CARDIOVASCULAR RISK STRATIFICATION FOR HEALTH PROMOTION IN HEMONUCLEUS BLOOD DONORS FROM UNIÃO DA VITÓRIA – PARANÁ
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8161364
Alessandro Otávio Silton Savi1
Elise dos Santos Reis2
Mario Augusto Cray da Costa3
Resumo
Objetivo: Devido presença de lipemia em doações de sangue, objetiva-se determinar a prevalência de risco cardiovascular em doadores de sangue do Hemonúcleo de União da Vitória, Paraná, através do Escore de Risco Global e propor ampliar a rede multidisciplinar de cuidado e de prevenção de DCV, através do serviço de hemoterapia. Metodologia: Em doadores de sangue sorteados, no período de setembro a novembro de 2022, foi verificado as condições de saúde através da aplicação de questionário e realizado exames laboratoriais para diabetes e dislipidemias a fim de determinar a estratificação de risco cardiovascular através da calculadora da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Resultados: Foi determinado após estratificação, Risco Cardiovascular Baixo (RCV<5%) em 57,21% dos doadores, Risco Intermediário (RCV 5% a 20%) em 27,95% e em 14,85% Risco Alto (RCV >20%). Conclusão:Os resultados demonstram incidência de RCV nos doadores maior que a média brasileira, sendo que os doadores de sangue, estes supostamente saudáveis, desconhecem os riscos de desenvolver Doença Cardiovascular, sendo de suma importância a ampliação da rede de cuidado multidisciplinar e a inclusão dos Bancos de Sangue na prevenção e informação das DCV para os doadores.
Palavras-chave: Risco Cardiovascular, Doença Cardiovascular, Doença Crônica
- INTRODUÇÃO
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) representam um conjunto de patologias crônicas, de causas diversas, com início gradual, de prognóstico incerto e com desfecho longo ou indefinido . São responsáveis no Brasil, por mais de 50% das mortes anuais, nelas compreendem as doenças cardiovasculares (DCV) que representam sozinhas, aproximadamente 30% de todos os óbitos em adultos entre 30 e 69 anos, em plena fase produtiva(Brasil,2021).
Segundo a Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro(Garcia,Gismondi,2022), as Doenças Isquêmicas do Coração (DIC), ou seja, as que afetam diretamente o tecido cardíaco e as Doenças Cerebrovasculares (DCBV) são as duas principais causas de óbitos por DCV. Ainda segundo estimativas elaboradas pelo Global Burden of Disease (GBD), as doenças cardiovasculares em 2016, ocupavam a primeira posição dentre as demais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), com 6.025 por 100.000 habitantes(Malta, Szwarcwald, Barros, Gomes, Machado, Souza,2020), o que significa que as DCV foram de modo geral as grandes responsáveis pela maioria dos óbitos prematuros e pela alta carga de anos vividos com incapacidades no ano de 2017(Faludi, Izar, Saraiva, 2017). Essas doenças apresentam alta relevância social e econômica que impactam a Saúde Pública e a previdência social do país, além das possíveis perdas de produtividade econômica, resultantes das sequelas e incapacidades causados pelos desfechos mais graves das DCV(Brasil, 2021).
Apesar da gravidade das DCV e do aumento de sua incidência com o avanço da idade, grande parte dessas doenças poderia ser evitadas, em todas as idades, baseada na redução dos seguintes fatores de risco: hipertensão arterial, tabagismo, uso de álcool, inatividade física, dieta inadequada, obesidade e hipercolesterolemia. Estudos mostram que esses fatores tendem a ocorrer simultaneamente com frequência maior do que aquela esperada estritamente pela casualidade. Além disso, a agregação de fatores de risco cardiovascular está associada a um risco maior do que o esperado pela soma dos riscos individuais de cada fator(Rocha, Martins, 2017).
Durante a pandemia de COVID-19, as DCV se tornaram ainda mais preocupantes. Além das mudanças nas rotinas diárias das pessoas, como a redução e exercícios físicos, aumento do consumo de cigarros e bebidas alcoólicas, o que levou ao agravo dos casos, e as medidas restritivas de combate propostas pela OMS, como o distanciamento social e o isolamento, comprometeram os acessos aos serviços de saúde, e com isto, afetaram a continuidade dos cuidados prestados aos indivíduos com DCV, além da remodelagem que houve na atenção primária, com cancelamento de consultas e outros atendimentos. Neste contexto os serviços de prevenção e tratamento de DCV foram afetados pela reorganização ou descontinuação de serviços de rotina(Malta, Szwarcwald, Barros, Gomes, Machado, Souza,2020).
As DCV podem ser de etiologia adquiridas ou congênitas. Caracterizam-se por uma série de condições que incluem disfunções dos vasos sanguíneos, doença arterial coronariana, doenças cerebrovasculares, arritmias cardíacas e defeitos cardíacos congênitos ou seja, afetam diretamente o comportamento fisiológico do coração, que resultam de diversos fatores determinantes e condicionantes, como a epigenética, metabolismo, aspectos inflamatórios e hemodinâmicos, estresse, fatores dietéticos, atividade física, alimentação, as condições socioeconômicas e de trabalho, entre outros. Essas alterações comprometem a perfusão (irrigação) dos tecidos e órgãos, que podem resultar, quando não tratadas adequadamente, em desfechos graves agudos como doença isquêmica aguda do coração e acidente vascular cerebral, respectivamente (Rocha, Martins, 2017;Petterle, Anne, 2019;Garcia, Gismondi, 2022).
No Brasil, alguns estudos mostraram que a identificação precoce desses indivíduos com maior vulnerabilidade e predisposição é benéfica para o adequado manejo terapêutico, principalmente para aqueles classificados em grupo de alto risco. Por isso é altamente recomendado a adoção da avaliação do Risco Cardiovascular Global (RCVG), estimado por meio de escores de risco estratificados, possibilitando com isso, a qualificação e a quantificação do risco individual dos usuários, consistindo dessa forma, em uma importante estratégia de prevenção e cuidado integral às populações mais vulneráveis aos fatores de risco para as DCV(Faludi, Izar, Saraiva, 2017).
Assim, desde a primeira publicação do estudo epidemiológico que buscou compreender a relação de fatores de risco intermediários e modificáveis e suas relações com o desenvolvimento das doenças cardíacas coronarianas, intitulado The Framingham Heart Study, diversos outros inquéritos epidemiológicos, mostraram associação entre a magnitude de fatores de risco modificáveis ligadas principalmente ao estilo de vida, como tabagismo, consumo excessivo de alimentos hipercalóricos, sedentarismo, diabetes, obesidade e dieta com alto teor de sódio e a hipertensão arterial e demais alterações no sistema cardiocirculatório e, consequentemente, aumento da prevalência das DCV(Lotufo, 2008; D’Agostinho, Pencina, Massaro, Coady, 2013; Anderson,2019).
Segundo a OMS, 2015, a doença cardiovascular aterosclerótica continua sendo a fundamental causa de morte e inaptidão entre pacientes com diabete mellitus, especificamente naqueles com diabete mellitus tipo 2, nos quais acontece geralmente 14,6 anos antes, com maior gravidade e distribuição mais difusa que em pessoas sem diabetes mellitus. Ademais, por volta de dois terços das mortes em indivíduos com diabetes mellitus são atribuíveis a doenças cardiovasculares(Organização Mundial de Saúde,2015).
Cuidados profiláticos têm demonstrado efetividade em conter o avanço do risco gradativo das DCVs, mudanças que envolvem intervenções com maior nível de assertividade, além de equipes multidisciplinares, quais procuram promover mudanças no estilo de vida em âmbito geral do paciente como, hábitos alimentares saudáveis, controle do uso do álcool e do tabaco, prática de exercícios físicos regulares, controle do estresse cotidiano. A humanidade está caminhando a passos largos rumo ao aumento inédito da expectativa de vida, entretanto, ainda existem inúmeros desafios no que diz respeito à manutenção da vida com qualidade, isso envolve diretamente o afastamento de patologias de cunho cardiovascular.(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2018)
As intervenções de cuidados com o paciente estão atravessando uma modificação, adaptando-se às necessidades cada vez mais categóricas, visando a prestação de cuidados com a saúde de maior qualidade, executadas por diversos profissionais de maneira conjunta com equidade e equilíbrio(Malta, Pinheiro, Teixeira, 2021). Existem fatores que propiciam as práticas das equipes multidisciplinares com maior eficácia, entre eles estão, o estabelecimento do cuidado centrado no paciente, integralização dos profissionais, metas e objetivos compartilhados em comum acordo, tecnologia da informação compartilhada, acesso aos dados do paciente, além do direcionamento e estratificação de populações de alto risco (Cordisbright, 2018)
Nas últimas décadas, estudos demonstraram aumento na prevalência de obesidade nos EUA, Europa e no Brasil2, achado que é extremamente preocupante (Barroso, 2020). Por fim, a falta de controle de fatores de risco condicionais, como os triglicérides, lipemia pós-prandial, processo inflamatório ou a homocisteína entre outros poderia ter também parcela de culpa no quadro ascendente de mortalidade (Oliveira, Brant, Polanczyk, Malta, Nascimento, Souza, 2022).
O estudo de Lima e cols. mostra que a presença de lipemia pós-prandial aumentada se associou ao acúmulo da gordura na região abdominal e a níveis mais baixos de HDL-colesterol mesmo quando a trigliceridemia de jejum estava “normal”. Geralmente a elevação dos níveis de triglicerídeos não causa nenhum sinal ou sintoma. Entretanto, como há aumento do risco cardiovascular, os sintomas podem estar relacionados a obstrução de vasos sanguíneos que podem causar tontura, dor no peito e até situações mais graves como o derrame (AVC) e infarto (Lima, Nóbrega, Nóbrega, Bandeira, Souza, 2002).
A presença de lipemia em hemocomponentes e a elevação dos triglicerídeos plasmáticos encontrados em doadores de sangue não são uma novidade nos serviços de hemoterapia, representando um verdadeiro desarranjo metabólico silencioso. Esta é uma oportunidade bastante relevante para uma intervenção precoce (Oliveira, Antunes, Amil, 2022).
1.1 Serviço de Hemoterapia
Todo Serviço de Hemoterapia que processa o sangue total para obtenção de hemocomponentes, deve realizar um controle de qualidade sistemático dos hemocomponentes produzidos (Brasil, 2010) O controle de qualidade dos Concentrados de Hemácias e dos Concentrados de Plaquetas devem ser realizados em pelo menos 1% da produção ou 10 unidades por mês, o que for maior. O controle de qualidade dos Plasmas e do crioprecipitado devem ser feitos em pelo menos quatro unidades por mês, sendo que cada item avaliado pelo controle de qualidade deve apresentar um percentual de conformidade igual ou superior a 75%, à exceção da esterilidade, que deve apresentar conformidade superior a 99,5% e a cada etapa do processo é realizada a inspeção visual dos hemocomponentes produzidos. Na inspeção do Plasma, são avaliados: coloração, lipemia, presença de coágulos e vazamento (Brasil, 2017).
A lipemia é um dos principais motivos de descarte de plasma obtido de doação de sangue, de origem não infecciosa (Buchmann, 2018) O plasma com aspecto leitoso indica que a concentração de triglicerídeos está superior a 4g/L, não podendo ser utilizada a bolsa em transfusões (Frenes, 2014).
Doações analisadas em pesquisas em Bancos de Sangue no Paraná, apresentaram incidência de descarte dos plasmas por lipemia, 24,91% e 33%, respectivamente, sendo que neste segundo estudo de 2017, cerca de 90% destes, apresentaram dosagens de triglicerídeos entre 175 e 500 mg/dl e 10% >500 mg/dl (Buchmann. 2018; Savi, 2013). Em estudo retrospectivo realizado no triênio de 2010, 2011 e 2012 em Hemocentro Coordenador do Paraná, apresentou descarte de PFC por lipemia o maior motivo de descarte, com 40%, 39% e 37% respectivamente (Moura, 2013), corroborada por pesquisa realizada em 2017, com 35,8% dos hemocomponentes plasmáticos produzidos no período, descartados por lipemia.(Covo et al, 2019).
1.2 Estratificação de Risco
Durante o século XX, quando os óbitos por doença cardíaca coronariana passou de 10% para 40% entre 1900 e 1960, houve a necessidade de implementar ferramentas de avaliação de risco para DCV, com o propósito de regulamentar as recomendações para uma adequada análises de risco, e implantar as diretrizes clínicas, estas essenciais na elaboração de estratégias de prevenção, devido o alto risco em uma população, trazendo grande benefícios, o suficiente para compensar os custos e riscos (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019).
Em geral as intervenções beneficiam diretamente, grupos de pessoas com alto risco, através de intervenções preventivas, e dos benefícios da profilaxia, onde as duas principais estratégias na prevenção de DCV, são baseadas primeiramente na “população” e a segunda no “indivíduo”. Recomendadas pela OMS são estudos que focam em prevenção de doenças não transmissíveis. A Estratificação de Risco Cardiovascular Global é necessária em ambas estratégias. A expansão e melhorias destas estratégias de prevenção, para as DCV, demonstram um cenário desafiador, pois esses modelos e recomendações de diretrizes podem não ser adequados para aplicação direta em populações ou países diferentes. Existem diferenças marcantes nas recomendações de avaliação de risco de DCV entre as diretrizes clínicas emitidas por regiões diferentes, organizações ou países, e podendo afetar diretamente, na prática clínica, a tomada de decisões (Zhao et al, 2015; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019).
Um fator preponderantemente profilático, é Identificar indivíduos que não apresentem nenhum sintoma e que a predisposição a eventos patológicos cardiovasculares, devem ser identificados previamente. Essa prevenção só é possível havendo metas terapêuticas adequadas em consonãncia com estudos de avaliação dos níveis de risco. Isso se faz necessário, pois por muitas vezes um evento coronariano agudo, se revela a primeira manifestação clínica da doença aterosclerótica. Sendo assim, a possibilidade da avaliação da gravidade das DCV, por meio dos escores de risco, além de algoritmos embasados em estudos populacionais regressivos, são ferramentas que permitem a identificação do risco global do paciente (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019)..
Existem vários modelos e algoritmos bem conhecidos para DCV para avaliação de risco, estes foram desenvolvidos e atualizados no EUA e Europa nos últimos 50 anos, com a inclusçao de modelos preditivos do Framingham Heart Study (FHS), estudo esse que se apresenta entre os mais conhecidos e populares entre os países. Estabelecido em 1948 para melhorar o entendimento e compreensão da epidemiologia da doença cardíaca coronária (DCC). Esse estudo foi realizado através de um coorte com milhares de residentes de uma cidade americana do estado de Massachussetes. Estudo este que monitorou de forma bienal, exames clínicos e a prevalência de mortalidade nesta população. Esses dados demonstraram que a DCV é um conjunto de patologias que acometem o coração e os vasos sanguíneos. Também foi possível estabelecer uma abordagem epidemiológica, demonstrando que os fatores de risco risco, então pré-estabelecidos, deveriam ser combatidos de maneira profilática. Em 1961, um trabalho seminal identificou os principais fatores de risco para DCC: (Hipertensão, níveis elevados de colesterol e evidências no eletrocardiograma de hipertrofia ventricular esquerda), que mais tarde formaram a base para algoritmos de predição de risco multivariáveis de 10 e 30 anos. Os estudos de coortes do FHS já compreendem três gerações de participantes analisados (Anderson et. al., 2019). Os níveis de tendências verificados com estes dados demonstram um indicador útil, podemdo demosntrar onde no mundo, a mortalidade e a carga de DCV estão aumentando ou diminuindo e onde o progresso nos programas de prevenção tem estagnado, muito comum por exemplo, em países de média e baixa renda, onde ocorrem quase 80% das mortes por DCV (Mensah, Roth, Fuster, 2019).
O escore de risco global (ERG) de Framingham, consiste em outro escore de risco validado, adotado pelo Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia . O escore de risco estima em 10 anos eventos de risco cardiovascular coronarianos, como infarto do miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca fatal ou não fatal, cerebrovasculares, como acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial. ERG estratifica os pacientes em grupos de baixo, intermediário, alto e muito alto risco, através de atribuição de pontuação para os seguintes itens: Idade, dosagem de colesterol HDL, colesterol total, pressão arterial sistólica, tabagismo e diabetes(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019).
O ERG foi constituído, originalmente, de uma população constituída de homens brancos principalmente de ascendência europeia, com faixa etária entre 30 a 74 anos de idade. A fim de determinar o Escore de Risco para DCV, estes pacientes foram submetidos a alvos lipídicos mais agressivos para uma prevenção primária. Sendo assim, com o tempo, o ERG foi validado em indivíduos de várias etnias incluindo as mulheres. O risco de patologia aterosclerótica é avaliado, utilizando o resultado da somatória do risco agregado, em cada um dos elementos pré-definidos, mais a potencialização causada pela interaççao entre alguns destes elementos. Quando da interaçao destas características são expostas, a análise intuitiva do risco cardiovascular, muitas vezes, resulta em uma sub ou superestimação do quadro de risco cardiovascular do paciente (Law, et. al., 2017).
Na classificação de risco proposta, pelo cálculo do ERG, pacientes estratificados como baixo risco, tem uma probabilidade menor que 5% de apresentarem alguma DCV em 10 anos, onde o fator de maior relevância para este risco baixo é a idade, que consiste em adultos de ambos os sexos na faixa etária de 30 a 74 anos. Nos pacientes com classificação de risco intermediário, demonstram uma probabilidade no cálculo do ERG entre 5 a 20% em homens e 5 a 10% em mulheres de apresentarem alguma DCV em 10 anos. Foram incluídos nessa faixa de risco, pacientes diabéticos, mas sem doença aterosclerótica subclínica (DASC) ou homens com menos de 48 anos e mulheres com menos de 54 anos, com histórico de diabetes a menos de 10 anos, sem histórico familiar de parentes de primeiro grau com DCV (SBC, 2019). Já a classificação de paciente no alto risco, com cálculo de ERG acima de 20% para homens e acima de 10% para as mulheres. São pacientes que apresentam aterosclerose subclínica, aneurisma da aorta abdominal, doença renal crônica (DCR), dosagem de colesterol (LDL) acima de 190 mg/dL, ou diabéticos com colesterol (LDL) acima de 70 mg/dL e presença de DASC ou ainda pacientes com índice tornozelobraquial (ITB) menor que 0,9. Por fim, pacientes classificados em risco muito alto, apresentam histórico de doença aterosclerótica significativa, com uma obstrução maior que 50% (Anderson et al, 2019; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019).
1.3 Fatores de Risco
Fatores de risco comuns para DCV foram identificados e são considerados altamente prevalentes ao redor do mundo desenvolvido (Serra et al, 2018). Em até 20% dos pacientes com doença coronariana, não apresentam os fatores de risco tradicionais e 40% apresentam apenas um (Rankinen, Mark, Sarzynski, Ghosh, Bouchard, 2015). Em pesquisa nos Estados Unidos, que avaliou em adultos acima de 20 anos, a hipertensão arterial ajustada por idade atingiu uma prevalência de 30,0%, além de 27,8% para colesterol alto, (acima de 240 mg/dL) 68,8% para sobrepeso e obesidade. Para a diabetes mellitus diagnosticada e não diagnosticada chegou a 11,4%. No entanto, outros fatores de risco, principalmente biomarcadores sanguíneos foram identificados, sendo potencialmente importantes para a prevenção de doenças cardiovasculares, mesmo que a relevâncias entre eles e a DCV não estarem completamente definidas (Lagraauw, Kuiper, Bot, 2015). Muitas evidências demonstram correlação entre o estresse e o risco de desenvolver doença coronariana. Pacientes com fatores psicossociais como estresse, ansiedade, depressão e características de personalidade, tem demonstrado níveis séricos elevados de colesterol total e frações, aumento do tempo da coagulação sanguínea e aumento da incidência de doença cardíaca clínica. Os resultados do estudo INTERHEART, que avaliou mais de 11.000 pacientes com um primeiro infarto do miocárdio e mais de 13.000 controles pareados por idade e sexo de 52 países em todo o mundo, demonstrou que exite correlação dos fatores psicossociais e risco de IAM (NCD, 2017).
1.3.1 Hipertensão Arterial:
Estudos baseados na população mundial em indivíduos acima de 18 anos, obteve a prevalência geral de hipertensão arterial em 2015 estimada em 24,1% em homens e em 20,1% em mulheres, representando cerca de 1,13 bilhão de indivíduos. Esses estudos realizados pela Organização Mundial da Saúde, demonstram para a hipertensão arterial como o coeficiente de risco global mais considerável para morbidade e mortalidade (NCD, 2017).
No Brasil dados do VIGITEL (Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico) reporta que nas 27 capitais brasileiras, a incidência de diagnóstico médico de hipertensão arterial foi de 24,5%, apresentando-se maior entre as mulheres (27,3%) do que entre homens (21,2%). Tanto os homens quanto as mulheres, apresentaram um aumento significativo do risco, com o aumento proporcional da idade e um menor nível de escolaridade. A frequência de diagnóstico médico entre adultos com hipertensão arterial encontrou uma variação de 16,9%, em São Luís no Maranhão , e 28,5%, no Distrito Federal (Vigitel, 2019).
A elevação da pressão arterial induz por consequêcia, redução da expectativa de vida, a menos que haja tratamento apropriado. De um modo geral, o índice de morbidade na hipertensão, ocorre em três situações: Sobrecarga cardíaca com resultado de insuficiência cardíaca congestiva, a doença arterial coronariana (DAC), que prejudica os principais vasos sanguíneos do coração, podendo evoluir para um infarto do miocárdio, resultando tanto em AVC hemorrágico, como em isquêmico, causado basicamente pela obstrução em uma artéria que carreia sangue ao cérebro. Com a parada do fluxo de sangue para parte do cérebro, esta região é danificada, podendo causar várias sequelas, e também podem evoluir ao óbito (Thomopoulos, Parati, Zanchetti, 2018).
1.3.2 Diabetes Mellitus:
Distúrbio metabólico por problemas na secreção da insulina, definida como uma das principais doenças de saúde pública a nível mundial. Tem grande incidência, como também um quadro clínico que pode resultar em várias complicações agudas e crônicas. De caráter crônico, com efeito de hiperglicemia persistente. Indivíduos que sofrem de Diabete Mellitus precisam de cuidados específicos com modificações radicais em seu estilo de vida, com alteração dos hábitos alimentares e tratamentos terapêuticos(Moreira et al, 2018). Segundo a OMS, a doença cardiovascular aterosclerótica continua sendo a fundamental causa de morte e inaptidão entre pacientes com diabete mellitus, especificamente naqueles com diabete mellitus tipo 2, que ocorrem estatisticamente 14,6 anos antes, com maior gravidade e distribuição mais difusa que em pessoas sem diabete mellitus(OMS, 2015). Cerca de dois terços das mortes em indivíduos com diabete mellitus são relacionadas a doenças cardiovasculares. Mesmo com a incidência de diabetes mellitus acarretando problemas de origem cardiovasculares, foi demonstrada uma leve diminuição destas, entretanto pacientes com diabetes mellitus continuam a apresentar risco bastante acentuado de problemas vasculares. Supõe-se que 382 milhões de pessoas no mundo sofram de diabetes mellitus e estima-se que chegue a 592 milhões até o ano de 2035(SBC, 2017) . No Brasil, dados da DIGITEL, a frequência do diagnóstico médico de diabetes nas capitais, foi de 7,4%, sendo maior entre as mulheres (7,8%) do que entre os homens (7,1%). Importante demonstrar que existe um crescimento no número de diabéticos, principalmente, em pessoas com idades mais avançadas e menor grau de escolaridade. Adultos com diabetes que relataram tratamento medicamentoso da doença, demonstraram uma variação na incidência de 74,1%, em Cuiabá, e 93,8%, em João Pessoa(Vigitel, 2019).
1.3.3 Tabagismo:
Os mecanismos fisiopatológicos da associação entre tabagismo e DCV ainda não foram elucidados totalmente. Embora o efeito do tabagismo nas DCV seja bem conhecido, onde a associação da exposição cumulativa da fumaça do cigarro, que está associada a eventos cardiovasculares, ainda não foi consistentemente demonstrada em estudos de coortes atuais. Vária evidências sugerem que o processo inflamatório e a aterosclerose subclínica são os fatores fisiológicos da DCV induzida pelo fumo. Níveis aumentados de Proteína C, fibrinogênio (marcador de trombose e inflamação) e o aumento do depósito de cálcio na artéria coronária(CAC) já foram associados ao tabagismo(Mcvoy et al, 2015; Soumagni et al, 2020). Em dados recentes foram demonstrados que o tabagismo está associado ao aumento da rigidez arterial em pacientes com diagnóstico de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). Esta rigidez arterial é um fator de risco de alerta precoce de dano cardiovascular, geralmente pode estar associado com o risco de insuficiência cardíaca e outras DCVs, mesmo no caso de pacientes com DPOC leve, ainda que considerados de baixo risco de DCVs56. No Brasil a prevalência de adultos tabagistas variou entre 4,4% em Teresina a 14,6% em Porto Alegre. Rio Branco apresentou o maior índice de tabagistas entre homens (17,1%) e entre as mulheres, em Porto Alegre (14,1%)(Vigitel, 2019).
1.3.4 Lipoproteínas e dislipidemias:
Dislipidemia se apresenta como uma desregulação metabólica, que leva a uma elevação nas concentrações séricas do colesterol suas frações e os triglicerídeos. O fator de risco caracteriza-se pelo aumento nos níveis de colesterol, na sua fração de lipoproteína de baixa densidade LDL-C. A hipercolesterolemia várias vezes é combinada com baixas concentrações de colesterol de lipoproteína de alta densidade HDL-C assim como aumento de quilomícrons e lipoproteína de densidade muito baixa VLDL-C. O LDL-C elevado é um importante fator de risco para DCV e sua redução é o objetivo primário para o tratamento e a prevenção de DCV. Dosagem de Triglicerídeos elevados, também são alvo de tratamento recomendado nas diretrizes para o manejo da dislipidemia(Trautwein, Mckay, 2020).
Muitos ensaios clínicos e análises estatísticas demonstram a importância do monitoramento das dislipidemias e em específico, que a redução dos níveis de LDL-C são essenciais e um importante benefício na diminuição da mortalidade e ocorrências cardiovasculares. Sendo assim, uma avaliação da estratificação do risco individual, e a exigência de um tratamento mais eficaz para alcançar a meta terapêutica, devem ser priorizados e adotados na boa prática médica. Devemos reconhecer a necessidade de estratificar o risco, principalmente de pacientes diabéticos, além de expandir o uso da diretriz a não especialistas, aumentado o leque do cuidado (SBC, 2017). As metas terapêuticas de LDL-C, foram estratificadas de acordo com o risco cardiovascular calculado. Podem ser comparadas através de sua dosagem direta, ou mais usual, estimada pela fórmula de Friedewal
O perfil lipídico composto pelas determinações de colesterol total (CT), conteúdo de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicérides (TG) e conteúdo de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL), tem sido padronizado e utilizado ao longo dos últimos 30 anos como ferramenta laboratorial na avaliação das dislipidemias em toda sua extensão; definindo situações diagnósticas, amparando as condutas terapêuticas hipolipemiantes e promovendo avaliação prognóstica frente à doença cardiovascular (DCV)(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019).
A hipertrigliceridemia é frequentemente observada em pacientes que apresentam síndrome metabólica, DM2 ou hiperlipidemia familiar combinada. Ela pode ser decorrente do aumento na produção ou diminuição do catabolismo dos Triglicerídeos ricos em lipoproteínas. Triglicerídeo(TG) em jejum é um fator de risco para doenças cardiovasculares, independentemente do nível de HDL. Níveis elevados de TG aumentam o risco de doença arterial coronariana em 30% nos homens e 75% nas mulheres(Mora et al, 2008) Posteriormente, outros estudos populacionais também demostraram que o nível elevado de TG, independentemente dos valores de HDL e LDL, é um fator de risco para a doença cardiovascular.(Kolovou, Ooi, 2013; Abdel-Maksoud et al, 2008) Em 1979, Zilversmit levantou pela primeira vez a hipótese de que a aterogênese é um fenômeno pós-prandial e ressaltou a necessidade de investigar o catabolismo e o anabolismo das lipoproteínas após a ingestão de uma refeição gordurosa(Zilversmit, 1979) . Em 1992, Patsch e colaboradores documentaram uma associação entre a lipemia pós-prandial e a doença cardíaca coronariana (DCC).(Patsch et al, 1992) Em 2008, Mora e colaboradores avaliaram o risco da ocorrência de eventos cardiovasculares em mulheres acompanhadas por 11 anos. Eles concluíram que existe uma forte relação entre o nível de triglicerídeo em jejum e pós-prandial com a DCV, porém, foi encontrada uma maior correlação entre o triglicerídeo pós-prandial e a DCV.(Mora et al, 2008) Estudos epidemiológicos têm demostrado que a hipertrigliceridemia é um fator de risco independente para o desenvolvimento da doença arterial coronariana e sugerido que o nível de triglicerídeo pós-prandial é um parâmetro mais confiável para prever o risco da ocorrência de eventos cardiovasculares quando comparado ao seu nível em jejum. Além disso, pacientes com DCC que apresentam outros fatores de risco associados como a obesidade, a hipertensão arterial, o DM2 e a síndrome metabólica frequentemente apresentam lipemia pós-prandial elevada (Kolovou, Ooi, 2013; Trautwein, Mckay, 2020).
Os níveis de triglicerídeos são classificados como muito elevado (>500 mg/dl), elevado (200 a 499 mg/dl) e limítrofe (175 a 199 mg/dl). Foi incluída a categoria normal para valores inferiores a 175 mg/dl, valor para indivíduos sem jejum de 12 horas (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017).
Plasma Lipêmico em doações de sangue não são um estranho fenômeno para os bancos de sangue. De acordo com os padrões de qualidade, durante o processamento, as doações que apresentam plasma com lipemia devem ser descartadas. Além das normas de controle de qualidade, a lipemia do plasma é um importante indicio de fator de risco para doenças cardiovasculares, pancreatite aguda e também é associada ao aumento da mortalidade, entretanto pouca atenção e acompanhamento são dados a estes doadores na literatura(Oliveira, Antunes, Amil, 2022).
A prevalência de cerca de 30% de descartes de plasma dos doadores de sangue, por apresentar lipemia visível durante o processo de qualidade, ou seja, dosagem de triglicerídeos acima de 4g/L, demonstra um fator de risco aparente implícito para doenças cardiovasculares, nesta população, teoricamente sadia. A necessidade de se ampliar a rede de cuidado através da integralização das redes de saúde e equipes multidisciplinares é de suma importância para a ampliação da prevenção dos fatores de risco cardiovascular (Emerson, Welch, Rossman, Carek, Ludden, Templin, Moore, Tapp, Dulin, Macwillians, 2016).
2. MATERIAL E MÉTODO
Estudo descritivo, exploratório, transversal, com abordagem quantitativa, realizado no período de setembro a novembro de 2022, no Hemonúcleo de União da Vitória, Hemepar, SESA/PR.
Durante o período de setembro a novembro de 2022, foram sorteados de forma aleatória, doadores de sangue aptos na triagem clínica e convidados a participar da pesquisa.
Explicado a pesquisa proposta, e após o aceite, leitura e assinatura do TCLE, foi aplicado questionário para avaliar as condições de saúde dos doadores.
Os doadores permaneciam sentados em repouso por 5 minutos para aferição da PA.
Após esta etapa, durante a doação de sangue propriamente dita, no mesmo momento da coleta das amostras para marcadores sorológicos, foi coletado tubo para realizar as dosagens de Glicose, Creatinina, Colesterol Total e frações e Triglicerídeos.
O Clearence de Creatinina Calculado, utilizou a fórmula de Cockcroft & Gault, disponível no site da SBN(Sociedade Brasileira de Nefrologia)(Cockcroft, Gault, 1976)
Os dados foram analisados, utilizando a padronização da Diretriz Brasileira de Risco Cardiovascular(SBC, 2017; SBC; Cobas, Rodacki, Giacaglia, Calliari, Noronha, Valerio, et al, 2022)
Aspectos Éticos e Legais:
Projeto foi aprovado sem restrições, após avaliação documental. O projeto se encontra dentro dos princípios éticos e metodológicos, de acordo com o Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012 e 510/2016, CAEE 60007022.2.0000.0105 Parecer 5.491.543 e CAEE 60007022.2.3001.5225 Parecer 5.609.328.
Amostragem
O processo de amostragem foi probabilístico com o método de amostragem aleatória simples com desfecho em proporções. Considerando a média histórica de doadores em 300/mês, e que a coleta foi realizada em 3 meses, a população acessível foi de 900 pacientes. A frequência esperada do evento de interesse na população (prevalência das dislipidemias) foi considerada variando de 25 a 35%, conforme literatura.
Considerando um erro de 5% e um nível de confiança de 95%, foram selecionados 80 doadores/mês e 240 doadores no total, entre setembro e novembro de 2022, padronizando conforme literatura o erro em 5% e nível de confiança de 95% com prevalência média de 25 a 35%.
Conforme relatório de triagem clínica, de setembro a novembro de 2022, foram triados 881 doadores, sendo 457 do sexo feminino e 424 do sexo masculino, sendo uma média de 293 doadores/ mês.
Dos 240 doadores sorteados aleatoriamente, 11 não concordaram em participar do estudo, sendo então, 229 doadores incluídos e analisados neste estudo.
Para o cálculo estatístico foram analisados 23 variáveis referentes aos exames laboratoriais e ao perfil de saúde de cada doador.
TCLE:
Após a aprovação do doador na triagem clínica, e este direcionado para sala de pré-triagem, onde foi explicado o teor da pesquisa. O doador que concordou em participar, após ler o TCLE., assinou e datou o mesmo, autorizando sua participação na pesquisa e também a coleta da amostra de sangue para realização dos exames. O doador recebeu uma cópia do TCLE. (Anexo 2)
Critérios de Inclusão:
Foram incluídos doadores de sangue que agendaram a doação entre setembro e novembro de 2022, aptos na Triagem Clínica e que se enquadraram nos critérios estabelecidos para doação de sangue, na legislação vigente33.
Variáveis Analisadas:
Após o sorteio aleatório, pela lista de agendamento, os doadores que preencheram os critérios de inclusão, foram avaliados:
Aplicação do Questionário:
Um questionário para verificar as condições de saúde dos doadores participantes, contendo dados de saúde foi aplicado, contendo os seguintes dados:
Sexo, Idade, Tabagismo, Histórico Familiar de HAS, Histórico Familiar de Diabetes, Hipertenso, Diabético, Peso e Altura.(Anexo 3)
Pressão Arterial:
Após 5 minutos em repouso, sentado na recepção, a verificação da PA foi realizada em dois momentos:
1 – Durante a triagem clínica do doador, onde a aferição será realizada pelo médico triagista e registrada na ficha do paciente, medição esta através do SISTEMA TENSOR TIP VSM – CNOGA MEDICAL.
2 – Após a aplicação do questionário pelo pesquisador, utilizando Esfingomanômetro OMRON Modelo: HEM-7122.
Cálculo do IMC:
Para o cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal) foi utilizada a fórmula padrão, calculo este fornecido pelo sistema informatizado de cadastro de doadores. Durante o cadastro do doador, este deve ter o peso e altura verificado.
Coleta da Amostra:
Foi realizada durante o processo de doação de sangue, juntamente com as amostras coletadas para os exames obrigatórios.
Foi utilizado tubo seco à vácuo identificado previamente, onde foi realizada as dosagens bioquímicas dos marcadores de risco cardiovascular; Glicose, Creatinina, Colesterol total e Frações e Triglicerídeos.
Realização dos Exames:
As dosagens dos marcadores bioquímicos foram realizadas no Laboratório de Análises Clínicas Dr. Willy Carlos Jung, no Equipamento Beckman Coulter AU 680, durante a rotina, após validação dos Controles de Qualidade.
O Laboratório é Acreditado pelo Sistema de Gestão da Qualidade so PNCQ/SBAC.
Cálculo do Clearence de Creatinina:
Para avaliar a função renal dos doadores, foi aplicada a fórmula de Crockcroft & Gault, calculadora disponível no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia.
Características de interpretação:
Após o registro dos resultados em planilha Excel, os doadores foram estratificados conforme o risco cardiovascular seguindo a classificação da SBC34 em: Baixo, Moderado, Alto e Muito Alto Risco. Dentre os vários algoritmos existentes, essa pesquisa fez o uso do Escore de Risco Global(ERG), recomendado pela atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose, de 2017. Essa estratificação foi realizada através da ferramenta online denominada “Calculadora para estratificação de risco cardiovascular” disponibilizada no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia.
Calculadora:
São quatro etapas de questões a serem respondidas.
As três primeiras respostas são respondidas com “sim ou não” no processo de classificação do risco:
• 1ª etapa: “Paciente possuí doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica), com ou sem eventos clínicos ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial?”.
Resposta “sim”, o paciente será automaticamente classificado em paciente de “Muito Alto Risco”.
Resposta “não”, a estratificação avança para uma segunda etapa.
• 2ª etapa: “Paciente portador de diabetes mélito tipo 1 ou Tipo 2 ?”.
Resposta “não”, a estratificação avança para próxima etapa.
Resposta “sim”, será perguntado se o paciente se enquadra em algumas das seguintes situações:
• Homem > 49 anos de idade
• Mulher > 56 anos de idade
• Diabetes há mais de 10 anos
• História Familiar de DAC prematura
• Tabagismo • Hipertensão Arterial 32
• Síndrome Metabólica
• TFG < 60 ml/min/1,73m²
• Albuminúria > 30 mg/g
• LDL-c ≥ 190 mg/dL
• Doença Aterosclerótica Sub-Clínica (DASC)
• Escore de Cálcio > 10
• Placa na Carótida
• Angio-tomo com placa
• ITB < 0,9
Resposta “sim”, paciente está automaticamente classificado em Risco “Alto ”.
Resposta “não” paciente está automaticamente classificado em Risco “Intermediário”.
• 3ª etapa: “Paciente portador de aterosclerose na forma subclínica documentada ou aneurisma de aorta abdominal ou doença renal crônica definida por taxa de filtração glomerular < 60 mL/min, e em fase não-dialítica ou LDL-c ≥ 190 mg/dL.
Resposta “sim” paciente será automaticamente classificado em Risco “Alto”.
Resposta “não” a estratificação avança para próxima etapa.
• 4ª etapa: São informadas características clínicas para a estratificação: Sexo, idade, Valor da PAS, tratamento farmacológico para PAS, tabagismo, uso de estatina, nível de colesterol total, nível de colesterol HDL.
Após cálculo, o paciente receberá o resultado de sua estratificação:
Baixo, Intermediário, Alto ou Muito alto risco.
Análise Estatística dos Resultados:
Para a análise estatística, foi realizada análise descritiva dos dados com estimativa de média, mediana, desvio padrão, percentil 25% e 75% das variáveis quantitativas e frequências simples e relativas das variáveis qualitativas, com objetivo de avaliar o perfil dos doadores.
As características e exames dos doadores também foram empregadas em relação ao risco e foi utilizado o teste de qui-quadrado para verificar a associação entre as variáveis, onde se verifica se existem diferenças estatisticamente significativas entre as frequências observadas e os valores esperados do evento analisado. Como condições atribuídas a esse teste, as observações devem ser frequências ou contagens, cada uma delas pertencer apenas a uma categoria, além disso, o teste de qui-quadrado não deve ter mais de 20% das frequências esperadas abaixo de 5 e nenhuma frequência esperada igual a zero. O nível de significância utilizado foi de 5% e todas as análises foram realizadas no programa Core Team R 4.1.0.
Os valores de referência utilizados para as análises estatísticas seguem recomendações técnicas definidos na literatura (Quadro 1). Como as análises bioquímicas foram realizadas durante a doação de sangue, onde os doadores não podem estar em jejum, foram considerados as recomendações técnicas sem jejum .
Quadro 1. Valores de referência
| Variável | Valor de referência | Categoria | Referência |
| Triglicerídeos | <175 | Desejável | Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose (SBC, 2017) |
| ≥ 175 | Risco | ||
| Colesterol total | <190 | Desejável | Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose (SBC, 2017) |
| ≥ 190 | Risco | ||
| HDL | >40 | Desejável | Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose (SBC, 2017) |
| ≤40 | Risco | ||
| LDL | ≥130 | Muito Baixo | Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose (SBC 2017) |
| ≥100 a <130 | Baixo | ||
| ≥70 a <100 | Intermediário | ||
| ≥50 a <70 | Alto | ||
| <50 | Muito alto | ||
| VLDL | <30 | Normal | Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose (SBC,2017) |
| ≥30 a ≤40 | Elevado | ||
| >40 | Muito elevado | ||
| Glicose | ≤140 | Normal | Diretriz Oficial Sociedade Brasileira de Diabetes. (Cobas et.al., 2022) |
| >140 a ≤200 | Risco de Intolerância | ||
| >200 | Diabetes | ||
| Clearence creatina | <60 | Maior Risco | Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial. (Barroso et al. 2020) |
| ≥60 | Desejável | ||
| PAS | <120 | PA ótimo | Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial. (Barroso et al. 2020) |
| 120-129 | PA normal | ||
| 130-139 | Pré-hipertensão | ||
| 140-159 | HA Estágio 1 | ||
| 160-179 | HÁ Estágio 2 | ||
| PAD | <80 | PA ótimo | Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial. (Barroso et al. 2020) |
| 80-84 | PA normal | ||
| 85-89 | Pré-hipertensão | ||
| 90-99 | HA Estágio 1 | ||
| 100-109 | HA Estágio 2 |
3. RESULTADOS
Quando avaliamos as características clínicas (Tabela 1), observa-se que 51,09% dos doadores são do sexo masculino e 48,91% são do sexo feminino.
A faixa etária dos participantes com maior prevalência ficou entre 31e 60 anos de idade, com 64,63% dos doadores, 31,88% até os 30 anos e somente 8 doadores (3,49%) acima dos 60 anos de idade.
Mais da metade dos doadores, 69%, apresentam obesidade, levando em consideração o cálculo do IMC, 43,67% dos doadores estão na faixa do sobrepeso e 58 doadores estão classificados com algum grau de obesidade, somando 25,33%.
Quanto ao tabagismo, importante fator de risco cardiovascular, 206 doadores (89,96%) não são tabagistas, mas 23 doadores (10,04%) são fumantes.
Ao serem questionados sobre a incidência de Diabetes ou Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 96,51% disseram não sofrer ou não ter conhecimento de ter diabetes, mas em relação ao histórico familiar, 58,95% relataram que possuem histórico de diabetes na família. Dos 193 doadores (84,28%) que relataram não ter conhecimento ou não sofrerem de HAS, 69,87% informaram ter histórico de HAS na família.
Em relação à prática de exercícios físicos regulares, 50,22% dos doadores se consideram sedentários, fator de risco este, que pode ter relação direta com o alto índice de sobrepeso e obesidade encontrada na avalição clínica deste grupo.
Tabela 1. Características Clínicas
(Fonte: o Autor)
As dislipidemias analisadas através dos resultados laboratoriais(Tabela 2),que são um fator de risco importante para RCV, demonstraram que 41,48% dos doadores tem nível de Triglicerídeos fora do desejável (> 175 mg/dL). Dos 229 doadores, mais da metade (52,84%) apresentam risco em relação à dosagem do Colesterol Total (>190 mg/dL), e mesmo a maioria dos doadores (85,15%) com dosagem de HDL na faixa do desejável, ( >40 mg/dL), 43,22% possuem algum risco em relação ao nível do LDL, sendo a grande maioria com RCV intermediário (33,62%). Em relação a glicemia, que reflete a possibilidade de risco de diabetes, 92,14% dos doadores possuem níveis de glicose dentro da faixa aceitável para dosagem sem jejum (<140 mg/dL). 6,55% possuem glicose acima de 140mg/dL, com risco de intolerância e somente 3 doadores (1,31%) dosagem superior a 200 mg/dL, que confere o diagnóstico de diabetes. Pelo Clearence de Creatinina Calculado, 98,25% dos doadores não apresentam risco renal aparente. Na avaliação clínica com a aferição da pressão arterial, se observa que no total, há risco de HAS em 46,28% dos doadores verificados na Pressão Arterial Sistólica (PAS), e 27,51% na Pressão Arterial Diastólica (PAD). Em relação às aferições da PAS e PAD, são classificados como pré-hipertensos 21,83% (PAS), e 16,16%(PAD), 19,65%(PAS) e 10,04%(PAD) possuem HAS em Estágio 1 e em Estágio 2, 4,80% (PAS) e 1,31% (PAD), respectivamente. Ao compararmos as respostas obtidas em relação a HAS na Tabela 1 e os dados clínicos em relação à PAS e PAD, relacionados na Tabela 2, verifica-se que a maioria dos doadores desconhece a possibilidade de possuírem algum risco em relação à HAS.
Tabela 2. Resultados Laboratoriais e Clínicos
(Fonte: O Autor)
Ao analisar o Risco Cardiovascular Global (Tabela 3 ), mais da metade dos doadores, 57,21% tem risco baixo (RCV <5%), mas 42,79% possui algum risco, sendo 27,95% Risco Intermediário(RCV 5 a 20%) e 14,85% Alto Risco(RCV>20%), somando 98 doadores analisados. Isto reflete que ao verificarmos o Alto Risco nos doadores analisados, 14,85% do total, podem apresentar algum evento cardiovascular em 10 anos.
Tabela 3. Classificação de Risco Cardiovascular.
(Fonte: O Autor)
Após a estratificação de risco fica demonstrada a significância de RCV (p<0,05), quando analisado a questão do sexo, idade e obesidade (Tabela 4). Dos 64 doadores que se encontram na faixa do risco intermediário, 73,44% são do sexo masculino mas quando avaliado o alto risco, os resultados se invertem, sendo significativo, que 52,9% são do sexo feminino de um total de 34 doadores. 88 doadores (38,4%)na faixa etária de 31 a 60 anos possuem algum RCV, existindo uma correlação maior de risco nos doadores com 60 anos ou mais. Mais de 50% dos doadores possuem algum grau de obesidade, sendo a obesidade significante como fator de RCV.
Tabela 4. Perfil dos doadores segundo Risco Cardiovascular
(Fonte: O Autor)
Na análise de significância dos fatores de risco (Tabela 5), os indivíduos classificados como alto risco, 82,35% não são fumantes, existindo associação entre ser fumante e risco cardiovascular (p<0,001), mas fica demonstrada nesta análise, que existe uma maior presença de RCV no nível intermediário (18,75%) e alto (17,65%) em relação aos doadores tabagistas. A associação de significância também é presente no quesito Diabetes e Hipertensão (p<0,01) pois ambos são fatores de RCV. Tabagismo, HAS e Diabetes são fatores significantes para o desenvolvimento de DCV. O conhecimento do histórico familiar em relação ao Diabetes e HAS, também são importantes para a as ações de prevenção. Mesmo não se mostrando significantes(p>0,05) em relação à análise, é uma ferramenta importante para definir ações de controle e prevenção. Em relação ao sedentarismo, também é um importante fator de RCV, e a prática de exercícios físicos regulares, também são uma maneira de prevenção das DCV.
Tabela 5. Fatores predisponentes para DCV segundo Risco Cardiovascular
(Fonte: O Autor)
Analisada a significância dos Exames Laboratoriais das dislipidemias, com RCV (Tabela 6), demonstra que todos os resultados obtidos refletem ser significativos(p<0,05), onde mais da metade dos doadores classificados como Risco intermediário (59,4%) e Alto Risco (58,82%), tem os níveis de triglicerídeos aumentados, bem como o Colesterol Total, 67,2% e 73,5% respectivamente. Em 99 doadores, ou seja 43,23% apresentam risco em relação ao LDL. A dosagem de HDL se apresentou na faixa do desejável na maioria dos doadores, mesmo incluído em alguma faixa de RCV, mas 34 doadores (14,84%) estão incluídos em RCV. A dosagem de glicose que reflete a possibilidade de diabetes também tem significância (p<0,05) para RCV, onde se observa neste grupo que os doadores com maior elevação da glicose, nos grupos de maior risco. O Clearence de Creatinina Calculado também se mostrou significante (p<0,05) mesmo com a maioria dos doadores na faixa do desejável, dos 34 doadores na faixa de alto RCV neste quesito, 11,76% apresentam possível lesão renal. A aferição da pressão arterial tanto na PAS como na PAD demonstra relação de significância com o RCV(p<0,05), como demonstrado na análise da Tabela 1, 6,28% na PAS e 27,51% na PAD possuem possuem algum grau de HAS, e quando da análise do RCV, 125 doadores (54,58%) estão incluídos no RCV intermediário e alto, em relação à PAS e 80 doadores (34,93%) estão incluídos no RCV em relação à PAD.
Tabela 6. Exames Laboratoriais e clínicos segundo a estratificação de risco cardiovascular
(Fonte: O Autor)
4. DISCUSSÃO
Durante a análise dos resultados obtidos neste estudo, nos doadores que respeitaram os critérios de inclusão, foi possível verificar a prevalência de estratificação de risco cardiovascular global (ERG), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, utilizando-se dos seguintes pontos de corte do RCV em 10 anos: RCV baixo (<5%), RCV intermediário (5 a 20%) e RCV de alto risco (>20%)(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017).
Dos 240 doadores sorteados para este estudo, 11 não concordaram em participar do estudo. Dos 229 doadores estratificados(Tabela 3 e 4) 57,21% apresentaram baixo risco (RCV <5%), sendo 58,78% de mulheres e 41,22% dos homens, somando 131 doadores. Em relação ao risco intermediário (RCV 5% a 20%), 64 doadores ou 27,95% foram incluídos nesta classificação, sendo que o sexo masculino foi mais prevalente com 73,44% dos doadores e as mulheres 26,56%. 34 doadores, ou 14,85%, apresentaram RCV alto risco (RCV >20%) e podem apresentar algum evento cardiovascular em 10 anos, sendo 18 doadores do sexo feminino (7,86%) e 16 do sexo masculino (6,98%).
No Brasil, o estudo longitudinal de saúde do adulto, Elsa Brasil de 2019 (Benseñor, Lotufo, 2019) que usou calculadoras distintas, calculou a média do risco cardiovascular em 10 anos em 6,9% e 7,6%, bem como estudo de base populacional, que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), publicada em 2021, calculou o RCV da população brasileira, e demonstrou que a maioria das mulheres 58,4%, apresentaram risco baixo, 32,9% risco intermediário e 8,7% risco elevado. Entre homens, 36,5% apresentaram risco baixo, 41,9 intermediário e 21,6% alto RCV (Malta, Pinheiro, Teixeira, 2021). De acordo com o Estudo GBD 2019, a prevalência de DCV foi 6,1% da população em 2019, tendo aumentado desde 1990 devido a crescimento e envelhecimento populacional (Oliveira, et al, 2020).
O risco cardiovascular mais elevado entre homens, reflete a presença de estilo de vida menos saudáveis, como tabagismo, alimentação inadequada, consumo de álcool, baixa procura de serviços de saúde, não uso de medicamentos, o que já foi documentado em diversos estudo nacionais, no caso das mulheres, a elevação do ERG na faixa etária após a menopausa, decorre da perda do efeito protetor hormonal e também pelo aumento da obesidade central com o aumento da idade (Malta, Pinheiro, Teixeira, 2021). Estes dados nacionais demonstram uma alta prevalência de risco entre os doadores estratificados neste estudo.
Conforme a Tabela 1, o sexo masculino foi o mais prevalente entre os participantes 51,09% com 117 doadores, e as mulheres com 48,91% ou 112 doadoras. A maioria dos doadores se encontra entre 30 e 60 anos de idade ( 64,63%). Dos 64 doadores que se encontram na faixa do risco intermediário, 73,44% são do sexo masculino mas entre os indivíduos classificados com alto risco, 52,94% são do sexo feminino.
No Brasil, as DCNT foram responsáveis, em 2019, por 41,8% do total de mortes ocorridas prematuramente, entre a população economicamente ativa entre 30 e 69 anos de idade (Ministério da Saúde, 2019), mesma faixa de idade da maioria dos doadores.
Dados do Estudo GBD 2019 revelam que, embora as taxas de mortalidade por DCV no Brasil tenham diminuído significativamente nos últimos anos, o número total de mortes por DCV aumentou, provavelmente como resultado do crescimento e envelhecimento da população (Oliveira, et al, 2020).
Ao analisar a obesidade, através do cálculo do IMC, verificamos que mais da metade dos doadores 69%, estão com excesso de peso, onde foi identificado sobrepeso em 43,67% dos doadores e 25,33%, 19,65% com obesidade grau I, obesidade grau II com 3,93% e 4 doadores com obesidade grau III(1,75%), com prevalência de 65% nos doadores do sexo feminino e 72,64% nos doadores do sexo masculino. Foi identificado também 2 doadores abaixo do peso. Em contrapartida o sedentarismo relatado por 53,44% dos doadores entrevistados, pode refletir esta condição. Um IMC elevado, oferece maiores chances de desenvolver problemas de saúde, como doenças do coração, aumento da pressão sanguínea e diabetes (Malta, Pinheiro, Teixeira, 2021).
A obesidade é um dos maiores problemas de saúde encontrados em países em desenvolvimento. De acordo com relatórios da Organização Mundial de Saúde, foi estimado que de 200 milhões de homens e 300 milhões de mulheres eram obesos em 2008. O sedentarismo, o estilo de vida, e as dietas ricas em lipídios aumentam os fatores de risco causados pela obesidade(Who, 2015) , além disso, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2020), atualmente mais da metade dos adultos 60,3% apresenta excesso de peso o que representa 96 milhões de pessoas, com prevalência maior no público feminino (62,6%) do que no masculino (57,5%). Já a condição de obesidade atinge 25,9% da população, alcançando 41,2 milhões de adultos (Izar, Faladi, Araújo, Valente, Bertoluci, 2022).
Existe uma prevalência baixa de doadores que se declararam fumantes, (10,04%), mas quando analisado os indivíduos classificados como alto risco, 82,35% são fumantes, existindo uma associação de significância entre o tabagismo e o risco cardiovascular.
O uso do tabaco continua sendo a principal causa de doenças evitáveis e consequentemente morte nos países ocidentais. Seu uso habitual impacta a morbidade e mortalidade em pacientes com DCVs. Diversos estudos atuais, corroboram essa tese, demonstrando que os efeitos nocivos do tabagismo, comportam-se como um aditivo a vários fatores de RCV. Fumar está associado a quase metade do aumento nas mortes cardiovasculares e mortalidade por todas as causas entre pacientes diabéticos e hipertensos (Bouabdallaoui, et al, 2020).
Dados da PNS, indicam que o percentual de usuários de derivados do tabaco foi de 12,8% em 2019, com a maior prevalência na região Sul do país, entre 16% e 14,7%. É a maior causa evitável isolada de adoecimento e mortes em todo o mundo (Ministério da Saúde, 2022).
3,49% dos doadores relataram sofrer com diabetes, e 96,51% responderam não na avaliação clínica. Nos exames laboratoriais (Tabela 2), foi demonstrado que 92,14% dos doadores apresentaram dosagem de glicose inferior a 140 mg/dL, mas 7,86% destes apresentaram dosagens fora do aceitável, sendo 15 doadores com dosagens entre 141 e 199 mg/dL(6,55%) com risco de intolerância e 3 doadores, (1,31%) com dosagem superior a 200 mg/dL com diagnóstico de diabetes, considerando valores de referência para dosagens sem jejum. O que podemos observar é que estes dados, demonstrando também o desconhecimento da presença deste fator de risco entre os doadores.
É bem conhecido que o diabetes tipo 2 se associa a aumento de morbimortalidade cardiovascular. Pacientes com diabetes tipo 2 têm a incidência de doença cardiovascular e de acidente vascular isquêmico aumentada em duas vezes a quatro vezes, e a mortalidade aumentada em 1,5 vez a 3,6 vezes. O diabetes tipo 2 também aumenta o risco de insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e complicações microvasculares (Izar, Fonseca, Faludi, Araújo, Bertoluci, 2022).
É estimado que pacientes com diabetes tenham expectativa de vida reduzida em quatro anos a oito anos, em comparação com indivíduos sem diabetes. Os principais determinantes do aumento de risco, tanto para DM1 como para DM2, são: grau de doença aterosclerótica preexistente, eventos cardiovasculares preexistentes, lesões de órgão-alvo relacionadas ao diabetes, número e intensidade de fatores de risco tradicionais e a duração do diabetes (Oliveira, Brant, Polanczyk, Malta, Biolo, Nascimento, Souza, 2021)
A alteração lipídica mais frequente no DM2 é a hipertrigliceridemia associada ao colesterol HDL . O tratamento da dislipidemia no diabetes não deve apenas visar a redução de eventos e mortalidade cardiovascular, mas, também, a redução do risco para pancreatite aguda (Izar, Fonseca, Faludi, Araújo, Bertoluci, 2022).
A avaliação do perfil lipídico é a uma ferramenta importante utilizada para a identificação precoce de DCV (SBC, 2017).
As dislipidemias se dividem em hipercolesterolemia com uma incidência de aproximadamente 45,5% e hipertrigliceridemia com prevalência na América Latina de 26,5% a 31,2% (Brasil, 2021) , o que se reflete neste estudo.
Na questão das dislipidemias, quando avaliamos os doadores (Tabela 2), verificamos que em relação à dosagem dos triglicerídeos, 134 doadores (58,52%) possuem dosagem abaixo de 175 mg/dL mas 41,48% apresentam risco com dosagem superior a 175 mg/dL.
A hipertrigliceridemia está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. As causas de níveis elevados de triglicerídeos incluem uma ou mais das seguintes características: genética; consumo excessivo de álcool e / ou carboidratos; síndrome metabólica e outras condições médicas; e drogas específicas (Oliveira, Antunes, Amil, 2022).
Vários estudos sobre descarte de hemocomponentes realizados em bancos de sangue, inclusive na Hemorrede do Paraná, descrevem a presença de Lipemia como a maior causa de descarte de hemocomponentes plasmáticos, que além dos custos financeiros atribuídos ao descarte destes hemocomponentes, a lipemia é considerada a maior causa potencialmente evitável de descarte de hemocomponentes plasmáticos (Bucnmann, 2018,; Savi, 2013; Moura, 2013; Covo, et al, 2019).
Na população brasileira, a prevalência diagnosticada de HAS varia de 30% a 36%, de DM 11,4% ( (Izar, Fonseca, Faludi, Araújo, Bertoluci, 2022). Quando avaliamos os resultados obtidos na população analisada, verificamos que há presença de HAS em 46,28% dos doadores, um número superior à média nacional, contrastando com os dados da entrevista na Tabela 1, se observa que a maioria dos doadores desconhecem a presença de risco em relação à presença de HAS não diagnosticada.
Diversos estudos também indicaram que a detecção, tratamento e controle da pressão arterial alta são fundamentais para reduzir a incidência de eventos cardiovasculares (Rocha, Martins, 2017; SBC, 2017).
Dados publicados na literatura recente, trazem prevalências de hipertensão arterial sistêmica bastante semelhantes entre pacientes femininos e masculinos, apesar de uma maior incidência entre os homens até os 50 anos, e entre as mulheres após essa idade (Oliveira et al, 2020).
Se observarmos o histórico familiar de Diabetes ou Hipertensão, 96,51% disseram não sofrer de diabetes, mas 58,95% tem histórico de diabetes na família e 84,28% dizem não sofrem de hipertensão arterial sistêmica (HAS), mas 69,87% tem histórico de HAS familiar. A falta de conhecimento de ser portador desses fatores de risco cardiovascular é sabidamente alta na população em geral. Essa demora no conhecimento, diagnóstico precoce e tratamento adequado pode aumentar o risco de desfechos relacionados (Wang, Hess, Hiatt, Goldefine, 2016; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017, 2019).
Sabe-se que HAS, DM e DLP resultam de fatores como genética e envelhecimento (não modificáveis) mas também têm relação com hábitos de vida e, nesse contexto, é de se esperar que indivíduos com melhor conhecimento em relação aos riscos cardiovasculares tenham hábitos mais saudáveis(Izar, Fonseca, Faludi, Araújo, Bertoluci, 2022). .
Devido este trabalho ter sido realizado no fim da pandemia de COVID-19, onde o isolamento social e a descontinuação dos serviços de prevenção e tratamento de DCV prejudicaram o manejo e diagnóstico, estes resultados podem refletir esta condição nesta população.
A presença de lipemia nos hemocompoentes plasmáticos, ratificados pelos resultados encontrados neste estudo, evidencia a importância da ampliação da rede de prevenção, e a possibilidade de incluir os serviços de hemoterapia, como meio de informação e prevenção para o risco de DCV. Sugere-se abaixo, conforme nosso objetivo, um fluxo para encaminhar este doador ao serviço de saúde para acompanhamento e tratamento, fluxo este que não demanda custos extras aos serviços de hemoterapia, pois já é realizado quando são identificadas intercorrências em resultados sorológicos dos doadores.
Descrição do fluxo: Ao ser identificado no setor de processamento a presença de lipemia visível o setor informa ao setor de enfermagem do serviço de hemoterapia, que registra no prontuário deste doador a presença de lipemia. Solicita-se então ao serviço social o chamamento deste doador para retornar ao serviço. Quando do retorno, este doador passa novamente pelo médico triagista, que preencherá encaminhamento deste doador aos serviço de saúde para avaliação diagnóstico e tratamento da possível dislipidemia. Não será de responsabilidade do serviço o diagnóstico ou tratamento, mais sim a informação e encaminhamento.
5. CONCLUSÃO
Em relação aos doadores analisados, ficou demonstrado um EGR em 10 anos de 14,84%, sendo 7,8% nas mulheres e 6,18% nos homens, acima das médias encontradas em estudos nacionais.
Os doadores voluntários de sangue, são uma parte essencial para a manutenção dos atendimentos hemoterápicos dos serviços de saúde. Os que comparecem regularmente, geralmente se descrevem como pessoas saudáveis.
Algumas doações, apresentam plasma lipêmico, sendo indicativo de possíveis problemas metabólicos ou fatores de risco relacionados com DCV, entretanto pouca atenção é dada no manejo destes doadores na literatura.
A identificação precoce de fatores de risco para as DCV, é de suma importância para que os programas de prevenção tenham êxito, e a inclusão dos serviços de saúde e as suas equipes multidisciplinares, inclusive os bancos de sangue, podem vir a ser um ótimo aliado, na identificação precoce do risco de desenvolvimento de DCV.
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1- Discente do Mestrado do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG e-mail: alessavi@hotmail.com
2- Docente do Mestrado do Programa de Pós Gradiação em Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG – Orientador, e-mail: relisesouzadossantos@gmail.com
3- Docente do Mestrado do Programa de Pós Graduação de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG – Coorientador, email: drmarioaugusto@uol.com.br