STRATEGIES FOR SUCCESS IN VENTILATORY WEANNING IN PATIENTS WITH CRANIOBRAIN INJURY: an integrative review
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th1024116163
Amanda Thaís dos Santos pinho1
Joelson da Silva Medeiros2
Jackson Diogo Barros de Sousa3
Vanessa Sousa Alves4
Queli Jane Almeida de Oliveira de Alencar Leite5
RESUMO
Introdução:O traumatismo cranioencefálico(TCE) consiste emu ma agressão de procedência traumática, em sua grande maioria ocorre por acidentes automobilísticos, pode ser caracterizado de grau leve , moderado e grave. É considerado uma das maiores causas de morte e incapacidade no Brasil e no mundo, tem-se alta taxa de incidência e morbimortalidade. Objetivo: Analisar quais as evidências científicas sobre as estratégias mais viáveis para o sucesso no desmame ventilatório em pacientes neurocríticos com TCE. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão integrativa realizada na plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde(BVS) e nas bases de dados PubMed e SciELO, utilizando a estratégia PICO. Resultados: Foram incluídos 08 estudos, os quais abordaram as principais estratégias para o sucesso do desmame ventilatório em pacientes com TCE, focando em seus benefícios para o paciente, com relação a redução de dias de hospitalização, a não reintubação, para evitar as percas funcionais e melhorar a qualidade de vida Considerações finais: Este estudo evidenciou que a estratégia mais utilizada foi a aplicação do Teste de Respiração Espontânea(TRE), enfatizando a importância da verificação de todos os fatores preditivos ao desmame. Contudo mostrou que não houve diferença significativa entre as estratégias abordadas, quando comparadas, pois a clínica do paciente sempre será soberana.
Palavras–chave: Desmame ventilatório; Ventilação mecânica; Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Introduction: Traumatic brain injury (TBI) consists of an attack of traumatic origin, the vast majority of which occurs due to automobile accidents, and can be characterized as mild, moderate and severe. It is considered one of the biggest causes of death and disability in Brazil and around the world, with a high incidence and morbidity and mortality rate. Objective: To analyze the scientific evidence on the most viable strategies for successful ventilatory weaning in neurocritical patients with TBI. Metodology: This is an integrative review study carried out on the Virtual Health Library (VHL) platform and in the PubMed and SciELO databases, using the PICO strategy.Results: Eight studies were included, which addressed the main strategies for successful ventilatory weaning in patients with TBI, focusing on its benefits for the patient, in relation to reducing hospitalization days, not reintubation, to avoid functional losses and improve the quality of life Final. Considerations Final: This study showed that the most used strategy was the application of the Spontaneous Breathing Test (SBT), emphasizing the importance of checking all factors predictive of weaning. However, it showed that there was no significant difference between the strategies addressed, when compared, as the patient’s clinic will always be sovereign.
Keywords: Ventilatory Weanning; mechanical ventilation; Intensive Care Unit.
INTRODUÇÃO
O Traumatismo cranioencefálico consiste em qualquer de ordem traumática que provoque lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio, encéfalo, couro cabeludo, ou de seus vasos. Os traumas podem ser leve, sem comprometimento, ou graves, com risco inerente de morte. Há casos em que os traumas na cabeça não geram qualquer tipo de consequência e não há necessidade de intervenções médicas ou multidisciplinares, em caso em que há comprometimentos leves e passageiros, o indivíduo pode sentir dores , enjoo, sonolência, como ocorre na concussões, impactos de uma pancada na cabeça, geralmente durante a prática de esportes, com ou sem perda de consciência. De maneira geral o TCE acontece devido à acidentes automobilísticos , atropelamentos, acidentes ciclísticos e motociclíticos, agressões físicas , quedas, lesões por arma de fogo , dentre outras (DO CARMO et al.,2020).
O TCE pode levar o paciente a incapacidades temporárias e/ou permanentes, e até o óbito, dependendo da gravidade da lesão. Hoje no Brasil é responsável cerca de 40% dos óbitos, e é a maior causa de morbidade e mortalidade nas comunidades e é a terceira causa comum de morte, excedido apenas por doenças cardiovasculares e câncer. Instituem um problema de saúde pública com elevado impacto econômico e social, devido as consequências causadas a longo prazo que afetam o desempenho funcional dos indivíduos, além de distúrbios comportamentais, déficits motores ( SILVA AA; DANTAS MMP, 2020).
A prevalência do TCE no Brasil se dá em público jovem, principalmente do sexo masculino, com idade inferior a 40 anos. Justificado, possivelmente, pela maior exposição dos homens a situações de perigo e por conta do estilo de vida e fatores culturais (ISRAEL et al.,2019).
A média de tempo de intubação na Unidade de Terapia Intensiva é maior que duas semanas, e a média de internação hospitalar é maior que 10 semanas, e em casos em que os pacientes evoluem com TCE grave, os mesmos apresentam taxa de mortalidade elevada na UTI, além disso os que recebem alta tem como consequência grandes déficits funcionais ( NASCIMENTO et al.,2020).
O autor acima relata que o principal mecanismo do trauma no TCE grave ocorre devido à acidentes automobilísticos , correspondendo a 50% dos casos no estudo realizado. A permanência prolongada na UTI implicam em grandes custos para os sistemas de saúde em todo o mundo, além da maior mortalidade e alterações funcionais desses pacientes. Inúmeros reforços vem sendo implementados para reduzir o tempo de uso da ventilação mecânica e consequentemente do tempo de internação, pois os pacientes com TCE grave geralmente apresentam alterações cognitivas importantes e não conseguem colaborar com a sua reabilitação física.
A lesão aguda pode levar a consequências de longo prazo, incluindo atrofia cerebral e uma maior vulnerabilidade às doenças neurodegenativas Com as lesões cerebrais secundárias ao trauma causam alterações sistêmicas e intracranianas , podendo ocorrer a qualquer momento durante a fase de reanimação e estabilização do paciente durante o tratamento intensivo, dessa forma acredita-se que o quanto antes as medidas neuroprotetoras, forem iniciadas, melhor o prognóstico do paciente ( RABELO ESQUESARO et al.,2022).
Pacientes com TCE geralmente necessitam de ventilação mecânica invasiva. No manejo da ventilação mecânica deve-se ser evitada hipóxia, hiperventilação , pois podem causar vasoconstrição cerebral, principalmente nas primeiras 24 horas. Supõe- se manter a SpO2 de 95% ou superior e /ou PaO2 a 80 mmHg ou mais e para alcançar normoventilação, com a principal finalidade de reduzir as complicações secundárias e o sofrimento encefálico ( MOTA et al.,2023 ).
De maneira geral é dividido em dois períodos: lesão cerebral primária e secundária. A lesão cerebral primária é o dano físico ao parênquima (tecido, vasos) que ocorre durante o trauma, resultando em cisalhamneto e compressão do tecido cerebral circundante. Já a lesão secundária resulta em hematoma, tumefação cerebral, infecções, hemorragia subaracnóidea, hidrocefalia, hipóxia ou hipercapnia (MOTA et al.,2023).
A indicação da intubação dos pacientes acometidos por TCE ocorre por uma desconexão entre o centro respiratório e os músculos da inspiração. Neste momento instala-se um quadro típico de insuficiência respiratória do tipo ventilatória, sem redução da força muscular respiratória. Com o passar dos dias de VMI, onde os pacientes são submetidos à sedação plena, há o desenvolvimento de fraqueza muscular respiratória por desuso, em modos controlados a contração dos músculos respiratórios são inibidas. Daí faz-se necessário a realização da traqueostomia para manter as vias aéreas pérveas e evitar complicações decorrentes de intubação prolongada (MOTA et al.,2023).
A permanência por tempo prolongado na VMI gera complicações neuromusculares e respiratórias nos pacientes. Tais complicações impactam diretamente na capacidade funcional, dificultando o desmame e aumentando as chances de falha durante o processo (ARAÚJO, Ana Paula et al.,2022).
O desmame caracteriza-se pelo processo da retirada do paciente da ventilação mecânica invasiva, onde ocorre a transição da respiração artificial para a respiração espontânea. Onde faz-se necessário iversas estratégias da equipe multidisciplinar para que o desmame seja feito com sucesso, pois o mesmo é um processo longo e complexo, que necessita de uma avaliação diária criteriosa do paciente ( SOUSA et al.,2021)
METODOLOGIA
TIPO DE PESQUISA
Trata-se de uma revisão integrativa, um método que tem como finalidade sintetizar resultados obtidos em pesquisas de maneira sistemática, ordenada e abrangente, mediante diferentes metodologias (Ercole; Melo; Alcoforado, 2014). A elaboração da revisão integrativa está estruturada em seis etapas: 1) identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; 2) estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; 3) identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados; 4) categorização dos estudos selecionados; 5) análise e interpretação dos resultados; 6) apresentação da revisão/síntese do conhecimento.
ETAPAS DA REVISÃO INTEGRATIVA
Identificação do tema e seleção da questão de pesquisa
Foi elaborada a seguinte questão norteadora: Quais os protocolos mais eficazes para um desmame ventilatório seguro no paciente com TCE? Utilizou-se a estratégia PICO para levantamento dos artigos , em que representa um acrônimo para Paciente (P), Intervenção (I), Comparação (C), e “Outcome” ou desfecho (O). A estratégia PICO é uma ferramenta utilizada pela prática baseada em evidências científica, para auxílio do levantamento bibliográfico buscando solucionar problemas da prática assistencial, de ensino e pesquisa (Karino; Felli, 2012).
Considerando o paciente alvo e a intervenção da estratégia PICO, os acrômios referentes à comparação e ao outcome não foram aplicados na estratégia de busca, bem como os desfechos encontrados não foram delimitados como critérios de busca. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados Medical Literature and Retrivial System online (MEDLINE/PubMed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Os descritores controlados utilizados na estratégia de busca foram selecionados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), para o idioma português, e no Medical Subject Headings (MeSH), para o idioma inglês. A estratégia de busca foi adaptada às bases de dados pesquisadas, seguindo seus critérios de pesquisa. Os descritores foram combinados utilizando os operadores booleanos “AND” e “OR” da seguinte forma: “Desmame ventilatório” OR “Desmame precoce” AND “Respiração artificial” OR “Ventilação mecânica” AND “Unidades de Terapia Intensiva”. A estratégia de busca no idioma inglês foi: “Ventilatory weaning” OR “Early weaning” AND “Respiration, Artificial” OR “Mechanical ventilation” AND “Intensive Care Units”.
Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos estudos de coorte randomizado, ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos, estudos tranversais e observacionais, e estudos quase-experimentais realizados com pacientes adultos submetidos a VM na UTI, publicados entre 2015 e 2024, nos idiomas português e inglês. Foram excluídos estudos de revisão, anais de eventos científicos, manuais, relatórios, dissertações e teses.
Identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados
Os estudos foram pré-selecionados e selecionados segundo os critérios de inclusão e exclusão e de acordo com a estratégia de funcionamento e busca de cada base de dados, conforme a figura 1.
Categorização dos estudos selecionados
Para extrair as informações dos artigos selecionados, utilizou-se a matriz de síntese, que tem sido utilizada como ferramenta de extração e organização de dados de revisão da literatura em várias disciplinas, devido à sua capacidade para resumir aspectos complexos do conhecimento e tem por objetivo proteger o pesquisador de erros durante a análise (Botelho; Cunha; Macedo, 2011).
Análise e interpretação dos resultados
Nesta etapa foram analisadas as informações coletadas nos artigos científicos, levando em consideração os aspectos éticos quanto às citações dos estudos, respeitando a autoria das ideias, os conceitos e as definições presentes nos artigos incluídos na revisão. As evidências científicas foram classificadas segundo os níveis de evidência propostos por Souza, Silva e Carvalho (2010), conforme o quadro 1 abaixo.
Quadro 1. Níveis de evidências científicas.
| NÍVEL | DESCRIÇÃO |
| Nível 1 | Evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados. |
| Nível 2 | Evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental. |
| Nível 3 | Evidências de estudos quase-experimentais. |
| Nível 4 | Evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou com abordagem qualitativa. |
| Nível 5 | Evidências provenientes de relatos de caso ou de experiência. |
| Nível 6 | Evidências baseadas em opiniões de especialistas. |
Fonte: Souza, Silva e Carvalho (2010).
Apresentação da revisão/síntese do conhecimento
As informações extraídas dos estudos incluídos foram sumarizadas e descritas de forma qualitativa em quadro comparativo, levando em conta autor(es), o ano da publicação, tipo de estudo, objetivo e conclusões.
RESULTADOS
Foram incluídos 08 artigos nesta revisão, a maioria (62,5%) no idioma inglês. O ano que teve maior número de publicações acerca do tema foi 2021. Em relação ao país de origem, o Brasil (62,5%) e a Espanha (25%) foram os países com maior número de estudos. No que se refere ao delineamento da pesquisa, a maioria foi ensaio clínico randomizado e estudos tranversais . A maioria dos estudos obteve nível de evidência 1 (50%), como descrito na tabela 1.
Tabela 1. Análise descritiva das produções científicas acerca dos protocolos mais eficazes para um desmame ventilatório seguro em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
| CARACTERÍSTICAS | N | % |
| Idioma | ||
| Inglês | 07 | 62,5% |
| Português | 01 | 37,5% |
| Ano da publicação | ||
| 2023 | 01 | 12,5% |
| 2021 | 02 | 25 % |
| 2019 | 01 | 12,5% |
| 2018 | 01 | 12,5% |
| 2017 | 01 | 12,5% |
| 2016 | 01 | 12,5% |
| 2015 | 01 | 12,5% |
| Local da pesquisa | ||
| Brasil | 05 | 62,5% |
| Espanha | 02 | 25% |
| Tailândia | 01 | 12,5% |
| Delineamento da pesquisa | ||
| Ensaio clínico randomizado | 02 | 25% |
| Estudo propesctivo | 02 | 25% |
| Estudo de coorte randomizado | 01 | 37,5% |
| Estudo quase-experimental | 01 | 12,5% |
| Estudo transversal | 02 | 25% |
| Nível de evidência | ||
| Nível 1 | 04 | 50% |
| Nível 2 | 03 | 37,5% |
| Nível 3 | 01 | 12,5% |
| TOTAL | 08 | 100% |
Fonte: Autoria própria (2024).
A amostra de participantes nos estudos variou de 7 a 520 pacientes. Os estudos abordaram as principais estratégias para o sucesso no desmame ventilatório nos pacientes neurocríticos, focando nos seus benefícios para a melhora no prognóstico, evitar falha na extubação, e uma possível reintubação,além da redução no tempo de internação hospitalar. (Quadro 2).
Quadro 2. Estudos incluídos segundo as características metodológicas.
| Autor(es) / Ano | Título | Objetivo | Delineamento da pesquisa / Amostra | Conclusão |
| Belenguer et al. (2023) | Protocol directed weaning versus conventional weaning from mechanical ventilation for neurocritical patients in an intensive care unit: a nonrandomized quasi- experimental study | Investigar se o desmame por protocolo em pacientes neurocríticos reduz a taxa de falha de extubação (desfecho primário) e as complicações associadas(desfecho secundáro) em comparação com o desmame convencional. | Estudo quase experimental/94 pacientes, se ndo 50 no grupo intervenção e 44 no grupo controle | A aplicação de um protocolo de desmame em pacientes neurocríticos levou à maior proporção de extubação, à menor necessidade de traqueostomia e à menor duração da ventilação mecânica. Entretanto, não houve redução na falha de extubação com 28 dias sem ventilação mecânica em comparação com o grupo controle. |
| Leites et al. (2021) | Use of proportional assist ventilation and pressure support ventilation in weaning of patients tracheostomized | Comparar o uso do modo PSV e PAV no desmame de pacientes traqueostomizados. | Ensaio clínico randomizado/ 14 pacientes alocados em dois grupos PSV e PAV | O grupo PAV obteve uma mediana de dias de desmame melhor, mas sem diferença estatisticamente significativa. Mas não sustenta como melhor escolha, devido amostra pequena. |
| De Arruda et al.(2021) | Avaliação do escore visage como preditor de sucesso de extubação em pacientes com lesão cerebral aguda | Avaliar a associação do Escore VISAGE como fator preditivo de sucesso na extubação dos pacientes com lesão cerebral aguda grave. | Estudo transversal e observacional/ 64 pacientes com TCE e AVE | Na amostra de pacientes neurocríticos estudados, valores superiores da pontuação total do escore de VISAGE estiveram associados com o sucesso na extubação, sendo a deglutição um importante fator a ser considerado. |
| Escobar et al. (2019) | Comparação da taxa de sucesso de desmame ventilatório entre os índices integrativos de desmame e desmame convencional em pacientes neurocríticos em ventilação mecânica internados em UTI | Comparar as taxas de sucesso de desmame ventilatório entre os índices integrativos e convencionais. | Estudo de coorte randomizado com 7 pacientes neurocríticos | O presente estudo evidenciou que não há diferença entre a utilização de índices preditivos de desmame convencional na taxa de sucesso do desmame ventilatório e tempo de internação, evidenciando que, na prática clínica, o desmame convencional deve ser utilizado devido a melhor aplicabilidade com otimização de tempo. |
(continua…)
Quadro 2. Estudos incluídos segundo as características metodológicas (conclusão).
| Autor(es) / Ano | Título | Objetivo | Delineamento da pesquisa / Amostra | Conclusão |
| Chittawatanarat et al. (2018) | An open label randomized controlled trial to compare low level pressure support and t-piece as strategies for discontinuation of mechanical ventilation in a general surgical intensive care unit | Comparar a eficácia do suporte contínuo de baixa pressão PSV e da peça T como estratégias para descontinuação da ventilação mecânica e extubação em uma UTI cirúrgica. | Estudo prospectivo, aberto, randomizado e controlado/ 520pacientes(260 no grupo PSV) e (260 no gruupo peça T) | Embora o sucesso do primeiro TRE no método peça T tenha sido superior ao do PSV, a reintubação dentro de 48 horas após a extubação do PSV baixo foi significativo menor do que a peça T no modelo ajustado. Porém não houve diferença na pneumonia após extubação, na mortalidade hospitalar e no tempo de internação na UTI. |
| Fernandez et al. (2017) | Reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous beathing trial reduces reintubation in critically ill patients a multicenter randomized controlled trial | Determinar se adicionar um descanso de 1 hora ao tratamento padrão reduziria a taxa de reintubação em pacientes criticamente enfermos ventilados. | Ensaio clínico prospectivo randomizado controlado paralelo/ 470 pacientes | Permitir que os pacientes descansem por 1 hora após um TRE bem sucedido reduz a reintubação e a insuficiência respiratória pós- extubação em pacientes gravemente enfermos. |
| Picanço PG. (2016) | Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo cranioencefálico | Comparar o desmame e interrupção da ventilação mecânica em pacientes vítima de TCE com 3 níveis diferentes de PEEP: 5cmH2O , 8 cmH2O, 10cmH2O. | Estudo prospectivo experimental, longitudinal e estatístico/ 33 pacientes | Não houve diferença estatisticamente significante entre os índices de insucesso de desmame nos diferentes grupos, o que permite inferir que os pacientes podem ser desmamados do ventilador mecânico com PEEPs de até 10cmH2O em segurança, sem que isso traga alterações em relação ao desmame com PEEPs mais baixas. |
| Kutchak et al. (2015) | Reflex cough PEF as a preditor of successful extubation in neurolegical patients | Avaliar o uso do pico de fluxo de tosse reflexa (PFTR) como preditor do sucesso da extubação de pacientes neurológicos candidatos a desmame da ventilação mecânica. | Estudo transversal com 135 pacientes ventilados mecanicame nte | O PFTR e a pontuação na escala de Glasgow são preditores independentes de falha na extubação em pacientes neurológicos internados na UTI. |
Fonte: Autoria própria (2024).
DISCUSSÃO
O traumatismo cranioencefálico e as lesões cerebrais em geral afetam principalmente a população adulta do sexo masculino, que habitualmente necessitam de intervenções cirúrgicas e consequentemente internação hospitalar para suporte respiratório. E sabe-se que quanto maior o tempo em dias de internação maior morbimortalidade e o risco de uma nova reabordagem cirúrgica, pois o tempo influencia diretamente no prognóstico dos indivíduos. Estes pacientes neurocríticos necessitam continuadamente de cuidados intensivos devido gravidade e complexidade da lesão, além de monitorização contínua. O mesmo fica exposto ás complicações do próprio procedimento cirúrgico,da lesão causada pelo trauma, da monitorização invasiva contínua, além da síndrome do imobilismo e outras complicações secundárias que influenciam o tempo de permanência na UTI (Natalin et al.,2023).
Diante disso, temos a importância de iniciar o protocolo de desmame da ventilação mecanica precocemente, observando a clínica e aptdão dos pacientes para esse processo. O teste de Respiração Espontânea (TRE) é uma ferramenta utilizada para verificar a capacidade do paciente para descontinuar a ventilação superficial, entretanto não somente ele garante o sucesso do desmame e na extubação,deve-se avaliar também capacidade de manter vias aéreas patentes e a força muscular respiratória, além das variáveis hemodinâmicas, respiratórias, neurológicas, onde no grupo intervenção realizou-se o teste de vazamento do manguito antes do TRE e a espirometria após o sucesso no TRE diário , para prosseguir para a extubação, como realizado no estudo de Belenguer et al (2023).
Em um estudo realizado com 64 pacientess neurocríticos utilizou-se o escore de VISAGE como parâmetro preditivo de sucesso do desmame da ventilação mecânica, no qual avaliou-se a pressão inspiratória e expiratória máximas, pico de fluxo de tosse, pressão de oclusão das vias aéreas em 0,1 segundos e relação da pressão de oclusão das vias aéreas com pressão inspiratória máxima e testes de regressão logística.Onde todas apresentaram grande acurácia e sensibilidade em predizer o sucesso ou falha do desmame do paciente neurocrítico (Muzette, F. M.,2021)
Um estudo semelhante também utilizou o escore de VISAGE para verificar a predisposição ao sucesso do desmame e extubação em pacientes com lesão cerebral aguda, pacientes com traumatismos craniencefálico e acidente vascular cerebral, após a elegebilidade para o TRE, aplicou-se o escore de VISAGE, no qual inclui a pontuação da Escala de Coma de Glasgow, a idade, a capacidade de resposta ocular ao perseguir uma caneta ou o próprio dedo do pesquisador e a deglutição, ou até mesmo o movimento inicial de deglutir realizado após o comando do avaliador, 75% dos participantes apresentaram sucesso na extubação, e a principal causa da falha foi a inabilidade de manter a proteção da via aérea. Contudo o escore de VISAGE foi um fator preditivo para o sucesso na extubação, trazendo a deglutição como um fator imprescindível a ser considerado (De Arruda et al.,2021).
A deglutição é um dos fatores mais pertinentes para o sucesso ou insucesso do desmame e da extubação, pois sabe-se que geralmente os pacientes com traumatismo cranioencefálico necessitam da realização da traqueostomia para a remoção das secreções pulmonares, redução do desconforto e melhora na mobilidade do paciente no leito. E a traqueostomia, o período de tempo de utilização, a forma da intubação, o peso da cânula, alteração do fluxo aéreo alteram a fase faríngea da deglutição, que por fim potencializa a disfagia (Skoretz et al.,2020).
Leites et al (2021) em seu estudo observou que o uso da ventilação proporcional assitida (PAV) reduziu em dias o processo de desmame e obteve uma maior taxa de sucesso, mas sem uma diferença estatisticamete signifivativa, não sustentando como a melhor escolha, devido também a amostra de tamanho pequena. Sabe-se que um dos fatores que dificultam o desmame diz-respeito a fraqueza muscular do diafragma, um estudo de Dress et al (2017) sugere também o uso da PAV como uma alternativa para monitorar a atividade diafragmática e o trabalho ventilatório do paciente, pois em sua maioria, os pacientes críticos desenvovem fraqueza diafragmática pelo uso prolongado da ventilação mecânica, suporte ventilatorio excessivo ou insuficiente.
Os principais riscos de falha no desmame e a dependência ventilatória são os fatores neurológicos, desequilíbrio entre demanda e capacidade respiratória, metabólicos, de troca gasosa, cardiovasculares psicológicos, neuromusculares, sistêmicos, mecânicos e iatrogênicos (Souza et al.,2022). A falha consiste em uma nova reintubação após 48 horas da extubação, um estudo realizado com 470 pacientes determinou um descanso de 1 hora da ventilação mecânica após um teste de respiração espontânea bem sucedido e obteve redução de reintubação e insuficiência respiratória pós extubação em pacientes gravemente enfermos.Utilizou em ambos os grupos a técnica tubo t, que foi a mais comum correspondendo a 87% e apenas 9% recebeu pressão de suporte ou CPAP ( Pressão Positiva contínua nas Vias Aéreas), verificou ainda , que, a reintubação em ambos os grupos foi por incapacidade de controlar as secreções.
Em outro estudo randomizado com 520 pacientes embora o sucesso do primeiro TRE no método peça T tenha sido superior ao método PSV( Pressão de Suporte), a reintubação dentro de 48 horas após a extubação do PSV baixo foi significantemente menor que na peça T no modelo ajustado.Porém não obteve-se diferença quanto aos dias de internação na UTI e na mortalidade hospitalar (Chittawatanarat et al .,2018).
De acordo com o estudo de Tejerina et al (2022) recomenda-se que a decisão de extubar os pacientes deve-se levar em consideração a trajetória clínica do mesmo, da condição neurológica, nível de consciência reflexos protetores das vias aéreas( tosse, deglutição, engasgo). Assim como reitera-se no estudo de Escobar et al (2021) que comparou dois métodos de desmame para analisar qual o mais viável , e vericou que não houve diferença entre a utilização de indíces preditivos de desmame convencional na taxa de sucesso do desmame ventilatório e tempo nde internação, evidenciando que na prática clínica o desmame convencional , com ênfase na clínica do paciente deve ser utilizado.
A implementação da Peep em diferentes níveis de pressão não influencia signifucantemente no insucesso da extubação, peeps com valores de 5cmH2o, 8 cmH20 e 10cmH2o, como observadas no estudo de Picanço (2016) , onde os diferentes níveis de pressão não alteração em relação ao índice de insucesso no desmame, e a falha do mesmo com os pacienets vítimas de TCE tem relação com alguns fatores , tais como a idade avançada, uso de sedação contínua, gravidade da patologia quando admitidos na UTI, tempo prolongado de ventilação mecânica antes da extubação, hipercapnia,e principalmente o comprometimento neurológico.
Corroborando com o estudo de Picanço, Reis et al (2013) pontuou que os fatores citados são onde as taxas mais altas de falência no desmame são observadas, nessa população que tem um prognóstico ruim, devido maior permanência hospitalar, frequência de complicações, pior desfecho funcional , maior mortalidade e entre outros .
A interrupção da sedação, a avaliação diária com relação aos índices preditores de sucesso e insucesso do desmame são referidas na grande maioria dos estudos analizados. A realização do Teste de Respiração Espontãnea (TRE) surge unanimamente como estratégia nos estudos realizados, pois o mesmo avalia a capacidade de respirar espontaneamente sem auxílio algum do ventilador mecãnico, além de evitar a extubação precoce e uma possível reintubação.
Diante disso, após a análise dos estudos é notório que algumas estratégias podem facilitar o processo de desmame da ventilação mecânica, mas nehuma é superior a análise detalhada do quadro clínico de cada paciente, da hemodinâmica, da gravidade da lesão primária, do tempo de internação, das comorbidades (Fernandez et al.,2017).
A clínica do paciente sempre será soberana, frente à todas as situações, onde se o paciente falhar em uma das etapas, deve-se retornar ao ponto inicial e aguardar por 24 horas para ,novamente iniciar o processo de desmame, por isso faz-se necessário a equipe multidisciplinar direcionar o atendimento para ações precoces que previnam a ocorrência de lesões secundárias e demais complicações.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo evidenciou que as estratégias para o sucesso do desmame da ventilação mecânica trazem benefícios para os pacientes quanto ao tempo de hospitalização , extubação precoce, redução das chances de falha e uma possível reintubação, possibilitando minimização de perdas posteriores , danos temporários ou permanentes , que possam afetar a qualidade de vida e a independência funcional dos indivíduos neurocríticos , vítimas de traumatismo cranioencefálico.
A estratégia mais observada nos estudos foi a aplicação do Teste de Respiração Espontânea antes de iniciar o processo do desmame, e após verificar a elegebilidade de cada paciente para início do processo , de acordo com a hemodinâmica e estabilidade dos mesmos.
Contudo, mostrou também que não há diferença significativa entre os protocolos e métodos de desmame ventilatório, quando comparados, pois a clínica do paciente sempre será soberana.
No entanto, faz-se necessário mais estudos para a avaliação e análise dos fatores preditivos para o sucesso ou falha do desmame e da extubação, onde a equipe multidisciplinar possa identificar precocemente para possibilitar menores percas funcionais.
REFERÊNCIAS
BELENGUER-MUNCHARAZ, Alberto et al. Desmame da ventilação mecânica por protocolo versus desmame convencional em pacientes neurocríticos de uma unidade de terapia intensiva: um estudo quase experimental não randomizado. Critical Care Science, v. 35, p. 44-56, 2023.
BOTELHO, Louise Lira Roedel; DE ALMEIDA CUNHA, Cristiano Castro; MACEDO, Marcelo. O método da revisão integrativa nos estudos organizacionais. Gestão e sociedade, v. 5, n. 11, p. 121-136, 2011.
CÔRTE, Margaret Mendonça Diniz da; VICENTE, Laélia Cristina Caseiro; FRICHE, Amélia Augusta de Lima. Decanulação: indicadores sociodemográficos, clínicos e fonoaudiológicos preditivos de sucesso. Audiology-Communication Research, v. 24, 2019.
CHITTAWATANARAT, Kaweesak et al. An open label randomized controlled trial to compare low level pressure support and t-piece as strategies for discontinuation of mechanical ventilation in a general surgical intensive care unit. Medical Archives, v. 72, n. 1, p. 51, 2018.
DE ARRUDA, Angélica Pereira; MUZETTE, Flávia Manhani; SEKI, Karla Luciana Magnani. Avaliação do escore visage como preditor de sucesso de extubação em pacientes com lesão cerebral aguda. Perspectivas Experimentais e Clínicas, Inovações Biomédicas e Educação em Saúde (PECIBES), v. 7, n. 2, p. 8-14, 2021.
DE SOUZA, Rodrigo Jonas; ZEDAN, Rodrigo. Assistência fisioterapêutica a pacientes com traumatismo crânio encefálico (TCE) em Unidade de Terapia Intensiva (UTI): relato de caso. Revista Hórus, v. 8, n. 01, p. 21-28, 2013.
DO CARMO, Júlia et al. Traumatismo cranioencefálico no Brasil: análise epidemiológica. REVISTA CIENTÍFICA DA ESCOLA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA DE GOIÁS” CÂNDIDO SANTIAGO”, v. 6, n. 3, p. e6000014-e6000014, 2020.
ESCOBAR, Ariel Aline Jardim Alves et al. Comparação da taxa de sucesso de desmame ventilatório entre os índices integrativos de desmame e desmame convencional em pacientes neurocríticos em ventilação mecânica internados em UTI. 2019.
ERCOLE, Flávia Falci; MELO, Laís Samara de; ALCOFORADO, Carla Lúcia Goulart Constant. Revisão integrativa versus revisão sistemática. Reme: Revista Mineira de Enfermagem, v. 18, n. 1, p. 09-11, 2014.
Fernandez MM, González-Castro A, Magret M, Bouza MT, Ibañez M, García C, Balerdi B, Mas A, Arauzo V, Añón JM, Ruiz F, Ferreres J, Tomás R, Alabert M, Tizón AI, Altaba S, Llamas N, Fernandez R. A reconexão à ventilação mecânica por 1 h após um teste de respiração espontânea bem-sucedido reduz a reintubação em pacientes gravemente enfermos: um ensaio multicêntrico randomizado controlado. Medicina Intensiva. Novembro de 2017;43(11):1660-1667. doi: 10.1007/s00134-017-4911-0.
Epub 2017, 22 de setembro. PMID: 28936675.
ISRAEL, Jakeline de Lima et al. Fatores relacionados ao óbito em pacientes com
traumatismo cranioencefálico. Rev. enferm. UFPE on line, p. 9-14, 2019.
KARINO, Marcia Eiko; FELLI, Vanda Elisa Andres. Enfermagem baseada em evidências: avanços e inovações em revisões sistemáticas. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 11, p. 11-15, 2012.
KUTCHAK, Fernanda Machado et al. Tosse reflexa PFE como preditor de sucesso na extubação em pacientes neurológicos. Jornal Brasileiro de Pneumologia , v. 41,
p. 358-364, 2015.
LEITES, Fernanda Mariano et al. Uso da ventilação proporcional assistida e pressão de suporte ventilatório no desmame de pacientes traqueostomizados. Aletheia, v. 54,
n. 1, 2021.
LINS, Axell et al. Análise da influência da pressão inspiratória máxima e do índice de Tobin no sucesso do desmame ventilatório através do teste de respiração espontânea. Brazilian Journal of Development, v. 9, n. 8, p. 24837-24850, 2023.
MOTA, Edmar Ramos et al. Avaliação do resultado do processo de desmame ventilatório em pacientes portadores de trauma crânioencefálico e a sua relação com o Índice Apache II. UNIDA Salud, v. 2, n. 2, p. 1-5, 2023.
MUZETTE, Flavia Manhani. Escore visage, pressão inspiratória máxima e pico de fluxo de tosse apresentam excelente acurácia e sensibilidade para predizer a extubação de pacientes neurocríticos. 2021.
NASCIMENTO, Susana et al. Perfil epidemiológico de pacientes adultos com traumatismo cranioencefálico grave na rede SUS do Distrito Federal: um estudo retrospectivo. Rev. bras. neurol, v. 4, n. 56, p. 5-10, 2020.
NATALIN, Larissa Fernanda et al. Evolução clínica e sobrevida de pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico. CuidArte, Enferm, p. 68-75, 2023.
OLÍMPIO JÚNIOR, Hebert et al. Efeito da estimulação diafragmática elétrica transcutânea na força muscular respiratória, na espessura do diafragma e no tempo de ventilação mecânica de pacientes críticos idosos. 2023.
PICAÇO, P. G. Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico. Trabalho de Conclusão de Residência Multiprofissional, Universidade do Estado do Pará, 2016.
RABELO ESQUESARO, Flávia et al. NEUROPROTEÇÃO E FISIOTERAPIA NO
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO GRAVE. Revista Inspirar Movimento & Saude, v. 22, n. 4, 2022.
REIS, Helena Franca Correia dos et al. Associação entre o índice de respiração rápida e superficial e o sucesso da extubação em pacientes com traumatismo cranioencefálico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, p. 212-217, 2013.
REIS, H.F.C. et al. A falência da extubação influencia desfechos clínicos e funcionais em pacientes com traumatismo cranioencefálico*. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 39, n. 3, pp. 330-338, 2013a. Disponível em . Acesso em 05/01/2024.
SANTOS, Aline Arcari et al. Perfil de pacientes com traumatismo cranio encefálico atendidos em um hospital de urgência e emergência. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 3, p. 29447-29462, 2021.
SOUSA, Anna Carolina Macedo; SANCHEZ, Lilian Cristina Ascencio; FERREIRA, Lucas Lima. Desfechos clínicos de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva em uma UTI neurocirúrgica. ASSOBRAFIR Ciência, v. 12, p. 0-0, 2021.
SOUZA, Fernanda Silva. DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA. Revista Multidisciplinar do Nordeste Mineiro, v. 9, n. 1, 2022.
SOUZA, Marcela Tavares de; SILVA, Michelly Dias da; CARVALHO, Rachel de. Revisão integrativa: o que é e como fazer. einstein (São Paulo), São Paulo, v. 8, n. 1,
p. 102-106, mar. 2010.
SKORETZ, Stacey A. et al. A systematic review of tracheostomy modifications and swallowing in adults. Dysphagia, v. 35, p. 935-947, 2020.
1 Especialista em Terapia Intensiva Adulto
2 Orientador – Mestre em Engenharia Biomédica
3 Bacharel em Fisioterapia
4 Especialista em Fisioterapia Pélvica em Saúde da Mulher e Saúde do Homem
5 Especialista em Terapia Intensiva Adulto