EXERCÍCIO DE FORTALECIMENTO NO PÓS-OPERATÓRIO REPARADOR TARDIO DA LESÃO DE BANKART

Resumo

A cintura escapular é um complexo formado por cinco articulações, entre elas, pode-se destacar a articulação glenoumeral, esta realiza movimentos em todos os três planos e eixos. Para que a referida articulação desempenhe sua funcionalidade é necessário principalmente da estabilidade articular que é possível devido à presença uma complexa estrutura anatomofisiológica composta por músculos, tendões, ligamentos e pelo lábio/labrum glenoidal que contribui para a congruência da glenoumeral. Na ausência ou déficit da estabilidade articular, toda a estrutura se torna passiva de lesões, como é o caso da Lesão de Bankart, caracterizada pela avulsão anterior do lábio glenoidal. O objetivo deste estudo é descrever os benefícios dos exercícios de fortalecimento no pós-operatório reparador tardio da Lesão de Bankart. Utilizou-se revisão bibliográfica, com características de pesquisa qualitativa descritiva dos artigos disponíveis nas plataformas Pubmed, Cochrane Library, Pedro, Scielo e Google Acadêmico. Os resultados apontam que existem poucas evidências que proponham exercícios específicos para o fortalecimento dos músculos do complexo do ombro na fase tardia (de proteção mínima) após a cirurgia reparadora da Lesão de Bankart.

Palavras-chave: Lesão de bankart, Exercício de fortalecimento, Fisioterapia

Abstract

The scapular girdle is a complex formed by five joints, including the glenohumeral joint, which performs movements in all three planes and axes. For that joint to perform its functionality, it is necessary mainly for joint stability that is possible due to the presence of a complex anatomophysiological structure composed of muscles, tendons, ligaments and the glenoid labrum / lip that contributes to the glenohumeral congruence. In the absence or deficit of joint stability, the entire structure becomes passive for injuries, as in the case of Bankart\’s Lesion, characterized by the anterior avulsion of the glenoid lip. The aim of this study is to describe the benefits of strengthening exercises in the late post-operative repair of Bankart\’s injury. A bibliographic review was used, with descriptive qualitative research characteristics of the articles available on the platforms Pubmed, Cochrane Library, Pedro, Scielo and Google Scholar. The results indicate that there is little evidence to propose specific exercises to strengthen the muscles of the shoulder complex in the late (minimal protection) phase after the Bankart\’s injury repair surgery.

Keywords: Bankart Lesion, Strengthening exercise, Physical Therapy

1. Introdução

O complexo do ombro é formado por cinco articulações (glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular, escapulotorácica e supraumeral) que associadas a ação muscular favorecem a mobilidade de toda a estrutura dos membros superiores (MMSS). Este complexo compõe o esqueleto apendicular e se comunica com o esqueleto axial através da inserção óssea da clavícula no esterno (KISNER E COLBY, 2016).

Kisner e Colby (2015) detalham que a Articulação Glenoumeral (GU) é sinovial, incongruente, esferoide, possui cápsula articular frouxa e que realiza movimento em todos os três planos e eixos. A GU é estabilizada pelos ligamentos glenoumerais, músculos e tendões do Manguito Rotador e a inserção da capsula articular e congruência desta articulação só é possível devido a presença da estrutura anatômica chamada de Lábio (Labrum) glenoidal (LG).

Assunção et al (2019) explicam que o ombro é a articulação do corpo que mais sofre luxação, com incidência maior em homens juvenis. Entre as instabilidades, a anterior é a mais recorrente, tendo como tratamento preferencial a cirurgia.

A luxação anterior é conhecida como Lesão de Bankart (LB), neste tipo de luxação acontece a condução da cabeça do úmero em sentindo anterior, avulsionando a parte anterior do labrum gleinoidal, consequentemente gerando uma instabilidade em decorrência da redução da congruência articular, sobretudo em movimentos como: abdução e rotação externa (GOLDINHO et al, 2017).

Pulavati, symes e Ragan (2009) relatam que neste caso, a cirurgia, seja aberta ou artroscópica visa reparar a instabilidade do ombro através da restauração da anatomia do LG, cápsula articular, ligamentos, deste modo favorecendo a congruência entre as estruturas anatômicas que o compõe.

O objetivo desta pesquisa é analisar os benefícios dos exercícios de fortalecimento no pós-operatório reparador tardio da Lesão de Bankart afim de minimizar os riscos de recidivas da mesma. A hipótese estabelecida é de que os exercícios de fortalecimento reduzem o risco de novas lesões no labrum glenoidal.

2. Desenvolvimento

2.1 Materiais e Métodos

Este trabalho é uma pesquisa de revisão bibliográfica, com características qualitativa descritiva dos artigos disponíveis nas plataformas Pubmed, Cochrane Library, Pedro, Scielo e Google Acadêmico além de bibliografia intitulada “Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas” e “Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática”. Para a busca dos artigos nas bases de dados foram utilizadas as palavras-chaves: Bankart lesion AND shoulder instability, Bankart repair AND physical therapy, Shoulder lesion AND instability, Bankart, Bankart Lesion, Instabilidade glenoumeral e lesão, lesão de bankart. Foram incluídos artigos que abordaram a Lesão de bankart bem como a sua respectiva cirurgia de reparo e reabilitação pós-cirúrgica. Foram excluídos estudos que abordavam exclusivamente as lesões Bankart Inverso, Superior Labral Anterior and Posterior Lesion (SLAP) e Hill-Sachs.

2.2 Anatomia e biomecânica da Articulação do Ombro

Diferente de Kisner e Colby (2016), Houglum e Bertoti (2014) na obra intitulada “Cinesiologia Clínica de Brunnstrom” relatam que a região do ombro é composta por três articulações ósseas e três articulações funcionais e vinte músculos, e quando se fala de Osteocinemática e Artrocinemática, esta estrutura anatômica favorece uma mobilidade maior em comparação a outras regiões do corpo.

As articulações sinoviais, ou seja, que realizam movimento são: Esternoclavicular, Acromioclavicular e Glenoumeral (esferóidea). Vale destacar que, “complexo do ombro” se refere a qualquer estrutura que permita o movimento dos MMSS, já o termo “Articulação do Ombro”, refere-se somente aos ossos úmero e escápula, que por sua vez realizam os movimentos descritos na Tabela 1 (HOUGLUM E BERTOTI, 2014).

Tabela 1 – Articulações do complexo do ombro e seus respectivos movimentos osteocinemáticos e artrocinemáticos

2.3 Articulação Glenoumeral e Lábio (Labrum) Glenoidal

Descrita por Dangelo e Fattini (2007) como uma articulação sinovial, esferoide e que realiza movimento em todos os três planos (sagital, coronal e transversal), é composta pela cabeça do úmero e o acidente anatômico nomeado cavidade glenóide (CG), pertencente a escápula. Sabe-se que a CG é uma estrutura rasa, não possuindo a profundidade adequada para a congruência da cabeça do úmero, logo, a orla fibrocartilaginosa (lábio glenoidal), presente na borda da cavidade, desempenha esta função.

Hall (2016) enfatiza ainda que, a cápsula articular, o tendão da cabeça longa do Bíceps Braquial e os ligamentos glenoumerais compõem o Labrum. O Labrum possui características de tecido fibrocartilaginoso denso, tendo a forma de triângulo, projetando mais profundidade para a cavidade glenóide.

Dando ênfase na biomecânica do complexo do ombro, os músculos presentes nesta região, sejam os do manguito rotador ou da escápula, possuem vetores de ação variados, promovendo os movimentos e estabilizando a articulação do ombro. Entretanto, quando estes grupos musculares apresentam déficits em suas ações (em especial os do manguito rotador), algumas partes desta estrutura anatômica ficam propensas a lesões (HALL, 2016).

2.4 Lesão de Bankart e Cirurgia Reparadora

As lesões do LG causadas por trauma, foram descobertas a tempos atrás e são classificadas em: Lesão de Bankart (anterior), Bankart Reverso (posterior) e SLAP (Superior Labral Anterior and Posterior Lesion) tendo sua tradução literal para o português como “Lesão Labral Superior, Anterior e Posterior” (LO E BURKHART, 2005).

A Lesão de Bankart (imagem 3) foi “descoberta” e descrita em 1938 pelo Médico cirurgião ortopedista britânico Arthur Sidney Blundell Bankart como uma injuria da parte anterior do lábio glenoidal atribuída a frouxidão da cápsula articular e a fraqueza dos músculos que se localizam ao redor da GU, e que de certa maneira, estas, estariam associadas a recorrentes episódios de luxação da articulação do ombro, em decorrência da instabilidade articular (BANKART, 1938).

Gómez (2008) explica que existe dois tipos de instabilidade, a traumática, após a lesão de estrutura óssea, dos músculos do MR, da cápsula, de ligamentos ou até mesmo do LG após um evento traumático, e a não-traumática/atraumática, como consequência de déficits dos mecanismos de estabilização. Por sua vez, estas instabilidades favorecem a ocorrência de luxações, a autora explana ainda que as luxações glenoumerais anteriores equivalem a 85% de todas as luxações do ombro, ocasionando a Lesão de Bankart.

Este tipo de lesão se manifesta em cerca de 80% de casos de instabilidade da articulação do ombro. Em casos de luxações recorrentes em decorrência do primeiro episódio de luxação o tratamento recomendado é a cirurgia (NETO et al, 2011).

Para o reparo da LB existem dois tipos de abordagens cirúrgicas, a “com reparos anatômicos” que objetiva restaurar a anatomia do LG e a tensão da cápsula e ligamentos, sendo realizada por artroscopia ou cirurgia aberta, e a “com reparos não-anatômicos” (exemplos dos tipos não-anatômicos na tabela 2) que visam a estabilização da articulação glenoumeral através de checkrein ou tecido ósseo para inibir a translação exacerbada do úmero (PULAVARTI, SYMES E RANGAN, 2009).

Nome do procedimento de estabilização

Bristow e Latarjet

Magnuson-Stack

Putti-Platt

Tabela 2 – Exemplos de métodos cirúrgicos não-anatômicos para estabilização do ombro

2.5 Reabilitação e exercício de fortalecimento no pós-operatório tardio (fase de proteção mínima) da cirurgia reparadora na Lesão de Bankart

De acordo com Gaunt et al (2010) na “Diretriz de consenso de reabilitação para reparo artroscópico capsulolabral anterior de Ombro” elaborado pela Sociedade Americana de Terapeutas de ombro e cotovelo, um pós-operatório com um bom resultado se caracteriza pela ausência de dor, presença de estabilidade com preservação da mobilidade do ombro, força e controle muscular, sendo divido em três fases (pós-operatório de 0 à 6 semanas; de 6 à 12 e de 12 à 24 semanas).

Na diretriz citada anteriormente, os autores sugerem quatro princípios importantes para que o profissional responsável pela reabilitação otimize o resultado e aplique o estresse necessário na articulação de forma segura. O primeiro princípio recomenda que o profissional conheça o tipo de intervenção cirúrgica, o segundo descreve a importância pelo domínio das estruturas anatômicas que devem ser protegidas e o quanto estas suportam estresse mecânico, o terceiro e quarto princípios recomendam que o fisioterapeuta saiba aplicar as técnicas adequadas e que ele saiba gerenciar a imobilização inicial e progredir os exercícios de amplitude de movimento – ADM (GAUNT ET AL,2010).

Durante a primeira fase de 0 a 6 semanas (imobilização) o ombro do paciente é imobilizado como forma de proteção máxima, podendo ser realizada com a tipoia ou uma tala no sentido de adução, entretanto, existe a possibilidade de imobilização em abdução e rotação medial, deixando o braço em cima do abdome. Na segunda fase de 6 a 12 semanas (intermediária) após controle da dor e inflamação o objetivo é a prevenção e correção de alterações posturais, restauração da mobilidade e ADM e controle neuromuscular do ombro (HEBERT ET AL, 2017; GAUNT ET AL, 2010).

Kisner e Colby (2016) explicam que a terceira fase é de proteção mínima, de retorno à função, iniciando por volta da décima segunda semana do pós-operatório, caso o paciente apresente uma incisão cicatrizada, evolução na ADM e quadro álgico mínimo. Nesta fase são inseridos alongamentos para reestabelecer a ADM funcional, exercícios resistidos para o fortalecimento e ganho de resistência dos músculos do complexo do ombro. O protocolo de exercícios de fortalecimento deve ser bem elaborado, para promover a estabilidade e controle biomecânico do ombro, além de prevenir instabilidades e possíveis defeitos biomecânicos durante o movimento.

3. Resultados

Atualmente existem poucas evidências, seja em livros, ensaios clínicos, guidelines ou diretrizes que proponham protocolos de exercícios específicos para o fortalecimento muscular na reabilitação da Lesão de Bankart, estando disponível somente um único protocolo dos autores DeFroda, Mehta e Owens (2018), além de alguns exercícios nas obras “Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Ténicas” de Kysner e Colby (2016) e “Ortopedia e Traumatologia: princípios e Prática” de Hebert et al (2017), estes estão organizados por ordem cronológica na tabela 3.

Tabela 3 – Sugestões de exercícios para fortalecimento no pós-operatório tardio fase de proteção mínima)

4. Conclusão

Com base nos achados encontrados neste estudo, conclui-se que existem poucas evidências que abordem exercícios de fortalecimento no pós-operatório tardio (fase de proteção mínima) da cirurgia reparadora da Lesão de Bankart. Os poucos estudos e obras encontradas recomendam exercícios de estabilização em cadeia cinética aberta e fechada, exercícios dinâmicos e diagonais de facilitação neuromuscular proprioceptiva objetivando o fortalecimento os músculos do complexo do ombro.

6. Referências

ASSUNÇÃO, Jorge Henrique et al. Instabilidade glenoumeral anterior: revisão sistemática dos desfechos usados no Brasil. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 54, n. 5, p. 483-490, 2018.

BANKART, AS Blundell. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder‐joint. British Journal of Surgery, v. 26, n. 101, p. 23-29, 1938.

DANGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia Humana: Sistêmica e Segmentar. 3ª edição. São Paulo: 2007.

DEFRODA, Steven F.; MEHTA, Nabil; OWENS, Brett D. Physical therapy protocols for arthroscopic Bankart repair. Sports health, v. 10, n. 3, p. 250-258, 2018.

GAUNT, Bryce W. et al. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists\’ consensus rehabilitation guideline for arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, v. 40, n. 3, p. 155-168, 2010.

GODINHO, Glaydson Gomes et al. Resultado funcional após reparo artroscópico da tríplice instabilidade do ombro. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 52, n. 2, p. 182-188, 2017.

GÓMEZ, Gisele Florence Carvalheira de Azevedo. Estudo comparativo entre artrotomografia computadorizada “multislice” e artrorressonância magnética na instabilidade do ombro correlacionadas com os achados artroscópicos. 2008. Tese (Doutorado em Ciências) – Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2008.

HALL, Susan J. Biomecânica Básica. 7ª edição. Rio de Janeiro: 2016

HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 5ª edição. São Paulo: Artmed, 2017.

HOUGLUM, Peggy; BERTOTI, Dolores B. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 6ª edição. São Paulo, 2014.

KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Alle. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6ª edição. São Paulo: Manole, 2016.

LO, Ian KY; BURKHART, Stephen S. Triple labral lesions: pathology and surgical repair technique—report of seven cases. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, v. 21, n. 2, p. 186-193, 2005.

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PULAVARTI, Ramnadh S.; SYMES, Tom H.; RANGAN, Amar. Surgical interventions for anterior shoulder instability in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 4, 2009.

1 Acadêmica do curso Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Uninassau Manaus – soraia.sales22@gmail.com

2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Militares e professor da Faculdade Uninassau Manaus – fcscerqueira@ig.com.br