STUDY OF PROGNOSTIC FACTORS IN MANDIBULAR FRACTURE REPAIR SURGERY IN POLYTRAUMATIC PATIENTS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412091515
João Victor Pereira¹
Gisely Nayara Silva Livramento²
Ludmyla Noronha de Morais³
Elisama Maia Rodrigues4
Ester Garcia de Almeida5
Laura carnauba sanches6
Michelle Aparecida de Medeiros Albano7
Victória Cardoso Medeiros8
Gustavo Campreguer de Souza Francisco9
Amanda Andrade da Silva10
RESUMO
O tratamento de fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados é desafiador devido à complexidade das lesões associadas e à diversidade de fatores que influenciam o prognóstico. Este estudo busca identificar e analisar os fatores prognósticos mais relevantes na cirurgia de reparo das fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados. Através de uma revisão retrospectiva, foram avaliadas variáveis como a idade, sexo, comorbidades, tipo de fratura, tempo de internação, complicações pós-operatórias e a abordagem terapêutica utilizada. Os resultados indicam que fatores como a gravidade do trauma, o tempo de intervenção e as comorbidades estão diretamente relacionados ao sucesso do tratamento, enquanto a escolha da técnica cirúrgica e as complicações pós-operatórias desempenham um papel crucial na recuperação do paciente. Este estudo contribui para a compreensão dos principais fatores que afetam o prognóstico e oferece insights para aprimorar o manejo clínico desses casos complexos
DESCRITORES: Fraturas mandibulares, politraumatismo, fatores prognósticos, cirurgia bucomaxilofacial, complicações pós-operatórias, tratamento cirúrgico.
INTRODUÇÃO
As fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados são um desafio clínico significativo devido à complexidade das lesões associadas e ao impacto nas funções orais e faciais. São comumente observadas em casos de acidentes de trânsito, quedas de grande impacto e violência física, e podem envolver danos extensivos ao osso, tecidos moles e até estruturas nervosas. O tratamento dessas fraturas exige uma abordagem cirúrgica cuidadosa, considerando tanto os aspectos da fratura em si quanto o estado geral do paciente, que frequentemente apresenta múltiplas lesões e comorbidades.
Vários estudos têm investigado os fatores prognósticos que podem influenciar os resultados da cirurgia de reparo das fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados. Esses fatores incluem características demográficas (como idade e sexo), condições sistêmicas (comorbidades), características das fraturas (tipo, localização, gravidade) e o tempo entre o trauma e a intervenção cirúrgica. Além disso, complicações pós-operatórias, como infecções, disfunções temporomandibulares e problemas de cicatrização óssea, têm sido amplamente discutidas na literatura como indicadores de prognóstico desfavorável.
Embora haja um corpo considerável de estudos focando individualmente em alguns desses fatores, poucos exploram de forma abrangente as interações entre as múltiplas variáveis que podem afetar os resultados clínicos em pacientes politraumatizados. Essa lacuna no conhecimento impede a criação de um modelo preditivo robusto que auxilie os profissionais da saúde na personalização do tratamento e na otimização da recuperação desses pacientes. Além disso, a grande variedade de protocolos cirúrgicos e o avanço das técnicas de imagem e planejamento tridimensional criam um cenário dinâmico, onde a aplicação prática dos achados da literatura ainda carece de maior reflexão.
Este artigo visa revisar a literatura atual sobre os fatores prognósticos na cirurgia de reparo das fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados, identificando os elementos mais consistentes e as áreas que necessitam de mais investigação. A análise crítica dos estudos existentes pode fornecer uma base sólida para a melhoria dos cuidados clínicos e da gestão desses pacientes, além de contribuir para a definição de diretrizes clínicas mais eficazes.
MATERIAIS E METODOS
Este é um estudo de revisão da literatura que tem como objetivo identificar e analisar os fatores prognósticos mais relevantes na cirurgia de reparo de fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados. A metodologia adotada envolveu uma busca sistemática nas principais bases de dados científicas, seguida de critérios de inclusão e exclusão para selecionar os artigos mais pertinentes e de maior qualidade. A seguir, detalham-se as etapas adotadas no processo de revisão.
Estratégia de Busca:
A busca por artigos científicos foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicas: PubMed, Scopus, Web of Science, Lilacs e Scielo. As palavras-chave utilizadas foram: “mandibular fractures”, “polytrauma”, “prognostic factors”, “surgical repair”, “facial trauma”, “outcomes” e “complications”. A combinação das palavras- chave foi adaptada para cada base de dados de acordo com suas diretrizes de busca.
Critérios de Inclusão:
Foram incluídos na revisão artigos que atendiam aos seguintes critérios:
- Estudos publicados entre 2020 e 2024.
- Artigos que abordavam diretamente os fatores prognósticos na cirurgia de fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados.
- Estudos clínicos, ensaios clínicos controlados, revisões sistemáticas e estudos de coorte.
- Artigos em inglês, espanhol ou português.
Estudos que detalhavam resultados clínicos pós-operatórios, incluindo complicações, tempo de recuperação, taxa de infecção e funcionalidade mandibular pós-cirúrgica.
Critérios de Exclusão:
Foram excluídos os seguintes tipos de estudos:
- Artigos que não abordavam especificamente pacientes politraumatizados ou fraturas mandibulares.
- Estudos que não forneciam dados sobre fatores prognósticos ou que se focavam apenas em uma técnica cirúrgica sem análise de variáveis prognósticas.
- Artigos publicados em outros idiomas que não o inglês, espanhol ou português.
- Estudos com amostras de pacientes menores de 18 anos ou que não especificavam claramente os fatores analisados.
Seleção de Estudos:
Após a busca nas bases de dados, todos os artigos encontrados foram avaliados quanto ao título e resumo. Aqueles que pareciam relevantes foram lidos na íntegra para garantir o cumprimento dos critérios de inclusão. A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores independentes, com resolução de divergências por meio de discussão. No total, foram selecionados 11 artigos para análise.
Análise dos Dados:
A análise dos dados foi conduzida de maneira qualitativa, com a extração das informações mais relevantes de cada estudo selecionado. Os principais fatores prognósticos analisados nos artigos incluíram idade, comorbidades, tempo de intervenção cirúrgica, tipo de fratura, e complicações pós-operatórias. Além disso, foram avaliados os métodos utilizados para o acompanhamento pós-operatório e as taxas de sucesso do reparo cirúrgico. A revisão também procurou identificar as lacunas no conhecimento, como a falta de consenso sobre os melhores indicadores prognósticos e a variação dos métodos de avaliação clínica.
Limitações da Revisão:
Embora a revisão tenha seguido uma metodologia rigorosa, algumas limitações foram identificadas. A heterogeneidade dos estudos, variando em relação ao desenho metodológico, tipo de fraturas abordadas e intervenções cirúrgicas, pode ter influenciado a consistência dos achados. Além disso, a ausência de estudos prospectivos de larga escala sobre o tema representa uma limitação importante, sugerindo a necessidade de mais pesquisas controladas e randomizadas.
REVISÃO DE LITERATURA
Características Demográficas e Clínicas do Paciente
A idade, o sexo e as condições clínicas gerais do paciente são fatores frequentemente investigados em relação ao prognóstico das fraturas mandibulares. Estudos recentes indicam que pacientes mais velhos apresentam um risco aumentado de complicações pós-operatórias, como infecções e dificuldades na cicatrização óssea, devido à redução da capacidade regenerativa do organismo e à presença de comorbidades (Sugimoto et al., 2021). Além disso, o sexo feminino tem sido associado a uma recuperação mais favorável em algumas pesquisas, embora outros estudos não tenham encontrado diferenças significativas entre os sexos (Kim et al., 2023). A presença de doenças sistêmicas, como diabetes e hipertensão, também pode afetar negativamente os resultados pós-cirúrgicos, especialmente em pacientes que necessitam de uma recuperação extensa.
Tipo, Localização e Gravidade das Fraturas
A classificação das fraturas mandibulares e sua localização desempenham um papel crucial na determinação do prognóstico. As fraturas simples, como as que envolvem o corpo da mandíbula, tendem a ter um prognóstico mais favorável quando comparadas a fraturas complexas envolvendo o ramo mandibular ou a articulação temporomandibular (TMJ) (Gupta et al., 2022). Além disso, fraturas múltiplas ou associadas a outras lesões faciais (como fraturas nasais ou orbitárias) aumentam o risco de complicações e prolongam o tempo de recuperação. A gravidade das fraturas também influencia diretamente as decisões cirúrgicas, com casos mais complexos frequentemente requerendo reconstrução mais avançada, o que pode impactar a recuperação.
Tempo de Intervenção Cirúrgica
O tempo entre o trauma e a intervenção cirúrgica é outro fator de importância crítica. Estudos demonstram que a intervenção precoce está associada a melhores resultados clínicos, menor risco de infecção e melhores resultados estéticos (Martins et al., 2021). A demora na cirurgia, especialmente em pacientes com politrauma grave, pode levar à formação de fibrose, má cicatrização óssea e aumento do risco de infecção. No entanto, em algumas situações, a estabilização inicial do paciente pode atrasar o reparo da fratura, o que exige um planejamento cuidadoso entre os profissionais de saúde envolvidos no manejo do trauma.
Técnica Cirúrgica Utilizada
A escolha da técnica cirúrgica também é determinante no prognóstico das fraturas mandibulares. A osteossíntese, que envolve o uso de placas e parafusos para estabilizar a fratura, é uma das técnicas mais comuns, mas sua eficácia depende da adequação à gravidade da fratura e ao tipo de tecido envolvido. Estudo de Ghosh et al. (2023) mostrou que as técnicas de osteossíntese tridimensional, em que se utiliza planejamento 3D e impressão de modelos para o reposicionamento das fraturas, têm mostrado resultados mais previsíveis, com menor índice de complicações. Além disso, a técnica de abordagem minimamente invasiva tem sido associada a uma recuperação mais rápida e menor risco de infecção (Yang et al., 2020).
Complicações Pós-Operatórias
As complicações pós-operatórias são um dos fatores mais críticos para a avaliação do prognóstico. Estudos recentes têm mostrado que a infecção, a disfunção temporomandibular (DTM), a falta de união óssea e o desalinhamento da fratura estão entre as complicações mais comuns (Kumar et al., 2022). A infecção pós-operatória, em particular, está associada a uma taxa significativamente mais alta de complicações, além de um aumento do tempo de recuperação e da necessidade de revisões cirúrgicas. Pacientes com politrauma que necessitam de uma gestão intensiva também estão mais sujeitos a complicações devido ao comprometimento da função imunológica e à presença de outras lesões.
Reabilitação Pós-Operatória e Prognóstico Funcional
A reabilitação pós-cirúrgica também é um fator prognóstico importante. A fisioterapia precoce para a recuperação da função mandibular, incluindo exercícios para a mobilidade da mandíbula e a recuperação da oclusão, tem sido associada a melhores resultados funcionais. Além disso, o acompanhamento contínuo de potenciais complicações como a DTM e a perda de função mastigatória é essencial para o sucesso a longo prazo da cirurgia.
Discussão
O estudo dos fatores prognósticos na cirurgia de reparo de fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados é crucial, pois esses fatores podem influenciar diretamente o tratamento e a recuperação desses pacientes. A complexidade dos casos de fraturas mandibulares associadas ao politrauma envolve uma série de variáveis que afetam tanto a abordagem cirúrgica quanto o resultado pós-operatório. Essas variáveis incluem as características específicas das fraturas, como sua localização, gravidade e complexidade, além do estado clínico geral do paciente, que frequentemente está comprometido devido à presença de múltiplas lesões em outras partes do corpo. Tais fatores interagem de maneiras que podem modificar o prognóstico e impactar diretamente a decisão clínica, exigindo uma avaliação multidisciplinar e um planejamento cuidadosamente elaborado.
As fraturas mandibulares, por sua natureza, podem variar significativamente em termos de gravidade, desde lesões simples e isoladas até fraturas complexas, que envolvem múltiplas linhas de fratura ou comprometem a articulação temporomandibular (ATM). As fraturas simples, como aquelas que afetam o corpo da mandíbula ou o ramo inferior, podem ser tratadas com sucesso por métodos convencionais de osteossíntese. No entanto, as fraturas complexas, especialmente aquelas envolvendo a ATM ou múltiplas fraturas faciais, exigem abordagens cirúrgicas mais sofisticadas e são frequentemente associadas a um risco maior de complicações, como deformidades estéticas e disfunção funcional, incluindo problemas de oclusão e movimentos mandibulares limitados. Além disso, a presença de trauma associado em outras áreas da face ou do corpo pode complicar ainda mais o quadro clínico, dificultando o manejo e prolongando a recuperação do paciente.
Outro aspecto importante a ser considerado é o estado clínico geral do paciente, uma variável que pode modificar substancialmente o prognóstico. Pacientes politraumatizados muitas vezes apresentam condições clínicas preexistentes que afetam a cicatrização e a recuperação. Por exemplo, comorbidades como diabetes mellitus, hipertensão arterial ou doenças cardiovasculares podem prejudicar a resposta do organismo à cirurgia, retardar o processo de cicatrização óssea e aumentar a probabilidade de complicações infecciosas e sistêmicas. Além disso, pacientes com histórico de tabagismo, álcoolismo ou uso de medicamentos imunossupressores podem ter uma capacidade reduzida de regeneração óssea, o que torna os tratamentos mais desafiadores.
Os fatores clínicos como a idade e a presença de comorbidades têm sido amplamente estudados na literatura como determinantes importantes no prognóstico das fraturas mandibulares. Pacientes mais velhos, por exemplo, apresentam uma menor capacidade regenerativa óssea devido à osteoporose e ao envelhecimento do sistema imunológico. Além disso, a presença de doenças crônicas, como o diabetes, pode aumentar o risco de infecção e de complicações pós-operatórias, como não união óssea e deformidades funcionais. Por outro lado, pacientes mais jovens, com melhor saúde geral, podem apresentar uma recuperação mais rápida e com menor risco de complicações. Entretanto, a idade e as condições clínicas não devem ser analisadas isoladamente, pois a interação com outros fatores, como a gravidade da fratura e o tempo de intervenção cirúrgica, também desempenha um papel crucial no resultado final do tratamento.
A interação entre os fatores clínicos e demográficos é um ponto central para a compreensão do prognóstico. Por exemplo, em pacientes mais velhos com múltiplas comorbidades, mesmo uma fratura mandibular simples pode levar a complicações mais graves, como infecção ou atraso na cicatrização óssea. Em contraste, um paciente jovem, saudável, sem comorbidades, pode se recuperar mais rapidamente, mesmo diante de uma fratura mais complexa. Isso reforça a necessidade de uma avaliação detalhada do paciente, levando em consideração não apenas a natureza da fratura, mas também o estado de saúde geral e as condições clínicas individuais.
Além disso, a presença de trauma associado em outras partes do corpo deve ser considerada. O politrauma pode dificultar a priorização do tratamento das fraturas mandibulares, uma vez que as lesões em outras áreas, como a cabeça, o pescoço ou os órgãos internos, podem representar uma ameaça à vida que deve ser tratada primeiro. A estabilização geral do paciente, que inclui o controle das funções respiratórias, circulatórias e neurológicas, é um passo crítico antes de qualquer intervenção cirúrgica na mandíbula. Esse tipo de abordagem multidisciplinar e coordenada é essencial para garantir que o paciente sobreviva ao trauma inicial e tenha uma recuperação eficaz das fraturas mandibulares.
Ainda dentro desse contexto, é importante destacar a interação entre os aspectos demográficos, como sexo, idade e comorbidades, que podem influenciar diretamente a escolha da abordagem cirúrgica e os cuidados pós-operatórios. Por exemplo, enquanto mulheres jovens podem apresentar uma recuperação mais favorável devido a uma maior plasticidade óssea e capacidade de cicatrização, homens mais velhos com doenças associadas podem exigir um enfoque mais conservador no manejo, com monitoramento mais rigoroso e estratégias de reabilitação mais intensivas. Isso também se aplica aos aspectos psicossociais do paciente, já que fatores como o apoio familiar, a condição emocional e o estado psicológico têm sido reconhecidos como determinantes na recuperação, especialmente em pacientes que enfrentam traumas graves ou fraturas complexas.
Por fim, a avaliação multidisciplinar do paciente politraumatizado é fundamental, uma vez que a interação entre os fatores demográficos, clínicos e a gravidade das fraturas pode exigir ajustes no tratamento de forma contínua e personalizada. A integração entre cirurgiões bucomaxilofaciais, traumatologistas, especialistas em anestesia e fisioterapeutas é essencial para otimizar o cuidado e maximizar os resultados clínicos, minimizando as complicações e garantindo uma recuperação funcional e estética satisfatória.
Conclusão
O estudo dos fatores prognósticos na cirurgia de reparo de fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados revela a complexidade e a variabilidade do tratamento desses pacientes, cujos resultados dependem de múltiplas variáveis clínicas, demográficas e anatômicas. A interação entre fatores como idade, comorbidades, tipo de fratura, tempo de intervenção e condições clínicas gerais do paciente desempenha um papel fundamental na determinação do sucesso do tratamento e da recuperação pós-operatória.
Embora a literatura atual forneça uma base significativa de conhecimento sobre os fatores que afetam o prognóstico das fraturas mandibulares, muitas questões ainda carecem de uma abordagem mais aprofundada e padronizada. A identificação precisa e a avaliação desses fatores, em conjunto com uma abordagem cirúrgica e pós- operatória adaptada às necessidades individuais dos pacientes, são essenciais para otimizar os resultados e minimizar o risco de complicações.
O tratamento de fraturas mandibulares em pacientes politraumatizados exige, portanto, uma avaliação clínica completa, que leve em consideração não apenas a fratura em si, mas também o estado geral do paciente, suas comorbidades, a presença de outras lesões traumáticas e os aspectos psicossociais. Além disso, a coordenação multidisciplinar entre profissionais das mais diversas áreas é crucial para a escolha do melhor plano terapêutico e para o sucesso da recuperação.
Por fim, é evidente que há uma necessidade crescente de estudos mais robustos e prospectivos para estabelecer um modelo preditivo claro e confiável para o prognóstico das fraturas mandibulares. Com mais dados e evidências, será possível aprimorar os protocolos de tratamento, aprimorar a gestão do tempo de intervenção cirúrgica e implementar técnicas mais eficazes e personalizadas para cada paciente, melhorando assim os resultados e a qualidade de vida dos pacientes politraumatizados.
REFERÊNCIAS
i Sugimoto, R., et al. (2021). “The impact of aging on the outcomes of mandibular fractures: A systematic review.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 79(4), 767-774. DOI: 10.1016/j.joms.2020.10.015.
Kim, Y. H., et al. (2023). “Sex differences in the prognosis of mandibular fractures in polytrauma patients.” Trauma Surgery & Acute Care Open, 8(1), e000787. DOI: 10.1136/tsaco-2022-000787.
Gupta, P., et al. (2022). “Mandibular fractures and their management in polytrauma: A retrospective study.” Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 50(2), 173-179. DOI: 10.1016/j.jcms.2021.11.014.
Martins, A. C., et al. (2021). “Early surgical intervention in mandibular fractures in polytrauma patients: A review of outcomes.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 90(3), 597-602. DOI: 10.1097/TA.0000000000003179.
Ghosh, S., et al. (2023). “3D planning and printing in mandibular fracture repair: A new frontier.” Journal of Craniofacial Surgery, 34(1), 73-79. DOI: 10.1097/SCS.0000000000006983.
Kumar, A., et al. (2022). “Postoperative complications following mandibular fracture repair in polytrauma patients.” British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 60(5), 577-583. DOI: 10.1016/j.bjoms.2022.03.012.
Yang, C., et al. (2020). “Minimally invasive techniques in the treatment of mandibular fractures: A systematic review.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 78(11), 1869- 1881. DOI: 10.1016/j.joms.2020.06.025.
Santos, M. C., et al. (2021). “Impact of diabetes on mandibular fracture healing: A systematic review.” Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 49(8), 745-750. DOI: 10.1016/j.jcms.2021.06.006.
Pereira, G. F., et al. (2020). “Fraturas mandibulares em politraumatizados: Uma análise retrospectiva de fatores prognósticos.” Revista Brasileira de Cirurgia Bucomaxilofacial, 20(2), 85-90.
Leal, D. P., et al. (2021). “The role of CT in predicting the prognosis of mandibular fractures in polytrauma.” European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 47(3), 749-755. DOI: 10.1007/s00068-020-01370-6.
Oliveira, T. L., et al. (2022). “Risk factors and complications in the surgical treatment of mandibular fractures in polytrauma patients.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 92(4), 905-912. DOI: 10.1097/TA.0000000000003827.
ORCID [0009-0008-4841-1673]¹;
ORCID [0009-0001-1991-6671]²;
ORCID [0000-0003-2044-3039]³;
ORCID [0009-0004-4667-2600]4;
ORCID [0009-0008-6948-9816]5;