MULTIDISCIPLINARY STRATEGIES FOR THE TREATMENT OF LYMPHEDEMA IN ONCOLOGY PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8015466
João Vítor Teixeira Couto1
Eduardo Cerchi Barbosa1
Guilherme Henrique Pires de Carvalho Ortegal1
Isnard Borges Machado Neto1
João Gabriel Garrote Vanconcelos1
Pedro Carvalho Campos Faria1
Gabriel Rodrigues Jubé1
Bruna Abreu Simões Bezerra Cunha1
Ezo Neto de Souza Ferreira1
Vitor Arantes de Castro1
Felipe Calil e Silva1
Júlia Bernardino Oliveira Gomes2
Lessandra Silva Bazi3
RESUMO
INTRODUÇÃO: O linfedema é uma condição crônica caracterizada por acúmulo anormal de líquido intersticial rico em proteína, como consequência de uma disfunção congênita (primária) ou adquirida (secundária). A neoplasia maligna é a etiologia mais frequente de linfedemas secundários. O manejo do linfedema é desafiador, uma vez que não existe uma abordagem padronizada. OBJETIVO: Sendo assim, o objetivo deste estudo é avaliar as diferentes estratégias terapêuticas disponíveis, dando ênfase no linfedema em pacientes oncológicos. MÉTODOS: Trata-se de uma revisão integrativa de estudos coletados nas bases MEDLINE, LILACS e EMBASE; por meio dos termos: “Breast Cancer Lymphedema”; “Lymphatic Diseases”; “Lymphedema”; “Neoplasms”; “Non-Filarial Lymphedema”; e “Therapeutics”. Foram incluídos estudos com dados relevantes sobre a temática abordada, artigos redigidos apenas na língua inglesa e estudos disponíveis na íntegra. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Um centro multidisciplinar especializado em linfedema oferece o melhor tratamento para pacientes oncológicos. A abordagem inclui elevação da extremidade afetada, cuidados com a pele e compressão através do uso de malhas estáticas ou dispositivos pneumáticos. A cirurgia é considerada apenas em último caso, após a falha da terapia conservadora e em pacientes com morbidade significativa. Pacientes com linfedema apresentam risco aumentado de infecções e devem manter a pele hidratada e realizar banhos frequentes. O exercício físico não é contra indicado e pode melhorar a condição ao aumentar o fluxo linfático. A terapia física complexa combina cuidados com a pele, bandagens, exercícios e drenagem linfática manual. O laser de baixa potência tem mostrado resultados promissores na redução do volume do membro afetado. Além disso, é importante fornecer apoio psicossocial aos pacientes, pois o linfedema pode afetar negativamente a qualidade de vida. CONCLUSÃO: Em suma, o tratamento multidisciplinar do linfedema em pacientes oncológicos envolve elevação, cuidados com a pele, compressão, terapia física complexa e, em último caso, cirurgia. No entanto, vale ressaltar que o tratamento deste estado edematoso não leva a uma cura definitiva, mas sim a uma melhora significativa na qualidade de vida dos portadores.
Palavras-chave: Linfedema. Neoplasias. Terapêutica.
ABSTRACT
BACKGROUND: Lymphedema is a chronic condition characterized by an abnormal accumulation of protein-rich interstitial fluid as a result of congenital (primary) or acquired (secondary) dysfunction. Malignant neoplasms are the most common etiology of secondary lymphedema. Managing lymphedema is challenging due to the lack of standardized approaches. AIM: Therefore, the objective of this study is to evaluate the different therapeutic strategies available, with an emphasis on lymphedema in oncology patients. METHODS: This is an integrative review of studies collected from MEDLINE, LILACS, and EMBASE databases, using the terms “Breast Cancer Lymphedema,” “Lymphatic Diseases,” “Lymphedema,” “Neoplasms,” “Non-Filarial Lymphedema,” and “Therapeutics.” Studies with relevant data on the topic, articles written only in English, and studies available in full were included. RESULTS AND DISCUSSION: A specialized multidisciplinary lymphedema center offers the best treatment for oncology patients. The approach includes elevation of the affected limb, skincare, and compression using static garments or pneumatic devices. Surgery is considered as a last resort for patients who have failed conservative therapy and experience significant morbidity. Patients with lymphedema have an increased risk of infections and should maintain hydrated skin and practice frequent bathing. Exercise is not contraindicated and can improve the condition by increasing lymphatic flow. Complex physical therapy combines skincare, bandaging, exercises, and manual lymphatic drainage. Low-level laser therapy has shown promising results in reducing limb volume. Additionally, providing psychosocial support is crucial as lymphedema can negatively impact quality of life. CONCLUSION: In summary, the multidisciplinary treatment of lymphedema in oncology patients involves elevation, skincare, compression, complex physical therapy, and surgery as a last resort. However, it is important to note that treatment does not provide a definitive cure but rather significant improvement in the quality of life for individuals with this edematous condition.
Keywords: Lymphedema. Neoplasms. Therapeutics.
INTRODUÇÃO
O linfedema é uma condição crônica caracterizada por acúmulo anormal de líquido intersticial rico em proteína, como consequência de uma disfunção congênita (primária) ou adquirida (secundária). Nos linfedemas primários, observa-se alteração congênita do desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou obstrução linfática de etiologia desconhecida. Por outro lado, nos secundários há disfunção anatômica ou funcional em tecido linfático previamente normal, sendo possível estabelecer sua causa pela história clínica. Independente de sua etiologia, esse estado edematoso configura-se como um inchaço progressivo, podendo afetar, sobretudo, membros e genitália (GRADA; PHILLIPS, 2017; ECISL, 2020).
Fisiologicamente, o sistema linfático retorna o fluido intersticial para o sistema circulatório. A disfunção, seja primária ou secundária, de suas estruturas leva a um estado de carga linfática normal associado a uma capacidade de transporte reduzida e, como consequência, resultará em estresse do fluido intersticial. Esse estado origina dilatação dos vasos linfáticos remanescentes, causando incompetência valvular com posterior refluxo linfático do tecido subcutâneo para o plexo dérmico. O acúmulo de proteínas provoca inflamação crônica, com considerável aumento de fibroblastos, fibrina, queratinócitos e colágeno, promovendo fibrose cada vez mais intensa (KERCHNER; FLEISCHER; YOSIPOVITCH, 2008; GRADA; PHILLIPS, 2017).
A neoplasia maligna é a etiologia mais frequente de linfedemas secundários. Se a causa da estase linfática for a compressão extrínseca das vias linfáticas pelo tumor ou a invasão dos vasos coletores (linfangite carcinomatosa) ou linfonodos por células tumorais, esses linfedemas podem ser chamados de linfedemas malignos. Por outro lado, os tratamentos cirúrgicos e/ou radioterápicos desses tumores também podem resultar em edema linfático, os quais podem ser classificados como linfedemas pós-traumáticos ou iatrogênicos (WARREN et al., 2007; CORMIER et al., 2010). Além disso, o linfedema que acompanha o sarcoma de Kaposi, no qual a obstrução dos vasos linfáticos é resultado da proliferação excessiva do endotélio linfático, pode ser incluído entre os linfedemas secundários a neoplasias (DEAN; KAFFENBERGER; LUSTBERG, 2017).
A anamnese deve ser completa, minuciosa e corretamente orientada para conseguir diferenciar as causas dos fatores desencadeantes do linfedema. No exame físico, edema e envolvimento do membro distal são típicos. Nos estágios inicial e não tratado da doença, o edema geralmente é depressível, como resultado do acúmulo de fluido linfático. Edema não depressível (por causa de deposição adiposa e fibrose) é um achado específico, mas não sensível, no linfedema avançado. Quando história e exame físico não são conclusivos, exames de imagem podem facilitar o diagnóstico (KEAST et al., 2015; GRADA; PHILLIPS, 2017). A linfocintilografia, o exame mais preciso para diagnosticar linfedema, visualiza um marcador radiomarcado enquanto ele se move pelo sistema linfático (ECISL, 2020). A linfocintilografia tem sensibilidade de 96% e especificidade de 100% para a doença (HASSANEIN et al., 2017).
O manejo do linfedema é desafiador, uma vez que não existe uma abordagem padronizada. Sendo assim, o objetivo deste estudo é avaliar as diferentes estratégias terapêuticas disponíveis, dando ênfase no linfedema em pacientes oncológicos.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa, conduzida por meio das seguintes etapas: (i) identificação do tema; (ii) formulação da questão de pesquisa; (iii) realização de uma busca eletrônica em plataformas específicas para a coleta dos artigos; (iv) avaliação da elegibilidade dos estudos, com a aplicação de critérios de inclusão e exclusão; (v) elaboração de um instrumento de coleta para extrair as informações dos artigos selecionados; (vi) análise, interpretação, síntese e discussão dos dados coletados; e (vii) apresentação dos resultados obtidos.
A partir da questão norteadora: “Quais as bases terapêuticas do linfedema em pacientes oncológicos?”; foi executada a busca dos artigos nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); e Excerpta Medica Database (EMBASE). Durante a busca, foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Breast Cancer Lymphedema”; “Lymphatic Diseases”; “Lymphedema”; “Neoplasms”; “Non-Filarial Lymphedema”; e “Therapeutics”. Os termos e seus sinônimos foram combinados por meio dos operadores booleanos AND e OR.
Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos estudos foram: artigos que apresentassem dados relevantes sobre o tratamento do linfedema em pacientes oncológicos; artigos redigidos apenas na língua inglesa; e estudos disponíveis na íntegra. Foram excluídos artigos fora da relevância temática, além de estudos publicados no formato de cartas ao editor, dissertações, teses e relatos de caso.
A partir do cruzamento dos descritores, foram identificadas 1.459 publicações. Após a remoção das duplicatas (n = 189), 1.270 referências foram submetidas à etapa de triagem, na qual os títulos e resumos foram analisados, resultando na exclusão de 1.198 estudos pelos revisores. Os 72 estudos remanescentes foram lidos na íntegra por dois examinadores, para a aplicação dos critérios de elegibilidade, resultando na inclusão final de 22 estudos.
Após a identificação, triagem e elegibilidade dos estudos, foi possível estratificar e reunir as principais evidências relacionadas ao tratamento do linfedema em pacientes oncológicos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Um centro multidisciplinar especializado em linfedema, com a presença de médicos, cirurgiões, especialistas em reabilitação e terapeutas, oferece o melhor tratamento para pacientes com essa condição. A estratégia deve iniciar-se com a elevação da extremidade afetada e a manutenção da higiene da pele. Em seguida, a compressão pode ser aplicada através do uso de malhas estáticas em combinação com dispositivos de compressão pneumática ou outras terapias combinadas. A intervenção cirúrgica só deve ser considerada em último caso, após a falha da terapia conservadora e/ou quando o paciente continua a apresentar morbidade significativa (SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009).
Pacientes com distúrbios na drenagem linfática regional apresentam déficits significativos na circulação linfocitária e na resposta imune do membro acometido, sugerindo deficiência imunológica regional. Lesões tissulares nos pacientes com linfedema têm especial importância por provocarem perda da barreira protetora da epiderme, facilitando a invasão bacteriana e o aparecimento de quadros infecciosos agudos. Diante disso, manter a pele hidratada e tomar banhos frequentes são medidas eficazes para reduzir a incidência de infecções e prevenir alterações dermatológicas. Os pacientes devem usar roupas protetoras, especialmente em ambientes externos, e evitar andar descalços, pois mesmo pequenos cortes podem causar celulite e agravar o linfedema, danificando ainda mais os vasos linfáticos remanescentes (SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009).
O tratamento conservador do linfedema mais utilizado é centrado no uso de malhas de compressão, que podem ser individuais ou em várias camadas. Embora as malhas de várias camadas com acolchoamento conjunto sejam mais eficazes do que as de camada única, elas podem limitar a amplitude de movimento e causar desconforto. As técnicas de enfaixamento são complexas e favorecem o uso de baixa elasticidade, em vez de bandagens mais tradicionais e de alta elasticidade. A terapia de compressão controlada, com malhas que são gradualmente ajustadas, pode diminuir o volume dos membros superiores em até 47% (MOSELEY; CARATI; PILLER, 2007).
O exercício físico não é contraindicado em pacientes com linfedema e pode melhorar a condição, visto que a movimentação do membro aumenta o fluxo linfático regional e provoca a contração da musculatura lisa dos vasos coletores, promovendo aumento da pressão do líquido intersticial. Estudos mostram que o levantamento de pesos reduz a incidência de exacerbações do linfedema, diminui os sintomas e aumenta a força em pacientes com linfedema secundário nos membros superiores (SCHMITZ et al., 2009; SINGH et al., 2016; GREENE, 2016). Por outro lado, em estágios iniciais, a elevação do membro afetado também pode atenuar o linfedema. Por mais que o grau ideal de elevação ainda não tenha sido elucidado, recomenda-se em torno de 30-45°. Para sua efetividade, a elevação deve estar associada a um sistema de compressão adequado, visto que, em monoterapia, pode ocorrer a perda da redução do volume conquistado (MOSELEY; CARATI; PILLER, 2007).
A terapia física complexa, também conhecida como terapia física combinada ou fisioterapia descongestiva complexa, é um programa abrangente que envolve a combinação de cuidados intensivos com a pele, bandagens diárias, exercícios físicos e drenagem linfática manual por um terapeuta especializado. O programa envolve duas fases, cada uma com quatro componentes (Quadro 1). Essa abordagem pode reduzir o volume do membro afetado em até 66%, embora as evidências sugiram que os benefícios possam ser mínimos (MOSELEY; CARATI; PILLER, 2007; HUANG et al., 2013). No entanto, embora seja bem-sucedida, esta abordagem requer tempo, esforço e recursos substanciais, e não está claro se é superior às malhas de compressão, exercícios físicos, compressão pneumática e automassagem em casa (MOSELEY; CARATI; PILLER, 2007).
Quadro 1. Fases do programa da terapia física completa.
| FASE 1 – TERAPIA DE REDUÇÃO INTENSIVA | FASE 2 – TERAPIA DE MANUTENÇÃO |
| Massagem de drenagem linfática manualEnfaixamento de baixa elasticidade em multicamadasTécnicas de exercíciosCuidado com a pele e princípios de elevação | Uso diário de vestimenta de pressãoEnfaixamento noturno continuadoDrenagem linfática manual autoadministradaExercício contínuo e cuidados com a pele |
Fonte: AUTORES (2023).
A compressão pneumática intermitente foi utilizada por décadas antes da introdução da terapia física complexa. Trata-se de um método simplificado de tratamento domiciliar, utilizando um dispositivo de bomba pneumática podendo reduzir o volume dos membros em 37 a 69%. Os aparelhos são diversos e podem utilizar tanto uma luva de pressão uniforme simples como uma luva com uma série de câmaras sobrepostas, que são sequencialmente inchadas em uma direção distal para proximal. Estudos mostram que a compressão pneumática intermitente em combinação com a terapia física complexa reduz significativamente o volume em pacientes, comparado com a terapia física complexa isoladamente. No entanto, a variedade de dispositivos e a falta de acompanhamento a longo prazo têm sido entraves para a realização de novos estudos (MOSELEY; CARATI; PILLER, 2007).
Na última década, o laser de baixa potência tem sido considerado como um possível tratamento para o linfedema, devido aos efeitos observados na preservação da arquitetura tecidual, estimulação da proliferação de fibroblastos, indução da linfangiogênese e estímulo da motricidade linfática. Tais efeitos parecem contribuir para reduzir a fibrose linfostática intersticial, diminuir a resistência tecidual e melhorar o fluxo linfático e sanguíneo (LAU; CHEING, 2009; MAYROVITZ; DAVEY, 2011). Alguns ensaios clínicos em pacientes com linfedema secundário ao câncer de mama, o uso do laser de baixa potência resultou em redução favorável do volume do membro afetado, em comparação com o placebo, a não intervenção e a compressão pneumática. Porém, não é possível afirmar se esta técnica seja o melhor tratamento para o linfedema, visto que nenhum estudo incluiu a terapia física complexa como grupo controle (LIMA et al., 2014; ROCKSON, 2018).
A incidência de infecções, desconforto, pele de má qualidade e limitação da função do membro podem impactar negativamente a qualidade de vida dos pacientes de forma significativa. Adicionalmente, eles podem sofrer com a necessidade de usar roupas inadequadas e se sentirem insatisfeitos com a aparência física anormal. Por isso, é importante oferecer um apoio psicossocial constante para melhorar o bem-estar geral do paciente, e a participação em grupos de apoio pode ser considerada (MORGAN; FRANKS; MOFFATT, 2005).
Ao considerar uma intervenção cirúrgica, é fundamental selecionar e instruir cuidadosamente os pacientes, pois esses procedimentos não são curativos e requerem compressão vitalícia para manter a redução do volume no membro. As indicações são seletivas (Quadro 2), com o objetivo de aliviar a dor e o desconforto, reter ou restaurar a função do membro, reduzir o risco de infecções, prevenir a progressão da doença, melhorar a estética e limitar a deformidade (SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009; SCHOOK et al., 2011). Existem duas categorias principais de cirurgias: (1) ressecção, que envolvem a remoção dos tecidos afetados, e (2) derivação, que reparam ou criam conexões linfáticas. Em geral, os procedimentos de ressecção são preferíveis devido aos melhores resultados a longo prazo. A excisão subcutânea em etapas e a lipectomia assistida por sucção são as duas operações mais comuns para tratar o linfedema (SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009; COMIER et al., 2012).
Quadro 2. Indicações para intervenção cirúrgica.
| Falha no tratamento clínico | Limitação de função |
| Infecções recorrentes | Deformidade ou desfiguração |
| Extravasamento de linfa | Morbidade psicossocial |
Fonte: AUTORES (2023).
Cirurgias de ressecção
As cirurgias de ressecção são realizadas para remover tecidos doentes e são mais populares do que as de derivação, pois apresentam resultados superiores. A lipectomia assistida por sucção é considerada o tratamento cirúrgico preferido para tratar o linfedema dos membros, pois remove a camada adiposa acima da fáscia muscular que surge no linfedema (GREENE; SLAVIN; BORUD, 2006; SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009; GREENE; MACLELLAN, 2016). Esse procedimento foi comprovado para reduzir o volume no membro em até 97% e diminuir a incidência de celulite em 75% (GREENE; MACLELLAN, 2016). Embora seja um procedimento de ressecção, a lipectomia assistida por sucção pode também ser considerada um processo de derivação, pois alguns pacientes observam melhora no fluxo de colóides de enxofre radiomarcados através da vasculatura linfática após a cirurgia (GREENE; VOSS; MACLELLAN, 2017).
O procedimento de Charles envolve excisão de pele, tecido subcutâneo e fáscia, seguido por enxerto de pele sobre o músculo subjacente. Embora a recorrência seja baixa, esse procedimento apresenta alta taxa de morbidade, como quebra do enxerto, vazamento de linfa e baixa qualidade estética, sendo raramente realizado. Já a excisão subcutânea em etapas remove o tecido subcutâneo enquanto mantém as camadas da pele para fechamento. Esse procedimento requer dois estágios e pode resultar em redução de volume no membro de até 80%. No entanto, a taxa de complicação e a qualidade estética são superiores ao procedimento de Charles (SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009). Em pacientes com linfedema grave e excesso significativo de pele, a incisão subcutânea em etapas pode ser preferida em relação à lipectomia assistida por sucção. Contudo, quando comparada à excisão subcutânea em etapas, a lipectomia assistida por sucção apresenta maior eficácia e taxa de complicação muito mais baixa (BRORSON et al., 2008).
Cirurgias de derivação
É possível restabelecer conexões linfáticas por meio da criação de novos canais, como a linfangioplastia, anastomose linfático-venosa ou transferência de vasos linfáticos para a área afetada. No entanto, os procedimentos de derivação são geralmente considerados menos previsíveis do que os procedimentos que removem os tecidos afetados (PARRET; SEPIC; PRIBAZ, 2009; CHANG, 2010; TOURANI; TAYLOR; ASHTON, 2016). Atualmente, a anastomose linfático-venosa e a transferência de linfonodos vascularizados são os procedimentos de derivação mais comuns (CHANG, 2010; TOURANI; TAYLOR; ASHTON, 2016). No entanto, existe um risco potencial de desenvolver linfedema no local do linfonodo do doador (VIGNES et al., 2013; SULO et al., 2015).
Estas cirurgias são provavelmente mais eficazes no início da doença, antes que ocorra a deposição de gordura e fibrose. Em casos de linfedema moderado ou grave, os procedimentos de derivação não removem o excesso de tecido fibroadiposo. Mesmo que o fluxo linfático seja restaurado, o volume do membro só pode ser marginalmente melhorado. Logo, são mais adequadas para casos iniciais de linfedema, enquanto os procedimentos de ressecção são preferíveis para linfedemas avançados (SLAVIN; GREENE; BORUD, 2009; COMIER et al., 2012).
CONCLUSÃO
Em suma, o linfedema em pacientes oncológicos é uma condição complexa que requer uma abordagem terapêutica multidisciplinar, sendo de extrema importância a atuação em conjunto dos profissionais de saúde como um todo. Cada estratégia supracitada deve ser considerada de acordo com a gravidade do linfedema e as necessidades específicas dos pacientes. Vale ressaltar, ainda, que o tratamento deste estado edematoso não leva a uma cura definitiva, mas sim a uma melhora significativa na qualidade de vida dos portadores.
REFERÊNCIAS
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1Discente do curso de Medicina pela Universidade Evangélica de Goiás, Anápolis, GO, Brasil.
2Discente do curso de Medicina pelo Centro Universitário do Planalto Central Professor Apparecido dos Santos, Brasília, DF, Brasil.
3Docente do curso de Medicina pela Universidade Evangélica de Goiás, Anápolis, GO, Brasil.