puberal, para que se obtenha melhores resultados.
O caso clínico apresentado neste trabalho, alcançou a expansão esperada, obtendo um ganho de espaço e um melhor contorno do arco superior, favorecendo uma melhor relação dos arcos dentários.
REFERÊNCIAS
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1Especialista em Ortodontia.
2Doutoura em Ortodontia
3Especialista em Ortodontia
4Doutoura em Ortodontia
5Doutoura em Ortodontia
6Especialista em Ortodontia
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM