REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8043732
Letícia Marques de Queiroz
Mariana Freitas Feitosa
Orientadora: Prof.ª. Kelly Leticia Boscato
RESUMO
A espondilite anquilosante afeta cerca de 0,1% a 1,4 % da população é uma doença de etiologia desconhecida, mas sabe-se que afeta- se mais homens do que as mulheres (SANTOS et al.,2022). A espondilite anquilosante apresenta característica inflamatória, crônica, progressiva assimétrica auto imune acomete as articulações sacroilíacas, a coluna vertebral em graus variáveis e em menor extensão as articulações periféricas, causando a eventual fusão das articulações axiais envolvidas (Chiarello et al., 2015). Pode estar associada com alto grau de limitações funcionais e uma redução da qualidade de vida dos pacientes que são diagnosticados com essa doença. (FERREIRA et al., 2008). Atualmente a causa dessa doença é desconhecida, porém estudos relatam predisposição genética e familiar associada à HLA-B27 (CARDOSO et al., 2010).
O HLA-B27 um antígeno leucocitário humano, está associado a desordens autoimunes; a presença dos alelos que codificam este antígeno, está diretamente associada com o surgimento das espondiloartrites, dentre elas estão a espondilite anquilosante, artrite psoriásica artrite reativa e artrite associada à doença inflamatória intestinal. Ocorrendo alterações inflamatórias traumáticas e degenerativas, podendo levar a redução de flexibilidade da coluna vertebral e sacro ilíaca (LEITE et al., 2018). Este estudo relata o caso de uma paciente do sexo feminino, maior de 18 anos que apresentou o diagnóstico de Espondilite Anquilosante em 2020, para o relato do caso foi utilizado exames de imagem, laudos, exames laboratoriais e também foi realizada no Centro de Atendimento Comunitário do CEUB (CAC) Asa Sul DF, a avaliação postural e a avaliação de dor através da Escala Visual analógica de dor (EVA). Conclusão: Conclui-se que a fisioterapia, a atividade física e os exercícios aquáticos associados a terapia medicamentosa trazem uma qualidade de vida expressiva para a paciente, onde seu trabalho e suas atividades de vida diária não têm sido afetadas, apesar do diagnóstico de EA.
Palavras-Chave: Espondilite Anquilosante; aspectos motores, emocionais e sociais.
Abstract
Ankylosing spondylitis affects about 0.1% to 1.4% of the population and is a disease of unknown etiology, but it is known that it affects more men than women (SANTOS et al., 2022). Ankylosing spondylitis has an inflammatory, chronic, progressive asymmetric autoimmune characteristic and affects the sacroiliac joints, the spine in varying degrees and, to a lesser extent, the peripheral joints, causing eventual fusion of the axial joints involved (Chiarello et al., 2015). It may be associated with a high degree of functional limitations and a reduction in the quality of life of patients who are diagnosed with this disease. (FERREIRA et al., 2008). Currently the cause of this disease is unknown, but studies report genetic and familial predisposition associated with HLA-B27 (CARDOSO et al., 2010).
HLA-B27, a human leukocyte antigen, is associated with autoimmune disorders; the presence of alleles that encode this antigen is directly associated with the onset of spondyloarthritis, among which are ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, reactive arthritis and arthritis associated with inflammatory bowel disease. Occurring traumatic and degenerative inflammatory changes, which may lead to reduced flexibility of the spine and sacroiliac spine (LEITE et al., 2018). This study reports the case of a female patient, over 18 years old, who was diagnosed with ankylosing spondylitis in 2020. CEUB (CAC) Asa Sul DF, postural assessment and pain assessment using the Visual Analog Pain Scale (VAS). Conclusion: It is concluded that physiotherapy, physical activity and aquatic exercises associated with drug therapy bring an expressive quality of life to the patient, where her work and activities of daily living have not been affected, despite the diagnosis of AS.
Key words: Ankylosing Spondylitis; motor, emotional and social aspects.
Introdução
Estima-se que a espondilite anquilosante afeta cerca de 0,1% a 1,4% da população. Embora seja uma doença de etiologia desconhecida, sabe-se que homens são mais atingidos do que mulheres (SANTOS et al.,2022).
É uma doença de característica inflamatória, crônica, progressiva, assimétrica, autoimune, que acomete as articulações sacroilíacas, a coluna vertebral em graus variáveis e, em menor extensão, as articulações periféricas, causando a eventual fusão das articulações axiais envolvidas (Chiarello et al., 2015).
Pode também estar associada com um alto grau de limitação funcional e uma redução da qualidade de vida dos pacientes diagnosticados com essa doença. (FERREIRA et al., 2008) Sua história clínica é caracterizada por rigidez lombo sacral, dor e geralmente está associada a artrite periférica. Atualmente a causa exata da doença é desconhecida, porém estudos relatam predisposição genética e familiar associada à HLA-B27 (CARDOSO et al., 2010).
O HLA-B27 um antígeno leucocitário humano, que está associado a desordens autoimunes; a presença dos alelos que codificam este antígeno, está diretamente associada com o surgimento das espondiloartrites, dentre elas estão a espondilite anquilosante, artrite psoriásica artrite reativa e artrite associada à doença inflamatória intestinal. Ocorrem alterações inflamatórias, traumáticas e degenerativas, podendo assim levar à redução da flexibilidade da coluna, ocorrendo a perda completa da mobilidade da coluna vertebral e sacroilíaca. (LEITE et al., 2018).
É necessário compreender os efeitos da doença, associando-os ao perfil epidemiológico. Desta forma, pode-se apurar quais os impactos do tratamento e forma de progressão, verificando a disponibilidade e acessibilidade dos recursos oferecidos para o público. Já que é uma doença de etiologia desconhecida, sua distribuição mundial, possui uma prevalência que varia entre 0,1% e 1,4%, acomete indivíduos caucasianos, durante a terceira década de vida e de baixo nível sócio econômico; em relação ao sexo, atinge três vezes mais homens do que em mulheres (LEITE et al., 2018).
O distúrbio do sono acomete a maioria dos pacientes com espondilite anquilosante (EA), tendo um aspecto multifatorial. A insônia é uma alteração, que tem como característica dificuldade em iniciar ou manter o sono, presença de um sono 625 não reparador, ou seja, relacionada a qualidade do sono, resultando em sintomas físicos e emocionais diários que irão interferir diretamente no desempenho social e cognitivo. Porém na prática clínica, a maioria dos pacientes não relatam que têm dificuldade com o sono, só depois de um questionamento eles informam as alterações, tendo queixas diurnas e noturnas relacionadas (ASEVEDO et al., 2022).
O tratamento farmacológico objetiva a redução do quadro inflamatório (BRASIL et al., 2018), devendo ser associados ao recurso nutricional como forma de ter seus efeitos potencializados e de minimizar as consequências extra esqueléticas da doença (ARAÚJO, 2017), enquanto a fisioterapia contribui para a atenuação dos efeitos progressivos da EA (ARAÚJO et al., 2015).
Associando com os fármacos a fisioterapia contribui para a melhora da qualidade de vida e saúde dos pacientes diagnosticados com essa doença, sendo assim este estudo tem como objetivo relatar um caso de uma paciente que apresenta o diagnóstico de EA e fez o tratamento de fisioterapia, e atualmente pratica atividade física.
Relato de caso
Paciente de 42 anos, sexo feminino, policial, branca natural do Estado do Rio de Janeiro, relatava muito antes de 2017 fortes dores de caráter inflamatório em região da coluna cervical, torácica e lombar, sem queixas de outros sintomas. Com histórico de dor lombar à direita, progressiva, limitante, principalmente noturna, rigidez matinal maior que uma hora, relata que a rigidez melhorava ao movimento e sem melhora ao repouso, além de dor em articulações de quadril e joelho. Não apresenta alterações dermatológicas, ou oculares, não apresenta outros casos de EA na família, nega tabagismo e etilismo. Procurou vários atendimentos clínicos na especialidade de ortopedia, sem obter êxito no diagnóstico quando em 2019/2020 em um dos atendimentos teve a indicação de consulta de uma reumatologista, o qual suspeitou de EA, este por sua vez solicitou exames de análises clínicas e exames de imagens. Como resultados dos exames solicitados a paciente apresentou alterações na ressonância de tórax, nas articulações sacroilíacas assim como alterações dos marcadores reumatológicos e inflamatórios positivos, seu diagnóstico foi datado em 17/05/2020.
Logo após o diagnóstico a paciente iniciou tratamento imunobiológico imediatamente, com Adalimumabe 40 mg, e acompanhamento médico periódico a cada 3 meses, esse tratamento durou de junho de 2020 a março de 2022, com remissão considerável dos sintomas, porém a paciente relatou alguns efeitos colaterais tardios como: vermelhidão, comichão e inchaço no local da injeção. Assim, a medicação foi alterada em março de 2022, para Secuquinumabe 300mg forma injetável, aplicada em Clínica a cada 28 dias e até o mês de maio de 2023 quando foi feito a última entrevista com a paciente para este estudo ela seguia sem queixa de dor ou efeito colateral. Para este estudo foram achados os seguintes dados:
Figura 1: Laudo de Espondilite anquilosante.
Figura 2: FR (Fator Reumatoide) reagente de 32 Ul/ml, a titulação de referência é inferior de 8 Ul/ ml. O HLA B27, resultado de Positivo.
Em 2019 a paciente foi submetida a exame físico e foi evidenciado no teste Schober maior elasticidade da coluna; além disso, apresentou hipermobilidade articular, momento em que foram solicitados exames de Ressonância Magnética (RNM).
Os exames de imagem mostraram alterações compatíveis com sacroileíte bilateral crônica, evidenciando sintomas da EA, nas articulações sacro-ilíacas foi evidenciado discreta alteração de sinal nas faces sacral e ilíaca bilateralmente e simétricas, associado a redução do espaço articular. Formação cística na escavação pélvica, exame administrado por meio de contraste endovenoso. A RNM do quadril direito demonstrou tendinopatia e peritendinite insercional do glúteo mínimo e porção anterior do glúteo médio, edema na projeção da Bursa trocantérica, obliteração/edema da gordura situada entre o trato iliotibial e a faceta lateral do trocanter maior femoral por atrito/fricção.
Figura 3: Laudo da Ressonância Nuclear Magnética
Figura 4: Ressonância Nuclear Magnética – Quadril Direito
Figura 5: Ressonância Nuclear Magnética com contraste – Quadril Direito
Houve acompanhamento no decorrer dos anos, já que o diagnóstico ocorreu no ano de 2020, a paciente nos apresentou um exame de RNM do ano de 2021.
As imagens foram realizadas antes e após administração endovenosa de contraste, e a análise contínua em controle das irregularidades, evidenciando que a paciente não apresenta quadro recorrente de atividade inflamatória.
Figura 6: Laudo da Ressonância para acompanhamento do quadro.
Figura 7: Imagens da Ressonância de quadril para acompanhamento do quadro
Figura 8: Ressonância de quadril para acompanhamento do quadro
Avaliação postural: Realizada com a paciente ao vivo e a captura de imagens em março de 2023.
Figura 9: Avaliação Postural Anterior
Achados: Rotação da cabeça, assimetria da altura dos ombros e clavículas, protusão de ombros, desvio da linha alba, elevação do quadril esquerdo, halux com leve adução.
Figura 10: Avaliação lateral
Retração da cabeça, hipercifose torácica, protrusão dos ombros, lordose lombar, pé plano.
Figura 11: Avaliação posterior
Protrusão dos ombros, assimetria na altura das escápulas, pequeno desvio lateral da coluna lombar/torácica, varo de joelhos, e pé pronado.
Figura 12: Escala EVA – Durante a avaliação a paciente não apresentou dor.
Durante a avaliação fisioterapêutica a paciente relatou que possui bons hábitos de vida, alimentação saudável e que além da orientação fisioterapêutica e da fisioterapia convencional também faz tratamento com terapia aquática e pratica atividade física regularmente com exercícios aeróbicos e musculação.
Discussão
A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente as articulações sacroilíacas e a coluna vertebral. Tradicionalmente, a EA tem sido considerada mais prevalente em homens, porém, estudos recentes mostram que mulheres também são acometidas à doença. Ela faz parte do grupo de doenças que são classificadas como espondiloartropatias, devido a associação com a positividade do HLA-B27, que se mostrou positivo na paciente deste estudo. As espondiloartrites apresentam etiopatogenia pouco conhecida, os dados epidemiológicos informam que, tem início na segunda a terceira década de vida, acomete mais indivíduos do sexo masculino, caucasianos e com presença de HLAB27.
O presente estudo de caso apresenta a qualidade de vida de uma paciente com EA, com análise da prática de exercícios físicos relacionados com aspectos motores, emocionais e sociais, e os benefícios dessa modalidade terapêutica e suas repercussões ao nível das capacidades e aptidões na vida da paciente. Destacamos a prática dos exercícios físicos, como terapêutica nesse caso apresentado, o que vai de encontro a estudos e pesquisas realizados constantemente a respeito do tema, e que realmente demonstra uma preocupação por parte dos próprios pacientes em tentar minimizar os sintomas e reduzir a evolução progressiva que caracteriza a Espondilite Anquilosante.
A paciente em destaque, realiza além da musculação, a hidroterapia, que demonstra contribuir para o aumento da funcionalidade segundo o estudo de Altan et al. 2006, e diminuição da dor e melhoria da percepção global da saúde (Van Tubergen, 2006) também possui papel importante na reversão do quadro inicial da doença (Antunes e al., 2005). A frase de Rocha (2002, p. 67), enfatizando a qualidade de vida e a ligação com a saúde dos pacientes com Espondilite Anquilosante, referindo diretamente na paciente deste estudo de caso: ¨(…) a qualidade de vida de uma pessoa com EA está baseada na percepção da malha de consequências da doença nos seguintes aspectos: sintomas, aptidão física, capacidade de trabalho, funções e interações psicossociais, efeitos colaterais indesejáveis da medicação e custos biológicos e financeiros diretos e indiretos. ¨ A EA em mulheres apresenta características clínicas semelhantes às observadas em homens, como dor lombar crônica, limitação matinal e limitação da mobilidade da coluna vertebral. Além disso, as mulheres podem experimentar sintomas extra articulares, como inflamação ocular, doença inflamatória intestinal e envolvimento de outras articulações periféricas. No caso apresentado a paciente está isenta dessas complicações. O diagnóstico de Espondilite Anquilosante no sexo feminino geralmente acontece tardiamente se comparado, ao início dos sintomas e numa idade superior em indivíduos do sexo masculino no momento do diagnóstico. Mesmo que a iniciação de dor seja relativa, a doença se apresenta de maneira mais amena em mulheres. Esse estudo relata a diferença da expressão clínica, incluindo a frequência das manifestações extra articulares, e a escolha da terapia medicamentosa utilizada em pacientes com EA entre outros fatores que possam contribuir para a melhora na qualidade de vida da paciente.
Dentro da sintomatologia, a dorsalgia geralmente é a principal queixa de ambos os sexos, destacando-se ainda nas mulheres cervicalgia, dor nos joelhos e quadril, sendo a dor no pescoço a queixa mais relevante nas mulheres depois da dorsalgia. Nosso estudo de caso relata que a paciente em raros momentos se queixou exatamente desses sintomas iniciais. Alguns critérios enfatizam a clínica de dor lombar inflamatória com mais de três meses de evolução em indivíduos com menos de 45 anos, associado ao diagnóstico de sacroileíte por imagem e a presença de HLA-B27 ou a presença de outra manifestação característica da EA (artrite, entesite, uveíte, dactilite, doenças inflamatórias intestinais, PCR elevada e história familiar de EA).
Alguns critérios para mensuração da atividade inflamatória são descritos por PCR E VHS8. O exame de imagem é utilizado principalmente para o diagnóstico precoce das espondiloartropatias, apesar da baixa sensibilidade na detecção precoce de anormalidades no estágio inicial da doença, a radiografia ainda é o método de imagem mais utilizado na prática clínica; os achados de sacroileíte costumam aparecer após três a sete anos do início da sintomatologia.
A Tomografia Computadorizada é mais sensível na detecção precoce de redução do espaço articular e pequenas erosões ósseas, porém não há diferença diagnóstica na avaliação da EA, quando comparada com a radiografia. Já a Ressonância magnética tem capacidade maior de detectar alterações agudas e crônicas, além de verificar a anquilose óssea, representada por hipossinal em articulações sacroilíacas. A entesite é bastante característica da EA. Durante a investigação clínica a paciente apresentou quadro de hipermobilidade articular, é caracterizada pelo aumento assintomático da amplitude de movimento realizado pelas articulações.
No que diz respeito ao tratamento, com os anti-inflamatórios não esteroides (AINHs) ainda são considerados a primeira linha de tratamento no manejo da EA. Esses medicamentos são eficazes no controle de sintomas como dor e rigidez, além de ajudar a manter a mobilidade em muitos pacientes. No estudo em questão, a frequência de uso de AINHs na paciente supracitada, tem um ganho expressivo de benefícios, tanto em aspectos motores, emocionais e sociais. É importante ressaltar que, apesar da eficácia dos AINHs, cada paciente pode responder de forma diferente ao tratamento. Portanto, é fundamental que o plano terapêutico seja individualizado e considerado em conjunto com outros aspectos do cuidado, como a prática de exercícios físicos e suporte emocional e social.
Conclusão
A espondilite anquilosante implica em uma das doenças com mais complicações psico-familiares e socioprofissionais, ela influencia no absentismo laboral e limitações precoces. Trabalhar para que o paciente saiba que sua disposição para se exercitar, mesmo que nula, será imprescindível para conseguir uma redução significativa da dor e melhorias substanciais na qualidade de vida e a execução de outras atividades. A bibliografia destaca que os recursos fisioterapêuticos têm sido eficazes na melhoria dos sinais e sintomas dos pacientes com espondiloartropatias, incluindo a espondilite anquilosante (EA). A disciplina de academia, com treinos de musculação e terapia aquática tem sido amplamente eficaz como uma opção terapêutica inquestionável para essas condições patológicas. De acordo com os resultados deste estudo de caso, observou-se uma melhora estatisticamente significativa no quadro álgico (dor), associados à medicação e suas atividades. Essa melhora na dor é de grande importância, pois contribui para a qualidade de vida da paciente.
Em relação à flexibilidade, os ganhos são considerados expressivos, relevantes com importância clínica. Isso sugere que a paciente com sua rotina diária de atividades está adquirindo benefícios na mobilidade e na flexibilidade articular. Assim, com base nos relatos e acompanhamentos, pode-se concluir que a paciente tem em seu tratamento, demonstrando melhorias no quadro álgico e tendo um impacto positivo na qualidade de vida. É importante ressaltar que cada caso é único, e o tratamento fisioterapêutico deve ser adaptado individualmente, levando em consideração as necessidades e características de cada paciente. Com relação à força muscular a paciente destaca que houve diferenças com os exercícios e a terapia aquática apresentando alteração de força, positivamente. Através do relato, pode-se destacar que a terapia aquática associada aos exercícios de alongamento, mobilização passiva da coluna lombar, exercícios de fortalecimento, trouxeram benefícios a paciente aqui estudada.
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