REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412230952
Sandreani da Silva Palheta
Prof. Esp. Jorge Alberto Carrazana Moya
RESUMO
A exodontia de terceiros molares inclusos é um procedimento comum na prática odontológica e bucomaxilofacial, sendo frequentemente realizado em pacientes jovens. O presente estudo tem como objetivo relatar um caso clínico de exodontia do terceiro molar inferior incluso, descrevendo o diagnóstico, o planejamento cirúrgico, a técnica utilizada e a evolução do paciente no pós-operatório. O caso envolveu a realização de uma anamnese detalhada, exame clínico e solicitação de tomografia computadorizada para avaliação da posição do dente. O tratamento incluiu a administração de anestesia local com articaína 4% e epinefrina 1:100.000, seguida de incisão na mucosa bucal e remoção do dente utilizando instrumentos cirúrgicos específicos, com atenção aos riscos potenciais. A evolução do paciente foi monitorada nas consultas de retorno, onde foram avaliados os sinais de cicatrização, possíveis complicações e o controle da dor. Os resultados mostraram que o procedimento foi bem-sucedido, com recuperação satisfatória e ausência de complicações significativas. Conclui-se então sobre a importância de um diagnóstico preciso e de um planejamento cirúrgico cuidadoso na exodontia de terceiros molares inclusos, contribuindo para a segurança do paciente e a eficácia do tratamento na prática da cirurgia bucomaxilofacial.
Palavras-chave: Exodontia. Dentes Inclusos. Cirurgia Oral. Anestesia Local.
ABSTRACT
Extraction of impacted third molars is a common procedure in dental and maxillofacial practice, and is often performed in young patients. The present study aims to report a clinical case of extraction of the mandibular third molar, describing the diagnosis, surgical planning, the technique used and the patient’s postoperative evolution. The case involved a detailed anamnesis, clinical examination and request for a CT scan to assess the position of the tooth. Treatment included the administration of local anesthesia with 4% articaine and 1:100,000 epinephrine, followed by incision in the oral mucosa and removal of the tooth using specific surgical instruments, with attention to potential risks. The patient’s evolution was monitored at the follow-up visits, where signs of healing, possible complications, and pain control were evaluated. The results showed that the procedure was successful, with satisfactory recovery and absence of significant complications. It is then concluded that an accurate diagnosis and careful surgical planning in the extraction of impacted third molars is concluded, contributing to patient safety and the efficacy of treatment in the practice of oral and maxillofacial surgery.
Keywords: Tooth extraction. Teeth Included. Oral Surgery. Local anesthesia.
1 INTRODUÇÃO
A inclusão dentária ocorre quando o dente não consegue erupcionar completamente na cavidade oral, permanecendo parcial ou totalmente retido no osso ou na gengiva, o que pode resultar em complicações clínicas ao longo do tempo. A exodontia de terceiros molares inclusos é uma das cirurgias mais realizadas na odontologia e na cirurgia bucomaxilofacial, abrangendo principalmente pacientes jovens na faixa etária de 18 a 30 anos1,2.
A retenção de terceiros molares pode ser causada por uma série de fatores. Entre as causas mais comuns estão a discrepância entre o tamanho do dente e o espaço disponível na arcada dentária, falhas no desenvolvimento folicular e alterações na inclinação axial durante a erupção. O desenvolvimento anatômico da mandíbula é um fator que contribui significativamente, pois, com a evolução humana, houve uma redução do espaço posterior nas arcadas, favorecendo a retenção dos dentes, especialmente os terceiros molares inferiores3,4.
Estudos epidemiológicos indicam que até 72% da população pode apresentar pelo menos um terceiro molar incluso, sendo a inclusão mais comum nos molares inferiores em comparação aos superiores. Embora esses dentes possam permanecer assintomáticos por longos períodos, há uma alta chance de desenvolvimento de complicações. Dentre essas complicações estão a formação de cáries em dentes vizinhos, inflamações como a pericoronarite e a possibilidade de cistos ou tumores odontogênicos associados5,6.
O tratamento dos terceiros molares inclusos pode ser preventivo ou terapêutico, sendo a extração indicada principalmente em casos sintomáticos ou com alto risco de complicações. A abordagem cirúrgica tradicional envolve a remoção completa do dente, geralmente com técnicas de ostectomia e odontosecção para dentes impactados horizontalmente. Nos últimos anos, métodos minimamente invasivos, como o uso de instrumentos piezoelétricos, ganharam espaço por reduzirem o trauma tecidual e acelerarem a recuperação do paciente7,8.
Apesar de a exodontia de terceiros molares ser considerada segura, o procedimento apresenta riscos que não devem ser negligenciados. A proximidade das raízes dos terceiros molares inferiores com o nervo alveolar inferior pode levar à parestesia temporária ou permanente, por exemplo. Em cirurgias envolvendo molares superiores, há o risco de comunicação oroantral com o seio maxilar. Além disso, complicações como alveolite seca, infecções pós-operatórias e hemorragias são relativamente comuns e requerem monitoramento rigoroso no período pós-cirúrgico imediato9,10.
A alta prevalência dos terceiros molares inclusos e o potencial de complicações justificam a importância de relatos de casos que detalhem a abordagem terapêutica. Relatos clínicos permitem documentar situações específicas e as soluções aplicadas, contribuindo para a educação e formação de cirurgiões-dentistas e especialistas em cirurgia bucomaxilofacial. A prática baseada em evidências exige que tais procedimentos sejam registrados, comparados e discutidos para aprimorar o atendimento clínico11,12.
Embora a literatura ofereça diversas orientações sobre a remoção de terceiros molares inclusos, a padronização de condutas e a definição de protocolos clínicos ainda representam desafios. As lacunas de conhecimento estão relacionadas principalmente à indicação precisa da exodontia preventiva e à comparação entre diferentes técnicas cirúrgicas, especialmente em casos de dentes com anatomia complexa ou posicionados horizontalmente13,14.
O manejo adequado de terceiros molares inclusos envolve não apenas a remoção cirúrgica, mas também um planejamento cuidadoso, que inclui avaliação radiográfica detalhada e abordagem interdisciplinar. A escolha da técnica mais apropriada deve levar em consideração fatores anatômicos, o estado de saúde do paciente e o nível de dificuldade cirúrgica. Assim, a correta indicação e execução do procedimento cirúrgico são fundamentais para evitar complicações e promover a reabilitação eficiente do paciente15,16.
A complexidade e os riscos inerentes à exodontia de terceiros molares tornam imprescindível a adoção de protocolos pós-operatórios eficazes. O controle da dor, a prevenção de infecções e o manejo adequado de possíveis complicações garantem uma recuperação satisfatória. O uso de medicações profiláticas e orientações claras ao paciente contribuem significativamente para o sucesso do tratamento17,18.
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de exodontia de terceiro molar inferior incluso, descrevendo o diagnóstico, planejamento cirúrgico, técnica utilizada e evolução do paciente.
2 RELATO DE CASO
A paciente L.S.R., 29 anos, do sexo feminino, compareceu à clínica de especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade do Amazonas (IAES) relatando dor na região posterior esquerda da mandíbula, associada a dificuldade ocasional na mastigação e leve edema local. Durante a anamnese, a paciente negou doenças sistêmicas, uso regular de medicamentos e alergias conhecidas. Não apresentou histórico prévio de cirurgias odontológicas ou procedimentos traumáticos na região.
No exame clínico extraoral, observou-se ausência de assimetrias faciais significativas, sem sinais de linfadenopatia submandibular ou cervical. A palpação das regiões de masseter e temporal foi indolor, sem indícios de trismo. No exame intraoral, foi constatada leve hiperemia na região distal do segundo molar inferior direito, indicando possível pericoronarite associada ao terceiro molar incluso. A paciente não relatava sintomatologia febril ou secreção purulenta na área. Diante do quadro clínico, foi solicitada uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para avaliação tridimensional da posição do dente 38.
A tomografia revelou que o dente 38 apresentava-se incluso, horizontal, em contato e vestibularizado em relação ao canal mandibular. Além disso, verificou-se a necessidade de uma osteotomia moderada para exposição do dente, dada a profundidade de inclusão e o grau de impacto ósseo. Após esclarecimento completo sobre os riscos e benefícios do procedimento, a paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a autorização para uso de imagem.
Com a paciente preparada, a cirurgia foi iniciada sob anestesia local com articaina 4% associada a epinefrina 1:100.000 (DFL®). O bloqueio foi realizado nos nervos alveolar inferior, lingual e bucal. A técnica de bloqueio foi complementada com infiltração na mucosa adjacente ao segundo molar, para minimizar o desconforto durante a incisão e manipulação dos tecidos.
A incisão mucoperiosteal foi realizada com um bisturi 15C (Hu-Friedy®), iniciando na margem distal do segundo molar e se estendendo em direção ao ramo mandibular. O retalho mucoperiosteal foi elevado cuidadosamente utilizando um descolador de Molt 9 (SS White®), expondo a área cirúrgica e proporcionando acesso ao osso alveolar sobrejacente ao dente incluso.
Com o campo exposto, foi realizada a osteotomia com uma broca esférica nº 8 (KG Sorensen®) acoplada a um motor cirúrgico de alta rotação (Dabi Atlante®), refrigerada com soro fisiológico estéril. A osteotomia foi feita para remover a porção óssea superior e permitir a visualização completa da coroa do dente 38. Para facilitar a remoção do dente, optou-se por uma odontosecção com uma broca diamantada 702 (KG Sorensen®), separando a coroa das raízes.
Com a odontosecção concluída, utilizou-se um elevador reto (Golgran®) para luxar a coroa e, posteriormente, as raízes remanescentes. Após a luxação eficaz, o dente foi removido em fragmentos utilizando uma pinça extratora de raiz nº 301 (Quinelato®). Durante a remoção, houve cuidado constante para evitar trauma aos tecidos adjacentes e preservar a integridade do nervo alveolar inferior.
Após a exodontia, a área foi cuidadosamente irrigada com soro fisiológico estéril para remover restos de osso e fragmentos dentários. A inspeção final do alvéolo não revelou espículas ósseas ou sinais de comunicação com o canal mandibular. Para promover a hemostasia, foi realizada uma compressão leve com gaze estéril.
A sutura foi realizada com fio de nylon 4-0 (Mononylon® – Ethicon) em pontos simples, garantindo a aproximação adequada dos bordos do retalho mucoperiosteal. Foi dada atenção especial à adaptação do retalho para minimizar o risco de exposição óssea e facilitar a cicatrização por primeira intenção.
A paciente recebeu orientações pós-operatórias completas, incluindo repouso, uso de analgésicos e anti-inflamatórios prescritos (ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas) e compressas frias nas primeiras 24 horas. A paciente foi liberada da clínica em bom estado geral, com acompanhamento agendado para 7 dias após a cirurgia, para avaliação da cicatrização e remoção das suturas.
No retorno da paciente, realizado sete dias após a cirurgia, observou-se uma cicatrização satisfatória na região da exodontia. A paciente relatou controle adequado da dor, sem sinais de complicações, como infecção ou alveolite seca. O exame clínico revelou a ausência de edema significativo e a integridade dos tecidos moles ao redor do sítio cirúrgico. As suturas foram removidas e a paciente foi orientada sobre os cuidados contínuos para manter a higiene bucal e evitar alimentos duros nos dias seguintes. A evolução positiva da cicatrização e o relato de bem-estar da paciente confirmam o êxito do procedimento realizado, destacando a importância do planejamento cirúrgico e das orientações pós-operatórias adequadas para um resultado clínico favorável.
3 DISCUSSÃO
A remoção de terceiros molares inclusos é amplamente estudada na odontologia devido à alta prevalência e ao risco de complicações associadas19. A inclusão dentária, principalmente em molares inferiores, pode ocorrer devido à discrepância entre o tamanho do dente e o espaço disponível, resultando na retenção intraóssea parcial ou total20. No caso apresentado, a inclusão mesioangular do 38 confirmou essa tendência, reforçando a importância do diagnóstico precoce para minimizar riscos.
Estudos sugerem21,22 que o uso da tomografia computadorizada é essencial na avaliação pré-operatória, especialmente em casos de complexidade anatômica, como a proximidade das raízes com o nervo alveolar inferior. Kiencało et al.23 também destacam que o planejamento tridimensional reduz significativamente o risco de parestesia e lesões nervosas. No caso clínico, a tomografia revelou a posição exata do dente e orientou a abordagem cirúrgica, evitando danos ao canal mandibular.
O bloqueio anestésico utilizando articaina 4% com epinefrina 1:100.000 é indicado pela sua eficácia e baixo risco de toxicidade24,25. Além de proporcionar analgesia adequada, a epinefrina contribui para o controle do sangramento intraoperatório, sendo fundamental em cirurgias de alta complexidade26,27. No presente caso, o bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal garantiu conforto ao paciente e facilitou a execução do procedimento.
A técnica de osteotomia, utilizada para remover tecido ósseo e expor o dente incluso, é frequentemente recomendada para evitar fraturas durante a exodontia. Além disso, a irrigação contínua com soro fisiológico durante a osteotomia é crucial para evitar necrose térmica do osso17,19,21. Neste caso, a osteotomia permitiu a remoção precisa do 38, sem complicações relacionadas ao superaquecimento.
A odontosecção é uma estratégia amplamente utilizada para fragmentar o dente em partes menores e facilitar sua remoção, especialmente em inclusões horizontais ou mesioangulares25. Estudos indicam11,15,19 que essa técnica reduz a necessidade de força excessiva e minimiza o risco de fraturas mandibulares. No procedimento relatado, a divisão da coroa e das raízes foi essencial para uma remoção segura e eficiente.
Os instrumentos selecionados, como o elevador reto e a pinça extratora, desempenham um papel essencial na minimização do trauma tecidual durante a exodontia13,17. A escolha cuidadosa dos materiais cirúrgicos reduz o tempo operatório e melhora o prognóstico pós-operatório4,6. No caso apresentado, a utilização adequada desses instrumentos foi fundamental para uma remoção rápida e precisa do dente 38.
Complicações pós-operatórias, como alveolite e parestesia, são relativamente comuns após exodontias de terceiros molares6. Segundo Yang et al.9, a proximidade do nervo alveolar inferior aumenta o risco de danos neurológicos, enquanto a alveolite é frequentemente associada à falta de irrigação adequada e à exposição óssea. No presente caso, a inspeção cuidadosa do alvéolo e a irrigação constante foram medidas preventivas para evitar tais complicações.
A escolha do fio de nylon 4-0 para sutura é amplamente aceita pela sua biocompatibilidade e resistência, promovendo cicatrização por primeira intenção 5,6. Falci et al.8 afirmam que pontos simples são ideais para evitar deiscências e infecções no pós-operatório imediato. No caso relatado, a sutura em pontos simples com nylon garantiu o fechamento adequado dos tecidos, facilitando o processo de recuperação.
A literatura sugere que a remoção profilática de terceiros molares continua sendo um tema controverso, especialmente em pacientes assintomáticos4,6. No entanto, estudos mostram2,21 que a extração em idade jovem pode prevenir complicações futuras, como cáries e infecções em dentes adjacentes. No caso descrito, a indicação cirúrgica foi justificada pela posição desfavorável do 38 e pelo risco iminente de complicações.
O acompanhamento pós-operatório adequado é essencial para garantir a recuperação do paciente e minimizar o risco de complicações tardias26,27. A orientação sobre higiene oral, repouso e uso de medicações é imprescindível para evitar infecções e promover cicatrização adequada24,26. No presente caso, o acompanhamento regular garantiu uma recuperação satisfatória e sem intercorrências.
4 CONCLUSÃO
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