REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12814573
Luiz André Dias Telles1
Dr. Gustavo André de Deus Carneiro Vianna2
Dr. Felipe Gonçalves Belladonna3
RESUMO
A cárie recorrente ou secundária, é a cárie primária localizada junto às margens de restaurações e sua localização é importante para a conservação da integridade do dente. Com o avanço dos métodos para o diagnóstico, em especial os exames de imagem, tornou-se possível a detecção de lesões de cárie recorrente interproximal em um estágio incipiente, proporcionando intervenções mais precoces e evitando desgastes desnecessários da estrutura dentária. A técnica radiográfica interproximal convencional, tem sido amplamente utilizada como coadjuvante do exame clínico para localizar lesões de cárie recorrente, mas têm demonstrado baixa sensibilidade e alta especificidade. Alguns métodos como a radiografia de subtração, radiografias digitais, transiluminação dental com luz infravermelha próxima e o uso da inteligência artificial podem auxiliar de maneira significativa o diagnóstico destas afecções bucais. Este estudo teve como propósito uma revisão de literatura sobre os principais exames de imagem indicados para a identificação da cárie recorrente.
PALAVRAS-CHAVE: Radiografia dentária. Técnicas radiográficas. Cárie Recorrente.
INTRODUÇÃO
De acordo com relatório da OMS, mais de um terço da população mundial vive com cárie dentária não tratada, sendo a doença mais disseminada e um importante problema de saúde pública em todo o mundo.(1) É uma doença crônica causada pela dissolução mineral dos tecidos dentários decorrente dos ácidos resultantes do metabolismo pelas bactérias, de carboidratos oriundos da dieta, (2) No diagnóstico da doença cárie, procura-se identificar os fatores que estejam influenciando o desencadear e progressão da doença, verificando a extensão, severidade e determinando sua atividade.(3) Os locais mais propícios para o desenvolvimento da cárie são os que ocorrem incólumes da ação da escovação dentária, do fluxo salivar, das forças mecânicas intraorais de autolimpeza, e vias de escape dos alimentos.(4) É descrita radiograficamente como uma imagem radiolúcida, que se difere das estruturas rígidas dos dentes. Sua percepção nos estágios iniciais depende da qualidade do exame e do treinamento e experiência do profissional. É mais facilmente diagnosticada quando abrange uma maior extensão comprometendo esmalte e dentina(5)
A cárie recorrente, também conhecida como cárie secundária ou infiltração de cárie, é a cárie adjacente às margens de uma restauração (Figura 1-A). A progressão da lesão em direção à profundidade é semelhante ao da cárie primária, seguindo o arranjo e orientação dos prismas de esmalte e dos túbulos dentinários, sendo a forma da cavidade restaurada um fator importante neste processo. (6). Alguns sinais e sintomas são indicadores importantes, como por exemplo: uma inflamação persistente nos tecidos gengivais e adjacentes à restauração; hemorragia local após o uso do fio dental ou uma impactação alimentar constante nessa região.(7) Os defeitos marginais extensos, estão relacionados a um maior risco de lesões de cárie, uma vez que funcionam como retentores de placa. É um problema crítico da odontologia restauradora que afeta todos os tipos de restaurações dentárias, independente da estrutura química ou técnica de colocação. Alguns materiais estéticos à base de resina, são altamente suscetíveis ao acúmulo de placa quando comparados a outros materiais. (7) A procura constante por métodos que contribuam para o correto diagnóstico é essencial para identificar e monitorar lesões cariosas incipientes e áreas com maior susceptibilidade à doença, programando assim, ações de natureza preventiva.(8)
Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo, a realização de uma revisão de literatura contextualizando e analisando os exames que se utilizam de imagens para a identificação da cárie recorrente.
METODOLOGIA
Foi realizada uma coleta de dados a partir de fontes secundárias, sendo feita uma revisão de literatura narrativa e descritiva e um levantamento bibliográfico em artigos e materiais de revisão referentes aos principais exames de imagem indicados para a identificação da cárie recorrente. Os portais de busca científicos utilizados foram: BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), PubMed (um serviço da National Library of Medicine), e SciELO (Scientific Electronic Library Online). Os artigos utilizados foram escolhidos conforme os critérios: 1) Ser compatível e coerente com o objeto do estudo; 2) ser baseado na literatura anterior. Os critérios de exclusão foram todos os artigos não compatíveis com o objetivo deste estudo.
DISCUSSÃO
Segundo Faleiro et al, a identificação e diagnóstico de lesões de cárie recorrente, muitas vezes é dificultada, pois poderia haver uma lesão de cárie “na profundidade” de uma restauração, com sua superfície permanecendo intacta.(4) Burke et al afirmaram que a recidiva de cárie foi fator predominante para a troca de restaurações e que restaurações confeccionadas com material adesivo apresentaram mais cárie recorrente no decorrer de sua vida útil. Apesar disso, a durabilidade das restaurações depende de fatores, tais como, a experiência do operador, os materiais e técnicas utilizados, os hábitos de higiene bucal do paciente, a composição do meio bucal e sua susceptibilidade à cárie (6) O diagnóstico diferencial entre cáries secundárias e margens de restaurações morfologicamente imperfeitas e/ou manchadas é muito difícil e não há um método adequado que informe ao clínico se a cárie está ou não ativa. A radiolucência na imagem radiográfica adjacente às restaurações pode ser fator de dúvida, podendo ser sugestiva de desadaptações, presença de adesivo ou material de base, dentina desmineralizada não infectada ou cárie recorrente(9) A interpretação radiográfica é facilitada quando o material restaurador exibir uma radiopacidade que permita a diferenciação entre restauração, dente e cárie recorrente(7) De outra forma, nas restaurações apresentando materiais de alta radiopacidade pode ocorrer um efeito ótico na junção dente/restauração aumentando o contraste entre uma área clara e outra escura. Este efeito pode ser interpretado como cárie recorrente, mesmo sendo um material de radiopacidade superior à do esmalte o que favoreceria o diagnóstico.(10)
O exame radiográfico é um método auxiliar essencial para o diagnóstico de lesões cariosas proximais recorrentes, uma vez que o exame clínico, possui limitações para determinar a presença e a evolução das lesões, sobretudo na existência de pontos de contato localizados na região posterior que dificultam a inspeção(7) Pode-se estudar superfícies inacessíveis à inspeção visual e aferir a atividade de uma lesão cariosa, baseado em radiografias obtidas em períodos sucessivos, mas é difícil constatar o tamanho efetivo da lesão e alguns artefatos radiográficos podem ser confundidos com lesões de cárie. (11) Para que os métodos de diagnóstico por imagem proporcionem um resultado mais realista, é necessária perda mineral suficiente e condições como qualidade do filme, condições de processamento, visualização e interpretação adequados.(12)
A radiografia interproximal é usada para diagnosticar cáries proximais recorrentes principalmente em molares e pré-molares restaurados com lesões médias e profundas.(7) Este tipo de radiografia é realizada com o filme interproximal ou com o filme periapical adaptado(Figura 1-B). Pode-se ter uma estimativa da profundidade da lesão e localizar em torno de 75% das lesões de cárie em esmalte e 93,33% das lesões já em dentina.(13)
Figura 1: A- Cárie recorrente sob uma restauração na face proximal de um dente molar. B- Radiografia interproximal mostrando a imagem da cárie recorrente proximal.
Radiografias intraorais, analógicas ou digitais, em conjunto com o exame clínico são os métodos mais utilizados para o diagnóstico de lesões de cáries, mas têm apresentado baixa sensibilidade e alta especificidade.(8) A imagem digital também é um recurso, e pode ser adquirida de maneira direta, usando sensores flexíveis ou rígidos, ou através de radiografias convencionais digitalizadas por câmeras de vídeos ou scanners. A imagem é manipulada através de softwares específicos, que permitem alterações no contraste, brilho, ampliação, redução da imagem, entre outras.(14) Os sistemas radiográficos digitais permitem a obtenção de imagens com dosagem de radiação muito inferior, quando comparados aos sistemas convencionais. Tem a vantagem do armazenamento de dados e envio de imagens via correio eletrônico.(15) Há uma melhora na análise da profundidade das cáries, mas a sensibilidade e especificidade são significativamente menores do que as das radiografias convencionais na avaliação de lesões proximais iniciais.(16) Entretanto, Tovo et al, comparando o desempenho diagnóstico dos filmes Agfa M2 e Ektaspeed Plus e do sistema digital Digora na observação de cárie proximal em 37 molares decíduos, observou que o sistema digital foi mais sensível e com acurácia média superior aos filmes convencionais, que foram mais específicos. (17) Uma redução na qualidade da imagem digital ocorre por limitações técnicas na produção, impressão ou exibição das imagens, provocando alterações não lineares nos pixels, com uma exponenciação de cada nível de cinza. Também não exibem a profundidade, cor e o tecido exatos dos objetos nas imagens, pois a gama aplicada em cada pixel difere em outros pontos da imagem. A correção adaptativa de gama possibilita que as imagens visualizadas em monitores diferentes tenham a mesma aparência, auxiliando a interpretação. Qaramaleki e, Hassanpour avaliaram uma correção com base no conteúdo e contexto de diferentes áreas nas imagens digitais e verificaram que as áreas radiolúcidas dos dentes se tornam mais evidentes nas cáries secundárias que nas áreas radiolúcidas associadas ao efeito óptico Mach band.(18)
A radiografia de Subtração Digital Intraoral é um método usado na avaliação da progressão, suspensão ou regressão de lesões cariosas. O princípio básico é a comparação de duas radiografias do mesmo objeto, obtidas em momentos distintos, subtraindo o valor dos pixels do primeiro objeto do segundo, identificando alterações nos dentes e osso alveolar através de sutis diferenças na densidade das radiografias.(19) Com o uso dos sensores, o tamanho dos arquivos já podem conter o mesmo número de pixels, e a atenção se dirige para os métodos de obtenção das imagens com a mais perfeita geometria de projeção.(20) As variações geométricas podem ocasionar problemas na determinação da cárie, sendo retificadas por mecanismos de alinhamento compensatório em programas de computador.(21)
A tomografia computadorizada de feixe cônico é uma aplicação de TC que gera informações em 3D com menor custo e doses absorvidas do que os exames bidimensionais. No entanto, é controverso se a TCFC é melhor que às radiografias convencionais e digitais na localização da cárie dentária.(22) Charuakkra et al (23) comparando TCFC, radiografias convencionais interproximais e digitais, verificou que a TCFC apresentou melhores resultados na avaliação da profundidade de cáries proximais em dentina, quando comparado com o sensor de placa de fósforo e o filme radiográfico. Resultados semelhantes com os achados de Young et al (24), onde a TCFC (3DX Accuitomo) usando sensores CCD na avaliação de cáries proximais em esmalte foi superior às radiografias digitais. TSUCHIDA et al. utilizando a TCFC com o equipamento 3DX Accuitomo não obteve melhora significativa na precisão para detectar cáries proximais, quando feita a comparação com o filme radiográfico.(25) KULCZYK et al. não indicaram a utilização da TCFC para a identificação de cáries proximais, diante da presença de materiais metálicos adjacentes, pois apresentaram baixa especificidade em casos de desmineralizações superficiais dos dentes. Entretanto, comparando a acurácia dos equipamentos de TCFC (Pax-500ECT e ProMax 3D) e radiografias interproximais convencionais na detecção de lesões de cáries recorrentes abaixo de restaurações de amálgama e resina, concluiu que a TCFC foi superior a radiografia.(26)
A Ressonância magnética mostra-se mais eficiente que a técnica interproximal para a mensuração da profundidade e dimensão da cárie proximal em relação à polpa dentária. (5) Tymoyfieva et al. em seus estudos, observaram a viabilidade da ressonância magnética dentária de alta resolução na visualização, quantificação tridimensional e mensuração da distância mínima de lesões de cárie até a polpa, inclusive nas lesões de cárie proximais e ocultas. Comparando o tamanho e profundidade da cárie, constataram um resultado superior da Ressonância Magnética em relação a técnica interproximal.(27) Araújo et al utilizando a ressonância magnética 3-T com o método de mapeamento de tempo T2 que é uma técnica para calcular o tempo T2 de um determinado tecido, apresentando-o em um mapa paramétrico , onde T2 é uma constante de tempo para o decaimento da magnetização transversal, concluiu que trata-se de um método confiável para quantificar a resposta da polpa dentária a progressão da cárie.(13)
O uso da ultrassonografia (US) para o diagnóstico de lesões de cárie foi avaliado por Kocasarac & Angelopoulos (28) em uma revisão da literatura e concluíram que as ondas emitidas pelo aparelho têm a capacidade de penetração no esmalte e dentina, apresentando indicação e resultados promissores, mas ainda faltam padronização no método de avaliação como também limitações nos estudos clínicos. Kim et al.(29) avaliaram lesões de cárie incipientes (lesões de mancha branca) in vitro com US de alta frequência, comparando com a US convencional. Concluíram que a imagem da US de alta frequência tem potencial para a detecção de lesões de cárie incipientes, com melhor contraste e resolução que a US convencional, além de oferecer informações como profundidade e formato da desmineralização, sendo comprovado pela microtomografia.
Métodos alternativos baseados em transiluminação com luz infravermelha próxima estão sendo utilizados para fins de detecção de cáries proximais precoces em esmalte, sem os efeitos deletérios do uso de raios X. Tais dispositivos usam a reflexão de luz no infravermelho próximo (NILR), verificando a transparência do esmalte intacto em relação às lesões cariosas que causam reflexão parcial dessa luz, registrando e apresentando as imagens em escala de cinza. O esmalte sadio, que é transparente à luz, aparece escuro e a lesão cariosa, que dispersa e reflete a luz infravermelha próxima, aparece mais clara. (30) Metzger et al, observaram que o dispositivo NILR foi mais sensível do que a radiografia interproximal para detectar lesões cariosas precoces no esmalte, e sensibilidade semelhante na detecção de lesões que envolviam a junção dentina-esmalte. Verificou a eficácia da combinação do dispositivo NILR com a radiografia interproximal, evitando que superfícies proximais sejam escavadas por imprecisão diagnóstica.
A inteligência artificial (IA) utiliza algoritmos para o ato de tornar decisões e resolver problemas complexos, auxiliando na área da saúde na prevenção e precisão na detecção de doenças em estágio inicial, além de identificar melhores tratamentos. Contudo, essa técnica está passando por uma fase experimental, necessitando de aprimoramento para diminuir a probabilidade de erros e equívocos causados por esse sistema.(31) Um profundo aprendizado usando redes neurais convolucionais (CNN), foi sugerido por Schwendicke et al, para ajudar a superar a confiabilidade e validade limitadas dos procedimentos odontológicos de análise de imagem usando inteligência artificial. As redes neurais são capazes de analisar as imagens obtidas através do infravermelho, gerando algoritmos de computador analisando combinações de variáveis para classificar a presença e ausência de cárie e combinadas com a IA são mais eficazes ocasionando maior custo-benefício que as radiografias interproximais.(32) De acordo com Angelino et al. (33) Schwendicke et al.(34), o uso do infravermelho associado a análise de imagens através de redes neurais (CNNS) vem exercendo importante papel no diagnóstico da cárie. O sistema é capaz de exibir lesões profundas de forma precoce, incluindo as localizadas em torno de obturações, com excelente detalhe e alta qualidade.
CONCLUSÕES
Por meio de um levantamento de artigos em bases de dados foi possível realizar uma contextualização acerca do uso de imagens para a detecção de cáries recorrentes, proporcionando informações e atualizações de conhecimentos sobre as técnicas utilizadas para este fim. Exames de imagem mais avançados vêm permitindo a detecção de cárie recorrente interproximal em seu estágio mais precoce, levando a um tratamento mais conservador.
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1Doutorando em Clínica Odontológica- UFF
Professor de Radiologia Odontológica e Imaginologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil.
2Departamento de Endodontia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil
3Departamento de Endodontia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil