COMPARATIVE STUDY BETWEEN THE DENVER EARLY INTERVENTION MODEL (ESDM) VERSUS CONVENTIONAL THERAPY IN CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8033804
Luiz Carlos Pereira da Silveira;
Lais Daniela Fideles;
Micheli Martinello.
RESUMO – Entre os métodos de tratamento voltados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), o Modelo de Intervenção Precoce Denver (ESDM) é um modelo internacional, específico e validado para abordar crianças entre um e cinco anos de idade, com finalidade de potencializar as recompensas sociais no cérebro da criança, permitindo a comunicação, a partir de respostas adaptativas adequadas aos diferentes estímulos recebidos durante a terapia e apresentando desfechos positivos no controle de sintomas associados ao TEA. Comparar a evolução do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com TEA estimuladas a partir do checklist ESDM e terapia convencional, avaliando a eficácia das mesmas a partir da descrição de dois casos clínicos. Trata-se de casos clínicos de crianças com diagnóstico clínico de TEA, com nível II de gravidade pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) e inseridas na intervenção pelo ESDM ou a partir de terapia convencional. Os instrumentos utilizados foram uma ficha de anamnese e o checklist do ESDM. Para os domínios de comunicação expressiva, comportamento e independência pessoal, notaram-se menores porcentagens de competências adquiridas no caso clínico 1, adicionalmente com a progressão dos níveis I, II, III e IV pelo checklist ESDM, houve um declínio de competências adquiridas associadas a imitação, comportamento e independência funcional. Sugere-se que a intervenção baseada no ESDM, somado a importância de informar e conscientizar os responsáveis sobre habilidades neuropsicomotoras esperadas de acordo com a idade, está associado positivamente a sustentação de ganhos terapêuticos.
Palavras-chave: Desenvolvimento neuropsicomotor. Modelo de Intervenção Precoce Denver. Neurodesenvolvimento. Transtorno do espectro autista.
ABSTRACT – Among the treatment methods aimed at Autistic Spectrum Disorder (ASD), the Denver Early Intervention Model (ESDM) is an international, specific and validated model to address children between one and five years of age, with the purpose of enhancing the social rewards in the child’s brain, allowing communication, based on adequate adaptive responses to different stimuli received during therapy and showing positive outcomes in the control of symptoms associated with ASD. To compare the evolution of the neuropsychomotor development of children with ASD stimulated from the ESDM checklist and conventional therapy, evaluating their effectiveness from the description of two clinical cases. These are clinical cases of children with a clinical diagnosis of ASD, with severity level II by the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) and included in the intervention by ESDM or from conventional therapy. The instruments used were an anamnesis form and the ESDM checklist. For the domains of expressive communication, behavior and personal independence, lower percentages of skills acquired were observed in clinical case 1, in addition to the progression of levels I, II, III and IV through the ESDM checklist, there was a decline in skills acquired associated with imitation, behavior and functional independence. It is suggested that the intervention based on the ESDM, in addition to the importance of informing and making those responsible about neuropsychomotor skills expected according to age, is positively associated with sustaining therapeutic gains.
Keywords: Neuropsychomotor development. Denver Early Intervention Model. Neurodevelopment. Autistic Spectrum Disorder.
INTRODUÇÃO
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é uma condição complexa com manifestações clínicas muito variadas, e, portanto, de alta complexidade e de difícil detectação precoce. Entre as manifestações clínicas, comumente estão presentes as alterações comportamentais e sociais, de linguagem e sensorial, enquanto o desempenho motor pode se manter dentro da normalidade para a idade, considerando a evolução das aquisições típicas até os dois anos de idade (ALENEZI et al., 2022; KOHLI et al., 2022; SAFI, 2022). Reconhecer o TEA e sua diversidade de condições clínicas, está associado ao impacto em relação a busca do diagnóstico no contexto familiar, visto que muitas vezes não ocorre de forma precoce, havendo prejuízos no desenvolvimento neuropsicomotor associados as aquisições correspondentes aos primeiros anos de vida (TATENO, 2021; WANG, 2022). Enquanto diagnóstico e intervenção, precoces, podem reduzir as complicações associadas e déficits relacionados, melhorando o desempenho educacional e o desenvolvimento cognitivo de crianças com TEA (SAFI, 2022; SALARI et al., 2022).
Para tanto, inúmeras terapias podem ser utilizadas a fim de minimizar os sintomas, no entanto o acesso a elas pode ser limitado, por diversos motivos, o que inclui a condição socioeconômica (SAFI, 2022), consequentemente, dificuldades de aprendizagem, comunicação expressiva e interpretativa, interação social, tendem a se intensificar ao longo dos anos (POSAR; RESCA; VISCONTI, 2015; ALENEZI et al., 2022; WANG, 2022). Considerando o aumento expressivo em relação aos casos confirmados de crianças com TEA, na última década, sendo descritos aproximadamente um em cada 31 crianças entre três e 17 anos (LI et al., 2022; SALARI et al., 2022), informar e conscientizar responsáveis por crianças com TEA, sobre habilidades neuropsicomotoras esperadas de acordo com a idade, a fim de identificar precocemente possíveis atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, se faz necessário, assim como proporcionar intervenções adequadas para crianças e suas famílias, a partir da abordagem multidisciplinar (LI et al., 2022).
Entre os métodos de tratamento voltados ao TEA, o Modelo de Intervenção Precoce Denver (ESDM) é um modelo internacional, específico e validado para abordar crianças entre um e cinco anos de idade, tendo como objetivo potencializar as recompensas sociais no cérebro da criança, permitindo a comunicação, a partir de respostas adaptativas adequadas aos diferentes estímulos recebidos durante a terapia, incluindo atividades básicas da vida diária, técnicas específicas e do uso de jogos, a fim de reduzir dificuldades e sintomas (RODRIGUES, 2021; SIAFIS et al., 2022). Diante do exposto, visto que intervenções comportamentais e ambientais apresentam desfechos positivos no controle de sintomas associados ao TEA (ALENEZI et al., 2022), o presente estudo buscou comparar a evolução do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com TEA estimuladas a partir do checklist ESDM e terapia convencional, avaliando a eficácia das mesmas a partir da descrição de dois casos clínicos.
APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Os presentes relatos clínicos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fundação Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe (FUNIARP), CAAE 67442723.6.0000.0259 e os (as) responsáveis legais das crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os procedimentos éticos e morais foram respeitados, incluindo a confidencialidade dos dados, conforme recomendado na Resolução 466/12, CNS/MS.
Para inclusão da amostra, as crianças atenderam como critérios de inclusão: diagnóstico de TEA, sexo masculino, idade entre 12 e 60 meses de idade, estar realizando intervenção pelo ESDM e/ou intervenção convencional há pelo menos um ano, seja a partir de serviço privado, conveniado ou público e nível II pela classificação de acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), a fim de manter semelhança entre os casos.
Entre os instrumentos utilizados foram uma ficha de anamnese e o checklist do ESDM. A ficha de anamnese incluiu dados associados ao período pré-natal e neonatal, desenvolvimento neuropsicomotor, terapias realizadas e tempo de telas. Quanto ao Checklist do ESDM, seguiu-se a classificação por níveis de acordo com os meses de idade: Nível I – 12 a 18 meses; Nível II – 18 – 24 meses; Nível III – 24 a 36 meses; Nível IV – 36 a 48 meses (ROGERS; DAWSON, 2014; ASTA; PERSICO, 2022), , os quais determinam os níveis basais e o limite máximo da criança, identificando as falhas da criança de acordo com o desenvolvimento de competências nos domínios de comunicação receptiva, comunicação expressiva, atenção conjunta, competência social, imitação, cognição, motricidade fina, motricidade grossa, comportamento e independência pessoal (alimentação, vestir, higiene e trabalho) (HIEN et al., 2021; ZITTER et al., 2021). Para tanto, cada competência foi categorizada em passou ou “P”, passou/falhou ou “P/F” (comportamento inconsistente) e falhou ou “F” (ROGERS; DAWSON, 2014; ASTA; PERSICO, 2022).
CASO CLÍNICO 1
V.D.B., 48 meses de idade, sexo masculino, com diagnóstico de TEA, DSM-V nível II, que se caracteriza como moderado, apresenta necessidade de apoio possuindo prejuízos de socialização, tanto para iniciar ou manter em algumas interações, possuindo comportamentos inadequados, resistência a certas demandas e dificuldades com trocas de rotina ou mudanças sem aviso prévio (FULLER, 2020). Selecionado de forma não probabilística intencional, residente na região do Alto Vale do Rio do Peixe, ano de 2023. Sem antecedentes pré-natais e neonatais, não faz uso de medicações frequente, assim como sem problemas de saúde no último mês. Quanto as atividades diárias, frequenta escola os cinco dias da semana, tempo de telas de 20 minutos/diários. Realiza terapia ocupacional, fonoterapia, estimulação psicopedagógica e atividade física, cinco dias por semana, durante quatro horas. Tais atividades foram iniciadas com 24 meses, não havendo interrupção das mesmas. Apesar de não conhecer as etapas do desenvolvimento e em que período essas ocorrem, atividades orientadas em casa com brincadeiras educativas, são realizadas todas as noites.
Em relação ao checklist ESDM, os domínios de comunicação receptiva, imitação, motricidade fina, motricidade grossa, apresentaram maior níveis de competências adquiridas, atingindo médias superiores a 70%. Enquanto na comunicação expressiva, comportamento independência pessoal nas áreas de alimentação, identificaram-se menores níveis de competências adquiridas, sendo estes inferiores a 50%. Somado a isso, com a progressão dos níveis, foi verificado um declínio de competências adquiridas nos domínios associados a imitação, comportamento e independência funcional nas áreas de alimentação, vestir e nas tarefas. Quando comparado os quatro níveis, houve um declínio de competências adquiridas na imitação, somente pontou nos níveis I e II, comportamento apenas no nível I e independência funcional nas áreas de alimentação e vestir, apenas níveis I e II, nas tarefas, apenas níveis II e III (Tabela 1). Dados comparativos entre os casos descritos estão representados na Figura 1.
TABELA 1
Tabela 1 – Dados referentes ao Caso 1 quanto ao porcentual de competência adquiridas por níveis I, II, III e IV.
| NÍVEL I (%) | NÍVEL II (%) | NÍVEL III (%) | NÍVEL IV (%) | MÉDIA (%) | |
| CR | 100 | 60 | 71 | 68 | 75 |
| CE | 0 | 50 | 39 | 30 | 39 |
| I | 50 | 100 | – | 75 | 75 |
| CG | 75 | 75 | 80 | 42 | 68 |
| J | 88 | 53,5 | 33 | 22 | 49 |
| MF | 100 | 93 | 91 | 37 | 80 |
| MG | 100 | 100 | 88 | 44 | 44 |
| CP | 40 | 50 | – | 45 | 45 |
| IPT | – | 100 | 60 | 28 | 63 |
| IPH | – | 50 | 38 | – | 44 |
| IPV | 100 | 33 | 33 | – | 55 |
| IPA | 75 | 56 | – | – | 65,5 |
| CS | 80 | 56,5 | 53 | 33 | 55,5 |
Autor (2023).
Legenda: CE – Comunicação expressiva, CG – cognição, CP – Comportamento, CR – Comunicação receptiva, CS – Atenção conjunta E competência social, I – Imitação, IFH – independência pessoal higiene, IFT – independência pessoal trabalho, IPA – independência pessoal alimentação, IPV – independência pessoal vestimenta, MF – Motricidade fina, MG – Motricidade grossa.
CASO CLÍNICO 2
B.C., 55 meses de idade, sexo masculino, com diagnóstico de TEA e asma brônquica, DSM-V nível II, que se caracteriza como moderado apresenta necessidade de apoio possuindo prejuízos de socialização, tanto para iniciar ou manter em algumas interações, possuindo comportamentos inadequados, resistência a certas demandas e dificuldades com trocas de rotina ou mudanças sem aviso prévio (FULLER, 2020). Selecionado de forma não probabilística intencional, residente na região do Alto Vale do Rio do Peixe, ano de 2023. Sem antecedentes pré-natais e neonatais, faz uso de medicações frequente (salbutamol), apresentou Covid no último mês. Quanto as atividades diárias, frequenta escola os cinco dias da semana, tempo de telas de 60 minutos/diários. Realiza intervenção a partir do ESDM, cinco dias por semana, durante quatro horas, também relata a pratica de atividade física. O ESDM teve início com um ano e oito meses, sem interrupção do mesmo. Responsável conhece as etapas do desenvolvimento e em que período essas ocorrem, estimulando as mesmas a partir de atividades orientadas em casa com brincadeiras educativas, diariamente. Dados comparativos entre os casos descritos estão representados na Figura 1.
FIGURA 1
Figura 1 – Representação gráfica comparativa do caso 1 e caso 2, de acordo com a porcentual de competência adquiridas nos níveis I, II, III e IV.
Fonte:
Autores (2023).
DISCUSSÃO
O impacto de uma intervenção precoce baseada no ESDM e iniciada precocemente pode estar associada a ganhos alcançados nas habilidades de comunicação, de cognição, de motricidade e de socialização (DEVESCOVI et al., 2023). Identificamos os ganhos alcançados em crianças com diagnóstico clínico de TEA, comparando estes aos efeitos da intervenção convencional e da intervenção a partir do ESDM. Foi possível observar que apesar das alterações comportamentais e sociais, de linguagem e sensorial comumente estarem presentes em crianças com TEA, o desempenho neuropsicomotor pode se manter dentro de uma variação próxima a normalidade para a idade considerando a evolução das aquisições típicas.
Intervenções comportamentais e ambientais estão associadas a desfechos positivos para crianças com TEA (ALENEZI et al., 2022). Entre os diversos modelos de tratamento conhecidos, tem-se o ESDM, caracterizado como uma intervenção abrangente do desenvolvimento e comportamento, com finalidade de facilitar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças até 60 meses de idade, a partir de estratégias naturalistas, pelo engajamento da criança ao seu ambiente, dentro do seu contexto, incluindo família e escola, mantendo rotinas de aprendizagem, com o objetivo de reduzir dificuldades e sintomas (TOUZET et al., 2017; RODRIGUES, 2021). Para tanto, identificamos semelhanças quanto as rotinas das crianças avaliadas quando comparado frequência escolar, tempo de telas, tarefas orientadas em casa, pratica de atividade física, assim como tempo de terapia diárias. Visto os efeitos dessas intervenções, provavelmente são mediados pela qualidade e quantidade de interações pais-filhos, ambos os responsáveis relataram o período de quatro horas de terapias por dia, adicionalmente atividades orientadas são realizadas durante todas as noites. Reforçar as intervenções, transferindo as demandas das atividades, poderá também reforçar a ideia do envolvimento direto dos pais com a criança, promovendo a generalização das habilidades aprendidas a partir da sustentação dos ganhos terapêuticos (RODRIGUES, 2021; ALENEZI et al., 2022; LI et al., 2022).
Visto que oportunidades oferecidas aos pais, considerando as atividades orientadas, se apresentam benéficas e necessárias (ALENEZI et al., 2022; BRADSHAW et al., 2022), sugere-se que orientações sobre as habilidades adquiridas nas diferentes fases do desenvolvimento, devem ser parte integrante dos programas de intervenção para crianças com TEA. No entanto, notamos que nem sempre essas orientações fazem parte dos programas de intervenção, e, coincidentemente quando relatado não ter conhecimento sobre as fases do desenvolvimento esteve relacionada ao pior desempenho pelo checklist do ESDM. Acredita-se, portanto, que implementar habilidades interacionais aos responsáveis através de tarefas lúdicas com os seus filhos, poderá integrar e consolidar os resultados obtidos nas intervenções individuais, melhorando os resultados e favorecendo o desenvolvimento em áreas específicas, como comunicação, estado cognitivo e interação social (RODRIGUES et al., 2021; DEVESCOVI et al., 2023). Da mesma maneira, diminuir déficits já instalados e contribuir para a melhora dos sintomas (RODRIGUES, 2021). No entanto, as intervenções variam em complexidade, modo de entrega, compromisso de tempo e quantidade de envolvimento da família, não devendo ser os responsáveis, a única fonte de intervenção para crianças com TEA (BRADSHAW et al., 2022).
A intervenção realizada por profissional terapeuta ocupacional, fonoterapeuta, psicopedagogo e educador físico, foi relatada no caso clínico 1, em contrapartida, no caso clínico 2, foi baseada no ESDM. Dado os prejuízos de socialização, associados ao início e manutenção de algumas interações, havendo comportamentos inadequados, resistência a determinadas demandas e dificuldades nas trocas de rotina ou mudanças, demonstra-se a importância de incorporar e manter as estratégias de tratamento nas rotinas e atividades diárias de acordo com o momento atual da criança, diante das suas necessidades. Para isso, a ênfase em comunicação, atividade físicas, atividades de vida diária, socialização e auxílio em dificuldades (YU et al., 2020; KOPANSKA et al., 2022; REYES, 2022) pode ser considerada na variabilidade de abordagens e escolhas relacionadas aos casos descritos. Especificamente ao caso clínico 1, os domínios de comunicação expressiva, comportamento e independência pessoal, apresentaram menores porcentagens de competências adquiridas, além disso, com a progressão dos níveis houve um declínio de competências adquiridas associadas a imitação, comportamento e independência funcional. Assim, posicionar-se em frente à criança e imitar o parceiro de brincadeira, participar da elaboração e transição de cada atividade conjuntamente, encerrando uma atividade e iniciando uma nova, incluir os pais durante a terapia, provavelmente tende a resultar na flexibilidade de comportamento, o qual poderá ser praticado naturalmente ao longo do dia nos mais diversos ambientes (SIAFIS et al., 2022; DEVESCOVI et al., 2023).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando o ESDM entre as possíveis intervenções terapêuticas em indivíduos com TEA, adicionalmente, a importância de informar e conscientizar os responsáveis sobre habilidades neuropsicomotoras esperadas de acordo com a idade, a fim de reduzir prejuízos associados ao TEA, os achados sugerem que proporcionar estratégias adequadas para a criança e a sua família, quanto as suas individualidades, está associado positivamente a sustentação de ganhos terapêuticos. Possivelmente, a eficácia do ESDM quando comparada a terapia convencional para crianças com TEA, pode ser consistente a diferença de informações do responsável sobre habilidades neuropsicomotoras esperadas de acordo com a idade, justifica-se, portanto, os resultados observados quanto as competências adquiridas e/ou não adquiridas pelas crianças.
REFERÊNCIAS
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Tabela 1 – Dados referentes ao Caso 1 quanto ao porcentual de competência adquiridas por níveis I, II, III e IV.
| NÍVEL I (%) | NÍVEL II (%) | NÍVEL III (%) | NÍVEL IV (%) | MÉDIA (%) | |
| CR | 100 | 60 | 71 | 68 | 75 |
| CE | 0 | 50 | 39 | 30 | 39 |
| I | 50 | 100 | – | 75 | 75 |
| CG | 75 | 75 | 80 | 42 | 68 |
| J | 88 | 53,5 | 33 | 22 | 49 |
| MF | 100 | 93 | 91 | 37 | 80 |
| MG | 100 | 100 | 88 | 44 | 44 |
| CP | 40 | 50 | – | 45 | 45 |
| IPT | – | 100 | 60 | 28 | 63 |
| IPH | – | 50 | 38 | – | 44 |
| IPV | 100 | 33 | 33 | – | 55 |
| IPA | 75 | 56 | – | – | 65,5 |
| CS | 80 | 56,5 | 53 | 33 | 55,5 |
Fonte: Autor (2023).
Legenda: CE – Comunicação expressiva, CG – cognição, CP – Comportamento, CR – Comunicação receptiva, CS – Atenção conjunta E competência social, I – Imitação, IFH – independência pessoal higiene, IFT – independência pessoal trabalho, IPA – independência pessoal alimentação, IPV – independência pessoal vestimenta, MF – Motricidade fina, MG – Motricidade grossa.
Figura 1 – Representação gráfica comparativa do caso 1 e caso 2, de acordo com a porcentual de competência adquiridas nos níveis I, II, III e IV.
Fonte: Autores (2023).
Luiz Carlos Pereira da Silveira
Universidade Alto Vale Do Rio Do Peixe – UNIARP, Caçador, Brasil
Lais Daniela Fideles
Universidade Alto Vale Do Rio Do Peixe – UNIARP, Caçador, Brasil
Micheli Martinello
Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina da Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP campus de Caçador, orientado pela Profa. Dra. Micheli Martinello e coorientado pela Profa. Esp. Lais Daniela Fideles.
Universidade Alto Vale Do Rio Do Peixe – UNIARP, Caçador, Brasil