Monografia apresentada como exigência para conclusão do Curso de Especialização Lato Sensu em Fisioterapia Hospitalar oferecido pela Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal – UNIDERP sob a orientação do Prof. MSc. Baldomero Antonio Kato da Silva.
PATRÍCIA BAHIA PEREIRA
SUENEDIR SILVA
Resumo: Objetivo deste trabalho é demonstrar que o fumo passivo é tão prejudicial quanto o ativo. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em relação ao fumo passivo, principais sintomas e doenças causadas por ele, arguile e os benefícios da fisioterapia feita em referenciais nacionais e algumas internacionais, obtidas nas bases de dados de dos anos de1994 a 2007.O fumo passivo é a inalação da fumaça de derivados do tabaco produtores de fumaça (cigarro, cigarro de palha, cigarro de cravo, bali hai, cigarrilha, charuto, cachimbo, arguile ou narguilé) por não-fumantes que convivem com fumantes em ambientes fechados. Com esta pesquisa pode-se observar o quanto o fumo passivo pode ser tão quanto prejudicial como o ativo principalmente para as crianças que são as mais que sofrem com problemas respiratórios.
Palavras chaves: Fumo passivo, doenças respiratórias.
Abstract: Objective of this work is to demonstrate that the passive tobacco is so harmful how much the asset. A bibliographical research in relation to the passive tobacco was carried through, main symptoms and illnesses caused for it, arguile and the benefits of the fisioterapia made in national referenciais and some international ones, gotten in the databases of of the years de1994 2007.O passive tobacco is the inhalation of the smoke of producing derivatives of the smoke tobacco (straw cigarette, cigarette, cigarette of cravo, bali hai, cigarrilha, cigar, cachimbo, arguile or narguilé) for not-smokers who coexist smokers in closed environments. With this research it can be observed how much the passive tobacco can be so how much harmful as the asset mainly for the children who are more than suffers with respiratory problems.
Key Words: Passive tobacco, respiratory illnesses.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………… 05
2. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DA NICOTINA………………. 05
3. IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE……………………………………………….
4.OBJETIVO……………………………………………………………………………….
5.METODOLOGIA………………………………………………………………………. 06
14
15
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO…………………………………………………. 16
7. CONCLUSÕES……………………………………………………………………….. 19
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………… 20
1. INTRODUÇÃO
O fumo passivo é a inalação da fumaça de derivados do tabaco produtores de fumaça (cigarro, cigarro de palha, cigarro de cravo, bali hai, cigarrilha, charuto, cachimbo, arguile ou narguilé) por não-fumantes que convivem com fumantes em ambientes fechados. É também chamado de exposição involuntária ao fumo ou exposição à poluição tabagística ambiental (PTA). Segundo a Organização Mundial de Saúde, a fumaça de tabaco é o principal agente poluidor de ambientes fechados. 1, 2, 3,4
2. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DA NICOTINA
A nicotina é uma substância alcalóide, que exerce ação estimulante e depressora ganglionar dose-dependente. Em fumantes encontramos em geral níveis de nicotina de 15 a 50 ng.ml-1. Esta substância age em diversas áreas: sobre o corpo carotídeo, quimiorreceptores aórticos e em gânglios autonômicos, através da liberação de catecolaminas da medula adrenal e outros tecidos cromafins. Os efeitos agudos principais incluem aumento nas pressões sangüíneas sistólica e diastólica, freqüência cardíaca, inotropismo e vasoconstrição periférica. O efeito vasoconstritor direto da nicotina pode aumentar a resistência vascular coronariana, com prejuízo para o fluxo sangüíneo particularmente em pacientes com lesões estenóticas destas artérias. Todos estes efeitos resultam em um ambiente desfavorável à oxigenação miocárdica em relação à razão oferta-demanda. Há aumento dos níveis plasmáticos de noradrenalina, adrenalina, hormônio do crescimento, cortisol e vasopressina 1,5.
A nicotina é absorvida através da pele, mucosas (estomacal e intestinal) e pulmões, sendo transportada pela corrente sangüínea, chegando ao sistema nervoso central (SNC), exercendo seus efeitos em cerca de 7 segundos, liberando opióides endógenos e glicocorticóides 6,7.
A inalação da fumaça do cigarro resulta em aumento da permeabilidade da microvasculatura pulmonar, com a produção de radicais livres, permitindo supor que estas substâncias possam ser importantes na patogênese das doenças induzidas pelo tabaco como enfisema. 8
A fumaça ambiental de cigarros (FAC) é uma das principais contribuintes para o aumento da concentração e da exposição a partículas em ambientes fechados. 9
3. IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE
A exposição à FAC comprovadamente aumenta o risco de várias doenças, principalmente em crianças, asmáticos e adultos com predisposição a doenças cardiovasculares. Em crianças, a exposição é relacionada ao aumento do risco de pneumonia, bronquite, bronquiolite e otite e à mortalidade pela síndrome da morte súbita infantil. Em crianças asmáticas, a exposição aumenta a freqüência e a severidade dos ataques. Em adultos, a exposição é relacionada à diminuição da função pulmonar e ao aumento dos sintomas respiratórios. Em grávidas, a exposição está relacionada à diminuição do peso do recém-nascido. Há evidências de que a FAC seja relacionada ao câncer nasal. É comprovada a relação entre exposição e morbidade/mortalidade por câncer de pulmão e doenças cardiovasculares – doenças crônicas mais focadas. 10
O mundo desenvolvido de há muito enfrenta o tabagismo passivo, e segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a maior 3ª maior causa de morte evitável no mundo, subseqüente ao tabagismo ativo e ao consumo excessivo de álcool. 1, 2, 3, 4,11
Apesar do fumo ser reconhecido como maléfico por muitos leigos, ele permanece como o principal poluente doméstico. É elevada a prevalência do hábito de fumar, especialmente nas áreas urbanas dos países menos desenvolvidos. Nesses países, cerca de um terço das mulheres e quase metade dos homens fuma, variando entre 38% e 45% a taxa de exposição ao fumo passivo pelas crianças. 12
Existem efeitos agudos e crônicos causados devido à exposição à poluição tabagística ambiental (PTA). Os efeitos imediatos incluem irritação dos olhos e nariz, dor de cabeça, dor de garganta e tosse. 6
Apenas recentemente se tem observado a preocupação em relação aos fumantes passivos, ou seja, os indivíduos expostos basicamente aos dois tipos de fumaça do cigarro que, juntas, contêm cerca de 3.800 diferentes compostos químicos nocivos: a que é produzida pela queima do cigarro e aquela proveniente da expiração dos pulmões do fumante. A primeira é a principal componente em termos de danos causados à saúde, já que é composta por partículas de pequeno diâmetro que se depositam nas regiões mais distais dos pulmões. As maiores vítimas do tabagismo passivo são indubitavelmente as crianças pequenas que, por permanecerem praticamente todo o dia dentro de casa, são altamente expostas caso existam fumantes no domicílio. 13
O tabagismo é um problema relevante em saúde pública. Têm sido comprovadas por vários trabalhos e pesquisas, em todo o mundo, que os fumantes passivos apresentam riscos de morbidade respiratória, principalmente as crianças expostas por seus pais à poluição ambiente de tabaco. 14
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que existam dois bilhões de fumantes passivos no mundo. Desses, 700 milhões seriam crianças. Aproximadamente, a metade das crianças do mundo são fumantes passivas. Segundo a OMS, 50 mil morrem, por ano no mundo, pelo fumo passivo. 1,2
Um grave problema em relação às crianças reside no fato de já estar comprovada a passagem da nicotina para o leite materno das mães fumantes, sejam elas ativas ou passivas ocorrendo assim, nas crianças amamentadas ao seio, mais uma fonte de exposição a essa substância, em que a intensidade depende do número de cigarros fumados, sendo que vários trabalhos já documentaram que o lactente absorve a nicotina ingerida com posterior eliminação através da urina. 15
O tabagismo durante a gestação é um dos responsáveis pelo menor peso e comprimento ao nascer. No entanto, a exposição à fumaça do tabaco, no período pós-natal, não tem sido explorada nos estudos de crescimento. Sabe-se que a prevalência do tabagismo é alta no nível sócio-econômico mais baixo e que a estatura de crianças está também associada com variáveis sócio-econômicas. 13
Foram medidos e pesados os menores de cinco anos atendidos nos postos de saúde, para imunização (n = 2.037). Os pais responderam a um questionário sobre o tabagismo no domicílio e características sócio-demográficas das famílias. A prevalência da baixa estatura foi 4,3%. O tabagismo da mãe e do pai, no início da vida da criança, como foi investigado no presente estudo, também mostrou estar associado à estatura das crianças, independente do ajuste para fumo na gravidez e para outras variáveis de confusão. 13
Os bebês têm risco para a síndrome da morte súbita infantil. As crianças expostas apresentam redução do crescimento e da função pulmonar, aumento da freqüência de tosse e chiado, aumento da ocorrência de doenças respiratórias, como pneumonia e bronquite, além do desenvolvimento e agravamento de asma. 6,7
Em 1992 nos EUA a Environmental Protection Agency (EPA) fez uma revisão sobre o tabagismo passivo e confirmou que a exposição à fumaça ambiental do tabaco (FAT), ou seja, o tabagismo passivo pode causar doenças respiratórias nas crianças. Há também indícios crescentes que a FAT provoca doenças respiratórias em adultos. Nos EUA, a EPA também inclui relatórios sobre a relação entre FAT, sintomas respiratórios e de doença em adultos. Os trabalhos demonstram que o fumo do tabaco ambiental é mais fortemente relacionado com sintomas respiratórios que a exposição doméstica, conclusão de que também tem sido demonstrada em outros estudos. Há quase 4000 agentes químicos no fumo do tabaco ambiental, incluindo nicotina, monóxido de carbono, benzeno, formaldeído, e acrolein, todos os quais são emitidos a partir de um cigarro queimando e poderia causar sintomas respiratórios. Para muitos indivíduos com asma, a exposição aguda ao fumo do tabaco ambiental está associada a sintomas respiratórios e a exposição a esse poluente foi responsável por aumentar a reatividade brônquica e histamina nos asmáticos. 16
Estudos têm demonstrado, em crianças que são fumantes passivas, aumento na incidência de dificuldades respiratórias como asma. As funções pulmonares tendem a apresentar anormalidades e há aumento na incidência de infecções do trato respiratório. Evidências de clínicas que tratam nariz, ouvidos e garganta indicam que a convivência com parentes fumantes determina maior incidência de amigdalectomia em crianças. 15
No Brasil, o cigarro está presente em cerca de 50% dos domicílios, porém no estudo realizado, que abrange a população do Butantã, foram apenas 25%. Este dado é instigante, pois se trata de uma população sócio-ecomicamente carente. O hábito de fumar prepondera nas classes sociais mais baixas. Nos Estados Unidos, 33 a 77% das crianças estão expostas regularmente ao tabaco, 50% na Inglaterra e 70% na Turquia16, 17
Pelos dados disponíveis na literatura, pode-se afirmar que existe associação entre crianças fumantes passivas e o aparecimento de neoplasia de pulmão na vida adulta. 5
Segundo Uehara, os tipos mais comuns de neoplasia de pulmão são os carcinomas espinocelular e o adenocarcinoma. Os sintomas comuns da doença encontram-se na tosse produtiva, incidência de hemoptise entre 27% a 57%, dores torácicas, sibilos ou estridor sugerindo obstrução do brônquio, e dispnéia presente em aproximadamente 37% dos casos. Nos efeitos metastáticos teremos rouquidão e paralisia do diafragma, e derrame pleural, onde o fisioterapeuta entraria trabalhando a reabilitação pulmonar do paciente. 8
Em um estudo tem se, descrito um método para induzir enfisema experimental em ratos por inalação crônica ao fumo do tabaco no quais significativas alterações funcionais foram detectadas após 45 dias de exposição. O tempo necessário para obter lesões enfisematosas devido à inalação do tabaco se encontrava perto do tempo gama descrito para o modelo convencional de intratracheal enzimática instalação. A concentração de fumo empregada era segura o suficiente para evitar significativa dos animais mortos durante o experimento. Devido à sua simplicidade, baixo custo e de curta duração, esta técnica pode ser um bom modelo para obter novas informações sobre a remodelação do espaço aéreo devido à crônica do consumo do tabaco. 18
O objetivo do presente estudo foi de examinar a relação entre o fumo do tabaco ambiental relatado (ETS) exposição e sintomas respiratórios.
Em 1996, um questionário postal foi aleatoriamente distribuído em três áreas da Estónia para uma população com base na amostra, dos quais 4995 mulheres e 1822 homens nunca fumaram. As principais conclusões foram às medidas atuais sintomas respiratórios e o montante da ETS relatou exposição fora de casa.19
Este estudo mostra que as mulheres parecem ser mais incomodadas por exposição à fumaça ambiental do que os homens e fornece novas evidências do perigo grave para a saúde associadas à exposição à fumaça ambiental. Na verdade, os resultados deste estudo apóiam uma proibição de fumar nos locais de trabalho e áreas públicas. 20
No Brasil, um terço da população adulta fuma, sendo 16,7 milhões de homens e 11,2 milhões de mulheres. De acordo com as estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (Inca), estimam-se 200 mil óbitos anuais relacionados ao fumo no Brasil. 20
Segundo VIEGAS (2004), O cigarro mata mais que a soma de outras causas de morte evitáveis como a cocaína, heroína, álcool, incêndios, suicídios, AIDS nos países desenvolvidos, e em 2/3 da população dos países pobres, a fome e a desnutrição são as principais causas de morte também evitáveis. 20
Fumantes passivos têm risco 30% maior de desenvolver câncer de pulmão e 24% maior de ter infarto do coração do que os não-fumantes que não se expõem ao cigarro. 11
Ott (1999) comenta que o tempo de permanência típico de uma pessoa em um ambiente sujeito à FAC é de oito horas, logo, caso não haja exposição a partículas finas no restante do dia, a exposição média seria um terço do teto diário, estando de acordo com a norma. Sugere como aceitável para oito horas uma exposição a 150µg/m3 de partículas finas. 21
Segundo Repace (2000a), uma exposição média à metade desse valor, 75µg/m3 de PSR da FAC, durante oito horas por dia, 260 dias por ano, ao longo de 40 anos (convivência contínua com fumantes, exposição profissional ou doméstica) corresponde a um risco de uma morte em mil por câncer de pulmão e de uma em cem por doenças cardiovasculares. 22
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), o tabagismo é a maior causa isolada, evitável, de doença e morte, responsável por 80% da bronquite crônica e enfisema pulmonar; 90% do câncer pulmonar; 30% de outros cânceres; 33% dos infartos do coração e 45% de derrames cerebrais acima de 50 anos. 6
Segundo CARVALHO (2001), no grande grupo das doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) encontra-se a asma brônquica, a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. O fator comum entre elas é a alteração obstrutiva expiratória ao fluxo aéreo nas vias respiratórias, sendo de caráter crônico. Sua etiologia é dada por infecções respiratórias, viroses, fatores genéticos (deficiência de alfa-1-antitripsina), poluição ambiental e atmosférica e o tabagismo. 13
Uma análise feita pelo Inca, em 1996, com cinco marcas de cigarros comercializados no Brasil, verificou níveis duas vezes maiores (que o recomendado) de alcatrão, 4,5 vezes maiores de nicotina e 3,7 vezes maiores de monóxido de carbono na fumaça inalada do que na fumaça exalada pelo fumante. 23
O Arguile que é um hábito de fumar árabe também em excesso é prejudicial à saúde. Como o cigarro, o fumo aromatizado contém nicotina e alcatrão, substâncias nocivas. Outro problema é quando a água é substituída por vodca, o que alguns jovens estão fazendo para turbinar o arguile. Não há quantidade suficiente para dar “barato” ao fumante. Porém, a mistura deixa a fumaça mais forte e amarga. O que não combina com os prazeres das mil e uma noites. 15
4. OBJETIVOS
O objetivo do presente trabalho foi descrever de maneira sistemática os vários aspectos relacionados aos malefícios secundários ao tabagismo involuntário.
5. METODOLOGIA
Foi realizada revisão sistemática da literatura a respeito dos malefícios secundários ao tabagismo involuntário.
Realizou-se o estudo e análise de diversas fontes bibliográficas, e os diversos aspectos relacionados aos efeitos farmacológicos e implicações à saúde humana foram abordados.
Para tanto, optou-se pela divisão desses aspectos em tópicos, de forma a facilitar o acesso aos dados e recomendações descritas.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os movimentos para a regulamentação do fumo em recintos coletivos começaram na década de 70 com o surgimento de evidências sobre os malefícios da inalação involuntária da FAC, o chamado fumo passivo. O ponto alto foi à publicação, em 1986, de um relatório do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, afirmando esses malefícios, ressaltando o câncer de pulmão, e concluindo que a separação do ambiente em área para fumantes e para não-fumantes sem a separação do ar poderia diminuir, mas não eliminar a exposição dos não-fumantes à FAC (Department of Health and Human Service24).
A prevalência da exposição à fumaça passiva em casa e no local de trabalho continua a ser elevada em toda Europa. Na Alemanha, a fumaça ambiental do tabaco (FAT), foi classificada como cancerígena, e a exposição passiva à fumaça no local de trabalho é regulamentada por lei na recreação nos quartos. Devido ao tempo gasto no local de trabalho e no cenário residencial, estes ambientes são considerados os mais importantes locais de exposição ao fumo involuntário. Especialmente para aqueles sem exposição ao fumo do tabaco no ambiente doméstico, o trabalho é a Contribuição importante para a exposição passiva à fumaça. 25
Neste estudo, a exposição involuntária à fumaça do tabaco, especialmente no local de trabalho, foi associada com a prevalência de sintomas respiratórios em adultos jovens, mesmo após o ajuste para a exposição profissional. A estimativa de risco aumentou significativamente com o aumento da duração da exposição diária ao fumo passivo. 26
Nossa conclusão de que a exposição ao fumo do tabaco no local de trabalho é um forte preditor de morbidade respiratória de exposição à fumaça do tabaco no ambiente familiar é compatível com os dos anteriores níveis estudados. Na exposição no local de trabalho, foram estimados a ser mais elevado do que no ambiente domestico, e o tempo gasto no ambiente de trabalho pode ser longo. Como resultado, a exposição ocupacional ao ETS pode ser considerada uma preocupação para o profissional da saúde com relação à morbidade respiratória. Nossos resultados indicam que existe uma necessidade de regulamentação de exposição à fumaça do tabaco, especialmente no local de trabalho. Isso pode ser verdade, mesmo para empresas com exposição ocupacional a gases e / ou poeiras. 27
No Brasil, a lei mais antiga sobre o fumo (lei 947, de 25-10-1906), determinava o fechamento de estabelecimentos de fumo aos domingos e dias de festa nacional. Depois, veio o Código Penal de 1940, que dispõe em seu art. 132, o crime de expor a vida ou a saúde a perigo direto ou iminente e prescreve a pena. Seguidamente foi editado o Decreto-lei n.5402 de 1- 5-1943, na era Vargas, aprovando a CLT (Consolidação das Leis do Trabalho) dispondo em seu art. 28: “São deveres dos estivadores: ““… Não andar armado, não fumar no recinto do trabalho nem fazer uso de álcool durante o serviço. 5
Somente em 1971, o Conselho Federal de Medicina, pela Resolução 440 de 11-6-71, preocupou-se com o assunto. Considerando o efeito do fumo no desenvolvimento de doenças pulmonares e cardíacas, passou a não admitir o uso do fumo durante as reuniões da Diretoria, Pleno e Comissão do Conselho. 5
Em 1977, a Lei n. 6437, secundada pela Portaria 490 de 25-8-88, obrigou as empresas de tabaco a inserirem nos maços de cigarros à frase: O Ministério da saúde adverte: Fumar é prejudicial à saúde. 5
Em 1977, a Lei n. 6437, secundada pela Portaria 490 de 25-8-88, obrigou as empresas de tabaco a inserirem nos maços de cigarros à frase: O Ministério da saúde adverte: Fumar é prejudicial à saúde. 5
No Brasil, foi criada, em 1999, a Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco, pelo Decreto de nº. 3136. Era integrada por representantes do Ministério da Saúde, INCA –Instituto Nacional do Câncer, ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária, AAI- Assessoria de Assuntos Internacionais, das Relações Exteriores, da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, do Desenvolvimento Agrário, da Fazenda, da Justiça, do Trabalho e Emprego, da Educação e Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior. Essa Comissão transformou as ações para controle do tabaco em um Programa de Estado, integrando as diversas áreas envolvidas e incorporando em suas agendas este tema. 5
Em relação à fisioterapia CARVALHO (2001), afirma que o fisioterapeuta respiratório pode salvar vidas, auxiliar para a doença não progredir, reduzir a mortalidade, abreviar o tempo de hospitalização, facilitar a readaptação do paciente às suas atividades de vida diária e reintegração social. 13
A fisioterapia terá como objetivo a mobilização das secreções brônquicas, drenagens posturais respiratórias, redução do trabalho respiratório, isto é, padrões, técnicas manobras e posições, controle muscular respiratório torácico e abdominal (cinesioterapia respiratória) e treinamento para maior tolerância às atividades de vida diária. 14
7. CONCLUSÕES
Nossa revisão de literatura indicou que pessoas fumantes passivas podem ter iguais ou risco maior que um fumante ativo. A convivência ao longo de 40 anos com uma pessoa fumante corresponde a um risco de uma morte em mil por câncer de pulmão e de uma em cem por doenças cardiovasculares.
Em relação às crianças são as mais prejudicadas porque além de conviverem com um fumante em casa a nicotina também é passada através do leite materno, aumentando ainda mais os riscos de doenças pulmonares para estas crianças.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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