REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7941850
Ana Laura Da Costa Medeiros
Daniel Santos Esteves
Dara Estela Santos Esteves
Georges Antoine De Pinho Ishak
Juliana Ribeiro Das Chagas
Leonardo Quirino Da Silva Reis
Leonardo Pereira Puget Feio
Luciano De Novoa Chaves
Mariana Do Nascimento Eiró
Sandro Cavalcante Raiol
RESUMO
Racional: A nefrolitíase é uma patologia de relevância mundial com importante impacto social e financeiro ao sistema público. O conhecimento dos fatores de risco e comorbidades associadas, desenvolve papel fundamental para o seu controle, e para o planejamento de medidas públicas. Objetivo: Definir o perfil epidemiológico dos pacientes que testaram positivo para nefrolitíase no serviço de imagem em um centro de especialidades médicas de Belém, PA, Brasil. Metodologia: Estudo transversal, estatístico e descritivo, com abordagem quantitativa, que tem como base a análise dos prontuários de pacientes atendidos no ambulatório de ultrassom do Centro de Especialidades Médicas – CEMEC do Centro Universitário do Estado do Pará – CESUPA e que foram submetidos à ultrassonografia de abdome e vias urinárias. Foram analisados idade, sexo, etnia, comorbidades e as principais alterações ecográficas. Os dados foram analisados por meio do programa BioEstat 5.5 e as tabelas e gráficos representados nos softwares Microsoft Word e Excel. Considerou-se o nível de significância p < 0,05. Resultados: Foram avaliados 78 pacientes, sendo 55 mulheres e 23 homens. Obtiveram-se 8 exames alterados (10,3%), sendo metade de cada sexo. As comorbidades mais frequentemente descritas foram hipertensão arterial sistêmica (62,5%), seguida de dislipidemia (37,5%) e da diabetes mellitus (37,5%) ambas ocupando o segundo lugar. Metade destes pacientes tinham idade entre 40 e 59 anos e a outra metade tinham entre 60 a 90 anos. Conclusão: O perfil epidemiológico do serviço em questão é majoritariamente compatível com o perfil global, com excessão da idade. Esta compatibilidade reforça as medidas de combate às comorbidades mais associadas a nefrolitíase, para assim evitar a progressão do aumento de casos desta doença.
Palavras-chave: Nefrolitíase. Ultrassonografia. Cálculos renais. Epidemiologia.
ABSTRACT
Background: Nephrolithiasis is a pathology of worldwide relevance with an important social and financial impact on the public system. Knowledge of risk factors and associated comorbidities plays a fundamental role in its control, and for the planning of public measures. Objective: To define the epidemiological profile of patients who tested positive for nephrolithiasis in the imaging service of medical specialty center em Belém, PA, Brazil. Methodology Cross-sectional, statistical and descriptive study, with a quantitative approach, which is bases on the analysis of the medical records of patients treated at the ultrasound clinic of the Center for Medical Specialities – CEMEC of the university CESUPA in Belém, Pará and who underwent ultrasound abdomen and urinary tract. Age, sex, ethnicity, comorbidities and the main ultrasound changes were analyzed. The data were analyzed using the BioEstat 5.5 program and the tables and graphs represented in Microsoft Word and Excel software. A significance level of p < 0.05 was considered. Results: 78 patients were evaluated, 55 women and 23 men. Eight altered exams (10,3%) were obtained, half of each sex. The most frequently described comorbidities were systemic arterial hypertension (62,5%), followed by dyslipidemia (37,5%) and diabetes mellitus (37,5%) both occupying the second place. Half of these patients were between 40 and 59 years old and the other half were between 60 and 90 years old. Conclusion: The epidemiological profile of the service in question is mostly compatible with the global profile, with the exception of age. This compatibility reinforces measures to combat the comorbidities most associated with nephrolithiasis, in order to prevent the progression of the increase in cases of this disease.
Keywords: Nephrolithiasis. Ultrasound. Kidney stones. Epidemiology.
1. Introdução
A litíase renal tem atingido o homem desde a antiguidade. Foram encontradas múmias egípcias, em El Amrah, datadas de 4800 a.C. com litíase urinária1. Porém, somente na época Hipocrática o conceito de nefrolitíase foi estabelecido com o conhecimento dos sinais e sintomas, além da identificação da formação da calculose renal2. A litíase renal é uma das enfermidades mais prevalentes do trato urinário3.
Sabemos que, do ponto de vista global, tal patologia tem se tornando cada vez mais prevalente em países como Japão, Alemanha, Itália, Grécia, entre outros, aumentando também as despesas públicas e privadas com a patologia e suas complicações. Os Estados Unidos, por exemplo, registraram um aumento de 3,8% para 5,2% na prevalência em um período de 20 anos, levando até o ano 2000 a um aumento de 50% no custeio das medidas de saúde necessárias para lidar com a situação, sendo que em 2007 a população atingida já havia aumentado para 8,8% (sendo 10,6% no sexo masculino em comparação a 7,1% do sexo feminino)4. Dessa forma, estudos epidemiológicos dos fatores de riscos tornam-se necessários para melhor compreendermos a situação brasileira em comparação ao mundo, entretanto em um país tão miscigenado a distribuição é incerta em termos de incidência, distribuição territorial e raça5.
Essa patologia na qual a prevalência estima-se que é em torno de 5% a 15% da população em geral, em destaque para uma elevada incidência em algumas regiões do mundo como no caso na região sudeste Asiático, Índia e região sudeste do Estados Unidos. No Brasil, a disponibilidade de dados sobre a incidência de cálculos renal é escassa, havendo mais trabalhos epidemiológicos individuais de diversos serviços, no entando, estipula-se que em torno de 15% da população brasileira poderá apresentar um episódio de nefrolitíase durante a vida5.A cólica renal ocorre geralmente quando há presença de cálculo em algum local do trato urinário, principalmente nos ureters6.Essa dor da cólica renal expõe-se de forma aguda e intensa o que leva o atendimento emergencial, com aumento no número de casos em países em desenvolvimento, principalmente pela mudança dos hábitos alimentares, custos do diagnostico, tratamento e principais complicações que impossibilitam os pacientes das atividades laborais7.
Ademais, entre os principais métodos diagnósticos de imagens para esta doença pode-se citar por primeiro a Tomografia Computadorizada (TC) sem contraste (S>95% E 98%) que é atualmente considerado o padrão ouro. Também o Raio-x (RX) de abdômen e pelve que possui suas limitações como menor sensibilidade e especificidade, identificando cálculos formados por cálcio (que representam 90% do total) por serem radiopacos. A urografia excretora já teve grande utilidade no passado, mas foi suplantada pela TC por sua baixa sensibilidade e a impossibilidade de localizar o cálculo. Contudo, o método mais utilizado há décadas continuar a ser a ultrassonografia (E 54-64% S 91-100%) que possui alta disponibilidade nos serviços, além de baixo custo, e pode também mostrar as complicações secundárias a obstrução renal (hidronefrose, aumento da fáscia renal, coleções líquidas perirrenais), com a sua principal desvantagem sendo o fato de que é um exame operador dependente8,9.
Entre os múltiplos fatores de risco envolvidos na etiopatogenia dessa moléstia, destacam-se a supersaturação urinária, decorrente principalmente de fatores dietéticos como a baixa ingesta hídrica, hipercalciúria, hiperuricosúria e hipocitratúria, dieta rica em proteína e sal. A predisposição familiar e hereditária para a formação da litíase renal é conhecida10. Sabemos que algumas medidas alimentares atuam como fatores protetores para o desenvolvimento da doença, como: alta ingesta hídrica e de líquidos derivados (café, chás, suco de laranja, cerveja), consumo de fitatos em mulheres ingesta fisiológica de magnésio e potássio dietético em homens4.
Todavia, sabemos atualmente que o desenvolvimento de pedras no rim não está somente relacionado a fatores dietéticos e hídricos, mas também sofre influência de condições sistêmicas na sua formação, como o aumento de mais de 3x de ocorrência em pacientes com síndrome metabólica, além do já comprovado aumento também em pacientes obesos11. Pode-se citar também as condições cardiovasculares, sendo a principal relação é o relato de um maior número de casos de nefrolitíase em pacientes que cursam com a doença aterosclerótica da carótida, cursando com maior risco para desenvolver infarto agudo do miocárdio12,13.
Além disso, o acometimento renal também é uma condição que predispõe a formação de cálculo renal. Entre 1986 e 2003 foi realizado um estudo de caso-controle com 4774 paciente portadores de litíase e 12 975 controles para se avaliar a possível relação com a perda de função renal, sendo encontrado uma incidência duas vezes maior no pacientes acometidos, sendo maior ainda nos que cursavam com comorbidades como hipertensão, diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, entre outros14.
Há relatos históricos que Leonardo da Vinci, em 1490, já havia observado que os golfinhos e morcegos usavam o som para orientação espacial e comunicação (Aplicação da US portátil no âmbito da clínica médica). Porém, somente em 1877, a “teoria do som”, foi publicada pela primeira vez, mas só durante a Primeira Guerra Mundial, ela foi posta em prática. A utilização de geradores sonoros de baixa frequência, permitiam a detecção de icebergs, permitindo a navegação submarina. Em 1880, os irmãos Curie identificaram o efeito piezolétrico, que consistia em cristais de cerâmica, dentro de transdutores, que quando eletricamente estimulados, geram pulsos sonoros, e entram em contato com o objeto de estudo. Após o eco retornar ao transdutor, os cristais se deformam e reproduzem um pulso elétrico que é processado como uma imagem (bidimensional, e em escala de cinza padrão)16.
Neste método de imagem, a partir da reflexão ou do espelhamento de um feixe sonoro pulsado de alta frequência, obtém-se imagens do corpo humano, que são úteis para diagnóstico de diversas patologias na área médica, desde 1950. A US, é especialmente utilizada para tecidos moles, e tem como vantagens: a ausência de radiação ionizante, o relativo baixo custo, e a análise de fluxo (quantitativa e qualitativa), em tempo real, na modalidade Doppler. É um método de imagem operador dependente, mas de fácil execução17. Além disso, vale ressaltar que é um método diagnóstico seguro, e com uma boa sensibilidade e especificidade para analisar diversas patologias. É o segundo método de imagem mais utilizado na medicina, perdendo somente para a radiografia15.
É necessário ter alguns conhecimentos sobre o manuseio do aparelho para melhor visualização das imagens. Exemplo: a intensidade de brilho no monitor, é devido a quantidade de eco que retorna do organismo e é captado pela sonda de US, fazendo com que a imagem seja mais clara ou mais escura, dependendo da intensidade do eco. Assim, torna-se possível entender a anatomia ultrassonográfica renal. A cápsula e o hilo renal são hiperecoicos, o córtex é hipoecoico, e a medula anecoica. Denomina-se artefatos para algumas imagens não verdadeiras vistas à US, que resultam de erros na exposição das mesmas18.
A US renal, deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal ou lateral, e a avaliação dos rins realizada em eixos longitudinal e transversal, utilizando o fígado e baço como janelas acústicas para eles. Este método de imagem ajuda o especialista em situações que necessitem complementar o exame físico, tais como: observação de litíase e cistos renais, quando há hipótese de obstrução urinária e na avaliação da hidronefrose (HN), que apresenta diferentes graus de acordo com a imagem vista no ultrassom. Ela se apresenta também, como uma imagem anecoica devido a perda da hiperecogenicidade do hilo renal, devido ao aumento do volume da urina, neste local18.
Sabemos que em serviços de emergência, a US é o método de imagem disponível, e apesar da sua eficácia ser menor que a da Tomografia computadorizada, ela costuma ser resolutiva neste contexto. Tem-se também sua vantagem em gestantes e indivíduos menores de 14 anos, facilitando a realização do exame nestes grupos populacionais, sem causar danos. Os cálculos, quando maiores que 5-7 mm geram sombra acústica, aparecendo como imagem hiperecoica no US18.
Atualmente, a prática de realização de exames ultrassonográfico por médicos não radiologistas, tem sido cada vez mais difundida em todo o mundo. Os nefrologistas tem usado para vários procedimentos, como a realização de biópsias renais e implantação de cateteres de duplo-lúmen, e demais avaliações nefrológicas. O centro que dispõe do equipamento ultrassonográfico pode reduzir significativamente o tempo de espera pelo exame19.
A formação de cálculos no sistema renal é uma afecção com sua gênese baseada em um desbalanço entre solutos e solvente levando à formação de cálculos com diversas constituições, sendo o mais comum o formado por cálcio (seja de oxalato ou de fosfato), em segundo lugar as formadas por ácido úrico e por último as de estruvita20,21. Atualmente, chama a atenção o fato de que a prevalência desta doença esteja em ascensão na maior parte dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, ainda se manifestando mais em homens, porém com maior taxa de incidência no sexo feminino nos últimos anos22,23.
Muitas hipóteses foram levantadas nos últimos anos em relação aos fatores de risco associados, um deles seria regiões com temperatura mais elevadas (30Cº) que estariam diretamente relacionadas com aumento na prevalência de nefrolitíase, dando origem ao termo “stone belt” referente à região sul dos EUA que sofrem com esta condição24.No entanto, a relação de maior importância é que uma maior ingesta hídrica, maior ingesta de cálcio, magnésio e potássio dietéticos ou suplementares são fatores protetivos, assim com o a ingesta de fibra, frutas, café (com ou sem cafeína), chás, vinho e suco de laranja22,25.
Além disso, há uma associação muito forte com doenças que possuam traços metabólicos (com a diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica, a própria síndrome metabólica) sendo que quanto maior a quantidade desses traços (resistência à insulina, obesidade, aumento da circunferência abdominal) maior será a probabilidade da pessoa desenvolver a doença ao longo da vida.Em relação a diabetes mellitus é importante apontar que guarda relação recíproca (sua ocorrência aumenta a formação de cálculos e vice-versa)11. Outras duas condições que se relacionam positivamente são as doenças cardiovasculares (em especial a estenose subclínica de carótida por placa de ateroma) e a doença renal crônica26,12.
A clínica se manifesta com uma dor intensa de instalação aguda em flanco, geralmente intermitente devido ao trajeto percorrido pela pedra no sistema renal, associado ou não a náusea, vômitos e hematúria, sendo que a dor contínua está associada a quadro mais graves com obstrução severa. Com o a evolução do quadro, a dor pode se irradiar tanto para a região inguinal, abdômen quanto para a região mais distal da uretral. A hematúria (tanto macroscópica quanto microscópica) está presente na grande maioria dos casos, porém a sua ausência não exclui o diagnóstico. Sintomas inespecíficos como febre, calafrios, taquicardia e hipertensão também podem ser identificados, sendo os dois primeiros mais associados a infecções do trato urinário e os dois últimos como manifestações secundárias à dor27,28.
No que tange a investigação diagnóstica, a clínica característica já nos sugere fortemente a patologia, possuindo grande importância para a prática, geralmente associada com hipersensibilidade à percussão do ângulo costovertebral, devido a localização retroperitoneal do órgão29.Pode-se encontrar na análise do sedimento urinário o achado de hematúria microscópica geralmente associado a cristais que indicariam a etiologia de formação do cálculo (porém não é característico, é um achado comum também em assintomáticos), cursando ou não com aumento dos leucócitos e aparecimento de nitritos.A análise de urina em 24h é um exame mais adequado para sugerir o mecanismo de formação. Outros exames possíveis seriam: PTH sérico, densitometria óssea, Mg, K e Cloro séricos e ou/urinários (se tubulopatias associadas), hidroxiprolina e/ou N-Telopeptídeo (marcadores de reabsorção óssea) e fosfatase alcalina30.
Em relação aos métodos de imagem, atualmente o exame de escolha para diagnósticos em casos agudos é a Tomografia Computadorizada sem contraste com especificidade de 98% e sensibilidade >95%, promovendo agilidade e mais infomações sobre a correlação anatômica do cálculo e estruturas adjacentes31. A US retroperitoneal tem a vantagem de ser mais barata, porém é operador dependente, cursando com especificidade de 88-94% e sensibilidade de 45%, sendo mais adequado para quadros não agudos e/ou seguimento clínico. O RX de abdômen e pelve também é uma opção pela facilidade e disponibilidade em serviços, apesar de pior sensibilidade e especificidade30. A medicina nuclear possui papel limitado nesta patologia, com utilização nos quadros obstrutivos para avaliação da função renal, como a cintilografia DMSA (ácido dimercapto succínico) marcado com Tecnécio (99mTc) e o Renograma com 99mTc DTPA (ácido dietileno triamino pentacético)22.
A conduta a ser adotada depende da quantidade, tamanho e localização dos cálculos, pois sabe-se que grande parte dos cálculos menores que 5mm (principalmente se localizados distalmente no sistema renal) vão cursar com resolução espontânea por meio de expulsão em horas, sendo possível nesses casos uma conduta expectante com exames de imagem seriados32. Para aqueles sintomático, pode-se tentar a terapia medicamentosa expulsiva utilizando alfa bloqueadores (inibindo a contração ureteral) ou bloqueadores dos canais de cálcio (relaxando o ureter e facilitando a passagem). Das opções cirúrgicas, uma das mais conhecidas seria a a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), útil principalmente para cálculos menores33.Em casos de falha da LECO o paciente pode ainda ser tratado com cirurgia convencional, ureterolitotripsia flexível ou por nefrolitotripsia percutânea34.
Conceitua-se Hidronefrose (HN) por dilatação na pelve e nos cálices renais, decorrente do aumento na pressão hidrostática, causada pelo refluxo vesico-uretral, ou, mais frequentemente, pela obstrução do trato urinário superior. Dentre estas etiologias obstrutivas, destacam-se as causas intrínsecas, sendo a litíase renal a principal causa intraluminal; e a estenose da junção ureteropélvica (EJUP), a principal intramural. Dentre as causas anatômicas, evidencia-se estenoses uretrais, pólipos renais, tumores benignos e malignos da pelve e ureter35,36.
A HN é uma situação clínica em que, a utilização da US renal é de grande importância. Na imagem da US, a hiperecogenicidade do hilo renal, é substituída por uma imagem anecoica, resultante da distensão da pelve renal, pelo acúmulo de urina. Existe também classificação de acordo com o grau de comprometimento desta doença, conforme a imagem ultrassonográfica observada. O grau leve, é classificado quando ocorre apenas distensão do sistema coletor; na HN moderada, ocorre a distensão associada com distorção dos cálices renais; já na HN grave há o afinamento do córtex renal18.
O termo pielonefrite se refere a uma inflamação do parênquima e pelve renal associado a manifestações sistêmicas (febre, astenia) com dor aguda em flancos. Geralmente tais sintomas vem acompanhados de alterações no exame de urina que indicam bacteriúria e/ou piúria, quadro bem sugestivo para confirmação diagnóstica, sendo exames complementares de grande utilidade diagnóstica principalmente para aqueles pacientes que não apresentam o quadro clínico característico37. O teste confirmatório atualmente é a urocultura, sendo o padrão ouro, que pode ser auxiliado ou não pela hemocultura, ambos sendo solicitados a dependeder da resposta clínica do paciente à conduta proposta. Testes de imagem que podem ser úteis para identificar abcessos, processos necróticos ou obstrução estão reservados para pacientes graves, em choque ou em sepse38,39.
Junto a isso, com o conhecimento de que a formação de pedras no rim é uma condição relativamente comum no mundo, tem-se a relação de que a nefrolitíase é fator de risco conhecido para o desenvolvimento de condições infecciosas do parênquima renal, ocorrendo sobreposição de ambas patologias. Se tal lesão ocorrer de maneira contínua e/ou repetitiva pode levar ao declínio da função renal e, ocasionalmente, à doença renal crônica40. Vale ainda apontar fatais complicações que podem ocorrer devido à falta de tratamento, como a pielonefrite xantogranulomatosa e a pielonefrite enfisematosa.Por fim, o tratamento consiste em suporte clínico (reposição volêmica, analgesia, anti-heméticos), retirada do fator causal e terapia antimicrobiana adequada para resolução do foco de infecção41.
A nefrolitíase é uma afecção de incidência crescente ao redor do mundo nas últimas décadas e preocupa as autoridades de saúde por ser responsável por 2 milhões de consultas médicas por ano, proporcionando um elevado gasto anual de aproximadamente U$2 bilhões com a doença42. No Brasil, com o custo médio de R$432 por internação devido a calculose renal, estima-se um gasto de R$29,2 milhões/ano com o tratamento, o que acabe se refletindo em um custo elevado aos cofres públicos43.
Tendo em vista que o perfil predominante dos pacientes afetados é muito bem estabelecido globalmente (homem entre terceira e quarta década de vida, clima quente, presença de distúrbios metabólicos) desde o último milênio44, pode-se interpretar que qualquer alteração nesse padrão seja indicativa de individualidades locais, específicas à região de onde os dados foram coletados, considerando a influência dos fatores genéticos e ambientais na patogênese de formação do cálculo renal45. Para ilustrar, sabe-se que a revolução industrial teve e tem um impacto direto sobre a forma que parte da sociedade se alimenta devido em parte à modernização da agricultura, que proporciona uma alimentação muito mais rica em grãos refinados e comidas “fast-food”.
Portanto, torna-se sugestivo e informativo a realização de um levantamento epidemiológico do serviço de US do Centro Médico do CESUPA (CEMEC), não somente para simples registro, mas também para compreender como o perfil local atingido pelo estudo comporta-se em relação à epidemiologia mundial.
Diante do exposto, o presente trabalho tem por objetivo avaliar o perfil epidemiológico da litíase renal, entre 18 e 90 anos, nos pacientes atendidos no Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), nas quais testaram positivo para essa enfermidade, para que possamos melhor compreender a influência das comorbidades envolvidas no processo fisiopatológico de formação do cálculo, além de poder demonstrar a situação do perfil do serviço em relação ao perfil mundial.
2. Objetivos
2.1. Objetivo Geral
Analisar o perfil de pacientes entre 18 e 90 anos que testaram positivo para nefrolitíase no Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC) no período de janeiro à dezembro de 2020.
2.2. Objetivos Específicos
a) Identificar o perfil epidemiológico (idade, sexo e etnia) da amostra selecionada;
b) Identificar as principais comorbidades encontradas nos pacientes que testaram positivo para nefrolitíase;
c) Identificar as características dos cálculos renais (quantidade e tamanho);
d) Comparar o resultado do perfil obtido com a prevalência epidemiológica de nefrolitíase no Brasil.
3. Método
3.1. Tipo de Estudo
Este trabalho se trata de um estudo observacional transversal, estatístico descritivo de abordagem quantitativa, que tem como base a análise de laudos ultrassonográficos e de prontuários de atendimento ambulatorial no CEMEC/CESUPA.
3.2. Local de Estudo
O estudo foi realizado no CEMEC/CESUPA, localizado na cidade de Belém, a capital e o município mais populoso do Estado do Pará, situado na região Norte do Brasil, com uma população de 1.506.420 pessoas em 2021 segundo estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, área territorial de 1.0509,466 km2 e densidade demográfica de 1.315,26 hab/km2.49
3.3. População Alvo
A população do estudo foi composta de pacientes submetidos ao exame de US do aparelho urinário atendidos no ambulatório de Ultrassom do CEMEC/CESUPA entre os meses de janeiro à dezembro de 2020, sendo a amostra composta por 78 participantes.
Estão incluídos os prontuários devidamente preenchidos dos pacientes que testaram positivo para litíase renal à US no CEMEC, independente de religião, renda, sexo e gênero. Todos os pacientes devem possuir idade entre 18 anos e 90 anos.
3.5. Critérios de Exclusão
Serão excluídos os pacientes que não estiverem com em seus prontuários os objetivos do estudo devidamente identificados ou incompletos. Excluindo também pessoas acamadas, e com alterações anatômicas renais.
3.6. Instrumentos para Coleta de Dados
Para a coleta de dados será realizado leitura e análise de resultado do ultrassom e de prontuário para avaliar os fatores de risco sendo este preenchido pelos pesquisadores. Haverá análise de prontuários para incluir os dados epidemiológicos e clínicos, sendo preservado o sigilo do paciente, contendo apenas as iniciais para registro no prontuário. Foi utilizado o Termo de Compromisso para Utilização de Dados – TCDU (ANEXO C) na finalidade de assegurar a confidencialidade e privacidade dos dados, pois o estudo utilizou informações de dados secundários e não envolveu a abordagem direta aos participantes, não havendo, portanto, a necessidade de utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE. Os dados foram de responsabilidade dos pesquisadores, e não foram utilizados para outros fins que não os direcionados para objetivos do presente trabalho.
3.7. Procedimentos para Coleta de Dados
Será realizada por meio da análise e leitura dos prontuários após o momento da consulta médica. A análise será feita semanalmente de acordo com a seleção realizada no serviço de arquivo médico do referido serviço. Estas análises foram realizadas por meio do preenchimento de formulário pré-estruturado elaborado pelos pesquisadores (APÊNDICE A) para a identificação daqueles que se encaixam nos critérios de inclusão e exclusão deste trabalho. Foram coletadas as seguintes informações:
– Dados sociodemográficos: sexo, etnia e idade;
– Dados clínicos: tipo de exame realizado – US de vias urinárias; Comorbidades; presença ou ausência de alteração ultrassonográfica; laudo diagnóstico.
3.8. Análise dos Dados
Os dados foram organizados no programa Microsoft Excel 2010. Os gráficos e tabelas foram construídos com as ferramentas disponíveis nos programas Microsoft Word, Excel e Bioestat 5.5. O intervalo de confiança de 95% para a prevalência (IC95%) foi obtido no software Bioestat 5.5. As variáveis quantitativas foram descritas por mínimo, máximo, média ± desvio padrão e as variáveis qualitativas por frequência e percentagem.
3.9. Aspectos Éticos e Legais
Será realizado análise dos prontuários disponíveis nos ambulatórios de US do CENTRO DE ESPECIALIDADE MÉDICAS- CEMEC, sendo preservado o sigilo do paciente.
O estudo respeitou todos aspectos éticos os quais envolvem os estudos com seres humanos estabelecidos pela Resolução de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 466/2012) do Conselho Nacional de Saúde, sendo sua concretização autorizada pela direção do CEMEC/CESUPA (ANEXOB) e ratificada pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP do CESUPA, sob CAAE e parecer nº 52375721.0.0000.5169 (ANEXO D).
O trabalho não teve como finalidade a cobrança de qualquer tipo de valores; ademais, a amostra utilizada para a discurssao do projeto não teve seus dados de identificação expostos.
No que tange os dados coletados, os mesmos ficarão armazenados em acervo dos próprios autores, por cinco anos, sendo posteriormente descartados.
4. Resultados
4.1. Caracterização dos Pacientes
Foram inclusos no estudo os 78 pacientes da amostra, submetidos ao exame ultrassonográfico do aparelho urinário no ambulatório de Ultrassom do CEMEC/CESUPA. Destes, observou-se que a maioria (70,5%) era do sexo feminino e (29,5%) do sexo masculino (Figura 1).
Figura 1 – Distribuição dos pacientes incluídos no estudo, quanto ao sexo.
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As frequências são exibidas como n (%).
A média de idade dos pacientes que realizaram a US foi de 56 anos, variando entre 18 a 90 anos. Na Figura 2, observa-se que as principais faixas etárias avaliadas foram de 60 a 90 anos, representando em conjunto 50% dos pacientes.
Figura 2 – Distribuição dos pacientes incluídos no estudo, quanto às faixas etárias.
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As frequências são exibidas como n (%).
Quanto a Etnia dos pacientes, atendida no CEMEC, a maioria foram os pardos (84,6%), em segundo lugar foram a etnia branca (12,8%) e por último etnia preta com (2,6%) (Figura 3).
Figura 3 – Distribuição dos pacientes incluídos no estudo, quanto a Etnia.
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As frequências são exibidas como n (%).
A Figura 4 exibe as prevalências das principais comorbidades encontradas. A maior parte dos pacientes (61,5%) tinha hipertensão arterial sistêmica, seguidos de doença renal crônica (37,2%), diabetes mellitus (32,1%) e dislipidemia (28,2%).
Figura 4 – Prevalência de comorbidades entre os pacientes atendidos no setor de ultrassonografia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), no período de janeiro a dezembro de 2020, Belém-Pará.
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As frequências são exibidas como n (%).
A Tabela 1 exibe os 78 pacientes submetidos ao exame ultrassonográfico do aparelho urinário no ambulatório de Ultrassom do CEMEC/CESUPA, a prevalência de nefrolitíase na amostra foi de 10,3%. Enquanto 89,7% não foram encontrados nenhum cálculo renal.
Tabela 1 – Prevalência e caracterização da nefrolitíase entre os pacientes atendidos no setor de ultrassonografia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), no período de janeiro a dezembro de 2020, Belém-Pará.
| Variável | Frequência | Percentagem | IC95% |
| Nefrolitíase | |||
| Não | 70 | 89,7 | 80,3 – 95,2 |
| Sim | 8 | 10,3 | 4,8 – 19,7 |
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As percentagens são relativas ao total de pacientes (n=78). IC95%: Intervalo de confiança de 95% para a prevalência.
4.2. Caracterização das Nefrolitíases encontradas no Exame Ultrassonográfico
Aqui são caracterizados apenas os pacientes com nefrolitíase. A Tabela 2 exibe a localização dos cálculos, em relação ao total de cálculos encontrados. A maior parte dos cálculos estavam presentes no rim esquerdo (76,5% dos cálculos).
Tabela 2 – Caracterização da localização dos cálculos encontrados entre os pacientes atendidos no setor de ultrassonografia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), no período de janeiro a dezembro de 2020, Belém-Pará.
| Variável | Frequência | Percentagem |
| Local do Cálculo | ||
| Rim Esquerdo | 13 | 76,5 |
| Rim Direito | 3 | 17,6 |
| Não Informado | 1 | 5,9 |
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As percentagens são relativas ao total de cálculos encontrados (n=17).
Houve oito pacientes com nefrolitíase. 4 (50%) indivíduos eram do sexo feminino, e 50% do sexo masculino. Entre os indivíduos 4 (50%) tinham idade entre 40 a 59 anos, e 4 tinham entre 60 a 90 anos, nenhum paciente possuía idade entre 18 a 39 anos. Todos os indivíduos (100%) tinham etnia pardo (Tabela 3).
Tabela 3 – Características sociodemográficas dos pacientes com nefrolitíase entre os pacientes atendidos no setor de ultrassonografia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), no período de janeiro a dezembro de 2020, Belém-Pará.
| Variável | Frequência | Percentagem |
| Sexo | ||
| Feminino | 4 | 50,0 |
| Masculino | 4 | 50,0 |
| Idade | ||
| De 18 a 39 anos | 0 | 0,0 |
| De 40 a 59 anos | 4 | 50,0 |
| De 60 a 90 anos | 4 | 50,0 |
| Etnia | ||
| Branco | 0 | 0,0 |
| Pardo | 8 | 100,0 |
| Preto | 0 | 0,0 |
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As percentagens são relativas aos pacientes com nefrolitíase (n=8).
Quanto às comorbidades, a maioria (62,5%) tinham hipertensão arterial sistêmica, 37,5% eram diabéticos e 25% tinham doença renal crônica, obesidade, síndrome metabólica e/ou sobrepeso (Tabela 4).
Tabela 4 – Prevalência de comorbidades dos pacientes com nefrolitíase entre os pacientes atendidos no setor de ultrassonografia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), no período de janeiro a dezembro de 2020, Belém-Pará.
| Variável | Frequência | Percentagem | IC95% |
| Comorbidades | |||
| Hipertensão Arterial Sistêmica | 5 | 62,5 | 25,9 – 89,8 |
| Dislipidemia | 3 | 37,5 | 10,2 – 74,1 |
| Diabetes Mellitus | 3 | 37,5 | 10,2 – 74,1 |
| Doença Renal Crônica | 2 | 25,0 | 4,5 – 64,4 |
| Obesidade | 2 | 25,0 | 4,5 – 64,4 |
| Síndrome Metabólica | 2 | 25,0 | 4,5 – 64,4 |
| Sobrepeso | 2 | 25,0 | 4,5 – 64,4 |
| Arritmia | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Diverticulose | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Drge | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Espondilite Anquilosante | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Esteatose Hepática | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Hérnia Discal | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Hipercalciúria Idiopática | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Litíase | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Osteoporose | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Psoríase | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
| Tuberculose | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As percentagens são relativas aos pacientes com nefrolitíase (n=8).
Quanto ao número de cálculos, 4 indivíduos (50%) tinham 1 cálculo e 37,5% dos indivíduos tinham 2. Os tamanhos variaram de 0,6cm a 3,4cm, sendo a média de 1,2cm ± 0,6cm (Tabela 5).
Tabela 5 – Caracterização da nefrolitíase entre os pacientes atendidos no setor de ultrassonografia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), no período de janeiro a dezembro de 2020, Belém-Pará.
| Variável | Frequência | Percentagem | IC95% |
| Número de Cálculos | |||
| 1 | 4 | 50,0 | 21,5 – 78,5 |
| 2 | 3 | 37,5 | 10,2 – 74,1 |
| 7 | 1 | 12,5 | 0,7 – 53,3 |
Fonte: Serviço de Arquivo Médico do CEMEC.
Legenda: As percentagens são relativas aos pacientes com nefrolitíase (n=8).
5. Discussão
De acordo com estudo, observou-se que dos 78 pacientes analisados na amostra, apenas 8 apresentaram cálculos renais. Este número é significativamente baixo, mesmo se levarmos em consideração as mudanças alimentares, e na qualidade de vida dos indivíduos estudados23.
Nesse estudo observamos que apenas 4 das pacientes do sexo feminino possuem nefrolitíase, contrapondo o que foi visto no estudo de Jonathan Shoag et al., o qual evidenciou prevalência no sexo masculino, demonstrando a heterogeneidade da epidemiologia entre o Brasil e Estados Unidos4. Sabe-se ainda que, apesar do sexo masculino ter representado 29,5% no total das partes estudadas, a prevalência de nefrolitíase foi igual ao do sexo feminino. Por outro lado, sabe-se que as manifestações clínicas são mais evidentes em homens, e que a incidência no sexo feminino vem aumentando nos países desenvolvidos e em desenvolvimento23,22.
A proporção no quesito de faixa etária evidenciou que 50% dos pacientes possuíam idade entre 40-59 anos, e 50% possuíam entre 60-90 anos, não havendo nefrolitíase em jovens de 18-39 anos, nesta amostra. Estes dados, comparados com o Estado do Pará, são divergentes, visto que a maior proporção de nefrolitíase ocorreu entre as idades de 20-29 anos, totalizando 223.156, segundo o DATASUS de 2020-2022. Isto se deve ao fato de que a maior parte dos pacientes que realizaram o exame estavam dentro da faixa etária entre 40 a 90 anos46.
Observou-se nesse trabalho, que 08 pacientes em estudo com nefrolitiase eram da etnia parda. Este dado ratificou o que foi visto no Pará neste mesmo período, o qual a etnia parda foi predominante. As demais etnia branca e preto, ocuparam a mesma posição indo de encontro aos dados epidemiológicos presentes no sistema de informação hospitalares do SUS, o qual evidenciou 31.215 branco e 11.243 preto, entre os anos de 2020 e 202246.
É sabido que doenças que possuem traços metabólicos, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), predispõe os indivíduos a desenvolver a litíase renal ao longo da vida, e mais ainda, quanto maior a quantidade desses traços, maior a probabilidade de adquirir a doença, segundo estudo de Jonathan Shoag et al e Alexander P Reiner et al. Estas informações corroboram com o resultado do estudo, o qual demonstrou que 62,5% dos pacientes possuem HAS, 37,5% são portadores de DM, e 37,5% tem diagnóstico de dislipidemia26,12.
Sabe-se que dentre os métodos de imagem disponíveis para o diagnóstico, o ultrassom do aprelho urinário não é o mais acurado dentre os disponíveis, possuindo baixa especificidade e boa sensibilidade. Este exame possui a desvantagem de ser operador dependente, entretanto, no contexto de seguimento clínico, seu baixo custo e alta disponibilidade justificam seu uso em larga escala. Outro ponto positivo, é a possibilidade de encontrar complicações ou mal formações associdadas, que serão de grande relevância clínica, como a pielonefrite e a HN31,22. Atualmente este método ultrassonográfico vem sendo bastante utilizados por médicos não radiologistas, tais como nefrologistas, para realização de procedimentos como biópsias renais, implantação de catéteres de duplo-lúmen, e demais avaliações nefrológicas19.
Neste estudo, foi visualizado cálculos renais com tamanho variando em média de 12 mm ± 6 mm, e em número de 1 a 7 cálculos renais, sendo que 4 pacientes apresentaram 1 cálculo renal ao exame, e 3 indivíduos demonstraram 2 cálculos no USG. Apenas um paciente, do sexo masculino, possuia 7 cálculos renais. Segundo estudo prévio, a análise da litíase renal torna-se limitada quando o cálculo é menor que 5 mm, pois nesta situação a sombra acústica pode não ser evidente39. Dessa forma, analisar o tamanho e a quantidade dos cálculos são fundamentais para que possam ser tomadas as condutas mais adequadas, uma vez que uma considerável parte dos cálculos pequenos menor que 25 mm poderá cursar com resolução espontânea, adotando nestes casos uma conduta expectante32.
A localização renal mais frequente na análise dos prontuários foi o rim esquerdo, com 13 cálculos renais, contrapondo o que foi visto no rim direito, onde havia apenas 3 cálculos. A localização de apenas 1 cálculo não foi informada neste estudo. Estes dados contrariaram os estudos realizados no serviço de urologia do Hospital Federal de Alagoas, por exemplo, o qual evidenciou que não houve diferença significativa nas estatística quando comparados a localização dos cálculos renais46. Outro estudo também não observou preferência na lateralidade da litíase renal10.
6. Conclusão
O presente trabalho demonstrou a compatibilidade do perfil de prevalência dos pacientes submetidos à ultrassonografia, com achados de nefrolitíase no serviço deste método de imagem do CEMEC/CESUPA, com o perfil de prevalência global. Pode-se ainda notar o aumento da participação feminina neste estudo, como observado na tendência global. Esta estatística também pode estar relacionada com a maioria feminina na amostra analisada.
Outro ponto importante foi a relevância dos fatores metabólicos para o desenvolvimento de pedras no rim, fomentado pela prevalência de comorbidades citadas. Saber desta relação, ajuda os profissionais a elaborar planos terapêuticos que objetivam reduzir a incidência desta doença ao longo do tempo, estimulando sempre o aumento da ingesta hídrica, prática de exercícios e alimentação saudável. Tendo isso em vista, o perfil de comorbidades analisado foi também similar ao que se encontra globalmente.
Houve ainda concordância nos dados obitidos no presente estudo em relação à etnia, e discordância estatística quanto as idades mais acometidas, em comparação com o que foi visto no DATASUS. Diante disso, é importante salientar as limitações deste trabalho, visto que a amostra descrita é limitada por abranger somente os pacientes que foram atendidos no serviço citado, o que não retrata a realidade do Estado do Pará. Devido as limitações inerentes à própria US, que apesar de ser um ótimo exame seguimento, também pode ser auxiliado por outros métodos de imagens mais específicos para confirmar o diagnóstico de pedra no rim. Para maiores generalizações estatísticas, portanto, é necessário realizar estudos com um amostra mais significativa.
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