REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7758009
Ikaro Onety Cordeiro1
Priscila Pinto Brandão de Araujo2
Daniel Rubens Silva de Souza3
Gabriela Nunes Gonçalves Nogueira Barroso4
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal5
RESUMO
A discrepância transversal da maxila é um componente muito frequente das más oclusões, tanto dentárias como esqueléticas, geralmente acompanhadas de atresia, mordida cruzada posterior e/ou apinhamento na arcada superior. O expansor rápido da maxila é um dispositivo ortodôntico ortopédico fixo que permite a abertura da sutura palatina mediana, aumentando assim o perímetro da arcada . Essa intervenção melhora, no que diz respeito à respiração e, em alguns casos, quando a passagem das vias aéreas são muito estreitas e atrésicas. Com o intuito de gerar maior expansão na região anterior, foi desenvolvido o expansor “em leque” que no Brasil é conhecido como “Haas Borboleta”. Uma dobradiça foi adicionada na porção posterior do aparelho com a finalidade de restringir a expansão excessiva na região intermolares. Além disso, por apresentar menores dimensões e dispensar a parte acrílica, este aparelho parece ser uma alternativa mais confortável e higiênica para o paciente. Os resultados apontaram que é de grande unanimidade que o disjuntor tipo Hyrax utilizado, por não possuir o corpo acrílico, apresenta a vantagem de ser mais higiênico, e assim, evitar irritações na mucosa palatina decorrentes da impacção alimentar.
Palavras- chave: Discrepância transversal, Maxila, Expansão rápida, Aparelho Hyrax,
ABSTRACT
The transverse discrepancy of the maxilla is a very frequent component of malocclusions, both dental and skeletal, usually accompanied by posterior crossbite and / or crowding in the upper arch. The rapid maxillary expander is a fixed orthopedic orthodontic device that allows, with only one therapeutic means, to reach the basal expansion of the osteo-maxillo-palatal apparatus, favoring the expansion of the apical base and the palatal nasal septum. This intervention improves not only the occlusal osteo-dental relationships, but also with respect to breathing and, in some cases, allows the correction of hearing problems. In order to generate greater expansion in the intercanine region, the “fan” expander, which in Brazil is known as “Haas Borboleta”, was developed. A hinge was added to the back of the device in order to restrict excessive expansion in the interpolar region. In addition, due to its smaller dimensions and dispensing with the acrylic part, this device seems to be a more comfortable and hygienic alternative for the patient. The results showed that it is highly unanimous that the Hyrax type circuit breaker used, as it does not have an acrylic body, has the advantage of being more hygienic, and thus avoid irritation of the palate mucosa resulting from food impaction.
Keywords: Transverse discrepancy, Maxilla, Rapid expansion, Hyrax appliance,
INTRODUÇÃO
O arco maxilar atrésico sempre foi de grande preocupação para aqueles que se interessaram pela regulação dos dentes e a rápida expansão deste arco, por força da separação das maxilares, tem sido discutida há quase cem anos. (HAAS, 1961; GUGLIANO, 2018).
A literatura mostra que o primeiro relato documentado de correção ortodôntica de deficiência na largura maxilar é o relatório de Angell em 1860, onde a correção foi realizada através de aparelho com parafuso expansor em jovens de 14 anos e descobriu-se que, ao ativar o parafuso expansor diariamente, ele conseguia abrir a sutura palatina mediana dentro de duas semanas. O reconhecimento deve ser atribuído aos clássicos trabalhos de Haas (1961) nos Estados Unidos, a partir da década de 60. Hass, em 1965, considerou que a expansão palatina não poderia ser vista como tratamento final dos casos, com exceção de alguns de dentadura mista. A partir de então, o aparelho de Haas (dento muco suportado) como ficou conhecido, ganhou destaque, tornando-se bastante difundido nos casos que necessitavam de expansão rápida da maxila. Biederman em 1968, idealizou aparelho dento-suportado o qual chamou de Hyrax, sendo amplamente utilizado na correção da Classe III através desta terapia e nos casos de expansão maxilar cirurgicamente assistida. (MACHADO, 2018)
A difusão dessa técnica na ortodontia mundial, foi de responsabilidade de estudos e esforços do Prof. Andrew Haas, que desenvolveu o aparelho dentomucossuportado, que leva seu nome e estabeleceu o protocolo de disjunção, permitindo os estudos dos resultados e da estabilidade desse procedimento (HAAS, 1961; RUIZ et al.; 2017).
A discrepância transversal da maxila é uma componente muito frequente das maloclusões, tanto dentárias como esqueléticas, geralmente acompanhadas de mordida cruzada posterior e/ou apinhamento na arcada superior. Introduzido na prática clínica na segunda metade do século XIX, o expansor rápido do palato não recebeu consenso imediato; somente nos últimos anos o dispositivo foi reavaliado por autores que divulgaram as suas experiências relacionadas à aplicação no campo ortodôntico. O expansor rápido é um dispositivo ortodôntico ortopédico fixo que permite, com apenas um meio terapêutico, atingir a expansão basal do aparelho ósteo-maxilar-palatino, favorecendo a expansão da base apical e do septo nasal palatino. Essa intervenção melhora não apenas as relações osteo-dentárias oclusais, mas também no que respeita à respiração e, em alguns casos, permite a correção de problemas auditivos (LEONE.IT, 2019; SICILIA, 2019).
O estudo das discrepâncias maxilares constitui na atualidade uma área de grande interesse científico na Odontologia. As deficiências transversais são deformidades dentofaciais relativamente comuns na clínica odontológica. Os pacientes nessas condições podem apresentar apinhamentos dentários, discrepâncias mandibulares, mobilidade dos dentes, perdas múltiplas dentárias, recessões gengivais, dificuldades respiratórias, sinusites de repetição, além de serem respiradores bucais. (ALMEIDA et al. 2012).
As deficiências transversais devem passar por uma análise minuciosa por meio de exame clínico, análise dos modelos de gesso, radiografias cefalométricas e oclusais na tentativa de visualizar alterações prevalentes como mordidas cruzadas anteriores, posteriores, inclinações dentoalveolares, falta de elementos dentários, prognatismo ou retrognatismo, recessão gengival, perda óssea alveolar, mobilidade dentária posterior e maturação esquelética, para se selecionar a técnica adequada de expansão maxilar.(ALMEIDA et al.; 2012)
A atresia maxilar é uma deformidade óssea, onde a maxila apresenta-se com sua dimensão transversal diminuída, podendo redundar em mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral. Por vezes, a diminuição da largura maxilar pode se restringir apenas a região anterior da maxila, o que chamamos de atresia da pré-maxila. Quando ocorre a atresia do arco maxilar de maneira generalizada, o aparelho indicado é o Hyrax convencional e nos casos onde a atresia está concentrada apenas na pré maxila, o aparelho indicado é o Hyraxs borboleta. (SANTOS-PINTO A,2006).
Dentre os aparelhos disjuntores, destacam-se o aparelho dentomucossuportado (Haas), o dentossuportado (Hyrax) e o denso suportado com cobertura oclusal de acrílico (McNamara). Tais aparelhos, tem semelhante desempenho, promovem a abertura da sutura palatina mediana, produzem o aumento transverso da maxila, da cavidade nasal, das distâncias interdentais e também do perímetro do arco dentário. (BERGAMASCO, 2015).
Dessa forma, com o intuito de gerar maior expansão na região intercanina, foi desenvolvido o expansor “em leque” que no Brasil é conhecido como “Haas Borboleta” . Uma dobradiça foi adicionada na porção posterior do aparelho com a finalidade de restringir a expansão excessiva na região intermolares. Além disso, por apresentar menores dimensões e dispensar a parte acrílica, este aparelho parece ser uma alternativa mais confortável e higiênica para o paciente (SILVA FILHO et al.., 2002; DRUMMOND et al.., 2008; FIGUEIREDO, 2011).
Na prática ortodôntica, muitas vezes há casos em que o estreitamento da arcada superior ocorre apenas na região anterior. Muitos tipos de aparelhos têm sido usados para tentar obter mais expansão na área intercaninos. Em (1996, Schellino e cols. ) projetaram um parafuso de aranha denominado “Ragno”.O desenvolvimento de um aparelho de expansão rápida, que afeta apenas a região anterior da maxila, certamente representa uma melhora significativa nos aparelhos convencionais de RME. Para muitos portadores de fenda labiopalatina, a expansão posterior é um efeito indesejável , já que a maioria da deficiência transversal se localiza na região anterior (CAPELOZZA FILHO, 1994).
É importante salientar que a escolha de um disjuntor para a correção maxilar é problemática e pode justificar-se por aspectos importantes como a estrutura óssea, os processos alveolares, a presença ou não dos elementos dentais, a higienização do paciente, a dentição quanto a ser mista ou permanente, a necessidade de um aumento maior anterior ou posterior, as inclinações dentoalveolares, as distâncias interdentais e as desestabilizações verticais. Outro fator importante a ser levantado consiste na idade do paciente, devendo-se levar em conta a sua maturação óssea para definir a melhor técnica de expansão transversal maxilar. (ALMEIDA et al.. 2012).
Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi demonstrar através de relato clínico que a expansão rápida da maxila utilizando um aparelho hyrax (modificado) em atresias anteriores, se tornando mais indicado e eficiente.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente E.G.S.T, 13 anos, gênero masculino, compareceu a clínica de especialização da Cepro Educar, a procura de tratamento ortodôntico prévio, o paciente apresentou como queixa principal que “incomodava-se com os dentes da frente serem muito para fora”. Em exame clínico de perfil, o paciente apresenta perfil convexo, ausência de selamento labial (fig 1,2 e 3).
Figuras 1, 2 e 3 – Fotografias extrabucais frontais e lateral ao início do tratamento
Em exame clínico intra oral detalhado, observou-se atresia maxilar, seguida de apinhamento superior e inferior, sobremordida, sobressaliência (fig 4,5 e 6).
Figuras 4. 5 e 6 – Vista oclusal , Frontal,Lateral direita e Lateral esquerda
Para que se pudesse estabelecer um diagnóstico preciso, foi solicitado os exames de telerradiografias em norma lateral de cabeça e radiografia panorâmica que foram feitas na própria instituição.
Figura 7 – Telerradiografia em norma lateral antes do tratamento
Pela análise da telerradiografia foi confirmado que o paciente apresentava, ao início do tratamento, um padrão facial extremamente convexo. Além disso, notava-se os incisivos superiores inclinados para o vestibular.
Figura 8 – Radiografia panorâmica
Na análise cefalométrica SNA 90° (maxila protruída), SNB 82°, ANB 8°, 1.NA 32° (incisivos superiores vestibularizados), 1-NA 8mm (Incisivos Superiores Protruídos),1.NB 21° (incisivos superiores vestibularizados), 1-NB 5mm ( incisivo inferior protrusivo). Ou seja, na avaliação do traçado cefalométrico do paciente verificou-se que a maxila e mandíbula estão bem posicionadas em relação à base do crânio, no componente dentoalveolar superior e inferior os dentes estão protruídos (fig 9).
Figura 9 – Imagens cefalométricas iniciais
Diagnóstico Inicial
Avaliamos os exames solicitados e diagnosticamos com ausência de selamento labial, atresia maxilar, apinhamento superior e inferior severo, Classe II esquelética, com os incisivos anteriores vestibularizados, classe I, relação canino ¾ de classe II do lado esquerdo e ¼ de classe II do lado direito.
Plano de tratamento
O plano de tratamento proposto foi uma expansão rápida da maxila (ERM), utilizando um aparelho Hyrax(modificado do tipo borboleta), buscando um aumento no sentido transversal anterior e um ganho significativo no perímetro do arco visando dissolver o apinhamento superior.
Sequência de tratamento
O tratamento teve início no dia 18 de outubro de 2018 com a instalação do aparelho Hyrax (fig. 10). e ativação por 10 dias de ¼ de volta de manhã e ¼ de volta à noite. Concluída a ativação, o paciente retornou a clínica e após rompimento da sutura e o aparelho Hyrax foi devidamente travado para contenção durante 90 dias aguardando o período de ossificação da sutura (fig. 11)
Figuras 10 – Instalação do aparelho expansor do tipo borboleta ou leque
Figuras 11 – Aparelho disjuntor (borboleta) após a abertura total do parafuso.
Após período de contenção o aparelho fixo foi instalado dando início ao tratamento corretivo. Iniciamos a fase de alinhamento e nivelamento em um período de 6 meses, sempre utilizando aparelhos individuais bem posicionados gerando um menor atrito ao bracket (fig.12).
Figura 12 – Instalação do aparelho corretivo e início do alinhamento e nivelamento
Com o alinhamento e nivelamento concluídos, iniciamos a fase de fechamento de espaço utilizando a técnica de deslizamento. Dando continuidade na evolução do tratamento, sempre usando arcos coordenados em fios de aço (fig. 13 e 14)
Figuras 13 e 14 – Vista oclusal fase final do alinhamento e nivelamento
Figuras 15, 16 e 17 – Vistas frontal, lateral direita e lateral esquerda durante o tratamento.
Na etapa seguinte, já conseguimos ver uma sobressaliência diminuída. Abaixo a radiografia panorâmica feita após 02 anos de tratamento.
Figura 18 – Radiografia panorâmica após 2 anos de tratamento.
Figura 19 – Telerradiografia após 2 anos de tratamento
Após o resultado das medidas cefalométricas finais, conseguimos ter uma diminuição da vestibularização dos incisivos superiores, um perfil mais equilibrado, selamento labial se faz competente. A maxila movimentou- se para baixo e para frente o que corrobora com alguns autores, afirmando esse deslocamento no período pós disjunção
Figuras 20, 21 e 22 – Fotografias extrabucais frontal e lateral ao final do tratamento
Na análise de perfil final, o perfil encontra-se mais equilibrado, devido a melhora das vias respiratórias, houve um ganho significativo na face, não demonstrando um aspecto de cansado, além disso, o selamento labial se faz competente (fig. 20,21 e 22).
Figuras 23, 24 e 25 – Fotografias oclusais laterais esquerda, frontal e lateral direita no final do tratamento.
Após 2 anos de tratamento o paciente demonstra um ótimo relacionamento no sentido antero- posterior, uma sobressaliência diminuída, um apinhamento dissolvido. Notou-se que o lado direito estava bem encaixado e em canino em classe I, porém o lado contrário ainda apresentava um canino em ¼ de classe II , a intercuspidação também estava insuficiente necessitando de uma correção.Com a avanço da pandemia a finalização do caso ainda está estático.
DISCUSSÃO
Ratifica-se que durante todo o decorrer do tratamento, tivemos um grande desafio, não só pessoal, como humano, pois o no caso exposto o paciente sofre de T.E.A (Transtorno do Espectro Autista), o que o diferenciava dos demais positivamente.
No estudo de Silva (2012), o disjuntor de haas passou a ser um método cada vez mais utilizado pelos ortodontistas, na década de 1960, como auxiliar no tratamento de casos com atresia maxilar. O aparelho é dentomucossuportado que tenta dividir a força de ativação entre os dentes e o palato, concluindo-se um maior benefício no tratamento das más-oclusões de classe II, casos de atresia maxilar grave e pacientes com insuficiência nasal, possibilitando que respiradores bucais tornem-se respiradores nasais. Wertz (1970) demonstrou, em seu trabalho, que pacientes submetidos a ERM com o propósito de melhorar apenas a respiração nasal não é justificada a não ser que, a obstrução esteja presente na porção mais inferior anterior da cavidade nasal e associada com uma deficiência maxilar.
Corroborando com Levrini (1999) algumas da deficiência da maxila se estabelece na região anterior, na pré maxila. Por muitas vezes, esse apinhamento severo se localiza na região anterior, sendo necessário expandir de maneira que o movimento se concentre principalmente na região anterior com efeito menor na região dos molares, desse modo determinado a escolha assertiva da expansão exclusiva na região anterior.
Na análise das telerradiografias em norma lateral, Scanavini et al. (2006) , Bergamasco (2015) observaram que o ponto A tem a tendência de se movimentar para frente, na maioria dos casos, e para baixo causando uma rotação horária da mandíbula. Weissheimer (2008) e Freitas (2014) concordam sobre os efeitos do avanço da maxila no período pós-disjunção, ratificando com o caso clínico.
Araújo et al (1990) , Farronato et al (2012) e Machado (2018) afirmaram que o protocolo de expansão maxilar é estabelecido após um exame clínico detalhado e deve ter em conta a variabilidade individual; são possíveis duas abordagens de tratamento no paciente em crescimento: a expansão lenta e a expansão rápida da maxila, estando disponíveis uma diversidade considerável de aparelhos expansores removíveis e fixos. O tratamento durante a fase inicial da dentição mista permite o melhor uso do potencial de crescimento do paciente, com necessidade reduzida de tratamentos mais complexos, menor risco de efeitos adversos iatrogénicos,melhor colaboração do paciente e resultando em um método preferível e estável
Haas (1961) e Tanaka et al. (2004) preconiza que os efeitos produzidos pela expansão rápida da maxila, utilizando um aparelho dento muco suportados, apresentavam, em alguns casos, verificadas injúrias nos tecidos moles do palato abaixo da porção do acrílico. Rossi et. al. (2009); Ferreira et al. (2007) são unânimes em relatar que o disjuntor tipo Hyrax, por não possuir o corpo acrílico, apresentam a vantagem de ser mais higiênico, e assim, evitar irritações na mucosa palatina decorrentes da impacção alimentar. Dessa forma, os autores corroboram que o disjuntor hyrax (modificado) ,que foi utilizado no caso clínico apresentando, proporcionam uma proteção aos tecidos moles do paciente assim como o resultado esperado
Pereira et al. (2012) e Sicilia ( 2019) asseguram que a sutura palatina mediana corresponde à união dos dois processos palatinos dos maxilares, tendo o ritmo da sua união dependente da idade. Até aos 5 anos de idade, verifica-se um crescimento mais rápido, na ordem de 1 mm por ano, assistindo-se depois a uma desaceleração até ao final de puberdade (0,25/ano), podendo existir posteriormente um crescimento residual de 1,5 mm. Após a idade de 10 anos, as primeiras extensões ósseas começam a surgir. A sutura palatina mediana permanece na fase de sin fibrose em média até aos 12-14 anos de idade no género feminino e até aos 14-16 anos em indivíduos do género masculino.De acordo com o caso clínico exposto, a idade de 13 anos, que era do nosso paciente, foi um fator importante para o sucesso do tratamento, concordando com os autores acima citados.
Doruk (2004); Sousa (2016); Capelozza (1994), afirmam que em pacientes fissurados ou em pacientes que possuem uma atresia maior na região anterior, principalmente na pré maxila, a escolha do tipo disjuntor hyrax borboleta onde se tem uma abertura em leque anterior, onde se tenha um ganho significativo no resultado maior na região anterior. Dessa forma, a escolha do aparelho Hyrax(borboleta)torna-se ideal com os casos em pacientes com atresia maxilar anterior trazendo grandes benefícios no tratamento relatado no caso acima.
CONCLUSÃO
Com base no relato de caso, corrobora-se com diversos autores e torna-se possível afirmar que as discrepâncias maxilares, atresia maxilar e mordida cruzada uni/bilateral é comumente encontrada no dia dia dos atendimentos odontológicos. O caso clínico realizado teve como base utilizar um expansor Hyrax (borboleta) almejando uma abertura maior na porção anterior da maxila, devido a sua magnitude, aumento do perímetro e o ganho transversal. Vale salientar que a utilização deste aparelho pelo fato de ser (denso, suportado) e não ter uma cobertura de acrílico na região do palato, minimiza os efeitos das injúrias ao tecido mole, favorecendo o auxílio na higienização do paciente. Com a disjunção da abertura da sutura palatina houve um ganho na desobstrução das vias aéreas superiores. A faixa etária é primordial para a escolha do tratamento em pacientes com atresia maxilar. Contudo que foi exposto a técnica se torna fácil e barata o objetivo proposto para o caso foi alcançado.
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1Especialista em Ortodontia.
2Mestre e Doutoura em Ortodontia.
3Especialista em Ortodontia.
4Mestre em Ortodontia.
5Especialista em Ortodontia.
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM