STRATEGIES FOR REDUCING WAITING LINES IN SUS: TERTIARY SYSTEMATIC REVIEW AND ADEQUACY TO THE BRAZILIAN CONTEXT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10995100
Jhony Cardoso de Oliveira1,
Marília Azeredo Araújo2
RESUMO
Objetivo: Elucidar as causas que contribuem para o acúmulo de pacientes nas filas do SUS e a baixa solução dos casos. Investigar as soluções possíveis, relatadas na literatura, para diminuição deste problema. Método: busca de artigos de revisão entre os anos de 2014 e 2024 nas bases de dados SciELO, Lilacs, PUBMED e Google Scholar, por meio de sequência de busca com as palavras-chave “Sistema único de saúde”, “fila de espera”, “estratégias”, “redução” e seus sinônimos. Resultados: foram encontradas 42 medidas propostas para a redução de filas. Destas, 30 foram avaliadas como válidas para implementação no contexto brasileiro, considerando fatores como escassez de recursos, insuficiência de profissionais, extensão territorial e desigualdades de acesso. As estratégias sugeridas foram categorizadas em modernização e/ou reestruturação de processos internos, comunicação e disseminação de conhecimento, estratégias financeiras, de fiscalização e controle, mudança de condutas médicas e maior autonomia aos pacientes.
Palavras-chave: Fila de espera. Sistema único de saúde. Redução de espera.
1 INTRODUÇÃO
A Constituição brasileira em seu artigo 196 estabelece que “a saúde é um direito de todos e um dever do estado” (BRASIL, 1988). Entretanto, é de conhecimento público que o acesso aos serviços de saúde é motivo de insatisfação constante da população. No que se refere ao tratamento cirúrgico, a dificuldade de obter o tratamento evidencia essa realidade para os pacientes e familiares afetados (KRISHNAMURTI, 2005). O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é gratuito, nacional e integral, perpassando pela atenção primária (ou básica), secundária e terciária. Apesar da recorrência, o problema da fila de espera é muito pouco abordado pela comunidade médica e científica (ALBERTON et al., 2021). As filas de espera se dão em todas as instâncias do atendimento e tratamento dos pacientes, desde a marcação da primeira consulta até as filas de espera para cirurgias e transplantes (ALBERTON et al., 2021), conforme demonstrado na figura 1.
Figura 1. Etapas do paciente para obtenção de tratamento. As etapas vermelhas indicam a presença de filas de espera. Adaptado do artigo “Perfil do usuário e tempo de espera para tratamento endodôntico público em um município brasileiro” (ALBERTON et al., 2021).
Portanto, o presente trabalho visa investigar os fatores relatados na literatura que culminam no acúmulo de pacientes nos diversos tipos de filas do SUS, e quais as estratégias adotadas para a diminuição do tempo de espera dos pacientes que aguardam o acesso a um tratamento ou consulta. Para tal, foi realizada uma revisão terciária sistemática da literatura recente e posterior sumarização e análise das estratégias adotadas para os níveis de atenção existentes.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
Referencial teórico/Estado da arte
As demandas por serviços hospitalares podem ser classificadas por seu caráter como emergenciais ou eletivas (LIPPI et al., 2018). As demandas emergenciais são aquelas cujo atendimento não pode ser postergado, ou seja, deve ser feito tão logo a demanda é recebida. Já as demandas de caráter eletivo não necessitam ser realizadas de imediato, ou seja, são geralmente destinadas a pessoas cujo estado de saúde requer uma intervenção clínica que pode ser gerenciada por alocação em fila de espera (LIPPI et al., 2018).
No ano passado (2023), os elevados tempos de espera em filas eletivas culminaram no estabelecimento do Programa Nacional de Redução de Filas para Cirurgias Eletivas, Exames Complementares e Consultas Especializadas (LIMA, 2023). O alto tempo de espera é advindo de longa data e elencam-se diversos fatores contribuintes para sua proporção atual, como: má distribuição dos recursos hospitalares; pouca ou nenhuma programação baseada nas necessidades de saúde; baixa capacidade de gestão e desempenho do SUS (CAMPOS & CANABRAVA, 2020; Bernal et. al, 2023); bem como a fragmentação das listas eletivas em diferentes especialidades (Pazin-Filho et al, 2024).
Soluções propostas para problemas similares em outros países consistem na centralização das filas, que já ocorre em países com sistema público como Reino Unido, Canadá, Austrália e Espanha (Pazin-Filho et al, 2024), e no Brasil, com o SISREG (sistema de filas nacional). Durante a pandemia de COVID-19, Ginneken et al. (2022) também identificaram em países da União europeia a centralização como ponto estratégico, mas aliada à coordenação e otimização do planejamento. Os mesmos autores também propõem 1) o aumento da oferta de infraestrutura e força de trabalho; 2) o aprimoramento de soluções digitais; 3) avaliação dos sistemas de pagamento e de incentivos; e 4) redesenho dos serviços de provisão. Entretanto, os autores apontam que algumas das estratégias são particularmente exigentes na força de trabalho, e, portanto, sua implementação deve ser aliada com as políticas de apoio aos trabalhadores da saúde (Ginneken et al., 2022).
3 METODOLOGIA
A pesquisa bibliográfica foi realizada a partir da questão de pesquisa “Quais estratégias existem ou foram propostas para a redução da fila de espera no sistema único de saúde do Brasil?” nas bases bibliográficas Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), PUBMED e Google Scholar, por sua abrangência, possibilidade de uso da sequência no buscador e presença de artigos na área da saúde.
3.1 Definição da sequência de busca
Após a seleção das bases de dados, a sequência de busca foi definida, com o objetivo de identificar palavras-chave e termos referentes ao tema de pesquisa, e assegurar a aplicação de forma igual nas diferentes bases de dados. A sequência de busca foi criada a partir do método PICOC (Population, Intervention, Comparison, Outcome e Context), sendo um método para descrever uma pergunta pesquisável (Silva et al., 2010), e foi gerada a partir da construção da tabela 1.
| PICOC | Palavra-chave | Sinônimos |
| População | Fila de espera | fila. |
| Intervenção | Estratégias | métodos, soluções, propostas. |
| Comparação | Não aplicável | A pesquisa não visa comparar as estratégias, então não é aplicável. |
| Desfecho | Redução | diminuição, contenção, atenuação. |
| Contexto | Sistema Único de Saúde | SUS. |
A construção da tabela PICOC possibilitou uma pesquisa mais abrangente e a criação de uma sequência genérica de busca, utilizando operadores booleanos. Nas pesquisas bibliográficas, AND, OR e NOT são os mais comuns (Faciroli et al., 2022). O operador AND faz o cruzamento de duas ou mais palavras; o operador OR soma as palavras, e o operador NOT exclui palavras.
Sequência de busca final:
(“fila” OR “fila de espera”) AND (“estratégias” OR “métodos” OR “propostas” OR “soluções”) AND (“atenuação” OR “contenção” OR “diminuição” OR “redução”) AND (“sistema único de saúde” OR “sus”).
Após a geração da sequência final, esta foi aplicada nas diferentes bases de dados escolhidas. Entretanto, algumas bases de dados possuem diferentes mecanismos de pesquisa, motivo pelo qual a sequência precisou ser adaptada para algumas delas, como mostrado na tabela 2.
| Indexador | Adaptação da sequência de busca | Filtros adicionais aplicados | Nº de artigos |
| Google Scholar | Não adaptada. | Tipo de artigo: revisão; Período: 2014-2024 | 172 |
| LILACS | (Estratégias OR métodos OR soluções OR propostas) AND (fila de espera OR fila) AND (Redução OR diminuição OR contenção OR atenuação) AND (Sistema Único de Saúde OR SUS) | Período: 2014-2024 | 3 |
| Scielo | Não adaptada. | Período: 2014-2024 | 2 |
| PUBMED | ((waiting line) OR (queue)) AND ((strategies) OR (methods) OR (proposals) OR (solutions)) AND ((mitigation) OR (containment) OR (decrease) OR (reduction)) AND ((brazilian unified health system) OR (sus)) | Período: 2014-2024 | 1 |
3.2 Seleção de artigos elegíveis
Para a seleção de artigos, seguiu-se o protocolo PRISMA (Moher et al, 2020), com a definição de critérios de inclusão, exclusão, remoção de duplicatas e seleção final dos estudos. O programa Parsifal foi utilizado para auxiliar nesta etapa, visto que é uma ferramenta que permite a inclusão de estudos de diferentes fontes, a retirada de duplicados e a aplicação dos critérios de forma simplificada e com redução de possíveis erros manuais (Stefanovic et. al, 2021). Desta forma, os critérios aplicados foram:
Critérios de inclusão:
- Artigos de revisão;
- Artigos publicados entre 2014 e 2024;
- Artigos nos idiomas inglês, português ou espanhol.
Critérios de exclusão:
- Textos que não seguem o formato de artigo: editoriais, livros, dissertações, teses, etc;
- Artigos primários (trabalhos que não sejam revisões da literatura);
- Artigos anteriores a 2014.
- Artigos que não abordam diretamente o tema de estudo presente.
Avaliação de qualidade:
- Foram descritas as características dos estudos incluídos?
- O estudo apresenta estratégias de redução nas filas de espera?
Extração de dados:
A extração de dados foi realizada no programa Parsifal, com a implementação dos seguintes campos: Título, ano de publicação, autores, Contexto, Estratégias para redução de filas de espera, e observações, caso houvesse. Após o levantamento e análise dos dados, os artigos foram organizados e classificados de forma sistemática. Posteriormente os dados foram tabulados pelo programa estatístico Excel versão 2010 para análise e interpretação dos resultados.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
A busca foi realizada entre os dias 17 de março de 2024 a 01 de abril de 2024. Foram recuperados 178 artigos de revisão após aplicação da sequência de busca e filtros adicionais (artigos do tipo revisão e ano de publicação entre 2014 e 2024). 9 trabalhos duplicados entre as bases de indexação tiveram a duplicata removida, e em seguida, os artigos foram submetidos aos critérios de inclusão e exclusão, resultando em 44 para a avaliação de qualidade. A avaliação considerou a característica dos estudos incluídos e as estratégias apresentadas pelos estudos. Após esta última etapa de análise, restaram 17 artigos para a continuidade da revisão (figura 2).
Os resultados da busca foram divididos em duas etapas de apresentação: a primeira descreve o perfil das publicações encontradas, em relação ao período de produção e temática principal, e a segunda etapa descreve a construção do conhecimento sobre avaliação em saúde relacionada às estratégias para redução das filas de espera no Sistema Único de Saúde do Brasil.
Figura 2. Metodologia de aplicação do protocolo Prisma para avaliação dos artigos recuperados.
A lista dos artigos de revisão selecionados para este estudo estão presentes na tabela 3. De forma geral, o tema vem sendo abordado nas revisões de literatura de forma relativamente constante, desde 2015 (figura 3).
Figura 3. Ano de publicação dos artigos de revisão sobre tempo de espera em filas do SUS.
| Título | Autores | Ano |
| Fatores relacionados ao desempenho de Centros de Especialidades Odontológicas | Machado FC, Silva JV, Ferreira M | 2015 |
| Avaliação em saúde e transplantes de órgãos e tecidos: revisão integrativa. | Vieira MS, Vieira MS, Nogueira LT. | 2016 |
| Clínica-escola de fonoaudiologia: manejo da lista de espera | Corrêa CD, Arakawa AM, Maximino LP | 2016 |
| Satisfação do usuário diante do acolhimento nas Unidades Básicas de Saúde: uma revisão, 2004-2014 | Cruz LD, Bordin R | 2017 |
| Atuação do enfermeiro na classificação de risco através do protocolo de manchester: uma revisão da literatura | Carmo BA, Souza GD | 2018 |
| Planejamento e Coordenação de operações em hospitais de atendimento eletivo: Uma revisão da literatura sobre gestão de lista de espera | Lippi MC, Flexa RG, Silva GV, Navarro LL | 2018 |
| A aplicação do Kanban como ferramenta de gestão em serviços de saúde: revisão integrativa | Mattos CM, Vilar AM, Silvino ZR, Andrade M | 2019 |
| Absenteísmo de usuários: barreiras e determinantes no acesso aos serviços de saúde | Farias CM, Moraes L, Degli Esposti CD, Neto ET. | 2020 |
| Gestão de filas para cirurgias eletivas: overview de revisões sistemáticas | Bittencourt RJ, Alonso RS, Rodrigues IB, Macedo E, Silva CC, Oliveira LV | 2020 |
| Lean Healthcare no Brasil: uma revisão bibliométrica | Vieira LC, de Oliveira Menezes M, Pimentel CA, Juventino GK | 2020 |
| ATITUDES FAMILIARES NO PROCESSO DE DOAÇÃO E TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS: REVISÃO INTEGRATIVA | de Siqueira AC, Brun LS, de Lacerda Uzeda A, Goulart M, Góes F, Pereira-Ávila FM | 2021 |
| O absenteísmo dos pacientes em consultas ambulatoriais: revisão integrativa da literatura | Baptista SC, Juliani CM, Lima SG, Martin LB, Silva KA, Cirne MR | 2021 |
| Estratégias de gerenciamento em listas de espera cirúrgicas: revisão integrativa | Lisbôa RL, da Silva Rodrigues CG, Bittencourt CV, Paz AA | 2022 |
| Estratégias para o processo de gerenciamento de leitos em hospitais: Uma revisão integrativa | Lima FB, Clemente HA, de Azevêdo Soares A, de Castro Cunha GL, Faustino TN, da Silva JA | 2023 |
| Perspectivas da fila de espera por um transplante hepático no Paraná: uma revisão de literatura | Roos D, Schultz J | 2023 |
| Sistemas de agendamento em serviços de saúde ambulatoriais: revisão sistemática da literatura | Oleskovicz M, Pedroso MC | 2023 |
| A telemedicina no processo de democratização da saúde no Brasil: uma revisão integrativa | Carvalho R, Castro RC | 2024 |
4.1. Sumarização das estratégias gerais propostas para redução de filas:
Após leitura dos trabalhos na íntegra, as estratégias de redução das filas foram elencadas e sumarizadas na tabela 4. Foi possível dividir as propostas por eixos temáticos, a partir dos padrões encontrados entre elas. Os eixos temáticos, ou seja, os grandes grupos de assunto no qual as estratégias encontradas e\ou adotadas se encaixam, abrangeram desde a etapa inicial de recebimento do paciente até medidas econômicas adotadas por alguns governos, o que indica a capilaridade da gestão de filas, e como é multifatorial.
| Eixo temático | Estratégia | Citações |
| Modernização ou reestruturação de processos internos | Adoção de metodologias de gerenciamento de projetos, com destaque para o Lean Healthcare | 8 |
| Investimento e uso de sistemas da informação | 6 | |
| Centralização do gerenciamento das listas de espera e marcações de consulta | 5 | |
| Definição de prazos e planos de ação com metas temporais para as listas de espera | 5 | |
| As informações sobre os usuários e as suas queixas devem identificar a área que apresenta a maior demanda de fila de espera e guiar a oferta | 4 | |
| Aumentar a integração e colaboração das equipes entre si e das unidades com o restante do sistema de saúde; | 4 | |
| Processo de acolhimento | 4 | |
| Gerenciamento pelo médico de família, generalista, ou gestor responsável a ser fixado | 2 | |
| Adoção de consultas a distância | 1 | |
| Aproveitamento da equipe cirúrgica | 1 | |
| Atuação de funcionário do agendamento no controle de fila de espera (o paciente sai da consulta com a data de retorno). | 1 | |
| Estabelecer processo de gestão para cancelamentos de pacientes | 1 | |
| Instituição de filas por microrregiões dentro dos estados | 1 | |
| Penalização para faltas dos pacientes em consultas: Com a primeira falta, a consulta é remarcada, mas em falta posterior, o paciente retorna para o município de origem, reiniciando o processo de encaminhamento. | 1 | |
| Reduzir o tempo de espera de internação para contatar outros pacientes eletivos. | 1 | |
| Walk-ins podem ser mitigados mediante o bloqueio de horários na agenda ou um maior intervalo entre agendamentos | 1 | |
| Priorização da fila | 3 | |
| Estratégias de Comunicação, Divulgação e Conscientização | Disseminar iniciativas de boas práticas e capacitação de profissionais | 2 |
| Implantação do agendamento prévio das consultas, com feedbacks claros aos pacientes | 2 | |
| Lista de espera diária para substituição de faltosos ou marcação extra (overbooking) | 2 | |
| Padronização e uso de protocolos de atenção e instrumentos de referência e contrarreferência | 2 | |
| Disseminação de informações à comunidade | 4 | |
| Estratégias financeiras | Alocação de pacientes com condições socioeconômicas na rede privada, com custeio próprio destes pacientes | 1 |
| Financiamento para fomento de serviços públicos | 2 | |
| Penalização financeira para os serviços de saúde que não conseguem cumprir as metas definidas no plano de ação ou prazos estabelecidos para gestão das filas de espera | 2 | |
| Pagamento por produtividade | 2 | |
| Compra de serviços de terceiros | 1 | |
| Fiscalização, controle e monitoramento | Auditorias regulares e acompanhamento da execução | 2 |
| Ampliação dos serviços próprios / públicos e do papel dos cuidados primários | 2 | |
| Desenvolvimento de uma simulação de eventos discretos (SED) para auxiliar nas tomadas de decisões e no planejamento de equipe para a gestão de leitos | 1 | |
| Comércio regulamentado de órgãos | 1 | |
| Estabelecimento de critérios para o atendimento em clínicas-escolas | 1 | |
| Validar as listas de espera; | 1 | |
| Aumentar o suporte para o diagnóstico de morte encefálica e manutenção e transporte dos órgãos, aumentando a disponibilidade e a efetivação de transplantes. | 1 | |
| Mudanças de condutas médicas | Aumento do tempo de consulta clínica | 1 |
| Atendimento em grupo, ou paciente acompanhado de familiares | 1 | |
| Encaminhamento a unidades de referência | 1 | |
| Desenvolver clínicos gerais para serviços específicos; | 1 | |
| Expansão as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para cobrir pelo menos 80% da população. | 1 | |
| Participação e engajamento da equipe médica. | 1 | |
| Maior autonomia ao paciente | Permissão para que pacientes procurem atendimento na rede privada e/ou em outros países após certo período de espera | 2 |
| Decisão dos pacientes sobre onde realizar o procedimento. | 1 |
O eixo temático mais abordado por diferentes trabalhos foi o de modernização e/ou reestruturação de processos internos (tabela 4), com destaque para adoção de metodologias de projeto, negócio com vistas à redução do desperdício ou estabelecimento e controle de metas internas, bem como a utilização crescente da tecnologia para melhorar o fluxo de pacientes e a transparência durante a espera. A utilização do acolhimento e personalização do atendimento à necessidade do paciente também foram questões presentes neste eixo de conhecimento, bem como no eixo de mudança das condutas médicas.
Adicionalmente, a literatura propõe o aumento de medidas para disseminação do conhecimento acerca dos procedimentos médicos, em particular, a doação e transplante de órgãos, principalmente os que possuem baixa adesão (Lisbôa et al, 2022). Portanto, o eixo “Estratégias de Comunicação, Divulgação e Conscientização” consiste em um esforço necessário tanto dentro quanto fora dos estabelecimentos de saúde, com investimento não só na propagação de informações sobre procedimentos, mas também em maior transparência com relação à marcação de consultas e exames.
Dois tópicos dignos de nota abordados nos artigos avaliados são o de Estratégias Financeiras e Fiscalização, Controle e Monitoramento, cujas medidas envolvem mudanças na esfera governamental e empresarial. Em Estratégias Financeiras, as medidas propostas estão relacionadas à descentralização (opcional ou não) do atendimento a pacientes com condições socioeconômicas acima de um limiar definido, financiamento e/ou incentivos aos estabelecimentos de saúde por prestação adicional de serviços e penalização financeira por não cumprimento de metas pré-estabelecidas. As medidas de fiscalização, monitoramento e controle estão diretamente atreladas, pressupondo auditorias periódicas, automação do monitoramento, estabelecimento de metas e critérios, bem como validação periódica de permanência dos pacientes na fila.
Em consequência, a proposta dos dois últimos eixos temáticos é a mudança gradual de comportamento de médicos e pacientes. Para os médicos, são propostas medidas como aumento do tempo de consulta, atendimentos em grupo, quando (e se) cabível, maior integração entre as equipes e unidades, bem como capacitação extra e aumento da abrangência de equipes da família. Em relação aos pacientes, de forma geral os trabalhos concordam que este deve ter maior autonomia em seu processo de tratamento, com maior poder de decisão sobre onde realizar seu procedimento. Algumas das medidas propostas no eixo de Modernização e reestruturação de processos internos também pressupõe maior autonomia ao paciente, a saber, o aumento do uso de sistemas da informação, a adoção de consultas à distância e a centralização/modernização das marcações de consulta. O eixo de comunicação, divulgação e conscientização também está diretamente relacionado com a promoção de autonomia aos pacientes.
4.2. Análise das estratégias no contexto do SUS Brasileiro:
Apesar da pertinência das estratégias encontradas, nem todas poderiam ser aplicadas diretamente (ou seja, sem adaptação) ao contexto específico das filas existentes no Sistema Único de Saúde Brasileiro. De fato, algumas das medidas apresentadas na tabela 4 foram propostas em contextos diferentes aos que permeiam a realidade do SUS. A saber, o Sistema Único de Saúde brasileiro possui as seguintes características gerais:
Atende à população do Brasil, que atualmente é a sétima maior do mundo (Cobaito et al, 2022);
- É financiado pelas esferas Municipal, Estadual e Federal do Brasil, entretanto, possui restrições orçamentárias (Cobaito et al, 2022);
- É o maior sistema público de transplantes de órgãos do mundo (Roos & Schultz, 2024);
- Estende-se por toda a dimensão continental do território brasileiro;
- Oferece os serviços de forma gratuita;
- Possui convênio com hospitais particulares para determinados procedimentos;
- Possui desigualdades geográficas e intrínsecas, com a distribuição ineficiente de profissionais em pequenos municípios, nas periferias das grandes cidades e em diversos serviços, como atenção primária, prontos-socorros e em ambulatórios de especialidades (Cobaito et al, 2022);
- Em muitas das unidades, há escassez de recursos básicos, como gaze para limpeza, dificultando o oferecimento de serviços mínimos à população.
Portanto, nem todas as medidas propostas e/ou adotadas na literatura são viáveis no contexto do SUS, descrito acima. Desta forma, cada uma das 42 estratégias propostas e/ou implementadas foi avaliada em relação a sua adequabilidade ao SUS brasileiro (tabela 5), considerando para a análise os fatores principais: 1) alta demanda populacional; 2) alta extensão geográfica; 3) desigualdades sociais e estruturais; 4) totalmente gratuito; 5) escassez de recursos materiais e humanos. 30 desse total foi avaliado como adequado e passível de implementação (71,4%). 6 das medidas foram avaliadas como parcialmente viáveis (14,3%) e outras 6 consideradas inviáveis no contexto da prestação pública de serviços de saúde pelo SUS (14,3%).
| N° | Estratégia | Adequada ao SUS? | Análise |
| 1 | Adoção de metodologias de gerenciamento de projetos, com destaque para o Lean Healthcare | SIM | Adequada e necessária para a gestão de recursos, principalmente em um contexto de escassez. |
| 2 | Investimento e uso de sistemas da informação | SIM | Apesar do alto investimento inicial, tende a diminuir a necessidade de deslocamento presencial dos pacientes e permitiria a ampliação das possibilidades de atendimento, não limitando aos profissionais da região. Deve ser um complemento importante, porém não substitui totalmente os atendimentos presenciais, principalmente para parte da população com dificuldade de acesso a internet ou não adaptada ao uso de tecnologias no geral. |
| 3 | Centralização do gerenciamento das listas de espera e marcações de consulta | SIM | Aliada ao investimento em sistemas da informação, permitiria escalar e organizar melhor as filas de consultas, principalmente em lugares nos quais não existem equipes de saúde da família para acompanhamento mais próximo. |
| 4 | Definição de prazos e planos de ação com metas temporais para as listas de espera | Parcial | Devido às desigualdades geográficas do país, poderia ser efetivo, porém somente ao personalizar a meta para cada uma das unidades de saúde, considerando os diferentes perfis de oferta e demanda da região. |
| 5 | As informações sobre os usuários e as suas queixas devem identificar a área que apresenta a maior demanda de fila de espera e guiar a oferta | SIM | A utilização de dados para guiar a melhor distribuição do atendimento é possível com a base do DATASUS e seria proveitosa, mas necessitaria de recorte geográfico para entender os diferentes perfis de usuários por região. |
| 6 | Aumentar a integração e colaboração das equipes entre si e das unidades com o restante do sistema de saúde; | SIM | O aumento de integração entre equipes e unidades tende a facilitar o oferecimento e capilarização dos serviços oferecidos. |
| 7 | Processo de acolhimento | SIM | O processo de acolhimento advindo da Política Nacional de Humanização tem trazido benefícios no atendimento (Carmo & Souza, 2018; Cruz & Bordin, 2018) |
| 8 | Gerenciamento pelo médico de família, generalista, ou gestor responsável a ser fixado | SIM | A centralização do gerenciamento de fila de espera em uma figura única condiz com as propostas de centralização da fila, facilitando a organização por ter um responsável definido. |
| 9 | Adoção de consultas a distância | SIM | Apesar do alto investimento inicial, tende a diminuir a necessidade de deslocamento presencial dos pacientes e permitiria a ampliação das possibilidades de atendimento, não limitando aos profissionais da região. Deve ser um complemento importante, porém não substitui totalmente os atendimentos presenciais, principalmente para parte da população com dificuldade de acesso a internet ou não adaptada ao uso de tecnologias no geral. |
| 10 | Aproveitamento da equipe cirúrgica | SIM | Possibilidade de o paciente escolher outro cirurgião que tenha maior disponibilidade de agenda na realização do procedimento (Lisbôa et al, 2022). |
| 11 | Atuação de funcionário do agendamento no controle de fila de espera (o paciente sai da consulta com a data de retorno). | SIM | A seguir, enumeramos algumas orientações que o profissional do acolhimento pode dar ao paciente antes do início da consulta: Relembrar o início dos sintomas e anotar tudo que esteja sentindo. Listar os remédios que tomou e os exames realizados. Separar os exames para que o médico os veja. Anotar todas as dúvidas e, durante a consulta, as respostas. Não perder o horário da consulta. Conforme a distância que terá que percorrer, programe-se: pense no tempo que gastará com o deslocamento para que chegue de 15 a 30 minutos antes da hora agendada. |
| 12 | Estabelecer processo de gestão para cancelamentos de pacientes | SIM | O cancelamento de consultas contribui para atrasos dos próximos pacientes e necessidade de remarcação. Assim, o estabelecimento de políticas tais como tolerância para atrasos, limites para fazer os desmarques e até bloqueio no agendamento para pacientes recorrentes são necessários. Atualmente, é possível marcar consultas pelo ConecteSUS, e portanto a gestão para cancelamentos também poderia ser feita por lá. |
| 13 | Instituição de filas por microrregiões dentro dos estados | SIM | Esta estratégia parece diretamente concorrente à centralização de filas, mas com a centralização, a divisão por microrregiões poderia ser feita de forma ampla, e permite a divisão espacial de forma que o paciente minimize seu deslocamento. |
| 14 | Penalização para faltas dos pacientes em consultas | SIM | A medida proposta, na qual a consulta é remarcada somente uma vez, é uma boa prática a se adotar, entretanto, este procedimento deve ter um protocolo descrevendo os casos de exceção (principalmente em casos de encaminhamento) no qual essa prática não seria viável por chance de prolongar a progressão da possível doença (ex: pacientes oncológicos). |
| 15 | Reduzir o tempo de espera de internação para contatar outros pacientes eletivos | SIM | Adotar medidas alternativas que permitam a redução do tempo de permanência, como fisioterapia de reabilitação na UTI e liberação para recuperação domiciliar no caso de cirurgias mais simples podem auxiliar no aumento de rotatividade dos leitos. |
| 16 | Walk-ins podem ser mitigados mediante o bloqueio de horários na agenda ou um maior intervalo entre agendamentos | NÃO | A restrição de horário é uma medida simplificada, mas a criação de novos agendamentos em tempo real, considerando outras medidas supracitadas de fila diária e centralização de atendimentos, seria mais eficaz e ofereceria uma previsão de horário de atendimento do paciente, considerando os outros agendamentos cadastrados. |
| 17 | Priorização da fila | SIM | A priorização com base em classificação de risco já é adotada hoje, e poderia ser incluída em formulário de agendamento para entrada nas filas, como já citado nas discussões acima. Esta priorização poderia ser feita de forma automática e manual nos sistemas de gestão. |
| 18 | Disseminar iniciativas de boas práticas e capacitação de profissionais | SIM | A educação médica continuada permite aos profissionais da saúde melhorar sua capacidade de fornecer cuidados de qualidade, se manterem atualizados e obterem crescimento pessoal e profissional. |
| 19 | Implantação do agendamento prévio das consultas, com feedbacks claros aos pacientes | SIM | O agendamento prévio já pode ser feito pelo ConecteSUS, entretanto o serviço apresenta falhas que deveriam sofrer melhoria para que possa ser utilizado com mais frequência. Além disso, a marcação prévia presencial também deveria ser facilitada. |
| 20 | Lista de espera diária para substituição de faltosos ou marcação extra (overbooking) | SIM | Uma lista de espera diária pode ajudar no controle de horários disponíveis para novos pacientes e auxiliar no envio de lembretes, monitoramento de faltas e gestão dos horários como um todo. |
| 21 | Padronização e uso de protocolos de atenção e instrumentos de referência e contrarreferência | SIM | A padronização e utilização de protocolos respalda os profissionais de saúde responsáveis pelo seu cumprimento e transmite seriedade e compromisso ao paciente. |
| 22 | Disseminação de informações à comunidade | SIM | Pacientes que tenham acesso a informações pertinentes antes das consultas podem fazer uso mais proveitoso do tempo dos profissionais e evitar consultas desnecessárias, seguindo passos básicos: Relembrar o início dos sintomas e anotar tudo que esteja sentindo. Listar os remédios que tomou e os exames realizados. Separar os exames para que o médico os veja. Anotar todas as dúvidas e, durante a consulta, as respostas. Além disso, procedimentos com baixa adesão, como os transplantes, podem beneficiar-se de iniciativas de disseminação do conhecimento que sensibilizem possíveis doadores. |
| 23 | Alocação de pacientes com condições socioeconômicas na rede privada, com custeio próprio destes pacientes | PARCIAL | O SUS se propõe a atender todos os pacientes, independentemente de condições socioeconômicas. Entretanto, dada a insuficiência de recursos orçamentários para o volume de usuários, esta medida pode ser efetiva, desde que seja implantada de forma a não excluir este perfil de paciente de todos os atendimentos. |
| 24 | Financiamento para fomento de serviços públicos | SIM | Medida necessária para garantir a ampliação e continuidade de prestação dos serviços. |
| 25 | Penalização financeira para os serviços de saúde que não conseguem cumprir as metas definidas no plano de ação ou prazos estabelecidos para gestão das filas de espera | NÃO | Pode levar a consultas mais rápidas e queda na qualidade apenas para cumprir a meta e não ser penalizado. |
| 26 | Pagamento por produtividade | PARCIAL | É uma medida cabível principalmente em grandes centros urbanos onde a concentração de pacientes é maior. Entretanto, para ser efetiva, as fontes de financiamento deveriam ser diversificadas, uma vez que no contexto atual não é possível realocar nenhuma parte da contribuição recebida para pagamentos adicionais. |
| 27 | Compra de serviços de terceiros | PARCIAL | É uma medida cabível principalmente em grandes centros urbanos onde a concentração de pacientes é maior. Entretanto, para ser efetiva, as fontes de financiamento deveriam ser diversificadas, uma vez que no contexto atual não é possível realocar nenhuma parte da contribuição recebida para pagamentos adicionais. |
| 28 | Auditorias regulares e acompanhamento da execução | SIM | São medidas de extrema importância, hoje executadas pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS). Entretanto, para aumentar a frequência e abrangência, seria necessário aumentar o contingente e investir na modernização tecnológica do processo de auditoria. |
| 29 | Ampliação dos serviços próprios / públicos e do papel dos cuidados primários | SIM | Depende diretamente da diversificação do financiamento recebido. Traz benefícios palpáveis para a população. |
| 30 | Desenvolvimento de uma simulação de eventos discretos (SED) para auxiliar nas tomadas de decisões e no planejamento de equipe para a gestão de leitos | NÃO | Dado o contexto de escassez, este controle fino por parte das equipes parece inviável em um primeiro momento. |
| 31 | Comércio regulamentado de órgãos | NÃO | Apesar de a proposta considerar uma regulamentação, a mercantilização de órgãos em um país como o Brasil sofre uma série de externalidades, como a disparidade socioeconômica da população, a violência nos grandes centros e a influência adquirida pela concentração de renda. Ou seja, o comércio poderia fazer pessoas em situação de vulnerabilidade praticarem crimes para adquirir órgãos ou abdicarem de seus próprios para conseguir compensação financeira. |
| 32 | Estabelecimento de critérios para o atendimento em clínicas-escolas | SIM | O estabelecimento de critérios e a transparência destes para a população auxilia tanto os estudantes que prestam o serviço quanto os pacientes, que terão a chance de saber de antemão se estão dentro dos critérios de atendimento. |
| 33 | Validar as listas de espera; | SIM | Listas de espera muito longas (para procedimentos cirúrgicos, por exemplo) tendem a possuir casos de pacientes que procuraram tratamento por fora (com planos de saúde ou particular) ou vieram a óbito, e continuam com o nome em linha de espera. Alguns casos de validação, como os mencionados acima, podem ser feitos de forma automática por sistemas de gerenciamento de saúde interconectados. |
| 34 | Aumentar o suporte para o diagnóstico de morte encefálica e manutenção e transporte dos órgãos, aumentando a disponibilidade e a efetivação de transplantes. | SIM | O aumento de diagnóstico para determinados casos de óbito que viabilizem transplantes, bem como a melhoria no gerenciamento das estruturas necessárias para manutenção de órgãos doados pode aumentar a captação e diminuir a perda destes. |
| 35 | Aumento do tempo de consulta clínica | SIM | Apesar de o Manual de Auditoria de Atenção Básica do Ministério da Saúde considerar 15 minutos como referência de produtividade, existem relatos de que alguns dos pacientes não conseguem tirar todas as dúvidas. Considerando um cenário em que uma nova consulta demore a acontecer, o tempo de consulta deve não só atender as queixas dos pacientes e prescrever medicações, mas escutar ativamente o paciente e explicar os encaminhamentos da consulta com detalhes. |
| 36 | Atendimento em grupo, ou paciente acompanhado de familiares | Parcial | O artigo de origem propõe o atendimento familiar ou em grupo. O atendimento familiar pode ser uma medida efetiva, desde que o paciente primário concorde. Entretanto, não deve ser aplicado caso o paciente consiga prosseguir com o tratamento sozinho e/ou possa ser constrangido. Da mesma forma, o atendimento em grupo também pode ser efetivo, desde que não seja solicitado aos pacientes que compartilhem informações sensíveis e/ou que possam causar constrangimento. |
| 37 | Encaminhamento a unidades de referência | SIM | Em casos de especialidades e procedimentos complexos, além de casos fora do escopo das clínicas-escola, a indicação é encaminhar para os centros de referência, cujo fluxo de atendimento já é direcionado a um tipo de tratamento. |
| 38 | Desenvolver clínicos gerais para serviços específicos; | NÃO | O artigo de origem não relata como isso poderia ser feito. Entretanto, em um contexto de insuficiência do contingente de profissionais em relação à demanda, uma divisão adicional no atendimento primário não é indicada. |
| 39 | Expansão das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para cobrir pelo menos 80% da população. | SIM | As equipes de saúde da família são muito importantes em um país de extensão continental como o Brasil, e sua distribuição alivia a concentração nos grandes polos de saúde, além de serem mais acessíveis à população da região. |
| 40 | Participação e engajamento da equipe médica. | SIM | As equipes médicas conhecem a realidade de sua região de atendimento e, portanto, suas queixas, propostas e sugestões devem ser levadas em consideração, principalmente ao implementar novas medidas. |
| 41 | Permissão para que pacientes procurem atendimento na rede privada e/ou em outros países após certo período de espera | NÃO | No cenário brasileiro, não é necessária a permissão, uma vez que muitos dos habitantes possuem plano de saúde particular. Entretanto, o paciente deveria poder retirar-se da fila de forma facilitada caso tenha acesso ao tratamento no particular. |
| 42 | Decisão dos pacientes sobre onde realizar o procedimento. | Parcial | É uma medida interessante se for implementada com restrições, por exemplo, delimitação de escolha disponível. Um possível contraponto seria a concentração voluntária de pacientes em poucos estabelecimentos. |
Quinze das dezessete estratégias referentes ao eixo de modernização / reestruturação de processos internos (1 a 17) referem-se ao aumento de eficiência das equipes de saúde, por meio da implementação de sistemas eletrônicos ou melhoria destes, centralização de filas e subdivisão de filas por estados ou regiões menores. São propostos procedimentos de organização do fluxo de trabalho da equipe médica, como aumento de integração, maior esforço de contato com o paciente antes da consulta e acolhimento, bem como a flexibilização de consultas para modalidade à distância. Uma das propostas também diz respeito à diminuição da tolerância à faltas e atrasos, e tal medida, apesar de restritiva, não incute penalização financeira direta ao paciente, além de garantir maior previsibilidade na fila, uma vez que coíbe o absenteísmo. Entretanto, é importante mencionar que esta medida pressupõe que o corpo de saúde do estabelecimento estará presente para atender o paciente no horário marcado.
Com relação às duas medidas não adequadas ao SUS (4 e 16), ambas se referem a um aumento de rigor nos processos adotados. A medida 4 propõe definição de metas temporais para as listas de espera. A definição de metas únicas por tipo de fila seria possível no caso de as filas serem centralizadas. Apesar de ser um passo necessário, é preciso adequar as metas para as realidades dos diferentes pontos de saúde em diferentes regiões. Outra medida não necessariamente adequada ao SUS seria o bloqueio de horários de agendamento ou a restrição de horário para pacientes de demanda espontânea (sem agendamento). O acolhimento deve ser feito a qualquer momento durante o horário de funcionamento, e a demanda espontânea não impede que o paciente seja inserido no agendamento eletronicamente.
Em contrapartida, as medidas do eixo Estratégias de Comunicação, Divulgação e Conscientização (18 a 22) foram avaliadas como adequadas em sua totalidade. A extensão geográfica, as desigualdades socioeconômicas, o saneamento básico insuficiente fora dos centros urbanos, dentre outros fatores, contribuem para dificuldades na disseminação igualitária de conhecimento, e, portanto, o país carece de ações educacionais.
Das 5 estratégias financeiras (23 a 27), apenas uma foi considerada adequada ao contexto brasileiro, sendo esta a de financiamento para aumento da prestação de serviços. De fato, o SUS é conhecidamente precarizado porque o repasse financeiro previsto na constituição recebido é insuficiente para a demanda dos serviços ofertados. A medida 27, que envolve compra de serviços externos, foi considerada inadequada pelo mesmo motivo. A medida 23, que propõe segmentar os pacientes por condição econômica e oferecer os serviços públicos apenas àqueles que não podem pagar vai de encontro ao princípio de universalização do próprio SUS.
Uma colocação interessante é que as medidas 25 e 26, de penalização financeira por não cumprimento de metas temporais e pagamento adicional por produtividade não são medidas totalmente inadequadas. Na verdade, em um momento de maior maturidade e saúde financeira do SUS, seriam extremamente pertinentes para a gestão de recursos. Entretanto, considerando a atual insuficiência de recursos, as opções não apresentam viabilidade para implementação.
Logo em seguida as propostas do eixo de fiscalização, controle e monitoramento foram apresentadas e a maioria é viável e relevante ao SUS. Hoje existe o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) para conduzir ações de auditoria, entretanto o contingente e o suporte tecnológico não são suficientes para cobrir todo o país de forma satisfatória. Além disso, a extensão do país dificulta a fiscalização correta, motivo pelo qual as auditorias, mesmo que limitadas, visam garantir que o dinheiro público está sendo utilizado de forma eficiente e sem desvios.
Por fim, as medidas com relação às condutas médicas (35 a 40) e autonomia de pacientes (41 e 42) foram avaliadas. Condutas médicas que visam gerar mais conforto ao paciente, como aumento do tempo de consulta clínica, encaminhamento a unidades de referência e expansão das equipes de estratégia de saúde da família são aplicáveis e necessárias ao funcionamento estratégico do SUS. Entretanto, a segmentação de clínicos gerais para serviços específicos foi avaliada como inviável em um primeiro momento, pelo baixo contingente de profissionais atualmente em relação à densidade populacional. O atendimento em grupos ou entre familiares é uma proposta interessante para certos casos, mas seria necessário elaborar um plano específico para sua aplicação, visto que não é indicada para todos os tipos de consultas. Em relação às estratégias de aumento da autonomia dos pacientes, ambas apresentam inconsistências para implementação. A estratégia 41 (permissão para que pacientes procurem atendimento privado após período de espera) não é efetiva pois atualmente não há uma proibição concreta para busca de locais de tratamento alternativo, ou seja, esta permissão já existe. A medida 42, permitindo que o paciente escolha onde realizar o procedimento também é inefetiva em um cenário de concentração de determinados procedimentos em centros de referência, bem como a distribuição desigual de pacientes entre centros urbanos.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Longos tempos de espera aumentam a insatisfação de pacientes e podem agravar uma condição de saúde, tornando o tratamento mais demorado e caro. Neste sentido, a literatura aponta diversas possibilidades de métodos que podem ser empregados para diminuir as filas, direta ou indiretamente, uma vez que as causas para o aumento das filas são multifatoriais.
Em seguida, o presente trabalho elenca algumas das características geográficas e econômicas que caracterizam o SUS como sistema de saúde singular em relação a outros sistemas de saúde. A partir da caracterização consolidada, foi possível observar que, embora válidas, nem todas as medidas adotadas são compatíveis com o cenário atual do SUS de baixo financiamento, alta demanda e grande extensão territorial. Entretanto, medidas como centralização de filas e divisão em sub-regiões, disseminação do conhecimento de práticas de saúde entre a população, aumento do engajamento entre a equipe de saúde, maior financiamento de serviços e disponibilização de serviços múltiplos para agendamento e registro em filas têm o potencial de beneficiar o trabalho que já é realizado.
Por fim, a consolidação do conhecimento e os apontamentos realizados neste trabalho visam contribuir para o arcabouço teórico a ser utilizado durante o avanço na implementação de mudanças na gestão de filas de espera do Sistema Único de Saúde do Brasil.
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